Urgencia en la clínica: pasaje al acto y acting out

 Una urgencia clínica se presenta cuando un sujeto se encuentra en riesgo para sí mismo o para terceros, muchas veces en el contexto de un Pasaje al Acto o un Acting Out.

El Pasaje al Acto es un acto impulsivo e irreflexivo, completamente desligado de la palabra, en el que el sujeto, en un momento de máxima angustia, siente que no tiene un lugar de alojamiento en un Otro significativo. En ese instante, el Otro se le presenta como omnipotente, sin falta, lo que lo impulsa a intentar "castrarlo" mediante su acción. A nivel subjetivo, esto provoca una caída del sujeto fuera de su mundo psíquico y la desaparición momentánea de la relación con el Otro. En muchos casos, este proceso puede conducir al suicidio, entendido por Lacan como el Pasaje al Acto logrado.

Desde una perspectiva clínica, la intervención en acto es la estrategia fundamental para detener el empuje pulsional del sujeto hacia su desaparición. En ocasiones, la internación es necesaria para preservar la vida y permitir, en un tiempo posterior, un abordaje desde la palabra de la angustia que el aparato psíquico no pudo tolerar.

Por otro lado, el Acting Out es una acción desligada de las palabras que se le presenta al analista como una escena. En este caso, el sujeto no desaparece de la escena del mundo, sino que sostiene su relación con el Otro y busca, mediante su actuación, que este descifre un mensaje inconsciente. Es un intento de encontrar un lugar en el deseo del Otro cuando algo de su ser se tambalea.

La maniobra clínica recomendada en estos casos es abstenerse de interpretar el Acting Out de manera directa, ya que esto solo lo consolidaría. En su lugar, el analista debe generar una pregunta o puntuación que implique al sujeto en su propia acción, enlazándola a su cadena significante.

La diferencia central entre ambos fenómenos radica en que, en el Pasaje al Acto, el sujeto queda desintegrado y en posición de objeto desechado, mientras que, en el Acting Out, se mantiene en la escena y busca que el Otro le otorgue un lugar mediante la interpretación de su acto.

Urgencias clínicas: entre la prisa y la pausa

 En el seminario 17, Lacan señaló que el discurso capitalista había triunfado. En este contexto, no hay espacio para el amor; en cambio, predomina una compulsión por consumir bajo la promesa de alcanzar la felicidad. La búsqueda de satisfacción se realiza de manera acelerada, sin pausas. Como consecuencia, los malestares humanos han cambiado: la ansiedad, el pánico y la angustia han aumentado. Esto nos lleva a reflexionar profundamente sobre las estrategias que debe emplear el analista.

En la época de Freud, el desafío era descubrir las características del inconsciente. Hoy, nuestra tarea es inscribir lo que no pudo ser inscrito en su momento en él. El enfoque ya no está tanto en tratar el síntoma de manera directa, sino en acompañar y contener al paciente, tal como indicó el expositor anterior.

A nuestras intervenciones, añadimos la importancia de incorporar pausas. Así como el ataque de pánico está relacionado con la angustia, también lo están las urgencias subjetivas. Freud describe la angustia del desamparo, algo muy presente hoy en día, observable en los niños que, debido a la sobrecarga de actividades, no tienen tiempo para jugar.

Freud distingue entre la angustia señal, que prepara al sujeto para enfrentar situaciones difíciles, y una forma de angustia más ligada a la ansiedad y al pánico. En el caso de la ansiedad, se produce una complicación pulsional (como la ansiedad oral) y una carencia de palabras para expresar el malestar. Además, encontramos la dificultad de establecer un límite claro al Otro.

La angustia puede considerarse una oportunidad valiosa, ya que suele preceder al surgimiento de un deseo. Sin embargo, surge la pregunta: ¿está la persona preparada para llevar a cabo lo que desea? En este sentido, es interesante conectar el desamparo descrito por Freud con la posibilidad de desbloquear un deseo, dado que Lacan sostiene que la angustia emerge precisamente cuando se ausenta la falta. Entonces, ¿cuándo debe faltar el objeto para que surja el deseo? Es necesario identificar los tiempos simbólicos, reales e imaginarios.

El tiempo real se refiere al momento del acontecimiento, que a veces no es asimilado por lo simbólico y lo imaginario. Un ejemplo de esto son las mujeres que dan a luz sin saber que estaban embarazadas o las niñas que menstruan sin estar conscientes de que eso les ocurriría. Este tipo de situaciones generan angustia. En la actualidad, la velocidad con la que ocurren los eventos puede hacer que el sujeto no logre procesarlos de manera imaginaria y simbólica.

Lo imaginario nos proporciona un sentido de corporalidad y también nos permite ubicar temporalmente los acontecimientos, preparándonos simbólicamente para ellos. El desafío surge cuando lo real irrumpe y se impone sobre una persona que se encuentra en estado de desamparo, generando una dislocación en la trama de lo real, simbólico e imaginario.

El manejo del tiempo implica tanto la pausa como la urgencia. ¿Pero de quién es esta urgencia? El ser humano, a diferencia de la inteligencia artificial, posee un cuerpo y un psiquismo que le permiten sentir, algo que las máquinas no pueden hacer. Aunque los animales tienen un imaginario más desarrollado que el de los humanos, carecen de un registro simbólico; sus vidas están regidas por el instinto. Los humanos, en cambio, poseen la libertad de decidir qué hacer con aquello que se ha hecho de ellos, tal como sugiere Sartre.

Para Freud, la angustia estaba siempre ligada a la castración: implica la capacidad de renunciar a ser el falo del Otro para poder sostenerse en el propio deseo. Entonces, surge la cuestión: ¿de quién es la urgencia y en qué momento se manifiesta? Es aquí donde las viñetas clínicas pueden ayudarnos a comprender mejor estas dinámicas.

Carolina consulta preocupada por uno de sus hijos, pero rápidamente surge en la sesión una angustia más profunda: se da cuenta de que vive en un estado de desamor con su esposo y expresa su deseo de tener un verdadero compañero. Para lograrlo, se ve frente a la posibilidad de iniciar un proceso de separación, que aunque será doloroso y angustiante, también puede ser liberador. Carolina parece estar en condiciones de llevar a cabo esta decisión.

