Los desbordes pulsionales ¿Cómo opera el analista para producir un límite?

¿Qué hacer frente a un desborde pulsional en la clínica?

Los desbordes pulsionales se ven en la clínica de diferentes maneras. A través de: ataques de pánico, acciones impulsivas, autolesiones, compulsiones, consumos problemáticos y/o adicciones, acting out y pasajes al acto. ¿Qué podemos hacer ante estas presentaciones? ¿Cómo podemos intervenir?

Es muy importante, en principio, tranquilizar al paciente que se halla emocionalmente sobrepasado, introduciendo una pausa, una espera y una señal de paciencia. Le donaremos palabras para ayudarlo a que nos cuente aquello que le está ocurriendo.

También, deberemos evaluar el riesgo y la gravedad del caso. Es fundamental preguntarnos:

. ¿Hay un riesgo inminente para sí o para terceros?

. ¿Con qué recursos psíquicos cuenta el sujeto?

. ¿Requiere intervención psiquiátrica y/o médica?

. ¿Resulta conveniente contactar a su familia?

. ¿Cuál es la apoyatura social que posee?

¡Importante! Haremos uso, en un primer tiempo, de intervenciones activas.

De ninguna manera es recomendable el silencio, menos que menos, la mudez del analista. Por ese motivo, nos abstendremos de pedirle al paciente que asocie libremente, como así también de interpretar.

Las intervenciones eficaces: Para los desbordes pulsionales son propiciatorias las construcciones en análisis, alguna indicación y/o señalamiento.

Ejemplo: Si un paciente atraviesa un ataque de pánico, con la convicción de que se va a morir -descartadas causas orgánicas-, una intervención es señalarle: “No te vas a morir, esto que te ocurre es psíquico”

Introduciremos en la escena la noción de “causa”:

Le aclararemos al paciente que está así por algún motivo de su historia y/o un acontecimiento externo, que se irá construyendo en conjunto y con pausa. Intentaremos siempre la subjetivación de lo que al paciente le retorna como ajeno y extraño a su ser.

Le haremos notar -esto es fundamental- que estamos presentes para acompañarlo:

¿Cómo hacerlo?

. Expresando interés en su bienestar

. Ofreciendo que nos llame, incluso fuera de los horarios de la sesión

. Contactándonos si se ausenta a algún encuentro

. Comunicándonos con otros profesionales que le brinden atención (médicos, psiquiatras, etc.)

De la neurosis de angustia al ataque de pánico... ¿Cómo ocurrió?

La definición de la neurosis de angustia aparece en 1895 en Freud, cuando las aborda en "Las neuropsicosis de defensa". Notablemente, este cuadro es casi idéntico a lo que hoy se llama ataque de pánico, ¿Pero cómo se llegó a ese nombre?

La conceptualización del ataque de pánico ha evolucionado significativamente a lo largo de las distintas ediciones del DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), reflejando los cambios en la psiquiatría contemporánea y su relación con la psicología, la farmacología y los modelos médicos hegemónicos. A continuación te presento un recorrido histórico por su teorización en las distintas versiones del DSM:

En el DSM-I (1952) no aparece la categoría “ataque de pánico” como tal. Los síntomas que hoy asociaríamos con el ataque de pánico se encontraban en categorías generales como “reacciones de ansiedad” dentro de los trastornos neuróticos. Se entendía desde un enfoque más psicodinámico, con referencia a conflictos intrapsíquicos.

En la edición del DSM-II (1968) tampoco aparece explícitamente el “ataque de pánico”. Se conservan las categorías de neurosis de ansiedad, donde se describen síntomas como palpitaciones, disnea, mareos, etc., aunque sin constituir una entidad clínica independiente. Predomina todavía una mirada influenciada por la psiquiatría dinámica. 

Es recién en el DSM-III (1980) que aparece por primera vez el Trastorno de Pánico (Panic Disorder) como entidad diagnóstica separada de la neurosis de ansiedad. El ataque de pánico aquí se definió como un episodio súbito de miedo intenso acompañado de síntomas físicos y cognitivos (palpitaciones, sudoración, miedo a morir, etc.). En esta edición, se rompe con la tradición psicodinámica y se promueve una nosología más categorial y biologicista. Además, se diferencia por primera vez el trastorno de pánico del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), antes englobados en la neurosis de ansiedad.

En la edición DSM-III-R (1987) se afinaron los criterios diagnósticos del Trastorno de Pánico, incluyendo una definición más clara del “ataque de pánico inesperado”. Se introdujo la noción de ataques de pánico con o sin agorafobia, destacando la relación entre ambos cuadros. Además, se acentuó la idea de que el ataque de pánico podía ser un evento “espontáneo”, lo cual tiene implicancias en la conceptualización médica-biológica del trastorno. 

Los DSM-IV (1994) y DSM-IV-TR (2000) formalizaron el concepto de “ataque de pánico” como un especificador que puede aparecer en diferentes trastornos, no sólo en el trastorno de pánico. de esta manera, podía haber ataque de pánico inesperado (sin desencadenante claro), situacionales ( ocurren frente a un estímulo específico), ó situacionalmente predispuestos (no siempre, pero más probables ante ciertos estímulos). En estas ediciones se mantuvo la estructura diagnóstica del trastorno de pánico con o sin agorafobia. Además, se vinculó el ataque de pánico con trastornos de ansiedad, fobias, y también con trastornos depresivos. 

La última edición, el DSM-5 (2013), se realizó un cambio significativo: el “ataque de pánico” ya no es un diagnóstico en sí, sino un especificador transversal que puede aplicarse a cualquier diagnóstico (por ejemplo: trastorno depresivo mayor con ataques de pánico). Por otra parte, se ceró una categoría separada: Trastorno de Pánico, diferenciada de la Agorafobia, que ya no se diagnostica sólo en comorbilidad. Y en contraste con su versión anterior, se eliminaron los subtipos de ataque de pánico (inesperado, situacional, etc.), pero se mantuvo su descripción clínica.

Actualmente, siguiendo la línea del DSM III, el enfoque sigue siendo cognitivo-conductual y biomédico, aunque se da cierto espacio al malestar subjetivo en distintos contextos culturales.

Pánico en relación al cuerpo, al deseo y la singularidad.

Cuando un sujeto acude a consulta en estado de pánico —con sus evidentes manifestaciones corporales— es crucial el papel del amor, entendido en el sentido del juego de palabras que hace Lacan en el Seminario 20 con "ánima". "Dar ánimo", como decimos coloquialmente, implica ayudar al paciente a reconectarse con su cuerpo, a volver a sentirlo como propio.

El pánico tiene una dimensión estructural ligada al simple hecho de tener un cuerpo. La angustia impacta sobre lo imaginario del cuerpo, que es lo que le otorga una sensación de unidad y cohesión. Este sentimiento de unidad, sin embargo, es sumamente frágil y puede romperse ante determinadas contingencias. Lacan se refiere a esta ruptura en su análisis de Joyce, diciendo que "el cuerpo levanta campamento", aludiendo a la sensación de desintegración. Ya Kraepelin había estudiado la pérdida de la voluntad humana, y Freud exploró esta vertiente a través del narcisismo, señalando cómo las pulsiones fragmentan el sentido de unidad corporal. Estos aspectos revelan lo inestable que es esta unidad, y el campo de la angustia refleja precisamente esta precariedad.

Curiosamente, en el DSM, el ataque de pánico y el ataque de angustia están descritos de manera casi idéntica. Ambos se refieren al terror que el pánico produce a nivel corporal, como una sensación de locura inminente que sacude al sujeto desde lo más profundo.

Existe una relación intrínseca entre el pánico y el deseo. Una de las condenas del ser hablante es haber perdido el objeto de deseo, lo que lo distingue de otras especies que cuentan con un instinto que guía su conducta. Esta carencia, este vacío, se experimenta como un abismo que genera pánico. El enfrentamiento con el deseo siempre implica angustia, ya que cualquier acto deseante conlleva el riesgo de enfrentar este vacío.

El pánico puede entenderse como una defensa extrema frente al agujero que el deseo abre en el sujeto, ya que el deseo implica sostener una tensión que el pánico rechaza. En el ataque de pánico, se observa una renuncia a la tramitación psíquica, es decir, una incapacidad de elaborar o simbolizar el malestar. Es como si el sujeto renunciara a atravesar la angustia que inevitablemente conlleva el acto de desear, buscando una salida inmediata para evitar el enfrentamiento con esa falta que el deseo desnuda.

En este sentido, el pánico puede ser visto como un intento desesperado de aferrarse a una ilusión de completud o certeza, negando la propia estructura deseante del ser hablante, que se caracteriza precisamente por estar en falta, por no tener un objeto que lo colme completamente. Así, el trabajo analítico busca, a través del amor transferencial, restablecer una conexión del sujeto con su cuerpo y su deseo, permitiendo que este vacío pueda ser habitado y elaborado, en lugar de ser evitado mediante el pánico.

Lo singular en la experiencia del sujeto también activa el campo de la angustia. Lacan, al escribir S(/A) en el grafo del deseo, se refiere a la posición de "solo sin Otro". Aquí se señala un punto clave en la estructura subjetiva: la soledad fundamental del sujeto. Este momento de soledad es crucial en la clínica, ya que es donde el sujeto comienza a inventarse una vida subjetiva, a construir su propio sentido. En este punto de soledad, surge la pregunta: ¿de qué se aferra el sujeto para sostenerse?

Intervenciones Clínicas

Cuando la angustia se manifiesta como una señal en el yo, estamos ante una angustia operativa. En estos casos, la angustia cumple una función de localización: conmueve la escena y permite identificar los elementos que la sostienen. Estas escenas suelen estar apoyadas en objetos pulsionales específicos. Por ejemplo, en la clínica, al identificar de qué está hecha la escena (sensaciones de ser chupado, cagado, devorado, etc.), se puede orientar la interpretación para relajar esa estructura y permitir que el sujeto encuentre un modo más vivificante de sostener su deseo.

Sin embargo, cuando el sujeto se encuentra en un estado de pánico puro, las interpretaciones tradicionales suelen fallar. En estas situaciones, el sujeto experimenta una pérdida radical de consistencia corporal y psíquica. Antes de poder interpretar o señalar elementos del inconsciente, es necesario que el paciente sienta un cuerpo sostenido, una mínima estabilidad que le permita anclarse en su experiencia subjetiva.

Aquí se abre un abanico de posibles intervenciones clínicas, que van desde acompañar al paciente hasta "donar" bordes imaginarios y consistencia. El analista debe ser capaz de ofrecer un sostén imaginario, un borde que permita al sujeto recuperar cierta cohesión y no perderse en el abismo del pánico. Este sostén puede implicar actos simples, como el tono de voz, la presencia corporal del analista, o incluso el silencio atento, que puedan devolver al paciente una sensación de estar contenido.

En este sentido, el analista debe estar a la altura de la angustia del paciente, es decir, debe poder soportar la intensidad de esa experiencia sin desbordarse ni buscar soluciones rápidas. Esto implica una presencia activa pero no intrusiva, que permita que el sujeto encuentre sus propios recursos para enfrentarse a la angustia, reconociéndola como un punto de partida para la elaboración psíquica en lugar de una amenaza que debe ser inmediatamente neutralizada. Así, el trabajo consiste en acompañar al sujeto en este tránsito, facilitando que pueda reconstruir su relación con el deseo y con los objetos pulsionales que estructuran su escena psíquica, y logrando, en última instancia, que pueda habitar su soledad de una manera menos angustiante y más vivificante.

Fuente: Notas de la conferencia de Gabriel Racki "Pánico en relación al cuerpo, al deseo y la singularidad". La nota fue desarrollada por IA.

Pacientes con ataque de pánico durante la sesión ¿Cómo intervenir?

El Ataque de Pánico -por efecto de la irrupción masiva de Angustia- ocasiona en el Sujeto un Terror inmenso e inexplicable, que se desplaza a su cuerpo a través de una variada sintomatología (Taquicardia, Sensación de Ahogo, Hormigueos, Temblores, Mareos, Sudoración Excesiva). Esto instala en el Sujeto la firme convicción de que, en ese preciso momento, se va a morir.

Debido a que el Ataque de Pánico es un estado de puro Estallido Pulsional, desligado del Inconsciente, no resulta eficaz ni el pedido de Asociación Libre, ni el uso de la Interpretación y, menos que menos, el silencio del analista.

