8. ¿Cuándo sospechar una enfermedad médica?

Entrada anterior: 7. Factores que alteran el sueño

No todo insomnio es psicológico

Uno de los riesgos más importantes en la práctica clínica consiste en atribuir demasiado rápidamente un problema de sueño a factores emocionales.

Es comprensible que esto ocurra. Los psicólogos trabajamos diariamente con el sufrimiento subjetivo y sabemos que la ansiedad, la depresión, el estrés o los conflictos personales pueden alterar profundamente el dormir. Sin embargo, esa experiencia clínica no debe hacernos olvidar otra realidad igualmente importante: muchos trastornos del sueño tienen un origen predominantemente médico.

De hecho, algunas enfermedades producen alteraciones del sueño mucho antes de que aparezcan otros síntomas.

Por ello, una buena evaluación clínica exige mantener siempre una actitud de sospecha razonable. El objetivo no es transformar al psicólogo en un especialista en medicina del sueño, sino desarrollar la capacidad de reconocer cuándo un paciente necesita una evaluación médica complementaria.

En este capítulo veremos cuáles son esas situaciones.

Las señales de alarma

Existen determinados síntomas cuya presencia obliga a ampliar la evaluación antes de concluir que se trata de un problema exclusivamente psicológico.

No todos indican una enfermedad grave, pero sí justifican una exploración más profunda.

Ronquidos intensos

Los ronquidos ocasionales son frecuentes en la población general.

Sin embargo, cuando son muy intensos, aparecen todas las noches o son acompañados por pausas respiratorias observadas por la pareja, debe sospecharse una apnea obstructiva del sueño.

Muchos pacientes consultan por cansancio, dificultades de concentración o irritabilidad sin relacionar estos síntomas con los ronquidos.

En ocasiones, es el compañero de cama quien aporta la información más importante.

Pausas respiratorias durante el sueño

Si alguien observa que el paciente deja de respirar durante algunos segundos y luego reinicia la respiración con un jadeo o un sobresalto, la derivación médica resulta prioritaria.

La apnea obstructiva del sueño no sólo deteriora el descanso.

También aumenta el riesgo de hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y accidentes de tránsito relacionados con la somnolencia.

Somnolencia excesiva durante el día

No es normal quedarse dormido mientras se conversa, durante reuniones, leyendo, viendo televisión o, especialmente, conduciendo un vehículo.

La somnolencia diurna excesiva puede deberse a un sueño insuficiente, pero también aparece en trastornos como:

• apnea obstructiva del sueño;
• narcolepsia;
• hipersomnias centrales;
• efectos secundarios de medicamentos.

Todo paciente que presenta episodios reiterados de sueño involuntario merece una evaluación cuidadosa.

Conductas extrañas durante la noche

Algunos pacientes realizan movimientos complejos mientras duermen:

• caminar;
• correr;
• hablar;
• gritar;
• golpear;
• representar físicamente sus sueños.

Aunque muchas de estas conductas corresponden a parasomnias benignas, otras pueden asociarse con enfermedades neurológicas y requieren estudios específicos.

Especialmente en adultos mayores, el trastorno de conducta del sueño REM merece una evaluación especializada, ya que puede preceder durante años a ciertas enfermedades neurodegenerativas.

Movimientos involuntarios

La necesidad irresistible de mover las piernas durante el reposo o la presencia de movimientos repetitivos durante la noche pueden sugerir un síndrome de piernas inquietas o un trastorno por movimientos periódicos de las extremidades.

Ambos cuadros suelen alterar profundamente la calidad del sueño y muchas veces pasan inadvertidos durante años.

Cambios bruscos del sueño

Un insomnio que aparece de forma súbita en una persona que siempre durmió bien obliga a explorar cuidadosamente qué ocurrió.

Además de factores psicológicos, conviene descartar:

• enfermedades médicas recientes;
• cambios farmacológicos;
• consumo de sustancias;
• alteraciones endocrinas;
• trastornos neurológicos.

La cronología constituye una herramienta diagnóstica de enorme valor.