Mariela, por su parte, llega al consultorio tras un intento de suicidio mediante la ingesta de una gran cantidad de pastillas. Su diagnóstico no es claro, y no parece ajustarse a una estructura neurótica. Mariela también quiere separarse de su esposo, mencionando que no soporta su mirada. Su discurso es incesante y la analista tiene dificultades para interrumpirla; todavía no hay un "decir" propio en su relato. El trabajo con Mariela requiere tiempo y pausas, y la sublimación a través de la pintura le permite iniciar un proceso de conexión con otros artistas. Sin embargo, en el momento del impulso suicida, aún no estaban dadas las condiciones para una separación consciente.

Lacan afirma que la angustia no es sin objeto; siempre se trata del objeto a. Dependiendo de la posición que este objeto ocupe, puede ser causa de deseo o convertirse en un desecho. En el caso de Mariela, ella se percibe como un objeto de desecho en su intento de envenenarse. En cambio, en Carolina, la angustia se convierte en una vía para pensarse como una mujer que merece ser amada.

Hay casos de ansiedad que también requieren una respuesta urgente. Los padres de Sofía consultan angustiados por la condición de su hija, quien ha desarrollado un cuadro complejo de diabetes. Sofía tiene sobrepeso y sus padres descubren con frecuencia restos de golosinas que consume a escondidas. La urgencia de los padres se centra en su salud, pero en la sesión, Sofía evita hablar de su ansiedad con la comida. Expresa su deseo de ser bailarina, pero sufre una contradicción interna: coexisten en ella el deseo de bailar y una ansiedad oral que la lleva a un consumo compulsivo, un goce que termina siendo mortífero. La tarea terapéutica consistirá en ayudar a Sofía a identificar y dar forma a esta ansiedad que aún no encuentra representación inconsciente, trabajando para inscribirlo simbólicamente.

En el ser humano, el lenguaje introduce la posibilidad de la pausa, un momento de reflexión y espera que no es intrusivo, sino necesario para que se establezca una adecuada intrincación pulsional. Como una madre que puede privar al hijo de lo que le ofrece, esta pausa fundamental permite que el lenguaje no se inserte de manera invasiva, sino que actúe como un espacio de contención y simbolización.

En el caso de Sofía, la analista es consciente de que no puede precipitar los tiempos del proceso. En una sesión, Sofía menciona una de sus materias escolares donde los estudiantes deben exponer oralmente. Aprovechando la oportunidad, la analista interviene: "¿Qué pasa, que cerrás la boca donde no la tenés que cerrar?" Aquí se revela un contraste: mientras Sofía evita hablar de su ansiedad con la comida, es capaz de expresar otros aspectos de su vida escolar. La urgencia en este caso es de los padres, ya que Sofía no consulta directamente por su ansiedad, sino que es llevada al análisis por la preocupación de ellos.

Por otro lado, Daniel es un empresario exitoso que acude al consultorio por problemas de ansiedad. En sus relatos, se evidencia su impaciencia: quiere todo de inmediato. Además, mantiene varios amoríos extramatrimoniales, y uno de estos le ha traído complicaciones, ya que tiene un hijo con una de sus amantes. Durante la sesión, Daniel se enorgullece de sus logros, destacando que siempre consigue lo que quiere. La analista lo escucha y finalmente interviene: "Sí, sí... Eso ya lo sabemos. Usted siempre logra lo que quiere; el problema es cuando obtiene lo que no quiere". Acto seguido, interrumpe la sesión, poniendo un límite y dejando en el aire una pregunta clave para Daniel sobre el verdadero costo de sus deseos satisfechos.

Fuente: Notas de la conferencia de Clemencia Baraldi "Urgencias clínicas: entre la prisa y la pausa" (redactada por IA)

Las urgencias en nuestra época

La Urgencia en la Clínica: Un retrato de la época actual

En la actualidad, recibimos con frecuencia sujetos en “estado de Urgencia” a causa del desamparo, el abandono y las violencias de distinto orden–que, lamentablemente, son marcas distintivas de nuestra época-.

Hay un sufrimiento de base: ¿Cuál es?

Las presentaciones clínicas de la época actual –con mucha frecuencia- tienen como causa la falta de un lugar en donde el sujeto pueda alojarse. Fernando Ulloa conceptualizó y denominó a esta situación recién nombrada como “Cultura de la Mortificación”.

¿De qué se trata la “Cultura de la Mortificación”?

Con “Cultura de la Mortificación” Fernando Ulloa nombra, nomina al sufrimiento social contemporáneo el cual produce: un sujeto falto de fuerza, apagado, malhumorado, portador de un cansancio sostenido.

Otro daño de la Mortificación hecha Cultura:

Un daño de la Mortificación, que según F. Ulloa nombra a la subjetividad de nuestra época, produce en el sujeto –además de lo nombrado anteriormente- una creciente desaparición de la valentía, una disminución de la inteligencia y del deseo para la acción.

El dolor psíquico de la Mortificación

El sujeto, en esta época del desamparo social, se halla –como nos dice F. Ulloa- en una “encerrona trágica”: para vivir, trabajar, depende de alguien o de algo que lo maltrata o destrata, sin tener en cuenta su situación de invalidez.

¿Cómo puede el analista romper la “encerrona trágica”?

El analista, al decir de F. Ulloa, deberá oficiar de tercero que rompa la encerrona, ofreciendo como antídoto la Ternura, la hospitalidad del dispositivo. Mostrándole en acto la posibilidad de salida, cuando le abre las puertas de la confianza amiga que opone al “destrato” el “buen trato”.

La Ternura como artificio clínico. Es esencial, en los sufrimientos contemporáneos, que el analista haga uso de la Ternura como intervención clínica, en tanto ella produce una humanidad humanizadora. Esto permite que el sujeto pueda volver a confiar en su existencia y fundarse como sujeto ético para sí y para sus semejantes.

Las urgencias clínicas en púberes y adolescentes. Orientaciones clínicas.

 LA PUBERTAD: Un Tiempo de Grandes Acontecimientos

La Pubertad es un segundo despertar sexual, un tiempo de cambios y de grandes acontecimientos. Se producen modificaciones notables:

A) A nivel del cuerpo: En la apariencia física y las funciones biológicas, como lo es la aparición de la Función Reproductora.

B) A nivel psíquico: La pérdida de los padres edípicos, la entrada impetuosa de una importante Fuerza Pulsional (Ello) y la subordinación de las pulsiones parciales a la Zona Genital.

¿Por qué son frecuentes los Acting Out y los Pasajes al Acto en la Adolescencia?