Intervenciones Clínicas frente al Ataque de Pánico

Situaremos las coordenadas Temporo y Espaciales y Simbólicas, del mundo del Sujeto: quién es, dónde y con quién vive, le comunicaremos que su organismo y su cuerpo se hallan en buenas condiciones y, fundamentalmente, le explicaremos que no se va a morir.

Le haremos saber al sujeto que estamos ahí para acompañarlo y que no lo dejaremos solo. Esta intervención se orienta a contrarrestar el gran estado de fragilidad e indefensión que sufre el sujeto en el Ataque de Pánico.

Ubicar en el Horizonte el Origen del Ataque de Pánico.  Le haremos saber al sujeto que existe una causa en su vida que origina el Pánico que está sintiendo (esto produce un gran alivio).

Le contaremos, de manera simple y amigable, que su psiquismo acumuló una enorme cantidad de tensión y, por este motivo, produjo un estallido que afectó su psiquis y su cuerpo.

El Puro Presente: ¿Cómo trabajar el Armado Transferencial?

La Angustia Masiva que soporta el Sujeto en el Ataque de Pánico lo coloca en un puro presente. Esto nos obliga, como analistas, a ser pacientes con la pretensión del armado transferencial. La Trama Simbólica con el analista se irá tejiendo de a poco.

En los inicios, el psicoanalista ocupará una posición activa -presencia real-, en el aquí y ahora, alojando, acompañando y brindando palabras, que posibiliten volver a construir el armado simbólico que se ha derrumbado en el Ataque de Pánico.

El Trabajo con la Familia

De ser necesario, trabajaremos con la familia y/o su entorno cercano, dado que son ellos quienes deben, en el cotidiano, oficiar de soporte y sostén del sujeto que atraviesa la Crisis de Pánico.

Le explicaremos a los diferentes miembros que es un estado muy sufriente, pero transitorio, que puede ocurrirle a cualquier sujeto en la vida.

Asimismo, le comunicaremos, en tanto otorgue una combinatoria entre la amorosidad, la firmeza para dar sostén.

Otras Intervenciones Cruciales

En muchas oportunidades resulta aconsejable prescribirle al paciente que realice un chequeo médico, para descartar que los síntomas tengan una causa orgánica.

Asimismo le comentaremos, que de ser necesario, vamos a realizar una Interconsulta Psiquiátrica. El psiquiatra -si así lo evaluara- le indicará una medicación transitoria para aliviar este estado de angustia masiva.

Las manifestaciones de la angustia: Ataque de Pánico, Depresión, Acting Out y Pasaje al Acto

 LA ANGUSTIA “Un afecto que no engaña”. Brújula que orienta al analista en la cura

La Angustia, cuando se manifiesta, irrumpe -al decir de Lacan- como un huésped inesperado que nos anoticia de un peligro inminente: quedar en posición de objeto a merced del Otro primordial de nuestra historia o quien, en este tiempo presente, ocupe fantasmáticamente su lugar.

ATAQUE DE PÁNICO El sujeto se desarma

El Ataque de Pánico es el nombre contemporáneo de lo que Freud denominará “Ataque de Angustia”. Una Angustia Masiva (de fuente pulsional, traumática) que el aparato psíquico es incapaz de procesar. Produce un desborde y el sujeto se desarma. 

¿Cómo intervenir?

Cuando el sujeto está atravesado por la Angustia Masiva, no sólo su deseo está suspendido, sino también y fundamentalmente la palabra y la posibilidad de historizar o asociar libremente. Nuestras intervenciones se orientarán a:

• Brindar nuestra presencia -nuestro estar ahí-.

• Otorgar un encuadre confiable, la comunicación firme de que no se va a morir.

• Interrogar las causas que han provocado el Ataque de Pánico.

DEPRESIÓN  ¿Cómo la padece el sujeto?

El sujeto que sufre Depresión:

• Siente un gran abatimiento corporal, a consecuencia de que se halla anestesiado su deseo.

• Se paraliza toda acción.

• Un alto malestar psíquico y físico por la fuerte merma de la energía vital.

• Falta de interés por el mundo exterior y aislamiento.

El sujeto está sin potencia porque está caído de su posición deseante.

¿Cómo intervenir?

La Depresión es un campo difícil de tratar. En muchas ocasiones, el sujeto es traído por la familia a consulta. El sujeto no habla, ni asocia, ni se muestra dispuesta a ayudar con ningún relato. 

Por este motivo, la interpretación clásica no tiene lugar y sí, en cambio, el analista intervendrá vía las Construcciones en Psicoanálisis.

ACTING OUT Esa acción desesperada

Definimos al Acting Out como la acción impulsiva de un sujeto (fuera de lo simbólico, de la palabra). El Acting Out tiene una significación inconsciente: es un mensaje, desesperado, comunicado por medio de la acción a un Otro significativo que se niega a ver y a oír una verdad importante del sujeto. 


PASAJE AL ACTO: El salirse de la escena del mundo a costa de la propia desaparición.

El Pasaje al Acto es un acto impulsivo, de pura acción, producido cuando el sujeto está en un momento de “máxima Angustia” porque siente que ya no tiene un lugar en su Otro significativo.

Con máxima desesperación, intenta castrarlo y despertarlo, al precio de expulsarse de lo que hasta aquí lo sostenía en el mundo.


¿CÓMO INTERVENIR EN EL ACTING OUT Y PASAJE AL ACTO?

El analista interviene con lo que Lacan denomina “Manejo de la Transferencia”. 

En el Acting Out nuestro proceder está orientado a hacerle al sujeto preguntas que sirvan de “guía” para enterarnos de lo que ha sucedido antes de su acción desenfrenada.

En el Pasaje al Acto nuestro proceder es hacerle saber de manera explícita al sujeto -a través de nuestra presencia- nuestro interés por averiguar la verdad subjetiva que no tuvo lugar y fue excluída de su Otro primordial.

Intervenciones Clínicas frente al Ataque de Pánico ¿Qué hacer y qué no hacer?

El terror en el Ataque de Pánico

El Ataque de Pánico se manifiesta en un sujeto como un episodio agudo (que dura entre 15 y 30 minutos) y que no se halla desencadenado por ningún hecho externo. Genera terror, en tanto la vivencia está protagonizada por un cuerpo sin control.

Irrumpen de repente: palpitaciones, falta de aire, opresión en el pecho, sudoración. Junto a un vivenciar psíquico del orden de lo que S. Freud denominara: “lo siniestro”. Nos referimos, con ello, al sentimiento de despersonalización (sentir la impresión de no ser uno mismo) y a la desrealización del mundo exterior (tener la vivencia de que la realidad se evapora).

Cuando el sujeto se desarma

El Ataque de Pánico deja al sujeto desvalido, desamparado y agotado. No dispone del conjunto de sus recursos psíquicos -durante ese breve lapso, que se vivencia como una eternidad-.

Frente a la imposibilidad de darse una explicación de lo que sucede, el sujeto construye una modalidad de lectura a partir de la poca letra de la que dispone, que es la que le ofrece su propio cuerpo. Escuchamos, así, afirmaciones (a modo de certeza subjetiva) tales como: “me estoy muriendo de un ataque cardíaco”, “me estoy volviendo loco”, “mi cuerpo va a explotar”.

El Ataque de Pánico: una acción violenta contra el aparato psíquico

Si nos atenemos estrictamente a la caracterización clínica, nos daremos cuenta que el Ataque de Pánico es el nombre que da la época actual a lo que S. Freud denominara: “Ataque de Angustia”. El Ataque de Pánico podría considerarse un equivalente del desarrollo de una “angustia masiva”, traumática, que implica un exceso pulsional que la psiquis no es capaz de procesar. Razón por la cual, el sujeto no puede asignarle una significación a aquello que le ocurre, menos que menos, traducirla en palabras (presencia pura del cuerpo).

El Ataque de pánico, como experiencia, le hace retomar nuevamente al sujeto el estado de indefensión y desamparo absoluto con el que se nace, a causa de la dependencia radical del Otro de los primeros cuidados.

El Ataque de Pánico: una parálisis de la angustia señal

La angustia señal, propia de cualquier formación del inconsciente (síntomas, sueños, lapsus) se paraliza en el Ataque de Pánico.

La angustia señal tiene una función protectora del psiquismo, como es poner en marcha las defensas -por ejemplo: la represión-, frente al empuje sin freno de las pulsiones del Ello, que desconocen la castración.

El Ataque de Pánico: una suspensión de la Función Paterna

Es la eficacia de la Función Paterna (Nombre del Padre) quien pone limite a las pulsiones del Ello, que tienden a invadir sin freno al aparato psíquico, porque desconocen la castración. La comprobación en acto de que opera con eficacia el Nombre del Padre es la presencia de la angustia señal (angustia no invasiva).

En el Ataque de Pánico queda suspendido el accionar de la Función Paterna -en el tiempo en que transcurre el episodio de pánico, que al sujeto le parece eterno-. Queda anulada, en consecuencia, la angustia señal y, a cambio, sobreviene la angustia masiva.

Las pulsiones del Ello terminan por invadir y desmoronar al aparato psíquico del sujeto.

El peligro de no consultar a tiempo

De no realizar una consulta temprana con un psicoterapeuta*, lo que ocurre -así la clínica nos lo demuestra- es que el sujeto intenta impedir (muchas veces con automedicación ansiolítica) que vuelva a ocurrir el Ataque de Pánico.

Utiliza además todo tipo de conductas evitativas que, en ocasiones, provocan un retraimiento libidinal y un aislamiento severo.

El intento recurrente de evitar un nuevo Ataque de Pánico, sin hallar la causa psíquica que lo desencadenó y la posterior elaboración subjetiva, lleva en la mayoría de los casos -de manera inexorable- a autoengendrar otros Ataques de Pánico, creándose así un círculo infernal de padecimiento subjetivo.

*En muchas oportunidades, tenemos que descartar sintomatología orgánica a través de una interconsulta médica.

Intervenciones Clínicas frente al Ataque de Pánico ¿Qué hacer y qué no hacer?

El Ataque de Pánico es un desafío para la técnica clásica del psicoanálisis. ¿Por qué?

Cuando el sujeto atraviesa un Ataque de Pánico no resulta clínicamente eficaz, menos que menos pertinente, el pedido de asociación libre ni el uso de la interpretación clásica. ¿Por qué motivo?:

Porque el Ataque de Pánico surge en el sujeto como producto de un puro estallido pulsional. La angustia se desata de manera masiva y no encuentra vías hacia la ligazón psíquica. Impacta directamente en el cuerpo.

No tenemos ningún texto cifrado para interpretar, como ocurre -por ejemplo- con los síntomas y/o las fantasías.

Clave Clínica (1) ¿Cuáles son las intervenciones que NO podremos hacer con un sujeto atravesado por un Ataque de Pánico?

No tenemos que:

· Actuar bajo la ilusión de que, en el momento del Ataque de Pánico, el paciente nos atribuye algún saber.

· Pedirle al paciente que asocie libremente y/o realizar algún tipo de interpretación.

· Tratar que el paciente construya una temporalidad (ejemplo: un pasado).

· Intentar que el paciente hable de otro tema que no sea su sensación certera de que se va a morir.

Clave Clínica (2) ¿Cuáles son las intervenciones que SI podremos hacer con un sujeto atravesado por un Ataque de Pánico?

Sí tenemos que:

· Estar-ahí con el paciente, otorgándole nuestra presencia, firme y consistente.

· Permanecer junto al sujeto durante la escena de “terror” que inundó, de manera súbita, su experiencia.

· Transmitirle con convicción que “no se va a morir”, porque lo que está atravesando es un “Ataque de Pánico”.

· Comunicar al paciente que tomamos en cuenta todos sus síntomas somáticos, y que por este motivo, si es necesario, haremos una interconsulta con un médico clínico.

· Explicar al sujeto el motivo por el cual puede calmarse: “el Ataque de Pánico le ocurre a muchas personas y sabemos por nuestra experiencia que todas ellas sienten los mismos síntomas”. Se los describiremos con nuestras palabras: palpitaciones, ahogo, sensaciones raras en el cuerpo, la convicción de la muerte como hecho presente.

· Expresar al paciente que -aunque en este momento él no lo sienta así-, tiene una historia que no se reduce a este “puro presente”.

· Comunicar al sujeto que, si su angustia resultara tan invasiva para impedirle hablar, interconsultaremos con un psiquiatra que le pueda ofrecer una medicación transitoria, como soporte para aliviar sus síntomas somáticos. Hecho que, además, aunque no lo pueda dimensionar ahora, le permitirá hablar.