¿Cuándo derivar?

Una de las competencias más importantes del psicólogo consiste en reconocer los límites de su intervención.

Derivar no significa abandonar al paciente. Por el contrario, constituye una decisión clínica responsable.

En términos generales, resulta recomendable solicitar una evaluación médica cuando:

• existen ronquidos intensos o pausas respiratorias;
• aparece somnolencia diurna marcada;
• el paciente refiere episodios de pérdida súbita del tono muscular (cataplejía);
• existen conductas complejas durante el sueño;
• aparecen movimientos repetitivos o molestias importantes en las piernas durante la noche;
• el insomnio no responde a las intervenciones habituales;
• existe sospecha de una enfermedad médica subyacente.

La derivación tampoco implica necesariamente suspender el tratamiento psicológico, porque en muchos casos ambos abordajes resultan complementarios.

La polisomnografía

La polisomnografía constituye el estudio más completo del sueño.

Se realiza habitualmente durante una noche en un laboratorio especializado, aunque algunas variantes pueden efectuarse en el domicilio.

Mientras el paciente duerme se registran simultáneamente múltiples variables fisiológicas.

Entre ellas:

• actividad eléctrica cerebral (electroencefalograma);
• movimientos oculares;
• actividad muscular;
• frecuencia cardíaca;
• respiración;
• flujo de aire;
• saturación de oxígeno;
• movimientos corporales.

Toda esta información permite reconstruir con gran precisión la arquitectura del sueño.

Gracias a la polisomnografía pueden diagnosticarse numerosos trastornos que resultarían imposibles de identificar únicamente mediante la entrevista clínica.

No todos los pacientes con insomnio necesitan una polisomnografía.

De hecho, en el insomnio crónico sin sospecha de otra enfermedad, el diagnóstico suele ser clínico.

El estudio está especialmente indicado cuando se sospechan trastornos respiratorios, parasomnias complejas, movimientos periódicos de las extremidades o determinadas hipersomnias.

La actigrafía

La actigrafía es una técnica mucho más sencilla.

Consiste en utilizar un pequeño dispositivo, similar a un reloj de pulsera, que registra continuamente los movimientos del paciente durante varios días o semanas.

A partir de esos movimientos puede estimarse:

• cuándo duerme;
• cuándo permanece despierto;
• la regularidad de sus horarios;
• la duración aproximada del sueño.

La actigrafía resulta especialmente útil para estudiar los trastornos del ritmo circadiano y para complementar la información obtenida mediante el diario del sueño.

Aunque no reemplaza a la polisomnografía, ofrece una visión muy valiosa del comportamiento habitual del paciente en su entorno cotidiano.

El laboratorio del sueño

Los laboratorios del sueño son unidades especializadas donde trabajan equipos interdisciplinarios integrados por médicos, técnicos, psicólogos y otros profesionales.

Su objetivo no consiste únicamente en realizar estudios.

También evalúan integralmente al paciente, interpretan los resultados y elaboran un plan terapéutico acorde con cada situación.

Dependiendo del trastorno sospechado, el laboratorio puede realizar:

• polisomnografía;
• pruebas de latencias múltiples del sueño;
• actigrafía;
• estudios respiratorios domiciliarios;
• titulaciones de presión positiva continua (CPAP) en pacientes con apnea.

Conocer la existencia de estos dispositivos asistenciales permite al psicólogo orientar adecuadamente las derivaciones cuando resultan necesarias.

El lugar del psicólogo después de la derivación

Existe una idea equivocada según la cual, una vez identificado un componente médico, el trabajo psicológico pierde importancia.

En realidad ocurre exactamente lo contrario.

Pensemos en algunos ejemplos.

Un paciente con apnea obstructiva puede necesitar un dispositivo de presión positiva para dormir, pero también requerirá ayuda para adaptarse al tratamiento, modificar hábitos y elaborar el impacto emocional de una enfermedad crónica.