Para entender este tiempo que le prosigue a la niñez, debemos saber que la Adolescencia es una respuesta subjetiva -siempre singular- en la que cada adolescente trata de transformar la vorágine pulsional que lo habita en una escena fantasmática -inconsciente- que incluya y le de un marco a sus pulsiones. 

No siempre se hace posible fantasmatizar las Pulsiones. Este es el motivo por el cual resultan frecuentes las Urgencias Subjetivas, los Actings Outs y los Pasajes al Acto. 

LAS URGENCIAS SUBJETIVAS, LOS ACTINGS OUT Y LOS PASAJES AL ACTO
¿Cómo se manifiestan? A través de: 

• Los Consumos Problemáticos (de sustancias, pantallas, videojuegos).

• El Aislamiento Severo, la  Abulia, el Abatimiento.

• Los Estallidos de Violencia que adoptan la forma de riesgosos Actings Out y Pasajes al Acto. 

• Las Problemáticas Alimentarias (las Anorexias, las Bulimias, la Vigorexia).

Estos son gritos sin palabras que, como analistas, debemos acompañar y leer para encontrarle su sentido.  

¿Qué está ocurriendo en el estado de Urgencia Subjetiva?

En las Urgencias Subjetivas, los Actings Out y los Pasajes al Acto, los recursos simbólicos (inconscientes), la disposición a la palabra, la narrativa, quedan Momentáneamente en suspenso. 

Y esto ocurre porque ha quedado fuera de juego la barrera de protección del inconsciente, que pone freno a las Pulsiones del Ello. Este Ello Pulsional se satisface en forma directa y desenfrenada.

¿CÓMO INTERVIENE EL ANALISTA ANTE UN ESTADO DE URGENCIA SUBJETIVA? 
Sostén:

• Le haremos notar al adolescente en estado de desestabilización psíquica que estamos-ahí para ayudarlo y, fundamentalmente, para escucharlo. Le ofertamos -esto resulta esencial-  una relación humana, hospitalaria y confiable que haga, al decir de Winnicott, de "Holding" (Sostén), que lo ayude a la integración de su Yo, que momentáneamente se ha desmembrado.

Dar por verdadero:

• Como analistas, le hacemos notar al adolescente que nosotros consideramos por verdadero aquello que está sintiendo. Las urgencias siempre demandan una posición activa del analista, que explicite que existe una causa para aquello que le ocurre (que habrá que construirla). 
  
  El analista irá armando -haciendo uso de las "Construcciones en Psicoanálisis"- las piezas sueltas que otorgan un sentido y una causa al desborde crítico y momentáneo del adolescente.

Participación en las decisiones 

• Si se hiciera necesario, realizaremos una interconsulta con un psiquiatra.
  Resulta fundamental comunicarle al adolescente cualquier decisión que se tome, la razón de la misma, así como expresarle que es momentánea y de ninguna forma  definitiva. 

• Tendremos entrevistas con la familia y/o los encargados de la crianza del adolescente, para ayudarlos a que ocupen las funciones que -según estas crisis nos demuestran- se encuentran vacantes.

¿Cómo determinar la gravedad de un cuadro clínico? Las urgencias en la clínica

 El síntoma en psicoanálisis no es el correlato de un proceso mórbido. Con lo cual no es el signo de una enfermedad que pudiera eventualmente eliminarse, perspectiva (esta última) que conlleva la idea de alguna especie de equilibrio o salud posible.

El criterio de gravedad en el psicoanálisis reviste entonces una serie de particularidades e incluso de dificultades. En principio podríamos afirmar que no es solidario de la dificultad clínica.

No pocas veces el analista recibe casos clínicos, ciertas demandas, pedidos de consulta o tratamiento que implican una serie de dificultades en cuanto a que la posición del sujeto hace de obstáculo a la puesta en forma del dispositivo analítico, y al despliegue y funcionamiento de la palabra como función de sujeto.

Ahora, esto no necesariamente va acompañado de una gravedad en el cuadro clínico.

¿Entonces, con qué criterio podríamos pensar la gravedad en el cuadro?

En la medida en que el sujeto es lo que un significante representa para otro significante, a partir de lo cual carece de un ser, requiere de una serie de anclajes o puntos de apoyo para poder constituirse en el lugar del Otro. Estos puntos de apoyo son la consecuencia de una serie de operaciones que le proveen al sujeto un cierto plafond, las coordenadas de una escena donde tomar lugar, allí donde es definido como falta en ser.

La puesta en funcionamiento de este plafón fantasmático, con su correlato sintomático y las coordenadas propias de la dimensión del ideal dan el marco del campo del semblante.

A partir de este semblante el sujeto podrá asumir una posición en una escena, dirigirse a un partenaire e, incluso, hacer consistir un cuerpo. Podemos entonces considerar la gravedad en el cuadro clínico a partir de las vacilaciones o fallas de la estructuración de dicho campo, el del semblante, por cuanto una falla allí lleva al sujeto al riesgo del pasaje al acto.

Psicoanálisis y urgencia

 María Moliner, respecto de la urgencia, sitúa al verbo urgir como refiriendo a aquello que apremia al sujeto, que no solo lo condiciona, sino que esencialmente implica una exigencia, algo apremiante que conlleva fenoménicamente una cierta precipitación temporal.

Tomado desde el psicoanálisis la urgencia nos interroga acerca del funcionamiento de aquello que en el sujeto defiende frente a la irrupción pulsional. Quizás entonces podemos situar que la urgencia indica que estas defensas (para usar un término freudiano) cesan o interrumpen su funcionamiento o también sufren algún tipo de alteración.

En este sentido, en el psicoanálisis, una urgencia podría dar cuenta de un cuadro o de un contexto en un momento determinado en la vida de alguien, en el cual el entramado significante que le hace de sostén vacila, dejando al sujeto inerme frente a la irrupción pulsional.

Pero también es posible asociar cierta dimensión de urgencia, de un estar urgido el sujeto, como propio de ciertos tiempos decisivos en la constitución o la asunción por parte del sujeto de una posición sexuada.

Abordada por este último sesgo la urgencia sería un indicador de como la pulsión apremia al sujeto. Se trataría de la urgencia no como algo que se contrapone al equilibrio o la homeostasis sino como la puesta en forma clínica de aquello que ya Freud situó como imposible de dominar.