“Otro tiempo”

Cuando nuestra presencia firme y consistente, junto a nuestras explicaciones, vayan calmando al paciente -esto es lo que generalmente ocurre-, avanzaremos lentamente hacia otras explicaciones más generales, tales como: “Los Ataques de Pánico tienen un origen psicológico, porque la psiquis acumuló una enorme cantidad de tensión, a consecuencia de la cual produjo un gran estallido que impactó en el cuerpo”.

Un puerto de arribo: “Del cuerpo a la palabra”

Sólo si llegamos a calmar al paciente que sufre un Ataque de Pánico, después de desarrollar con nuestra presencia, firmeza y comunicaciones esta tarea preliminar, podremos -junto con el paciente- cruzar el puente que va desde su cuerpo hasta sus palabras.

Serán los decires -hasta aquí paralizados por la experiencia del Ataque de Pánico- los que le permitirán: empezar a ligar cargas que se manifestaron de manera traumática, reordenarse nuevamente en tiempo y espacio, y comenzar -poco a poco- el armado de su fantasma. En el Ataque de Pánico el fantasma -literalmente- se desarma y desaparece.

Sólo cuando el paciente reconstruya su fantasma (su realidad psíquica) tendremos la oportunidad de invitarlo a encontrar juntos la causalidad y el sentido psíquico del estallido pulsional que provocó el Ataque de Pánico.

Ansiedad, angustia, miedo. Intervenciones Clínicas

La Ansiedad refiere a un estado de tensa excitación e inquietud anímica, muy penoso y desagradable, que siente un sujeto. Se caracteriza por anticiparle un peligro inminente para su vida corriente y la amenaza -siempre presente- de que va a vivir un desenlace muy desdichado y desafortunado.

¿Qué caracteriza, a nivel psíquico, a la Ansiedad?

El sujeto ansioso se siente, en primer lugar, apremiado psíquicamente, en estado de urgencia subjetiva, oprimido, exigido y obligado a responder (sin que haya un otro que se lo esté demandando en la realidad) con acciones a situaciones que empiezan a atormentarlo, de manera súbita, en el devenir cotidiano.

El sujeto, en el decir corriente: “se da máquina y no puede parar”

¿Cómo se manifiesta, a nivel del cuerpo, la Ansiedad?

• Con una alerta permanente.
• Con nerviosismo y tensión muscular.
• Con respiración acelerada y sudoración.
• Con cansancio y debilidad.
• Con problemas para concentrarse o para pensar otra cosa que no sea la preocupación actual.

A) Causas endógenas (psíquicas) de la Ansiedad

El sujeto que sufre de Ansiedad padece y soporta sobre sí mismo un Superyó extremadamente severo y cruel, que le exige ejecutar sus expectativas, mandatos imposibles de cumplir, por ser tan desmedidos y descomunales, que están fuera del alcance de un sujeto humano. Son mandamientos construidos para “Dioses” - La condena subjetiva.

El sujeto vivirá, entonces, bajo la sensación de un continuo fracaso, porque su sobreexigencia “solo los Dioses podrían cumplirla”.

En otros casos, el sujeto que sufre de Ansiedad es aquel que está atravesado por pulsiones que lo des-bordan y a las que no puede ponerles freno, aunque conscientemente advierta que le hacen daño. Estos sujetos sufren de Compulsiones del Ello: a la comida, a la bebida, a las drogas, al juego.

B) Causas exógenas de la Ansiedad

En los tiempos contemporáneos, la Ansiedad es una invitada permanente de nuestra sociedad. Se nos exige: velocidad, cambio, éxitos, productividad, innovación permanente. Todo esto es fuente de una tensión subjetiva. El riesgo siempre es quedar fuera del sistema, criticado y desvalorizado.

Intervenciones Clínicas para la Ansiedad:

El sujeto ansioso -a diferencia del sujeto angustiado- no se siente interrogado por su sufrimiento, es decir que no consulta preguntándose “¿qué me pasa?”, como ocurre en los casos de angustia. La consulta se resume en una demanda “cash”: “quiero sacarme estos malestares tortuosos de mi vida”.

El analista deberá, en principio:

• Alojar esta demanda de alivio inmediato, porque se trata -justamente- de un sujeto ansioso.
• Escuchar el minucioso relato de los síntomas y manifestarle al paciente que verdaderamente ellos le causan un gran sufrimiento psíquico.
• Iremos creando, así, un marco de entendimiento y confianza para que nuestra palabra sea escuchada. Y, poco a poco, podremos introducir la idea de “causa”.

La causa de su Ansiedad la encontraremos en un trabajo terapéutico que será conjunto, en donde el analista -en una posición activa y a través de recortes que el paciente nos ofrece- utilizará, fundamentalmente, las “Construcciones en Psicoanálisis”. Las interpretaciones no tendrán eficacia, porque están ausentes las formaciones del inconsciente

Notas de la conferencia Sesión Clínica «Ansiedad, angustia, miedo ¿Por qué pueden devastar al sujeto?» a cargo de la Lic. Vanesa Starasilis, del 25/02/23.

Ansiedad, angustia y miedo son tres nociones que aparecen en la clínica de manera recurrente. Son conceptos que se entrelazan, pero que son diferentes. Hay un deslizamiento a suponer que la ansiedad, en cualquier grado, son manifestaciones de la angustia. Esto es por el planteo freudiano de 1895 de que los síntomas de la ansiedad o del pánico son equivalentes de la angustia. Entre estos síntomas tenemos la agitación, la sudoración, palpitaciones, mareos, vértigos, ataques de hambre, etc.

La primer pregunta que nos hacemos es: Si esos síntomas equivalen a la angustia, ¿son lo mismo? ¿Por qué no aparece la angustia directamente y en su lugar aparece la ansiedad o el pánico?

La equivalencia no quiere decir igualdad. El concepto de equivalencia se refiere a una relación entre dos cosas diferentes pero que tienen el mismo valor, peso, cantidad, significado o función en un contexto determinado. En otras palabras, dos cosas son equivalentes si tienen la misma importancia o efecto en una situación particular. Ej: un rombo y un cuadrado pueden ser equivalentes.

Entonces, ¿Cómo pensar que la ansiedad o el pánico sean equivalentes a la angustia? Son equivalentes en tanto tienen el mismo valor, pero son diferentes. 

La angustia señal es una señal en el yo de un peligro: la castración. El sujeto se angustia ante la amenaza de castración. Esta angustia no es la brújula de la clínica. La angustia, en Freud, emerge ante la pérdida. No obstante, la angustia lacaniana tiene otra cara: es una angustia ante la no pérdida, de que la castración no se produzca. Para Lacan, no es la pérdida del objeto lo que angustia, sino su inminencia o presencia.

Por otro lado, la angustia siempre señala una dimensión de objeto, es decir, la angustia surge cuando el sujeto queda ubicado en el lugar de objeto para el deseo del Otro. Esta es la angustia hay que ubicar en el tratamiento.

Caso clínico: angustia de castración y de no castración. 

Una paciente sufre de "mal de amores". Se angustia ante un caballero que no la corresponde, aunque solo era una cita de una noche. En su historia, el padre le hacía creer las historias más inverosímiles, lo que lo divertía. Ella era "la crédula", cosa que se lo señala la analista. Esto la angustia, pero no a nivel de la castración (perder a la pareja), sino la angustia señal de que ella ocupa el lugar de la crédula, para la diversión del Otro. 

El valor de la angustia, no la de castración sino la de no castración, es una brújula que orienta la cura, en la medida que orienta el lugar de objeto que el sujeto tiene. En el caso, sería "la que cree, la crédula".

Hay que diferenciar dos tipos de ansiedad:

 

1) La que da cuenta del fracaso de la pulsión. Una es la de la verborragia, los tics nerviosos, realizar muchas actividades a la vez, comer compulsivamente. Se trata de una tensión que busca descarga. En este caso, fracasa los diques pulsionales, que son aquellos que operan en toda pulsión. 

Si la pulsión parte de la fuente hacia el objeto, se encuentra con el dique que recrea la falta. En la pulsión no hay un encuentro con el objeto, pues éste está perdido. En la ansiedad fracasa el dique pulsional y la pulsión opera como puro drang, empuje, volviéndose ingobernable y apuntando una y otra vez a lo mismo. El sujeto se vuelve voraz en muchos aspectos de la vida, que lejos de recrear la falta, apunta al todo. A veces, un sujeto puede tragar vorazmente para no ser tragado, de manera que en estos casos hay que prestar atención a la demanda del Otro.

Con esta primera ansiedad el analista debe instaurar, de alguna manera, los diques pulsionales que allí fallaron. Por ejemplo, haciendo una pausa, hacerle gestos "para que baje" la verborragia. El otro modo de trabajar es mediante en análisis, que apunta a la castración, en la medida que no todo es posible.

 

2) La que da cuenta del fracaso de la angustia: La propia que llega bajo los diagnósticos de crisis de ansiedad, ataques de ansiedad, que tienen que ver con otra cosa.

Caso clínico 2. Ansiedad.

Un paciente consulta porque cada vez que sale de la casa sufre palpitaciones, vértigos, sudoración, miedo a sentirse mal y dolor de estómago. El paciente, en su paso por distintos consultorios, dice que le dijeron que es miedo, ansiedad, ataque de pánico, diagnósticos que vienen muchas veces confundidos.

El paciente se hacía chequeos médicos permanentes, pensando que sus síntomas físicos eran por una cuestión médica, cosa que también es habitual. El analista debe avalar y no oponerse a esta conducta, pues se trata de pacientes con dificultades para reconocer el conflicto intrapsíquico. Por otro lado, es útil la corroboración médica.

En la calle, él notaba que se inquietaba si tardaban mucho en atenderlo. Le costaba esperar en otros aspectos de su vida. La espera tomaba una dimensión de horror al aparecer estos síntomas. 

Los síntomas de este paciente comenzaron tras un encuentro con su ex novia, encuentro que el dice "me movió el piso". Él ya no estaba enamorado de esa mujer y no sabía qué le pasaba. Aquí hay un enigma, que apunta al inconsciente.

A poco de empezar el análisis, el paciente comienza a llegar tarde, a confundirse el horario, a atrasarse en los pagos. La analista lee esto como una mostración, entonces se lo señala y él dice que él llega tarde a todos lados y dice "Soy muy colgado". La analista recorta esto y él dice que su familia tenía esta condición, de manera que colgaba con las obligaciones, la cuota de la escuela, del club, todo de manera innecesaria. Colgaban de arreglar la casa, dejando de lado el arreglo de cosas necesarias. La analista rescata esta presentación: ser "el colgado".

El paciente no había advertido que la novia había puesto fin a esa relación porque ya estaba con otro hombre y él no se había dado cuenta: "Colgó". La ex novia le plantea, en ese reencuentro, que él es un loco lindo, pero con el que no se puede proyectar y que ella necesita algo más firme. 

Entonces, si los síntomas propios de la ansiedad equivalen a la angustia, tienen el mismo valor. Valor que tiene que ver con advertir ser el objeto ante el Otro. El encuentro con la ex novia es más bien que la novia le dice "Sos un colgado", señalándole el lugar de objeto.

Tanto en la angustia, la ansiedad como en el pánico, queda señalado el lugar de objeto que el sujeto tiene frente al Otro. En este paciente se desencadena la ansiedad, no la angustia.

En este paciente, ser un colgado era algo que atravesaba su vida. Colgaba para presentar un cobro, para presentar un trabajo o pagar. Colgaba en los cumpleaños, en cuando le hablaban, lo que provocaba fastidio. "Colgado" en este caso no es únicamente un significante, en la medida que lo respresenta como sujeto, sino un signo, algo fijo, un rasgo de carácter que él mostraba por la vida.

Si hay una diferencia radical entre la ansiedad y la angustia, es que mientras la angustia anuncia el lugar de objeto que es para el Otro y se puede dejar de ser, mediante un corte. En la ansiedad el sujeto queda en un lugar fijo que se es para el Otro. Se trata de un signo sin posibilidad de caída, donde la posibilidad de corte está complicada. 

En la ansiedad el corte está lejos de producirse; en la angustia, está el corte como posibilidad. Ambas tienen el mismo valor, pero con la diferencia de la posibilidad de corte: favorecido en el caso de la angustia y en la ansiedad hay que hacer un trabajo más. La ansiedad denuncia un modo de ser, un signo. Freud decía que estos síntomas, que equivalían a la angustia, no tienen derivación psíquica por no pertenecer al inconsciente.