Una persona con narcolepsia deberá aprender a reorganizar su vida cotidiana, afrontar las limitaciones que impone el trastorno y manejar el estigma social asociado a la somnolencia.

Incluso cuando la causa principal del problema es claramente biológica, la experiencia subjetiva de convivir con ese trastorno continúa siendo un objeto legítimo de la psicoterapia.

La medicina trata la enfermedad.

La psicología acompaña también a la persona que la padece.

Una mirada integradora

A lo largo de este curso hemos insistido en una idea que merece volver a destacarse.

La pregunta clínica nunca debería formularse en términos de "¿esto es biológico o psicológico?".

La experiencia muestra que esa oposición suele conducir a errores.

Ya Freud hablaba de las series complementarias como un modelo propuesto por Sigmund Freud para explicar que la aparición de un fenómeno clínico no depende de una única causa, sino de la combinación de diversos factores que se potencian entre sí. Freud sostiene que ninguna causa, por sí sola, suele ser suficiente para producir un trastorno; es la interacción entre predisposiciones y acontecimientos de la vida la que determina su aparición.

El desafío consiste en reconocer cuándo predominan determinados mecanismos biológicos sin dejar de explorar cómo el paciente vive, interpreta y afronta su trastorno.

Del mismo modo, comprender el significado subjetivo de un síntoma no autoriza a ignorar enfermedades potencialmente graves.

Una buena práctica clínica comienza descartando aquello que no puede pasarse por alto.

Sólo entonces resulta posible comprender el lugar singular que ese problema ocupa en la vida de cada sujeto.

Ideas principales

• Muchos trastornos del sueño tienen un origen predominantemente médico y no deben interpretarse inicialmente como problemas psicológicos.
• Ronquidos intensos, pausas respiratorias, somnolencia excesiva, conductas complejas durante el sueño y movimientos involuntarios constituyen importantes señales de alarma.
• Derivar oportunamente forma parte de una buena práctica clínica y no implica abandonar el tratamiento psicológico.
• La polisomnografía es el estudio más completo para evaluar el sueño y está indicada en situaciones clínicas específicas.
• La actigrafía permite registrar los patrones de sueño y vigilia durante varios días en el entorno habitual del paciente.
• Los laboratorios del sueño realizan evaluaciones interdisciplinarias y estudios especializados para el diagnóstico de distintos trastornos.
• Incluso cuando el origen del trastorno es principalmente médico, el psicólogo continúa desempeñando un papel fundamental en la comprensión y el acompañamiento del paciente.

Próxima entrada: 9. Insomnio.

Cuando un analista no hacer lugar a la demanda de análisis

 Las razones por las cuales un analista puede no hacer lugar a una demanda de análisis no son todas del mismo estatuto. Algunas son técnicas o de encuadre, otras éticas, otras tienen que ver con la posición subjetiva del analista y otras con el hecho de que no toda demanda constituye, en ese momento, una demanda analizable.

He escuchado, en algunos espacios, como el “deseo del analista” termina degradado a una consigna superyoica del tipo “tenés que poder alojar cualquier demanda”, y eso va bastante en contra de la lógica misma del análisis. Por eso, en esta entrada, vamos a hacer ciertas distinciones.

Lo primero que conviene despegar es que no recibir una demanda no equivale necesariamente a “rechazar a un sujeto”, o sea, no tomar un caso no es lo mismo que desentenderse del padecimiento del otro.

El deseo del analista no obliga a tomar a todo el mundo; más bien obliga a no responder de manera narcisista, caprichosa o desresponsabilizada frente a una demanda. Un analista puede no tomar un caso y, sin embargo, hacer algo clínicamente responsable con esa demanda: orientar, derivar, indicar otro dispositivo, sugerir una interconsulta, o incluso proponer entrevistas preliminares antes de decidir. O sea: no alojar la demanda en forma de análisis no es lo mismo que dejar caer al consultante.

Ahora bien, existen distintos motivos por los cuales un analista puede no hacer lugar a la demanda.