Urgencias transferenciales

Es indudable que la práctica analítica, como toda práctica clínica, puede tener momentos en los cuales se juega algo del orden de una cierta urgencia.

Las “urgencias transferenciales” para plantean, en el psicoanálisis en particular, esta dimensión de la urgencia implica, conlleva, el vínculo transferencial del sujeto, del analizante o del paciente con el analista.

Entonces podríamos afirmar que a veces las urgencias se juegan en la transferencia, en la medida en que por alguna contingencia de la vida o alguna otra circunstancia un sujeto, cuando llega a la consulta o en un momento determinado del análisis, queda tomado por algo que lo urge en el sentido de algo que lo desborda.

Acorde al planteo de Freud, que Lacan en este punto continúa, esta urgencia, este desborde asociado al quedar urgido se vincula a los distintos modos en que la pulsión puede irrumpir en el sujeto. Y tomo el término irrumpir para marcar cómo en ciertos momentos aquello que le hace de plafond ficcional (fantasma) puede vacilar en su función, y de allí el desborde.

Pero podríamos también señalar otro tipo de urgencia transferencial. Es aquella que se produce a veces del lado del analista, no pocas veces en los primeros pasos de la práctica. Esas urgencias transferenciales algunas veces pueden estar asociadas más que a una dificultad misma del material, a cierta precipitación, en el sentido de un intento de apurar el tiempo de comprender o una prisa del lado del analista por comprender lo que está en juego.

Esta aspiración por comprender es algo que Lacan ubicó como no propio de la función del analista. El analista no está para comprender, sino para escuchar, acto que puede comenzar por un estar atento, porque estar atento es prestar atención a los detalles y eso es hilar más fino.

Intervenciones ante la urgencia subjetiva

La clínica de la urgencia puede tener diversas manifestaciones:

• Ataques de angustia desmedida
• Actos impulsivos y/o violentos contra sí o terceros
• Ideación suicida
• Estados de desesperación y sin sentido
• Episodios de mutismo y aislamiento
• Excitación psicomotriz

Estos podrían ser indicadores clínicos de un sujeto en estado de urgencia subjetiva.

¿Cómo definimos a la “urgencia subjetiva”?

Existen momentos en que un sujeto se ve asediado por una situación que irrumpe y rompe la barrera antiestímulo (que protege al aparato psíquico) y supera los recursos que posee él para hacerle frente.

Se produce, entonces, -al decir de S. Freud- “la ruptura de la homeostasis con que la vida transcurría”. Se rompe el equilibrio que sostenía las relaciones que sostenían al sujeto -hasta aquí- en el mundo: la relación con los otros, con el trabajo, con los lazos amorosos y familiares, con los pensamientos y hasta con el propio cuerpo.

Esta ruptura, esa desestabilización subjetiva, puede ser ubicada como una “urgencia” que requiere de nuestra intervención en acto, por el alto grado de sufrimiento y desesperación que le ocasiona al sujeto.

¿Cómo reconocer en la clínica un paciente en estado de “urgencia subjetiva”?

Lo característico de una urgencia es que trae aparejada cierta perplejidad y una sensación de sinsentido que experimenta el paciente. Este guarda la certeza de que algo ocurre, pero no se sabe qué significa, ni puede explicarlo en palabras ya que se encuentra -momentáneamente- por fuera del campo de lo simbólico.

No puede pensar, tampoco prácticamente hablar, está avasallado por la angustia traumática -”automática”. Aparece en el relato del paciente la idea del “ya no poder más” y la necesidad de una solución rápida para acabar rápidamente con su malestar. Las respuestas habituales del sujeto se detienen y los intentos de tramitación y elaboración de lo ocurrido fracasan, llevando al sujeto a un estado de desvalimiento y desestabilización difícil de manejar y, sobre todo, de soportar.

¿Cómo se explica la aparición del estado de “urgencia subjetiva”?

La urgencia es una ruptura aguda de la cadena significante con las que habitualmente se sostenía el sujeto, debido a la emergencia de un real traumático. Sin la articulación significante, el sujeto no puede representarse a través del campo de lo simbólico, de las palabras, queda suspendido en un “sinsentido”, originándose así un exceso más allá del Principio de Placer -goce-. Esto implica para el sujeto un efecto de mortificación, que lo coloca en el lugar de un puro objeto.

Importante:

Las urgencias clínicas son siempre subjetivas porque se definen por la vivencia que experimenta el sujeto y no siempre coinciden con hechos objetivamente graves acontecidos en la realidad exterior. Muchas veces, algo que puede parecer nimio y sin relevancia para una persona (una palabra mal dicha, una acción particular) puede resultar un desencadenante mortífero para otro sujeto. Por eso, la práctica con las urgencias subjetivas potencia la exigencia de escuchar el detalle, el relieve singular en el discurso de quien consulta y no juzgar el malestar subjetivo como una “sobrerreacción”.

¿Cómo respondemos los analistas a la urgencia?

Como analistas, no apuntamos a la restitución compulsiva de un sentido que lleve al sujeto a un estado anterior a la emergencia de la crisis. Frente a la ruptura que implica la urgencia, será necesario apostar al armado de un nuevo significante que articule la cadena: un significante que se construirá, con paciencia, a través del armado de saber que puede hacer el sujeto desde su sentido libidinal, con el analista como partenaire (compañero) de la urgencia.

Psicología en el ámbito asistencial: intersecciones con el ámbito judicial

Cuando el psicólogo trabaja en un dispositivo de salud mental, hay dos grandes áreas donde el psicólogo realiza su labor asistencial: Por demanda espontánea ó por pedido de otros organismos.

Vemos que en la asistencia de demanda espontánea que llegan al Equipo Interdisciplinario de Salud mental pueden haber situaciones tales como:

1) Emergencias en salud mental, donde hay un riesgo vital inminente. Son situaciones tales como:

- Paciente que ingresa con cuadro de sobreingesta de psicofármacos y alcohol

- Paciente que ingresa tras haberse arrojado de un segundo piso.

- Paciente que ingresa luego de haberse prendido fuego. 

En todos estos casos, el manejo en primera instancia es clínico, porque hay que estabilizar al paciente desde lo orgánico. Luego, será evaluado por el equipo de Salud Mental. 

2) Urgencias en salud mental, donde la situación es crítica pero no hay riesgo vital.

- Un paciente que ingresa con un cuadro de excitación psicomotriz.