El modo de operar con estos pacientes es facilitar una construcción que haga de puente hacia el inconsciente. Necesitamos que el "colgado" se desgaste y tenga cierta flexibilidad, un sentido. Que pase de una mostración hacia un decir. Una de las formas de hacer esto, en este caso, fue decirle que él era un colgado a la madre. La madre lo llevaba y lo traía en los tiempos que él no podía salir solo y luego esta madre hacía muchos trámites que él no hacía. Ahí, colgado de la madre es un lugar de objeto en relación a ella para no enterarse de su castración.

Trae un sueño: Yo estaba esperando a que mi madre me pasara a buscar en su auto, pero ella no llegaba. Yo estaba en el medio de la nada. 

La analista le responde: Te dejaron colgado. Es un colgado en otro sentido, lo cual lo angustia. Cuenta que eso a él le pasó muchas veces, se olvidaban de buscarlo en algún cumpleaños.

En algún momento, el paciente logró descolgarse del signo "colgado" y pudo servirse de esta condición, en el sentido de colgar su producción en galerías de arte. Esto lo hace en base a dejar de ser él el objeto colgado del Otro.

Tanto en la ansiedad como en el pánico no están en juego el inconsciente. En este último hay una dimensión de horror. Lacan, en el seminario de la angustia, emparenta a la angustia con lo siniestro. El pánico también señala un lugar de objeto para el Otro, pero se diferencia de la angustia en tanto el pánico no está cerca del corte como en el caso de la angustia. La posibilidad de corte con el lugar de objeto en el pánico y la ansiedad requieren de otra vuelta, que requiere de una construcción que nos acerque al inconsciente. Ni en el pánico ni en la ansiedad los pacientes asocian fácilmente, creen que les viene desde afuera. 

Ataque de pánico. Intervenciones del analista

El sábado 5/11/22, el Dr. Leopoldo Kligmann dictó el Taller Clínico titulado "Ataque de pánico. Intervenciones del analista". Hubo toda una "previa" al respecto:

Ataque de Pánico ¿Por qué estalla la subjetividad?

El Ataque de Pánico, tal como lo considera el psicoanálisis, es una “gran crisis de angustia”. Una angustia que se desparrama sobre el cuerpo del sujeto, haciéndose sentir de forma alocada. Por este motivo, el paciente que sufre de Ataque de Pánico se desespera, siente y pronuncia decires tales como: “me voy a morir”, “me estoy volviendo loco”.

El sujeto padece de un terror intenso, ligado a la muerte y a la locura, que no tiene relación alguna con ningún peligro de la realidad externa.

¿Cómo ¿“habla”? la angustia masiva que ataca al sujeto que sufre un Ataque de Pánico?

La angustia en el Ataque de Pánico se origina por un empuje pulsional sin límite (angustia masiva), a diferencia de la angustia señal, que es provocada por un peligro situado en el exterior.

Cuando la angustia se produce en el Ataque de Pánico, se desplaza -súbita y perturbadoramente- desde lo psíquico a lo somático, provocando: taquicardia, sensación de ahogo, hormigueos y temblores, mareos, sudoración excesiva.

Asimismo, la angustia en el Ataque de Pánico arrasa la trama fantasmática. Esto se traduce en el sujeto por una sensación de desrealización (sentir la realidad como si fuera falsa) y/o despersonalización (sentir la impresión de no ser uno mismo). Como consecuencia, se produce un estallido de la subjetividad.

Funciones de la angustia señal –que caracteriza a los síntomas- y que queda anulada en el Ataque de Pánico:

La angustia señal, propia de cualquier formación del inconsciente (síntoma, sueño, somatizaciones, lapsus) tiene, fundamentalmente, dos funciones:

a. La primera es anoticiarlo al sujeto de la invasión del Goce del Otro, vivenciada psíquicamente como estado de indefensión frente al Otro de los primeros cuidados (primera operación de alienación, necesaria para incorporar el lenguaje y simbolizar el cuerpo).

b. Su otra función es conservar la debida separación, que le permite al sujeto hacerse uno, diferente a cualquier otro (segunda operación de separación).

Esta operación de separación, que J. Lacan denomina “función paterna”, queda suspendida en el Ataque de Pánico

Si en la estructura se suspende temporalmente –por los motivos que fueran- la eficacia separadora de la función paterna, el sujeto queda a merced del Otro. Este Otro puede estar representado por cualquier figura del mundo (esposo/a, profesor, jefe, amigos).

Sobreviene entonces lo siniestro, lo intolerable. Al sujeto lo invade la angustia, de manera masiva, sin freno. Y esto es lo que el Ataque de Pánico pone en escena.

¿Cuáles son los peligros de no realizar una consulta psicoterapéutica a tiempo?

. Que el pánico se auto-engendre en forma reiterada y automática. Esto lleva al sujeto a innumerables conductas evitativas, que le ocasionan una ansiedad generalizada.

. Que se produzca una pérdida progresiva de las capacidades intelectuales y motrices del sujeto, que comience un aislamiento gradual y cada vez más sucesivo.

. La aparición de un estado depresivo, con enorme sufrimiento y pérdida de sus libertades.

Si el Ataque de Pánico se cronifica, se transforma en un Trastorno de Pánico que provoca múltiples inhibiciones y fobias que restringen al máximo la vida del sujeto.

¿Qué-hacer frente a un Ataque de Pánico? Intervenciones del analista

El Ataque de Pánico -por efecto de la irrupción masiva de la angustia- ocasiona en el sujeto un terror inmenso e inexplicable, que se desplaza a su cuerpo a través de una variada sintomatología (taquicardia, sensación de ahogo, hormigueos, temblores, mareos, sudoración excesiva). Esto instala en el sujeto la firme convicción de que, en ese preciso momento, se va a morir.

Debido a que el Ataque de Pánico es un estado de puro estallido pulsional, desligado del inconsciente, no resulta eficaz ni el pedido de asociación libre, ni el uso de la interpretación y, menos que menos, el silencio del analista.

¿Cuáles son las intervenciones clínicas posibles frente al Ataque de Pánico?

1. Situaremos las coordenadas temporo-espaciales, simbólicas, del mundo del sujeto: quién es, dónde y con quién vive, le comunicaremos que su organismo y su cuerpo se hallan en buenas condiciones y, fundamentalmente, le explicaremos que no se va a morir. En muchas oportunidades resulta aconsejable prescribirle al paciente que realice un chequeo médico, para descartar que los síntomas tengan una causa orgánica.

2. Le expresaremos que él tiene una historia, que no abarca solo el presente inmediato que padece, sino también su pasado y su por-venir.

3. Le explicaremos que siempre hay una causa psíquica para aquello que nos hace sufrir y que, con tiempo -que no necesariamente debe ser tan largo-, la vamos a localizar.

4. Asimismo, le comentaremos que lo vamos a ayudar a través de la intervención de un psiquiatra, con una medicación transitoria, de efectos leves pero eficaces, para calmar sus síntomas y su angustia. Esto posibilitará, poco a poco, que pueda empezar a hablar de otra cosa que no sea de su idea de que se va a morir.

5. Le haremos notar que estamos ahí para acompañarlo y que no lo dejaremos solo. Esta intervención se orienta a contrarrestar el gran estado de vulnerabilidad que sufre el sujeto en crisis de pánico.

6. Le haremos saber al sujeto que, en este momento, ya es posible ubicar una causa para lo que le está ocurriendo (esto produce, de manera inmediata, un gran alivio): su aparato psíquico ha acumulado una enorme cantidad de tensión -de la que oportunamente no pudo liberarse- y produjo, en consecuencia, un estallido que afectó su psiquis y su cuerpo.

7. La angustia masiva que soporta el sujeto en el Ataque de Pánico lo coloca en un puro presente.

Esto nos obliga, como analistas, a ser pacientes con la pretensión del armado transferencial. La trama simbólica con el analista se irá tejiendo de a poco.

En los comienzos, el psicoanalista ocupará una posición activa -presencia real-, en el aquí y ahora, alojando, acompañando e incluso dándole indicaciones al paciente, orientadas en la línea de no ceder a la inhibición total de sus deseos (estudiar, trabajar, vincularse con los otros).

8. De ser necesario, trabajaremos con la familia y/o su entorno cercano, dado que son ellos quienes deben, en el cotidiano, oficiar de soporte y sostén del sujeto que atraviesa la crisis de pánico. Le explicaremos a los diferentes miembros que es un estado muy sufriente, pero transitorio, que puede ocurrirle a cualquier sujeto en la vida. Asimismo, le comunicaremos la importancia que adquiere su acompañamiento, en tanto otorgue una combinatoria entre la amorosidad, la firmeza para dar sostén y la mirada puesta en el por-venir.

Ahora sí, notas de la conferencia:

En el plano fenoménico, un ataque de pánico coincide punto por punto en lo que Freud postuló como ataques de angustia en Sobre la justificación de separar la neurastenia en calidad de neurosis de angustia. Son cuadros donde el paciente no va a decir que está angustiado, sino que está aquejado por la fenomenología que toma al cuerpo tales como:

- Alteraciones respiratorias.

- Alteraciones cardíacas.

- Oleadas de calor, sudoración, trastornos gastrointestinales.

- Lágrimas

- Mareos.

- Temblores

- Vómitos. 

- Aumento o disminución de peso.

Se agrega que el cuerpo, en el ataque de pánico, puede volverse extraño, al punto de la despersonalización y/ó la desrealización. Quedan además suspendidas las coordenadas de espacio y tiempo, que son las que organizan la percepción del mundo. 

Al paciente se le presenta un tiempo de "presente continuo", un padecimiento que pasa todo el tiempo. También toma la temporalidad de la inminencia, de lo que está por ocurrir "Algo malo está a punto de pasar y no sé qué es", "Me muero ya".

La angustia traumática.

La angustia traumática fue uno de los registros que Freud destacó respecto de la angustia y que nos lleva de a poco a lo que vamos a llamar ataque de pánico, aunque no sea lo mismo. respecto al ataque de angustia, Freud lo ubicaba en relación al desamparo del sujeto ante el Otro. Es ese punto ante el desvalimiento ante un Otro, que lacan relee ante la categoría de desamparo. En ese punto, la angustia vale como angustia traumática. Se trata de una angustia masiva, no parcializada, no localizada, que implica cierto exceso económico y que reconduce a ese desamparo inaugural de ese sujeto ante el Otro. Es decir, podemos pensar a la angustia que surge ante el desamparo del Otro.

¿Por qué esta angustia que leemos en Freud toma la modalidad del ataque de pánico y no otra? En el seminario 10 de Lacan dice que el actuar le quita a la angustia su certeza, lo que produce alivio. O sea que hay modos de actuar que son tratamientos de la angustia: pasaje al acto, acting out. Sin embargo, lo que acá vemos es que la angustia toma la forma del ataque de pánico. Esto hace corrernos de esta concepción.

Lo que podemos hacer es ubicar tres coordenadas, tres orientaciones distintas respecto del ataque de pánico en psicoanálisis. estos son:

1) El ataque de pánico como amenaza a la existencia del yo. 

Una problemática más ligada al narcisismo, relacionada con ciertos avatares que sufrió el ideal del yo en la historia de ese sujeto. Se ponen en juego los avatares del ideal del yo en la historia del sujeto.

Hay una relación entre el yo y el ideal del yo, como leemos en Introducción al narcisismo y en el seminario 11. El lugar desde donde el yo es visto como amable (posible de ser amado) es el lugar donde se localiza el yo respecto del ideal del yo se viene abajo. Es decir, es la posibilidad de ser amado aunque el rasgo no sea el del ideal.

Caso: Mujer consulta por AP y rápidamente surge que cuando ella tenía 10 años estaba jugando con su mejor amiga con fuegos artificiales una Navidad. Sin querer, ella prende un petardo cerca de la bolsa. Se da cuenta de lo que pasa, sale corriendo. La amiga con la que estaba no llegó a darse cuenta, todo se prendió fuego y esta amiga resultó herida con quemaduras graves. La situación fue muy confusa para los otros y a partir de ese momento, su adolescencia transcurre como una suerte de impasse. Toda su adolescencia deja de ser, en relación a sus problemáticas adolescentes, las preguntas propias de ese momento. En su lugar, pasa a primer plano y encarna cierto nombre que le vuelve del Otro (encarnado en la gente, los amigos y los familiares): "La amiga capaz de matar a su mejor amiga". Se trata de un rasgo que no es muy lindo, sin embargo, tiene un lugar de existencia a partir de ese lugar.