Algunas de las razones más evidentes tienen que ver con la competencia, el dispositivo o la formación del analista. Por ejemplo, si a un analista le piden terapia de pareja y no trabaja con ese dispositivo; o le consultan por un niño y no trabaja con clínica infantil o cualquier otra problemática que requiere un saber o experiencia que no tiene. 

También puede suceder que el dispositivo solicitado no coincide con su práctica (pericias, informes judiciales, acompañamiento, pacientes que requieren internación, etc.).

Acá el punto no es sólo “el profesional que no sabe” sino no forzar un encuadre donde el analista no está en condiciones de sostener una dirección de la cura. No tomar un caso por estas razones puede ser incluso una posición ética: no usar al paciente para suplir una falta propia.

Existen razones de encuadre material que impiden el trabajo analítico, que son esos casos donde el problema no es el “tipo de paciente” sino que no están dadas las condiciones mínimas para un trabajo posible. Por ejemplo:

• imposibilidad horaria radical;
• imposibilidad de sostener frecuencia, modalidad o condiciones básicas del tratamiento;
• pedido de un dispositivo incompatible con el modo de trabajar del analista;
• condiciones económicas que no pueden resolverse sin que eso haga estallar el encuadre.

No digo que esto se decida de manera rígida o burocrática, muchas veces se conversa de acuerdo a lo que va surgiendo en las sesiones. El asunto es considerart que lo ofrecido por uno y lo que el otro necesita o demanda no sean compatibles.

Razones transferenciales del lado del analista

Acá ya entramos en un terreno más sutil, que no se trata de “no me cae bien” ni de “este caso me complica”, sino cuando el analista advierte que no puede ofrecer una escucha suficientemente despejada con ese sujeto. Los puntos ciegos del analista también pueden producir un punto de implicación, fascinación, rechazo, identificación o captura que hace pensar que esa transferencia no podrá ser trabajada sino actuada. También, el caso puede tocar un punto del analista de una manera tal que no le permite ocupar la función.

En estos casos, el análisis personal del analista y la supervisión intentan superar estos impasses. El deseo del analista no consiste en sobreponerse heroicamente a toda limitación personal. A veces la posición ética es precisamente advertir: “No estoy pudiendo escuchar esto sin quedar demasiado tomado” y hacer algo al respecto.

Pongamos en cuestión el uso defensivo del ideal del “deseo del analista” que empuja a creer que un analista “de verdad” debería poder con todo. Un analista no deja de estar dividido, la ética no implica negarlo, sino saber leer cuándo esa división compromete la práctica.

Con fines prácticos yo me preguntaría:

• ¿El obstáculo es analizable dentro de la transferencia? (que puede trabajarse en supervisión, en análisis propio, etc.);
• o bien ¿El obstáculo es tal que vuelve inconveniente o imprudente tomar el caso?

No siempre es fácil diferenciarlo, pero la distinción importa.

Razones éticas

Hay situaciones donde no conviene tomar un caso porque el analista ya ocupa otro lugar en la vida de esa persona o de su entorno. Entonces, nos metemos en el terreno del conflicto de intereses, el doble vínculo y imposibilidad de neutralidad relativa.

Es bastante difundido que no es nada recomendable analizar familiares, amigos, colegas, alumnos, personas con las que hay un vínculo previo fuerte. Esto también aplica a situaciones donde el analista tiene un interés personal, económico o institucional comprometido con su paciente o los casos donde la confidencialidad o la asimetría del dispositivo quedan comprometidas.

En todos estos casos, el lugar analítico queda demasiado contaminado por otros lazos.

Cuando la demanda no está dirigida al análisis... sino a otra cosa

No toda consulta es, en acto, una demanda de análisis, aunque venga formulada como “quiero empezar terapia”. El ejemplo clásico la demanda está orientada a obtener una certificado (como el hombre de las ratas cuando consulta inicialmente a Freud), un aval, un informe para mejorar una situación judicial o una legitimación. 

Además, no pocas veces al analista se lo llama a tomar partido en un conflicto familiar o de pareja, utilizándolo como testigo, aliado o juez.