- Paciente que ingresa con intento de ahorcamiento, intento de caída al vacío, etc.

- Paciente que ingresa con episodio de ataque de pánico.

- Paciente que ingresa con cuadro de consumo problemático de sustancias.

- Paciente que ingresa con cuadro de descompensación psicótica.

3) Situaciones clínicas diversas. Ej, un paciente que consulta por ansiedad. pero también:

- Menor que denuncia en el colegio malos tratos por parte de algún familiar.

- Paciente que solicita hablar por angustia asociada a problemas vinculares.

Estas últimas dos son situaciones clínicas que pueden tener conexión con lo legal, porque en CABA cada vez que un niño refiere un maltrato por parte de una persona adulta, hay un protocolo que implica la llamada al Consejo de Niños, niñas y adolescentes, una evaluación por parte del equipo de salud mental, un informe, etc. 

Otras situaciones que llegan a los centreo tienen que ver con oficios judiciales, intervenciones solicitadas por otros organismos relacionados (OVD, CDNNYAy otros).

Muchos psicólogos creen que lo anterior es lo único que van a hacer en una guardia de salud mental. La asistencia, no obstante, puede estar pedida por otros organismos, como el fuero civil, el penal y el Consejo de Niñas, Niños y adolescentes ó la Oficina de Violencia de Género. Muchas veces el trabajo asistencial se encuentra articulado con otros organismos, como el caso de las internaciones involuntarias con el fuero civil, las intervenciones con las infancias, intervenciones en abuso sexual.

Incluso hay situaciones que ocurren únicamente en el ámbito de demanda espontánea que requiere interacciones con el ámbito civil. Toda nuestra práctica está atravesada por leyes, que muchas veces se desconocen.

Evaluación del estado mental del paciente al momento de la consulta

Habiendo descartado causas orgánicas, el psicólogo procede a evaluar las funciones mentales del paciente: conciencia, memoria, atención, pensamiento, sensopercepción, timia, sueño, orexia, juicio.

La valoración de estas funciones son competencia del equipo de salud mental. De un análisis adecuado de las mismas depende un diagnóstico lo más certero posible, aunque presuntivo, que guía nuestra práctica y las intervenciones terapéuticas (en la guardia) que se determinen necesarias al caso.

La elaboración de un diagnóstico en Salud Mental requiere de una mirada interdisciplinaria. La mirada psiquiátrica, psicológica y social integradas son fundamentales.

Luego de la evaluación, se determina qué paso a seguir:

Las internaciones involuntarias están regladas por el artículo 20 de la ley de Salud mental 26657. Es para los casos de personas con riesgo inminente para si o para terceros que no acepta ser internada voluntariamente, sin contención interna o externa, cuando ya han fallado todas las demás intervenciones. 

Estos son los pasos en caso de una internación voluntaria:

ARTICULO 16. — Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, debe cumplir con los siguientes requisitos:

a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra;

b) Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar;

c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. Sólo se considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con comprensión de la situación, y se considerará invalidado si durante el transcurso de la internación dicho estado se pierde, ya sea por el estado de salud de la persona o por efecto de los medicamentos o terapéuticas aplicadas. En tal caso deberá procederse como si se tratase de una internación involuntaria.

Actualmente, para cualquier internación se necesita sí o sí de dos profesionales y uno de ellos tiene que ser psicólogo o psiquiatra. Ej: Un médico y un psicólogo; un trabajador social y un psiquiatra. El punto b) es fundamental, hay que buscar información sobre la red del paciente, tienen que ser datos concretos (donde viven, teléfonos), que permiten externar luego. Cuando no hay datos, un dispositivo en la Policía que se llama Búsqueda de personas. 

En cuanto a las internaciones involuntarias:

ARTICULO 20. — La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Para que proceda la internación involuntaria, además de los requisitos comunes a toda internación, debe hacerse constar:

a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación. Se debe determinar la situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer párrafo de este artículo, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relación de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales deberá ser psicólogo o médico psiquiatra;

b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento;

c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera.

Informe de 10 horas: Cada vez que se hace una internación, dentro de las primeras 10 horas hay que hacer un informe que se eleva por vía jerárquica al Juzgado de turno (7.30 a 13.30 hs). No es la obligación del equipo de Salud Mental cuándo el Juzgado recibe el informe. Los Juzgados controlan la legalidad de lo que va sucediendo en una internación. Si la internación pasa a ser voluntaria, si el paciente se externa, si se escapa, si se le da el alta, son todas situaciones que hay que avisarle al Juez.

El juzgado que sea sorteado continuará controlando que lo que suceda en esa internación involuntaria esté dentro de parámetros legales. Se incluyen los equipos del órgano de revisión para dicha tarea. Todo lo que ocurra en esa internación debe ser informado por vía jerárquica hospitalaria.

Los jueces, en algunas ocasiones, pueden internar gente, en dos ocasiones:

ARTICULO 23. — El alta, externación o permisos de salida son facultad del equipo de salud que no requiere autorización del juez. El mismo deberá ser informado si se tratase de una internación involuntaria, o voluntaria ya informada en los términos de los artículos 18 ó 26 de la presente ley. El equipo de salud está obligado a externar a la persona o transformar la internación en voluntaria, cumpliendo los requisitos establecidos en el artículo 16 apenas cesa la situación de riesgo cierto e inminente. Queda exceptuado de lo dispuesto en el presente artículo, las internaciones realizadas en el marco de lo previsto en el artículo 34 del Código Penal.

Veamos qué dice el art. 34 del CP:

Artículo 34. No son punibles:

1. El que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, por alteraciones morbosas de las mismas o por su estado de inconsciencia, error o ignorancia de hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones.

En caso de enajenación, el tribunal podrá ordenar la reclusión del agente en un manicomio, del que no saldrá sino por resolución judicial, con audiencia del ministerio público y previo dictamen de peritos que declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se dañe a sí mismo o a los demás.

En estos casos, el Juez dicta una medida de seguridad, que puede ser una internación en PRISMA en Ezeiza. En la realidad, el Juez puede enviar a la persona a cualquier lugar, como el Borda o el Ramos Mejía. 

Otra de las razones por la que un Juez puede internar es cuando una internación se judicializa mediante un amparo, supongamos si una clínica no quiere aceptar a un paciente con indicación de internación. La clínica va a recibir una internación judicial. En este caso, no es el Juez quien la indica, sino que obliga al hospital a la medida de salud previamente indicada por los profesionales de la salud. 