Toda su adolescencia transcurre con este semblante que le viene del Otro. Uno podría preguntarse por qué dos niñas de 10 años quedan descuidada con fósforos y material inflamable en la calle, pero la historia fue que ella quedó en el lugar de victimaria. Desde entonces, ella desplegará conductas complejas que duran toda su adolescencia, quedando suspendidas muchas de las preguntas propias de esa etapa.

El AP surge varios años después, cuando ella cumple 19 años. Este lugar que tenía, ese semblante, se desarma. Se queda sin ese lugar de existencia del yo, que había construido a partir del accidente y que se desarma cuando ella se reencuentra con gente del barrio a la que no veía. Ellos le dicen, en una charla "No, eso fue un accidente, vos no tuviste la culpa". Ese armado que le daba una existencia, cae. De esta manera, lo que precipita a esa amenaza a la existencia del yo es el ataque de pánico. Esto es interesante para pensar la despersonalización, donde uno no se reconoce. 

El tratamiento apuntó a poder dar cuenta y realizar dos cuestiones: 

- Construir un nuevo lugar de existencia. En el punto donde el AP viene a nombrar cierto fracaso del lugar que tenía respecto del Otro.  Recordemos que en al ataque de pánico no está en juego el inconsciente reprimido, no hay una lectura de lo que pasa en el cuerpo porque no se trata del cuerpo simbolizado. No es el síntoma histérico, que está cifrado. El AP surge donde se le desarmó el semblante que tenía, que era una respuesta a lo que había ocurrido.

- Hacer un duelo a lo largo de un tratamiento. En este caso, de lo que se trata es la adolescencia que no tuvo. Lo paradojal de esto es que no corresponde a la conceptualización del duelo que solemos tener (la retirada de la libido en el objeto que se pierde), porque ¿Cómo se hace el duelo por algo que no se tuvo? Tal vez se trata de un duelo imposible. Si solo se puede hacer el duelo por quien el sujeto fue causa de deseo, habría que pensar cómo se puede hacer el duelo por algo que no se vivió, no se experimentó, no se tuvo.

2) El ataque de pánico como una suplencia de la función paterna fallida. El ataque de pánico es trans-estructural y no se va a ubicar exclusivamente en las neurosis. No pensamos en una psicosis, porque en las fobias también la función paterna es fallida. En el punto donde el padre no castra, muerde el caballo. 

Caso: Paciente derivada con temblores, sudoración, palpitación, mareos, llantos inmotivados. Tiene la idea de que en cualquier momento va a caer muerta. En la historia de la paciente, un año atrás, hubo una ruptura amorosa. Producto de eso, ella pasa dos semanas tirada en su cama tapada con sus sábanas. Pasa muchas noches sin comer , dormir ni hablar. Los padres hacen llamados a urgencias, ella no se quiere internar (por no considerar que hay riesgo para sí o para terceros).

A las dos semanas, ella empieza a sentirse perdida por la policía y descubre que hay gente que le advierte que la policía la controla, mediante las etiquetas, grafitis por la calle, etc. Se tratan de escrituras que le hacen signo y ella lo lee como que la policía la controla y la observa. Desde cualquier lugar, ella puede ser observada. Este caso es una psicosis, donde la intrusión de la mirada es un fenómeno elemental, pero la intrusión de la mirada también la vamos a hallar también en una fobia.

Posteriormente, ya no está esto de la perplejidad inicial ni que el Otro tiene la iniciativa (La  persecución policial), sino un tercer momento en que queda la sudoración, lágrimas, mareos, etc., con lo que se presenta al tratamiento. Se trabaja con los fenómenos en el cuerpo, leyéndose como un ataque de pánico, aunque luego viene una relectura de todo lo anterior. Esto opera como suplencia de la operación paterna fallida.

En este caso, el tratamiento de este tipos de AP no es el mismo que el que uno haría en un duelo que no se realizó. Fenomenológicamente son iguales, pero responden a cosas muy distintas. En este caso, el ataque de pánico es un intento de suplencia de la función paterna. En el tratamiento, se localiza la angustia, pero permitiendo armar lazos con otros. pese a que el motivo de consulta sea el ataque de pánico, lo que se configura como demanda de tratamiento es que hay que favorecer el lazo social de alguna manera. La demanda de este tratamiento era cómo reestablecer el lazo social con los otros, porque a partir de la ruptura con el novio ella no tiene más lazo con nadie.

Que el ataque de pánico sea una suplencia no quiere decir que haga lazo social. Freud decía que el delirio es restitutivo, en el sentido que la libido retirada del mundo vuelve a los objetos, aunque a modo delirante. Que sea restitutivo no quiere decir que sea estabilizador, son dos cosas distintas. No necesariamente es una metáfora delirante ni va a permitir una cierta estabilización para que el sujeto establezca lazos con otros.

En la historia, encontramos una madre muy intrusiva hacia la hija, cosa que retorna con las iscripciones en las paredes, los mensajes que se le dirigen. 

3) Uno muy importante, donde el ataque de pánico es el resultado de la imposibilidad de simbolizar una muerte. Se trata de un duelo que no se pudo realizar. Se trata de un duelo detenido, que no se llevó adelante. En algunas ocasiones, el duelo se presenta como lógicamente imposible de realizar, porque puede tratarse de duelos que no son propios o el sujeto nunca ocupó el lugar de objeto causa de deseo y por ende, el duelo no se puede realizar por ser lógicamente imposible.

En la historia del sujeto se podrá ubicar una pérdida, por ejemplo la muerte de un ser amado, pero también muertes no simbolizada de la prehistoria del sujeto, por ejemplo en la historia de los padres, de los abuelos. De esta manera, hay que ir a investigar la preexistencia del sujeto y las coordenadas que le dieron existencia.

Angustia señal y angustia traumática. La angustia señal es la que surge señalando un peligro. La angustia traumática era la que Freud ubicaba frente al desvalimiento del Otro, la situación de desamparo. 

Si en Freud la angustia remite a la sexualidad, el ataque de pánico remite a la muerte. Muerte no simbolizada que podemos localizar en la historia del sujeto o en las generaciones anteriores. 

Caso: Claudia consulta aquejada de que siente que se va a morir en cualquier momento y que va a perder la cabeza. La paciente es hija de una pareja, pero antes de que naciera el padre había estado casado con otra mujer, con quien tuvo una hija. Esa familia sufre un accidente y la primera esposa muere. El padre, rápidamente se casa con otra mujer, la madre de la paciente. Lo que se va recortando a lo largo del tratamiento es un duelo no simbolizado por el padre, dolor que el padre trata de tapar buscando una nueva mujer que haga de madre para la otra hija que quedó huérfana de madre. 

La particularidad es que la muerte no simbolizada por el padre la llevaba a ella a un lugar de paradoja: si ese accidente no hubiese sido, ella no habría nacido. Ella tiene que hacer el duelo por una pérdida que si no hubiera ocurrido implicaría que ella no hubiera nacido. la madrastra muerta es quien propició que ella naciese.

¿Cómo se hace subjetivar una pérdida de algo que nunca se tuvo? A Freud se le criticó la concepción del duelo en cuanto se retiraba la libido, cuando en realidad lo que se pierde es el lugar que el sujeto tuvo respecto de ese otro. En el caso, la pérdida fue condición de existencia de la paciente. Ella comienza a registrar las cosas que el padre decía acerca de esa mujer, rasgos con los que también el padre se refería a ella. Ella dice "Vine al lugar de la muerta". Hay una identificación a ella, en el relato del padre. El análisis ubica estos rasgos para poder desarmar esa identificación mediante la diferencia entre ella y la madrastra muerta. El padre intentó recuperar algo, no con la mujer con la que se casó después, sino con la hija, que era la luz de sus ojos. Ella ocupa el objeto causa de deseo, pero con esta particularidad.

La encrucijada de la neurosis de angustia

Este trabajo tiene por objetivo cernir el concepto Neurosis de Angustia, y trabajar sus problemas clínicos y psicopatológicos.

Quisiera aclarar que cuando digo concepto me refiero a que este término expresa en sí mismo una serie de problemas en la nosografía psicopatológica , es a su vez una encrucijada de problemas teóricos.

Creo poder afirmar que desde el psicoanálisis tiene la Neurosis de Angustia un lugar marginal dentro de la actualidad de las discusiones clínicas y teóricas.

Sin embargo ha retornado precisamente este tipo de Neurosis en el discurso psiquiátrico actual, en su expresión más acabada en un libro de uso corriente en la práctica clínica de los psiquiatras, me refiero al DSM IV.

Allí figura dentro de los cuadros o trastornos de ansiedad, este manual lo denomina CRISIS DE ANGUSTIA (PANIC ATTACK). Las características diagnósticas de esta crisis es de aparición aislada, lo que los autores llaman crisis de angustia inesperada (no relacionada con estímulos ambientales).

"La característica principal de una crisis de angustia es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso" Este cuadro es acompañado por una serie de síntomas somáticos o cognoscitivos "palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo, opresión o malestar torácicos, náuseas, inestabilidad o mareo Aturdimiento), desrealización o despersonalización, miedo a. perder el control o volverse loco, miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocaciones. (1)

La presencia de crisis de angustia inesperada puede aparecer con síntomas agorafóbicos, que los autores suelen diferenciar de las crisis de angustia situacionales, caracterizadas por fobias sociales y específicas.

Esta breve síntesis de la descripción de este manual de psiquiatría tiene por objetivo cernir tres problemas: El primero es la aparición del cuerpo, y entonces podremos interrogarnos de que cuerpo se trata en la Neurosis de Angustia, segundo alguna consideración acerca de la angustia, y tercero, alguna puntuación acerca de la agorafobia.

Estos tres puntos retornaran a medida que avance el desarrollo del trabajo, a fin de interrogar lo que la psiquiatría describe como apropiándose de una saber que ya estaba presente en Freud, y que en estos textos no está reconocido como tal. Ni siquiera como antecedente teórico se lo menciona, como si esta neurosis no tuviera otra actualidad que los tiempos que corren. De hecho la psiquiatría actual esta muy lejos de ordenarse teórica y clínicamente como lo hacía la Psiquiatría Clásica, ya que en esta psiquiatría habla interlocutores y podía historizarse el conocimiento.

CON FREUD

En principio uno encuentra a lo largo de la obra de Freud puntualizaciones acerca de la Neurosis de Angustia.

Tempranamente Freud tropieza con la Neurosis de Angustia, ya que en el año 1894 escribe un artículo llamado "Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de neurosis de angustia".

Entre el año 1894-1896 se establece una nosología, en la cual Freud se encuentra empeñado en separar por un lado la neurosis de angustia de la neurastenia, y a la vez separarla de la histeria.

Es allí que realiza dos grandes cuadros dentro de las neurosis actuales: neurosis de angustia y neurastenia.

Volveré sobre el término que Freud utiliza, Actual, porque nos puede dar una pista acerca de la temporalidad.

En esta nosología que inaugura Freud las neurosis actuales se distinguen muy claramente del campo de las psiconeurosis.

Es en las psiconeurosis donde aparecerá la histeria, las obsesiones, las fobias la psicosis alucinatoria y la paranoia.

Más tarde las tres grandes psiconeurosis, obsesiones , fobias e histeria quedarán del lado de lo que conocemos marcadamente como neurosis de transferencia.

Y aquí ya tenemos un problema, porque la neurosis de angustia en tanto neurosis actual no es suceptible de mecanismo psíquico, y esto precisamente tiene su importancia porque uno puede preguntarse como operar allí donde no hay mecanismo psíquico. Por otro lado uno podría preguntarse porque Freud incluye entonces esta neurosis, si justamente es el límite de lo interpretable con lo que uno podría toparse.

Cuando Freud hace una hipótesis etiopatológica, en el sentido psicopatológico supone la instauración de un mecanismo psíquico, un mecanismo de formación de síntoma.

El mecanismo de formación de síntoma para lo que Freud llama la psiconeurosis dentro de las neurosis de transferencia, es la represión, y es el modo que nosotros tenemos de leer el retorno de lo reprimido, porque hay represión y tenemos retorno, y leemos en el retorno, en el síntoma neurótico por excelencia, y podemos operar sobre él, por supuesto mediado por el campo de la transferencia, siendo un síntoma en transferencia.

El tema que me parece destacable es en todo caso la forma en que Freud aborda la neurosis de angustia como neurosis actual, es que la trata como una neurosis que se resiste a la transferencia, incluso tomando un término económico se resiste a la ligadura de carga, es lo que Freud llamará en otro momento libido no aplicada.

Primera cuestión a destacar, es que en este articulo del año 1894 Freud define lo que el llama neurosis de angustia, "La neurosis de angustia es un complejo de síntomas porque todos sus componentes se pueden agrupar en derredor del síntoma principal de la angustia", esto es importantísimo, porque parece que el síntoma principal de estas neurosis es la angustia, pero por otro lado uno podría objetar esto porque el síntoma no es la angustia, y en todo caso volveremos sobre esto porque en el caso de la fobia , Freud argumenta algo similar.

Freud en 1925 escribe Inhibición , síntoma y angustia, y se esfuerza por delimitar estos tres términos, sin embargo aquí lo que el llama en derredor del síndrome de la neurosis de angustia el síntoma principal es la angustia. Nuevamente uno podría decir con qué tropieza Freud, en ese sentido donde el síntoma principal es la angustia.

Después dice "lo que llamo neurosis de angustia se observa en plasmación más completa, más rudimentaria, en forma aislada", parece entonces que la neurosis de angustia puede estar según Freud, en forma aislada o en combinación con otras neurosis, porque la cita termina agregando "0 en combinación con otras neurosis".(2)

Siguiendo este párrafo también aparece esta cita para destacar: "La tarea consiste en espigar y separar, de un complejo de síntomas correspondientes a una neurosis mixta, aquellos que no pertenecen a la histeria, a la neurastenia, sino a la neurosis de angustia." Por un lado Freud habla de separar esta neurosis, y por otro lleva a pensar que las neurosis , lo son en tanto que neurosis mixtas.

He pensado que por un lado Freud está hablando de dos vertientes del síntoma, una parte del síntoma que es susceptible de interpretación, que en todo caso tiene que ver con un retorno de lo reprimido en lo simbólico, y por otro lado un núcleo real, inasimilable a lo simbólico, pero por otro lado uno tiene la sospecha de que la neurosis de angustia es la presentación de la angustia que hegemoniza el padecer del sujeto.

Ahora bien , relata en este artículo una cantidad de síntomas que se agrupan de la siguiente forma: Por un lado la IRRITABILIDAD GENERAL, una especie de hipersensibilidad a los ruidos, síntoma que Freud explica por el intimo vinculo congénito entre impresiones auditivas y el terror, incluso la Hiperestesia se encuentra como causa del insomnio EXPECTATIVA ANGUSTIADA , "abarcando todo cuanto de ordinario se designa como estado de angustia, por ejemplo una inclinación a una concepción pesimista de las cosas, y los pacientes lo disciernen como una suerte de compulsión."

Freud claramente dice que la expectativa angustiada es el síntoma nuclear de la neurosis. "Acaso pueda decirse que aquí está presente un quantum de angustia libremente flotante. "La idea de Freud, y esto después será retomado, es que este quantum, en términos económicos es la transformación de libido en angustia libremente flotante, esta es por supuesto una de las primeras concepciones de la angustia en Freud. Por otro lado destaca lo que él llama ATAQUE DE ANGUSTIA, " un ataque tal puede consistir en el sentimiento de angustia solo sin ninguna representación asociada, o bien mezclarse con la interpretación más espontánea como la aniquilación de la vida , caer fulminado por un síncope, o la amenaza de volverse loco", casi esto parece contradictorio porque una cosa es la angustia flotante y otra cosa es que se una a una representación. Porque en Freud esto es una especie de contradicción porque si se une a una representación como esta, como estos ejemplos que el pone, (caer fulminado de un síncope, o la amenaza de volverse loco), ya supone una cierta ligadura con una cierta representación. Estas ideas al igual que en la descripción de la expectativa angustiada tienen el matiz de la compulsión, entonces esta aparente contradicción antes mencionada , puede volverse aparente al poder pensar a la compulsión, en las cuales Freud ha trabajado en el campo de la neurosis obsesiva, como un elemento disruptivo , la imposición de una idea que comanda al sujeto, pero a la vez presentarse con la posibilidad de concatenarlas con otras representaciones, y tratar a la compulsión como un texto susceptible de ser leído Existen ataques de angustia rudimentarios, y EQUIVALENTES DEL ATAQUE DE ANGUSTIA, que podríamos llamar equivalentes somáticos de la angustia, Freud los enumera " perturbaciones de la actividad cardíaca, perturbaciones de la respiración, ataques de oleadas de sudor, temblores y estremecimientos, hambre insaciable a veces conectados con vértigo, ataque de vértigo locomotor."

Agrega también temores nocturnos acompañados de angustia, disnea y sudor.

Sutilmente Freud aclara que el vértigo en la neurosis de angustia, que en su modo más simple puede llamarse mareo, no es un vértigo giratorio sino que se clasifica dentro de lo que 61 llama vértigo locomotor o de coordinación, dicho de otra manera el piso comienza a oscilar, sensación de que las piernas desfallecen, combinadas estas con perturbaciones cardíacas y respiratorias.

Destacar el tema del vértigo, en tanto el vértigo locomotor es paradigma de la neurosis de angustia nos lleva a pensar cierto desprendimiento del ataque de angustia con vértigo que aparece en el campo de la FOBIA, en especial Freud destaca la AGORAFOBIA la fobia a los espacios abiertos, con todas sus variedades colaterales caracterizadas en su conjunto por su referencia a la locomoción, donde ahí acentúa el tema de este tipo de vértigo.

Lo que Freud destaca en las fobias de la neurosis de angustia, no es el mecanismo de la traslación del afecto sino que este afecto, recordemos que la angustia es en afecto, la angustia no es susceptible de represión, un afecto cuya sede es el yo este afecto es siempre el de la angustia, o sea, es un afecto monótono el de estas agorafobias como fobia de la neurosis de angustia, y no proviene de una representación reprimida, no sien do susceptible de ulterior reducción. Nuevamente vuelve aparecer la temática de algo que no se puede reducir a la interpretación, sino que ya esta reducida, es como si la neurosis de angustia fuera en todo caso idéntica a si misma. Algo que es idéntico a sí mismo no es plausible de ser desdoblado, en el sentido que le podríamos dar con Lacan al grafo del deseo respecto al desdoblamiento que se produce, entre la cadena del enunciado y la enunciación, o en lo que Freud llamaba la otra escena. Entonces , ¿dónde está la otra escena en la neurosis de angustia? Esta pregunta viene vectorizada porque la angustia de la agorafobia, dice Freud " no proviene de una representación reprimida, no siendo susceptible de ulterior reducción, así como no es atacable mediante Psicoterapia. POR TANTO, EL MECANISMO DE LA SUSTITUCION NO VALE PARA LAS FOBIAS DE LA NEUROSIS DE ANGUSTIA".

Hay un articulo de Freud que se llama "Psicoterapia de la histeria", en este artículo hay algo que cambia sustancialmente, porque allí sí puede haber psicoterapia, y una de las acepciones de la histeria es llamarla histeria de defensa, hay una defensa en juego, dicho de otra manera hay un mecanismo. Por lo tanto, el mecanismo de la sustitución no vale para la fobia de la neurosis de angustia. Freud entonces empieza a tratar de realizar una hipótesis de tipo económica, dice que se trate de una acumulación de excitación, y que la angustia que está en la base no admite ninguna derivación psíquica, es que si no admite ninguna derivación psíquica es homologable a que no admite ninguna sustitución posible. Pensemos que si hay algo que el síntoma lleva consigo es un sentido, hay una conferencia de Freud que se titula El sentido de los síntomas, y entonces en tanto tal el síntoma ya viene con un sentido que hay que hacer equívoco, equivocando ese sentido es que puede haber una apertura hacia el inicio del tratamiento. En otro texto del año siguiente 1895, Freud escribe el siguiente articulo "A propósito de las críticas a la neurosis de angustia" allí pone de relieve que la neurosis de angustia no admite ninguna derivación psíquica, tiene una polémica con Lowenfeld en relación a la etiología no siempre sabida de estos casos, y pasa Freud a relatar una serie de casos donde se destaca el cuadro de la neurosis de angustia con la agorafobia. Dice lo siguiente: lo que la angustia de la fobia obedezca a otras condiciones no es muy asombroso, las fobias tienen una ensambladura más complicada que los ataques de angustia simplemente somáticos, en ella la angustia se enlaza con un contenido de representación o de percepción'' (3)

Es allí donde Freud plantea que el despertar de ese contenido psíquico es la condición capital para que aflore la angustia.

Se puede entonces pensar que cuando la angustia se une a una representación como por ejemplo en el caso Hans, se une a la representación caballo, y Freud aclara que no le teme al padre sino que le teme al caballo , sustituto del padre, allí opera una sustitución, es una fobia que anda por los carriles de la sustitución , y en todo caso pertenece a lo que Freud en su primera nosología llama psiconeurosis.

A lo que arribamos es a una interrogación donde justamente la AGORAFOBIA no sigue el camino del enlace con la representación.

Por otro lado no parece nada casual que Freud complique esto en el terreno de la comparación de la neurosis de angustia con el tema de la fobia. Porqué ?

Porque por otro lado hay toda una discusión en relación a la fobia, y Lacan dio un término muy interesante, en el Seminario 16 (De un Otro al otro ), donde argumenta que a la fobia hay que considerarla como una PLACA GIRATORIA , placa que gira hacia algunas de las neurosis tradicionales. Por otro lado Freud nos dice que la fobia es el paradigma de la neurosis infantil. La idea que retorna aquí en todo caso , es aquello que puntuamos anteriormente, la idea de lo MIXTO.

Es cierto que clínicamente uno encuentra que en las fobias constituidas como tal, quiero decir con los momentos que describe Freud en la Epicrisis del articulo " Análisis de la fobia de un niño de cinco años". (4)

Allí Freud relata que en un primer momento " Hans enferma de angustia: aún no puede decir de qué tiene miedo, pero al comienzo de su estado de angustia deja traslucir al padre el motivo de su condición de enfermo, la ganancia de enfermedad."

En un segundo momento aparece aquello ante lo cual se fijará la libido, dice Freud " Entretanto recogemos indicios de aquello en lo cual se ha fijado la libido devenida angustia. Exterioriza el miedo, totalmente especializado, de que un caballo blanco lo morderá."

"Llamamos fobia a un estado patológico como este, y podríamos incluir el caso de nuestro pequeño en la agorafobia si esta Ultima afección no se singularizara por el hecho de que la compañía de cierta persona escogida al efecto, el médico en el caso extremo, vuelve fácilmente posible la operación en el espacio donde ella es de ordinario imposible. La fobia de Hans no obedece a tal condición, pronto prescinde del ESPACIO y toma, cada vez con mayor claridad, AL CABALLO COMO OBJETO; en los primeros días exterioriza, en el apogeo del estado de angustia, el temor "El caballo entrará en la pieza".

Es en el tercer momento de la fobia donde delimita lo siguiente: "Es sencillo poner de relieve un carácter esencial de las histerias de angustia. Se desarrollan cada vez más como una fobia y, al final, el enfermo puede quedar liberado de angustia pero sólo a costa de unas inhibiciones y limitaciones a que se ha visto forzado a someterse. En la histeria de angustia hay un trabajo psíquico, que es incesante desde el comienzo de ella para volver a ligar psíquicamente la angustia liberada. No le queda más alternativa que bloquear cada una de las ocasiones posibles para el desarrollo de angustia mediante unos PARAPETOS (VORBAU) psíquicos de la índole de una precaución, una inhibición, una prohibición; y son estas construcciones protectoras las que se nos aparecen como fobias y constituyen para nuestra percepción la esencia de la enfermedad." (4) Son muy instructivas estos momentos que describe Freud porque nos acerca a nuestro tema en relación a la angustia, es claro que en la fobia, la maniobra es inhibir el desarrollo de angustia, pero es claro que la angustia siempre se encuentra presente, y que la fobia misma se constituye en su estado de ligadura. Una primera hipótesis podría ser que en la cita (Pag. 12) donde se aclara que Hans no padece de AGORAFOBIA, pues toma al caballo como objeto, se invierte la relación y en la sustitución el sujeto deja la posición de objeto respecto del DESEO DEL OTRO. (será nuevamente desarrollado cuando trabajemos Lacan). En este sentido se puede homologar con la neurosis de angustia donde la prevalencia de esta posición la vimos aparecer por su rehusamiento a la sustitución, y donde se acentuaba el carácter AGORAFOBICO de dichas neurosis.