Las urgencias en la clínica

Cada vez son más los pacientes que llegan a consulta en situaciones que denominamos como “urgencias clínicas”. Se trata de presentaciones tales como: ataque de pánico, consumo problemático, situaciones violentas, descompensaciones, intentos de suicidio.

Se trata de sujetos que están atravesando una situación traumática, a nivel psíquico y/o externa. El trauma es definido por S. Freud como un exceso de cantidad que irrumpe y rompe la barrera antiestímulo, aquella que protege al aparato psíquico. Los recursos del sujeto -en ese puntual momento- quedan fuera de juego.

¿Qué sucede en la urgencia?

En la urgencia subjetiva, a consecuencia de hallarse dañada la barrera psíquica que pone freno a la cantidad excesiva de estímulos, el sujeto se ve invadido de una angustia masiva que lo deja desorientado, en un estado de indefensión absoluta.

Freud lo denominaba “quiebre de la homeostasis con que la vida transcurría”: algo ha roto el equilibrio en que se sostenía la vida, las relaciones con el propio cuerpo, con el trabajo, con los otros.

En este estado de indefensión absoluta, las pulsiones intentarán satisfacerse en forma directa, sin mediación del inconsciente.

De esta manera, aparece el sujeto en la urgencia subjetiva, urgido y compelido por el campo pulsional, que le pide el entero del cuerpo y del propio ser como garantía de la satisfacción sin límite.

¿Qué-hacer del analista?

El analista, en principio -primer tiempo-, operará como brújula que oriente al sujeto en urgencia, para que reconozca el espacio y pueda situarse en este tiempo presente.

La finalidad es que, en otro tiempo, emerjan los recursos psíquicos que le permitan al sujeto volver a ubicar su propia subjetividad arrasada por la urgencia.

¡Importante!

Cuando en la clínica aparece el sujeto en urgencia subjetiva, el analista debe saber que en ocasiones se hará necesaria la interconsulta psiquiátrica, para, en conjunto, analizar el estado de la situación del paciente: evaluar el suministro -o no- de psicofármacos, las intervenciones con la familia, la internación domiciliaria o en un establecimiento apropiado.

Con total respeto y proceder ético, frente al paciente y su delicada situación.

Recomendaciones para atender pacientes en urgencia

Un sujeto está en urgencia cuando queda descolocado, por fuera del campo de la palabra. No puede pensar, tampoco prácticamente hablar, está avasallado por la angustia masiva. Se siente encerrado, sin salida.

¿Cuál es nuestro proceder clínico?

Será el analista quien, a través de su función mediatizadora, propicie un tope, un borde al des-borde. Actuará como “tercero de apelación” -al decir de Fernando Ulloa- que haga corte a la presión y empuje pulsional que vivencia el paciente en la urgencia subjetiva.

A continuación te compartimos algunas recomendaciones clínicas:

1. Tranquilizar al paciente

Se trata de donarle palabras, que introduzcan una pausa en ese tiempo continuo que impone la urgencia.

Es importante que el analista no se centre, por lo menos en un primer tiempo, en el episodio que desató la urgencia, porque allí hay un agujero, una falta de palabras.

Que él, como analista, le hable de otros aspectos de la vida, con la finalidad de ir reconstruyendo el imaginario de su mundo, que abruptamente se rompió.

2. En un segundo tiempo, le explicaremos al sujeto que existe una causa que desató la urgencia subjetiva

Le aclararemos que está así por algún motivo de su historia y/o un acontecimiento externo, que se irá construyendo en conjunto y de a poco, con pausa, intentando siempre la subjetivación de lo que le resulta ajeno.

3. Le haremos notar, en forma explícita, que estamos ahí

Esto produce un efecto inmediato y benéfico que, junto a lo anteriormente expresado, ayudará a propiciar el pasaje de la urgencia a la elaboración subjetiva de su problemática.

4. Deberemos estar atentos a los indicadores clínicos que el caso nos presente

En la primera aproximación al paciente, se trata de hacer una evaluación del riesgo y la gravedad del caso. Asimismo, se intenta realizar un diagnóstico de estructura, que dé cuenta de los recursos del sujeto y cuál es la apoyatura familiar/social que posee.

La urgencia en la clínica ¿Cómo abordarla?

El sábado 6/3/21, la Lic. Elizabet Susella dictó el Taller Clínico Virtual, titulado "La urgencia en la clínica ¿Cómo abordarla?". A continuación, las notas del taller:

La primera herramienta para abordar una urgencia es que el analista no entre en urgencia, tanto si es el paciente que la trae, como si ésta se produce en el marco de un tratamiento. Para eso, hay que incorporar la dimensión de la pausa para ese escenario que no admite espera.

Lo segundo, es que se debe pasar de la urgencia clínica a la emergencia del sujeto. Este es el abordaje que veremos. ¿Pero qué es una urgencia subjetiva? En la obra de Freud y lacan no hay un desarrollo conceptual de la urgencia, aunque podemos tomar de ellos herramientas que nos permitan pensarla y trabajar con pacientes que tienen una urhencia.

En 1895, en El Proyecto..., leemos a la urgencia como aquella que se origina a partir de una descarga interna que genera displacer y necesita de la intervención ajena para pacificarla. El niño depende del Otro, porque en su estado primordial de desamparo no puede realizar ninguna acción específica sin un agente externo.  

En 1920, en Más allá del principio del placer, la urgencia está ligada a las excitaciones que por su intensidad rompen la barrera anti estímulos. Ante un acontecimiento exterior, que podemos definir como traumático, provoca sin ninguna duda una perturbación enorme en la economía energética del organismo y pondrá en acción todos los medios de la defensa. Algo del exterior anima a la pulsión de muerte y se vuelve contra el yo. Podemos decir que se trata de la ruptura de la homeostasis con que la vida transcurría, quebrando el equilibrio con el que se venía transitando la vida y todo lo que era parte de ella: la relación con los otros, lo cotidiano, el día a día.

Para Lacan, es lo imposible de soportar para un sujeto que ya nada divierte. Esta referencia la dio en unas charlas en Santán, aunque luego habló de otras cosas. Se trata de un momento donde el sujeto no se reconoce y está en suspenso todas las referencias que le permiten habitar el mundo. 