Por otro lado quisiera destacar que en esta Epicrisis Freud llega a decir que "La posición de las "fobias" dentro del sistema de las neurosis sigue indeterminada hasta hoy"., con lo cual parece ser que en las fobias Freud se topa con algunos problemas nosográficos, puesto que parece "seguro que corresponda ver en ellas meros síndromes que pueden pertenecer a diversas neurosis..." (4)

Una de las ideas que me había llevado a interrogarme este tema era como concebir al síntoma en la neurosis de angustia, por un lado una descripción de pluralidad de síntomas, pero de lo que se trata es cernir el estatuto del síntoma. En la conferencia que dicta Freud "El estado neurótico común", años 1916-1917 encontramos lo siguiente: "No obstante era justa la expectativa de ustedes en el sentido de que prestaríamos algún interés a las neurosis actuales. Ya su íntimo nexo clínico con las Psiconeurosis nos fuerza a ello.

Les informaré, entonces, que distinguimos tres formas puras de neurosis actuales : LA NEURASTENIA, LA NEUROSIS DE ANGUSTIA Y LA HIPOCONDRIA." (5)

Es interesante porque en INTRODUCCION DEL NARCISISMO, en 1914, diferencia la hipocondría de la enfermedad orgánica, y si bien nos dice que se exterioriza en sensaciones corporales penosas y dolorosas, dice coincidir " también con ella por su efecto sola distribución de la libido. El hipocondríaco retira interés y libido- esta última de manera particularmente nítida- de los objetos del mundo exterior y los concentra sobre el órgano que le atarea. Ahora bien, hay una diferencia patente entre hipocondría y enfermedad orgánica: en el segundo caso las sensaciones penosas tienen su fundamento en alteraciones (orgánicas) comprobables, en el primero no."(6)

Más adelante dice lo siguiente: "Podemos decidirnos a considerar la erogeneidad como una propiedad general de todos los órganos, y ello nos autorizaría a hablar de su aumento o su disminución en una determinada parte del cuerpo. A cada una de estas alteraciones de la erogeneidad en el interior de los órganos podría serle paralela una alteración de la investidura libidinal dentro del yo. En tales factores habríamos de buscar aquello que está en la base de la hipocondría y puede ejercer, sobre la distribución de la libido, idéntico efecto que la contracción de una enfermedad material de los órganos.'' Es aquí donde Freud compara una determinada alteración de la erogeneidad en el interior de un órgano con una alteración yoica, con lo cual uno puede acercar desde Freud una cierta explicación del efecto "despersonalizante" de la neurosis de angustia, en relación a distribución de la libido.

"Advertimos que, prosiguiendo esta ilación de pensamiento, tropezamos no sólo con el problema de la hipocondría, sino con el de las otras neurosis actuales, la neurastenia y la neurosis de angustia. Por eso queremos detenernos en este punto; no está en el propósito de una indagación puramente psicológica traspasar tanto la frontera hacia el ámbito de la investigación fisiológica. Limitémonos a consignar lo que desde este punto puede conjeturarse: LA HIPOCONDRIA ES A LA PARAFRENIA, APROXIMADAMENTE, LO QUE LAS OTRAS NEUROSIS ACTUALES SON A LA HISTERIA Y A LA NEUROSIS OBSESIVA; VALE DECIR DEPENDEN DE LA LIBIDO YOICA, así como las otras dependen de la libido de objeto, la angustia hipocondríaca sería, del lado de la libido yoica, el correspondiente de la angustia neurótica."(6)

Vale decir que en la hipocondría la angustia quedaría en el yo, en el sentido de una angustia somática, que no puede tener derivación, en el sentido en que Freud dice que el sujeto hipocondríaco se encuentra atareado en su ORGANO.

Volviendo a la conferencia "El estado neurótico común', Freud, hace una afirmación fuertísima, dice lo siguiente: "Un notable nexo existente entre los síntomas de las neurosis actuales y de las psiconeurosis nos brinda todavía una importante contribución al conocimiento de la formación de síntoma en estas últimas, a saber: EL SINTOMA DE LA NEUROSIS ACTUAL SUELE SER EL NUCLEO Y LA ETAPA PREVIA DEL SINTOMA PSICONEUROTICO. Esa relación se observa de la manera más nítida entre la neurastenia y la neurosis de transferencia llamada "histeria de conversión", entre la neurosis de angustia y la histeria de angustia, pero también entre la hipocondría y las formas que después citaremos como parafrenias (dementia praecox y paranoia)." (5)

Entonces por un lado aparecen ciertos pares entre la neurosis de angustia y la histeria de angustia (Fobia) pero también entre la hipocondría y las parafrenias ( demencia precoz y paranoia). Es decir que la hipocondría sería ese núcleo previo, y en especial respecto de la paranoia donde Freud en el caso Schreber intenta explicar el valor restitutivo del delirio, haciendo una hipótesis psicopatol6gica, en el sentido de proponer un mecanismo psíquico de formación de síntoma. Algo distinto es este núcleo previo, que no puede transferirse en la transferencia. Quisiera entonces realizar un breve recorrido por algunos pasajes de un artículo de Freud llamado : "Fragmento de análisis de un caso de histeria", artículo publicado en 1905. Más allá de los avatares clínicos de esta neurosis histérica, y de la conducción del tratamiento por parte de Freud, creo que podemos desglosar del historial mismo la noción de síntoma. Freud se hace una pregunta casi al inicio del historial:(7)" Son los síntomas de la histeria de origen psíquico o somático? En principio hay que aclarar que dice somático y no cuerpo, o corporal, pensemos que Freud viene de la neurología, y que algunos años antes había separado en un articulo deslumbrante, las parálisis orgánicas del campo de la histeria, en el sentido en que el cuerpo en la histeria no respetaba las vías somáticas, respeta si las vías de la representación. continúo entonces con la cita: "O, si se admite lo primero, tienen todos necesariamente un condicionamiento psíquico ? Uno entonces podría preguntarse cómo es que Freud que en sus artículos anteriores polemizó acerca del estatuto de la histeria, respecto de considerar a la histeria, como una histeria de defensa, en el sentido de un mecanismo en juego, y considerando que es un caso fragmentario en el sentido de la represión, que fragmenta el material, retorna en este texto un cierto origen somático del síntoma.

Entonces dice Freud , que "todo síntoma histérico requiere de la contribución de las dos partes. No puede producirse sin cierta solicitación somática brindada por un proceso normal o patológico en el interior de un órgano del cuerpo, o relativo a ese órgano." (7)

Entonces podemos distinguir que cuando Freud habla de solicitación somática es muy distinto del síntoma conversivo como tal.

Sería algo as! como la aptitud somática para que se monte sobre él la conversión, en el sentido en que la conversión es el retorno en el cuerpo, no de lo somático en bruto, supone allí el mecanismo de formación de síntoma de la represión.

Respecto de esta solicitación somática dice, siguiendo la cita: "Pero no se produce más que una sola vez -y está en el carácter del síntoma histérico la capacidad de repetirse- si no posee un significado (valor, intencionalidad) psíquico, un sentido. El síntoma histérico no trae consigo este sentido, sino que le es prestado, es soldado con él, por así decir, y en cada caso puede ser diverso de acuerdo con la naturaleza de los pensamientos sofocados que pugnan por expresarse." (7)

Justamente lo interesante del síntoma histérico es que se repite, Lacan en el Seminario 14 La lógica del fantasma, hablará de el doble bucle de la repetición, y es en la repetición donde tenemos la chance de operar, y por otro lado, esta es una idea freudiana debe articularse a la neurosis infantil. Freud lo de muestra en el caso Dora, el síntoma de la disnea que aparece a los 8 años, y efectivamente hay dos momentos para el síntoma neurótico, pero lo interesante es que esta solicitación somática se produce una sola vez.

Para la clínica psicoanalítica las destinaciones dadas dentro del material psíquico accidental son lo más importante, justamente Freud preguntaba siempre en que momento había aparecido el síntoma, y todo aquello que rodeaba la aparición del mismo, cito entonces lo siguiente : "el síntoma se soluciona en la medida en que se explora su intencionalidad psíquica."

Con Freud uno podría decir que la solicitación somática es lo Real del síntoma que queda a la espera de la identificación. Y en este caso la identificación con el padre, porque el síntoma que Freud deduce como histérico es la tos de la cual se deducen las distintas cadena asociativas.

Por lo tanto Freud distingue lo que es plausible de intencionalidad psíquica, de aquello que llama solicitación somática.

Otra cita de Freud del mismo texto: "El síntoma es, primero, en la vida psíquica un huésped mal recibido; lo tiene todo en contra y por eso se desvanece tan fácilmente, en apariencia por sí solo, bajo la influencia del tiempo. Al COMIENZO NO CUMPLE NINGUN COMETIDO UTIL DENTRO DE LA ECONOMIA PSIQUICA, PERO MUY A MENUDO LO OBTIENE SECUNDARIAMENTE; una corriente psíquica cual quiera halla cómodo servirse del síntoma, y entonces este alcanza una FUNCION SECUNDARIA y queda como anclado en la vida anímica." (7)

"un síntoma corresponde con toda regularidad a varios significados SIMULTANEAMENTE "(7)

"Hay como un rasgo conservador en el carácter de la neurosis; el hecho de que el síntoma ya constituido se preserva en lo posible por más que el pensamiento inconsciente que en 61 se expresó haya perdido significado."(7)

"el síntoma se asemeja, según la expresión del Evangelio, a UN ODRE VIEJO QUE ES LLENADO CON VINO NUEVO. Por más que siguiendo estas elucidaciones la parte somática del síntoma histérico aparezca como el elemento MAS PERMANENTE, DE MAS DIFICIL SUSTITUCION, Y LA PSIQUICA COMO EL MAS MUDABLE, EL MAS FACIL DE SUBROGAR, NO SE INFIERA DE ESA RELACION UNA JERARQUIA ENTRE AMBOS.-, Por lo tanto si uno quisiera darle jerarquía , estaría obviando aquello con lo que tropezó Freud en su clínica. De manera tal que una hipótesis que se podría hacer es que este carácter no sustituible del síntoma nos evoca la no traducción psíquica del síntoma de la neurosis de angustia, pero por otro lado nos, da Freud las coordenadas para que pensemos las relaciones traumáticas de la constitución del síntoma y del sujeto en tanto tal.

Y concluyo este tema con una cita de Freud de un artículo 1893-1895 Estudios sobre la histeria, en especial el apartado IV llamado Sobre la psicoterapia de la histeria , donde dice lo siguiente: "El caso 4, el de "Katharina", es lisa y llanamente el arquetipo de lo que yo he llamado "angustia virginal"; es una combinación de NEUROSIS DE ANGUSTIA E HISTERIA; LA PRIMERA CREA LOS SINTOMAS, LA SEGUNDA LOS REPITE Y TRABAJA CON ELLOS." (8)

Quisiera entonces realizar un recorrido para poder delimitar esta neurosis en relación a la ANGUSTIA.

Freud en la conferencia 25, titulada "La Angustia", se pregunta acerca de las nuevas formas de manifestación que presenta la angustia en los neuróticos. Por una lado dice hallar un estado general de angustia, que la denomina ANGUSTIA LIBREMENTE FLOTANTE.(9)

"Las personas aquejadas de esta clase de angustia prevén, entre todas las posibilidades, siempre la más terrible, interpretan cada hecho accidental como indicio de una desgracia, explotan en el peor sentido cualquier incertidumbre."(9)

Califica Freud a esta angustia de expectante y dice que corresponde a la neurosis de angustia como neurosis actual.

Ahora bien: "Una segunda forma de la angustia, a diferencia de la que acabamos de describir, está más bien psíquicamente LIGADA y anudada a ciertos objetos o situaciones. Es la angustia de las fobias, de enorme diversidad y a menudo muy extrañas" (9)

En 1925 , en Inhibición , síntoma y angustia encontramos el siguiente contrapunto: "La angustia es en estado afectivo que, desde luego, sólo puede ser registrado por el yo. El ello, no puede tener angustia como el yo: no es una organización, no puede apreciar situaciones de peligro." (10)

"Aquí distinguimos de nuevo, con buen fundamento, entre dos casos que en el ello suceda algo que active una de las situaciones de peligro para el yo y lo mueva a dar la señal de angustia a fin de inhibirlo, o que en el ello se produzca la situación análoga al trauma de nacimiento, en que la reacción de angustia sobre viene de manera automática. " (10)

Freud allí distingue lo que es el campo de la angustia señal cuya sede es el yo, de lo que es la angustia automática análoga a lo que el llama el trauma de nacimiento.