Las coordenadas que se utilizan para un paciente en urgencia no son las mismas que en otro momento de un análisis. Para Élida Fernandez, la urgencia es un punto límite en donde el sujeto no puede escapar. Ante ese riesgo, apela y convoca a un Otro y llama a una intervención (y no a una interpretación). La urgencia es del sujeto.

En el momento de urgencia, hubo una ruptura de la cadena significante, de manera que el sujeto no puede ser representado. No está marcado por lo simbólico, por lo que interpretar en ese momento desaloja. Podemos decir que en ese momento, el sujeto está por fuera del discurso y de la significación. 

Habitualmente nombramos urgencias a las situaciones donde se ponen en juego el cuerpo y la acción, como el acting out y el pasaje al acto. También hay presentaciones que nombramos como urgencias, donde hay irrupción desbordante de la angustia. Otras presentaciones son la pérdida del sentido de la vida, posiciones melancólicas (más identificados al objeto y al borde de caerse), los brotes psicóticos. Lo importante es ubicar que todas estas son respuestas ante la situación de urgencia, en donde el sujeto no encuentra salida y respondió como pudo.

Los llantos y alaridos que no se articulan en el decir se transforman en un llamado si el analista está dispuesto a significarlo de esa manera. En La urgencia dicha, Ricardo Seldes dice: "Dichoso el caso en que la urgencia encuentra como partenaire a un analista". Critica al paradigma cientificista que hace desaparecer al sujeto en pos de los rótulos.

En la urgencia encontramos dos peligros: uno externo y uno interno, pues se trata de una situación traumática. Lo que Freud calificó como exigencia pulsional y angustia realista y la situación económica en ambos casos es la misma. La excitación es tan intensa que rompe la cadena de protección antiestímulos. 

En la urgencia se nos convoca a lograr una nueva estabilidad. Lo que urge se presenta como actual, agudo, pero es importante señalar que tiene una historia. El horizonte aquí es armar esa trama, que está en ese momento interrumpida, para que el sujeto tenga allí lugar en la cadena significante. ¿Pero cómo hacerlo?

Cuando hablamos de emergencia en psicoanálisis, siempre hablamos de la emergencia de un sujeto, término diferente al campo médico. Es el analista quien propicia esta emergencia desde el modo en que aborda el encuentro con la urgencia. Propiciar la emergencia subjetiva es posibilitar una pregunta por la causa de dicha urgencia, es decir, acompañar a quien consulta a subjetivar esa urgencia que lo trajo. En el momento de urgencia, la situación se le presenta al paciente como ajena, extraña, sin lazo. Lo importante aquí es que a la emergencia se le pueda poner un texto, que se subjetive. 

Para esto, vamos a tener que inventar. La urgencia convoca a la invención cada vez el dispositivo para poder abordar a la urgencia. Muchas veces la puerta entrada es por la vía de la construcción freudiana, como leemos en Construcciones en Psicoanálisis. Ahí es claro como el analista presta palabras y es el analista quien arma la cuestión, para que luego se pueda hacer otro trabajo.

Dada la suspensión de la cadena significante propia del momento de urgencia, debemos saber que en ese caso la persona llega en posición de objeto. Está aplastado, arrasado, extrañado como sujeto. Es la apuesta a la emergencia subjetiva la que va a permitir que se salga de la urgencia. Por eso el abordaje propuesto es ir de la urgencia hacia la emergencia del sujeto. 

En el medio de la urgencia subjetiva y la emergencia, ubicamos la intervención analítica. Que de la urgencia surja la posibilidad de un tratamiento será cuestión de hacer pasar un texto sin palabras a un texto que las tenga, porque en realidad el texto de la urgencia es un texto sin palabras, pero es uno que tenemos que leer. Eso que está dicho sin palabras debe ser leído, ubicando algunas cuestiones y que entre una dialéctica y salga por lo simbólico.

No existe "El Dispositivo" para atender urgencias, aunque podamos dar algunas orientaciones. Esto es porque cada urgencia es singular y no hay cura para la urgencia, porque está planteada como una manifestación subjetiva. Aunque la urgencia sea ruidosa o muda, es el modo habla del paciente, es una manifestación subjetiva. Intentamos leer la urgencia, acompañar a quien sufre a armar la escena que hay detrás de ella. Ricardo Seldes dice:

"¿Sabemos lo que hacemos en la atención de la urgencia? Por definición no sabemos lo que hacemos en nuestra docta ignorancia. Si algo sabemos es por los efectos, los efectos de una práctica orientada. El tema es saber si estamos bien orientados."

En tanto que en la urgencia se toca algo de ese desamparo que hablamos antes, lo que se percibe en los pacientes es un estado de mucha invalidez cuando llegan a la situación de urgencia al que el analista debería acercarse del modo más amoroso y cercano posible. Pensemos que vienen con los lazos rotos y muchas veces fueron expulsados hasta por sus mismos familiares. Necesitamos crear un lazo de confianza para que ese paciente pueda hablar y propiciar esta emergencia subjetiva, esta lectura que viene después.

La urgencia finaliza cuando se produce la subjetivación de aquello que al paciente le resultaba ajeno. Es decir, cuando aparece la dimensión del inconsciente. Ante la urgencia, podemos afirmar, la respuesta es el inconsciente, lo singular de cada quien.

Las intervenciones del analista necesitan de un trabajo previo para que se pueda trabajar, de un modo más propiamente analítico, no estar adherido a la teoría. Otelo dice que en la urgencia se nos queman los papeles. Es necesario un trabajo interdisciplinario y apelar a la red del paciente. Atender una urgencia solo es muy difícil. El analista debe preguntarse si eso que puede ofrecer (consultorio, por ejemplo) alcanza ó si hace falta algo institucional. 

También hay que ver de quién es la urgencia, que a veces puede ser más de la familia que de quien consulta. También a veces hay que hablar con quien deriva, pensar la frecuencia de las entrevistas, si es necesario trabajar con la familia. Estas cuestiones se piensan cada vez, se prueban y se corrigen.

A veces hay un pedido de la familia de volver todo a como estaba antes, lo cual es imposible porque lo que estaba antes fue lo que propició este resultado. En todo caso, uno volverá con una lectura de lo que pasó. Por eso es importante no entrar nosotros en urgencia. Los pacientes vienen en un tiempo de concluir y los analistas debemos apostar al momento de comprender, que solo va a ser posible si no nos apuramos.

En algunas ocasiones, con los pacientes de urgencia hay que entrar por otros lados y no ir a lo que pasó, porque esta se le presenta como ajena y no tiene nada para decir. Incluso se enojan, por eso hay que entrar por otro lado para no confrontarlos con ese agujero regresivo. En Testimonios sobre Winnicott, Mannoni cuenta una situación de urgencia y dice:

"Lo importante es ubicar desde dónde habla el sujeto y en ocasiones, por quiénes es hablado. A veces alcanza con un poco de humor ó con una palabra concerniente a las cosas comunes de la vida, es decir, despegarnos de la vivencia persecutoria que hay en ese momento para desdramatizar esa situación y lograr que el discurso vuelva a partir de otros lugares"

Mannoni relata el caso de un hombre que amenazaba con tirarse de la Torre Eiffel con su bebé. Se movilizaron su psiquiatra, los bomberos, la policía y tal despliegue no hizo más que aumentar las amenazas que este hombre profería. Llegó una joven externada del hospital que pasaba por ahí y le dijo que tuviera cuidado con las corrientes de aire, que el bebé podía tomar frío. El hombre, automáticamente, baja sin ningún tipo de resistencia. La mujer entró por otro lado y mediante un efecto sorpresa, rompió esta cuestión de que no había otra salida. 

Si llega un paciente que acaba de cortarse, por ejemplo, uno no va a preguntarle por qué se cortó y cómo fue. Uno puede centrarse en cualquier otro detalle como para que el paciente pueda empezar a hablar. 

El riesgo en la urgencia

Quienes trabajan con urgencias, deben saber que las posibilidades de que un paciente pueda suicidarse o pasar algo del orden del pasar al acto existen. El analista no debe creerse omnipotente. ¿Pero cómo diferenciar el riesgo cierto e inminente, que pone en riesgo la integridad física propia y/ó de terceros (criterio de internación) del riesgo que no es del orden de lo inminente?

Existe un documento del Ministerio de Salud que se llama Lineamientos para la atención del intento de suicidio en adolescentes. Hay un apartado allí que sirve para pensar esta cuestión, donde habla de la responsabilidad legal que tiene el profesional tratante. Dice que la responsabilidad es de obligación de medios y de procesos y no de resultados. Es decir, nosotros estamos obligados a instrumentar medios y procesos posibles, pero no tenemos responsabilidad de resultados. También indica que está prohibido para los profesionales de la salud prometer la curación. Esto es importante porque los familiares también vienen con esa demanda. Uno si puede prometer trabajar para cambiar la situación en la que está. De esta manera, el profesional que hizo todo lo que tuvo a su alcance no es el responsable si el paciente se suicida, cosa que puede pasar aunque el profesional esté a la altura de la situación.

En ese documento del M.S., dice que:

Se promueve la atención en servicios de salud “amigables” , que favorezcan el establecimiento de una relación de confianza y seguridad, de manera tal que los/las adolescentes puedan recurrir en casos de necesidad. Es fundamental privilegiar la escucha y no intervenir desde la sanción moral. Un aspecto esencial de la asistencia es tener en cuenta el interés superior del niño, niña y adolescente, y el respeto por sus puntos de vista en todo momento (Convención de los Derechos del Niño arts. 3, 12; Ley N° 26.061, arts. 1, 3, 24).

Muchas veces cuando el paciente llega luego de un pasaje al acto, hay mucha sanción moral. "¿A vos te parece lo que hizo con tantas personas que quieren vivir?". Esta posición es siempre en el analista, pero en estos casos es aún más importante.

Las situaciones de urgencia nos llevan a evaluar el riesgo y a actuar en consecuencia. Cuando uno evalúa riesgo, se le da al paciente y a los familiares todas las herramientas que podemos y hacemos constar todo lo que hicimos en la historia clínica. Hay que tomarse muy en serio la cuestión de la historia clínica, que muchas veces se toma como poco importante. Élida Feráandez un día dijo que muchas veces la historia clínica es la primera novela familiar que tuvo un paciente. El paciente puede pedirla y es importante tener esto en cuenta cuando se la redacta. 

Las maniobras ante el riesgo de un paciente son que lo vengan a buscar, sobre todo si el riesgo del paciente es cierto pero no inminente, de manera que no se puede internar. Ahí hay que orientar a la familia con que el paciente quizá no se puede quedar solo, dar la indicación de que vayan a la guardia si ocurre algo, si tienen obra social que tengan a mano el número del servicio de emergencias. 

La idea es armar algo de la continuidad, es decir, que luego de este sufrimiento insoportable hay un mañana. Para decidir las medidas a tomar, es fundamental pensar en lo cierto y lo inminente del riesgo, cosa que es difícil. 

- Uno puede ver si el paciente sigue sostenido en alguna escena ó si no la hay. También ver si uno puede armar una escena posible. 

- ¿Hay lazos con otros? 

- Ver la presencia de angustia desbordante (que puede ser encauzada) ó si más bien se trata del anodadamiento subjetivo, donde ya se trata de la nada subjetiva. Acá no hay fórmula, es agudizar bien el oído, preguntar, tomarse el tiempo. 

- Cuando un paciente dice que se va a matar, ¿Con qué afecto lo está diciendo? Puede ser angustiado, enojado, apagado... Hay que evaluar desde donde lo dice.

El analista no tiene que asustarse al preguntar por las ideas suicidas. Piensan que van a darle la idea de hacerlo y es al revés. Cuanto más palabra haya, menos posibilidad de que pase a la acción. 

La marca de la internación, que no es cualquiera, debe estar totalmente justificada y es un acto del que no hay vuelta atrás. El recurso de la internación debería ser el último. La misma ley de salud mental dice que la internación debe indicarse cuando diera mayores beneficios que el resto de las intervenciones realizables en el entorno familiar. En el art. 15 agrega que debe ser lo más breve posible y siempre fundada en criterios terapéuticos interdisciplinarios. La internación va por el lado del cuidado, no es un castigo.

Cuando el paciente llega después de un acting, muchas veces los familiares dicen que quiere llamar la atención. Entonces, quiere decir que el paciente no encontró un lugar en el Otro. Hasta que no lo encuentre, va a insistir y eventualmente puede pasar al acto. 

En ocasiones, el analista debe intervenir desde el lugar del amo. A veces este es el único modo en volver a ordenar algo. A veces las instituciones producen este ordenamiento y es la que funciona como función paterna, porque a veces con el analista se arman cuestiones más especulares.