Continúa la cita: "Ambos casos pueden aproximarse si se pone de relieve que el segundo corresponde a la situación de peligro primera y originaria, en tanto que el primero obedece a una de las condiciones de angustia que derivan después de aquella. 0, para atenernos a las afecciones que se presentan en la realidad: el, segundo caso se realiza en la etiología de las neurosis actuales, en tanto que el primero sigue siendo característico de la psiconeurosis." (10)

Freud había discutido la inconveniencia del término trauma de nacimiento con Otto Rank, al decir que si admitiéramos dicho trauma, desalojarla el Complejo de Edipo, unido esto al complejo de castración, como elementos nodulares de la neurosis.

CON LACAN

He pensado en varias oportunidades esta división que Freud realiza entre la angustia señal y la angustia automática análoga al trauma de nacimiento.

En principio siguiendo una lectura que Lacan realiza de Freud en el seminario de " La Angustia puede decirse que la angustia automática es homologable a la constitución subjetiva en el campo del Otro, esa constitución deja un resto irreductible, que Lacan denomina objeto a.

La traducción subjetiva del objeto a, es la angustia, o como lo dice Lacan, " la angustia es su única traducción subjetiva ".

Ahora bien no podríamos decir que en el momento en que convenimos en que hay traducción subjetiva , es en todo caso operable para el análisis, en el sentido de la angustia señal.

Cito a Lacan (Seminario de la Angustia): "Tratemos de seguir paso a paso la estructura de indicar donde pretendemos fijar, localizar ese rasgo, sobre el cual finalmente Freud se detuvo como ante el más adecuado para indicarnos, a nosotros analistas, el uso que podemos hacer de la función de la angustia." (11)

"Sólo la noción de real, en la opaca función de la que saben que parto para oponerle la del significante, permite orientarnos y decir ya que ese ETWAS ante el cual la angustia opera como SEÑAL es para el hombre algo - digamos entre comillas- "necesario", es del orden de lo irreductible de ese real. En este sentido fue que aventuré ante ustedes la fórmula de que, de todas las señales, la angustia es aquella que no engaña" (11)

"De lo real, por lo tanto, y - les he dicho- de un modo irreductible bajo el cual ese real se presenta en la experiencia, tal es aquello de que la angustia es la señal..

Por supuesto que no planteo una división tajante entre estas modalidades de la angustia, ya que llegaremos en ambos casos a la formulación del DESEO DEL OTRO.

Pero si me parece destacar que la forma de presentación de la neurosis de angustia, no es similar a la presentación de las psiconeurosis, y para poder operar en análisis necesitamos una reducción de la angustia que sea orientable.

En este sentido si bien como plantea Lacan en este mismo seminario , la señal de la intervención del OBJETO a, es la angustia, también nos da una pista en relación a la función sujeto: dice lo siguiente " Ello no equivale a decir que el objeto a es sólo el revés de la angustia, que sólo interviene, que sólo funciona en correlación con la angustia. La angustia, nos ha enseñado Freud, cumple, con relación a algo, la función de señal.

Yo digo : es una señal en relación con lo que sucede en lo referente a la relación de un sujeto, de un sujeto que además no podría entrar en dicha relación sino en la vacilación de cierto fading, la que designa la notación de sujeto por una $, la relación de dicho sujeto, en ese momento vacilante, con aquel objeto en toda su generalidad."(11)

Vale decir que es señal respecto del fading del sujeto, y de la relación de dicho sujeto, en el momento vacilante, con aquel objeto, pero haría hincapié que cuando Lacan habla de la señal de angustia conserva el carácter de traducción subjetiva, y en todo caso podríamos decir que en el caso de la angustia automática, esta traducción no está presente y el sujeto se encuentra ante aquello que Freud llamó el desamparo, nombre freudiano de la de la HILFLOSIGKEIT , al cual Lacan le da el nombre de DESEO DEL OTRO.

En este sentido hay toda una conceptualización que Lacan realiza entorno a la angustia, por ejemplo señal de caducidad yoica, definiéndolo como un fenómeno de borde, es ahí donde se presentifica el objeto a, limite de la imagen especular, el carácter temporal de la angustia, su instantaneidad ( golpe de angustia), y el enmarcamiento, cuyo paradigma Lacan localiza en el historial del Hombre de los Lobos.

Estas características no me parecen homogéneas en la clínica de las neurosis de angustia.

En especial en relación al enmarcamiento, cito a Diana Rabinovich, su libro "La Angustia y el Deseo del Otro" : "la angustia primordial, esa angustia que rompe todas las defensas, la barrera protectora ante los estímulos, para decirlo en términos freudianos. Cuál es , entonces, para Lacan, la invasión de estímulos, la invasión económica que describe Freud, esa invasión que supera la barrera protectora ? El deseo del Otro, es el nombre que recibe en Lacan el exceso económico. Tengan presente que no se trata del deseo del Otro virando hacia el goce del Otro. El goce del Otro es ya una defensa, una solución, frente al estar a merced del deseo, una forma de rodear el problema del deseo del Otro."(12)

Entonces cuando se produce esa invasión económica, esa angustia que rompe todas las defensas, podríamos pensar que el yo siendo una defensa en cuya sede se aloja la angustia, no es entonces la angustia señal, pues para Freud la señal es yoica, y para Lacan es señal respecto de la función sujeto, es entonces la descripción de la angustia automática.

Esto no quiere decir que en el caso de las neurosis tradicionales no encontremos la angustia primordial, sino que la idea es acentuar las formas de presentación clínica, ya que no es lo mismo por ejemplo la modalidad de la angustia (Primordial, Automática) esté al inicio de la cura, o como producto del recorrido en un análisis.

Lacan en el seminario de la angustia, en la clase del 12/12/62, casi en el comienzo de esta clase habla de una experiencia masiva y dice lo siguiente: "a las que presuntamente habíamos escapado, de una necesidad, que sigue siendo actual y que curiosamente ya no hablamos sino rara vez : La pesadilla. Nos preguntamos por qué desde hace cierto tiempo los analistas se interesan tan poco por la pesadilla ?"

Refiriéndose a un texto de Ernest Jones sobre la pesadilla, dice que la angustia de la pesadilla es experimentada como la del goce del Otro.

"El correlativo de la pesadilla es el incube o el súcube, ese ser que hace sentir todo su opaco peso de extraño goce sobre nuestro pecho, que nos aplasta sobre su goce."(11)

"Y bien, para introducirnos por ese sesgo capital en lo que la temática de la pesadilla habrá de entregarnos, en todo caso lo primero que aparece en el mito pero también en la fenomenología de la pesadilla, de la pesadilla de lo vivido, es que ese ser que pesa por su goce es también un ser cuestionador y que inclusive, hablando con propiedad, se manifiesta, se despliega en esa dimensión completa, desarrollada, de la cuestión como tal llamada el enigma." (11)

"La esfinge, cuya entrada en juego - no lo olviden - precede a todo el drama de Edipo, es una figura de pesadilla y al mismo tiempo un figura cuestionadora." (11)

Por un lado pensemos lo que hablamos puntuado en relación al rodeo del goce del Otro, en relación al deseo del Otro, en el sentido de considerarlo como una defensa, cito entonces a D. Rabinovich del mismo libro antes citado, dice lo siguiente: "El goce entonces cuando aparece como el goce supuesto al Otro, cuando éste es el Otro del Otro sexo, no es la causa de la pesadilla, lo que causa la pesadilla es el estar en posición del objeto utilizado en ese goce, consumido por ese goce, podríamos decir, sin que importe demasiado quién es como sujeto. Pero Lacan no se queda en esta definición del goce del Otro: "en la fenomenología de la pesadilla vivida, ese ser que pesa por su goce, es también un ser preguntón e incluso un ser que se manifiesta, hablando estrictamente, en esa dimensión completa y desarrollada de esa pregunta cuya forma se denomina el enigma ". Espero que les resulte claro que se está refiriendo al Che vuoi ? del grafo. Lo que aparece como más allá del goce del otro como inquietante, es el enigma de su deseo. La aparición del goce del Otro no basta como respuesta al enigma que se le propone a todo sujeto como deseo del Otro."(12)

Aquí aparece algo sutil en relación al enigma, puesto que el enigma que encontramos en la esfinge, es aquella dice Lacan que precede toda la tragedia de Edipo.

Con lo cual me formulaba el siguiente interrogante, una cuestión es el enigma que el sujeto por ejemplo puede tener respecto de su síntoma, y otra cosa es este enigma que se realiza en la esfinge. En tal caso si se realiza ya no es más un enigma.

Tomemos entonces el Diccionario de Pierre Grimal, sobre Mitología Griega y Romana, donde dice lo siguiente: "La esfinge se relaciona sobre todo con la leyenda de Edipo y con el ciclo tebano. Este monstruo fue enviado por Hera contra Tebas para castigar a la ciudad por el crimen de Layo..." (13)

"Se estableció en una montaña situada al oeste de Tebas, muy cerca de la ciudad. Desde allí asolaba el país, devorando a los seres humanos que pasaban a su alcance. Sobre todo planteaba a los viajeros enigmas que no podían resolver, y entonces los mataba. Sólo Edipo logró responder, y el monstruo, despechado se arrojó desde lo alto de la roca y se mató." (13)

Entonces si la esfinge le pregunta a un viajero y éste no responde se lo devora, quiere decir que no hay enigma, y en caso de que Edipo conteste tampoco habría enigma porque este se realizaría. Es similar a la dialéctica del amo y el esclavo, si se aboliera algunos de los términos no habría dialéctica posible.

Con lo cual podríamos tomar las dos vertientes por una lado la realización del enigma como Goce del Otro y por otro lado el sesgo cuestionador del Deseo del Otro, como la aparición del Che vuoi? tal como lo encontramos en el grato del deseo.

Para concluir este trabajo quisiera referirme al término ACTUAL tal como aparece descripto en la nosología Freudiana, la neurosis de angustia como una de las neurosis actuales.

Es evidente que el término actual , hace referencia a una dimensión temporal. En el Diccionario de la Real Academia "Actual" quiere decir presente, en el mismo momento.

Volvemos entonces a pensar en los límites en cuanto a un tratamiento posible de la neurosis de angustia, ya que si es actual, es susceptible de ser analizado ?

Es cierto que es una teoría histérica aquella que sostiene que hay cura por el recuerdo, pero es necesario el campo del recuerdo más precisamente el campo de la rememoración , su entramado simbólico y articulado a la neurosis infantil, al ser actual se estaría aboliendo también el campo mismo de la repetición. Si hay temporalidad actual, habrá temporalidad de la retroacción?

Paul Virilio en su libro LA MAQUINA DE VISION, plantea refiriéndose al estatuto de la imagen en la sociedad, el pasaje del espacio público a la imagen pública y entonces dice que el problema del tiempo actual es que lo virtual y lo actual se confunden en lo que él llama el tiempo REAL. De manera tal que el tiempo real no es el tiempo diferido, no es el tiempo de la retroacción, sino que se transforma en lo ACTUAL. le El desplazamiento del centro de interés de la cosa a su imagen y, sobre todo, del espacio al tiempo y al instante." (14)

Augusto David Farb

BIBLIOGRAFIA

1- DSM IV

2 - Freud S. "Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de neurosis de angustia (1894) ed. Amorrortu

3 - Freud S. "A propósito de las críticas a la neurosis de angustia" (1895) ed. Amrrortu

4 - Freud S. "Análisis de la fobia de un niño de cinco años'' ed. Amorrortu

5 - Freud S. Conferencia "El estado neurótico común" 1916-1917 ed. Amorrortu

6 - Freud S. "Introducción del narcisismo" (1914) ed. Amorrortu

7 - Freud S. "Fragmento de análisis de un caso de histeria" (1905) ed. Amorrortu

8 - Freud S. "Estudios sobre la histeria. Apartado IV - Sobre la psicoterapia de la histeria" (1893-1895) ed. Amorrortu

9 - Freud S. Conferencia 25 "La Angustia" ed. Amorrortu

10 - Freud S. "Inhibición, Síntoma y Angustia" (1925) ed. Amorrortu

11 - Lacan J. Seminario 10 "La Angustia" 1962-1963

12 - Rabinovich D. La angustia y el deseo del Otro. ed. Manantial

13 - Grimal Pierre Diccionario de Mitología Griega y Romana ed. Paidós

14 - Virilio Paul La máquina de visión. ed. Cátedra

OTRAS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Lacan J. Seminario 14 "La lógica del fantasma".

Lacan J. Seminario 16 "De un Otro al otro".

Diccionario de la Real Academia Española - 1993.

Fuente: Augusto Farb La encrucijada de la neurosis de angustia - Revista de Psicoanálisis y Cultura Número 8 - Diciembre 1998