Esto no quiere decir que esas demandas no puedan transformarse. Justamente para eso están las entrevistas preliminares. Pero puede ocurrir que, tras un primer trabajo, el analista advierta que no hay allí una pregunta por la propia implicación ni posibilidad de instalar el dispositivo analítico, al menos en ese momento. Entonces no sería tanto “rechazo del paciente” como constatación de que no hay, por ahora, condiciones de analizabilidad.

Cuando la urgencia requiere otro dispositivo y no un análisis

Este punto es muy importante clínicamente. Hay consultas donde los tiempos del análisis se ven eclipsados por otra temporalidad: la actual. En estos casos, el análisis no puede tener lugar porque la prioridad es otra. Es el caso del riesgo suicida agudo, el brote psicótico o desorganización severa, el consumo problemático en fase crítica, la violencia actual grave y la necesidad de evaluación psiquiátrica o de intervención interdisciplinaria urgente.

Eso no implica que el psicoanálisis “no sirva” ahí; implica que la entrada no puede ser ingenuamente analítica, como si bastara con ofertar asociación libre y escucha. A veces el gesto clínico responsable es derivar, armar red, pedir interconsulta, o posponer la entrada en análisis hasta que algo de la urgencia esté mínimamente anudado.

Cuando el analista advierte que tomar el caso sería responder a su propia necesidad

Este me parece un motivo importante bastante extendido, lo mismo que poco admitido. Son los casos donde el paciente representa más un medio de subsistencia o como unidad de análisis para investigar algo.

De esta manera, a veces un analista podría tomar un caso por necesidad económica desesperada, por narcisismo (“este caso me interesa”, “yo sí puedo con esto”) u omnipotencia. En este último caso, aparece la dificultad para tolerar no ser elegido o no ser necesario o por dificultad para derivar.

En este terreno, no tomar el caso puede ser una forma de no servirse del paciente para resolver algo propio. Es decir, una negativa puede ser más ética que una aceptación.

El “deseo del analista” no es una obligación de “aceptar toda demanda”

El deseo de analista no es un mandato de admisión universal, sino una brújula para interrogar desde dónde se acepta o se rechaza una demanda.

La respuesta del analista no quedar gobernada por su ideal de ser “buen analista”, su culpa, su narcisismo, su afán de curar, su necesidad económica, su rechazo imaginario o su comodidad.

No hay deber analítico de tomar todos los casos. Sí hay deber ético de responder por qué uno toma o no toma un caso, y de hacerlo del modo más responsable para ese sujeto.

En este caso, la recomendación es prestar atención al verbo de la cuestión: no es lo mismo decir “no puedo” que “no debo”, que “no conviene” o que “no es el momento”. A veces esto ayuda separar los motivos con más precisión.

1) “No puedo” si no tengo formación para ese dispositivo, no puedo sostener el encuadre o estoy demasiado implicado para escuchar.

2) “No debo” si hay un conflicto ético, un vínculo previo incompatible o si hay riesgo de dañar al paciente por el lugar que ocupo.

3) “No conviene” si me doy cuenta que otro colega o dispositivo sería más adecuado, si la transferencia inicial hace pensar que conmigo el trabajo se empantanaría o sl tipo de demanda requiere otra orientación clínica.

4) “No es el momento” cuando hay una urgencia que exige otra intervención primero. O si no se ha constituido aún una demanda analítica, si el sujeto está pidiendo otra cosa y primero hay que ordenar eso.

Esta cuadrícula me parece útil porque saca la cuestión del binario moral “buen analista / mal analista”.

En realidad, el problema no es si el analista “quiere” o “no quiere” tomar a alguien, sino qué lugar le ofrece a esa demanda.

La demanda puede ser escuchada, pero eso no implica que el analista deba responderle siempre con un “sí, empiece conmigo”. A veces la operación analítica inicial consiste justamente en no responder a la demanda en el nivel en que se presenta, lo que puede incluir justamente no tomar el caso.

Desde ahí, “deseo del analista” no sería una obligación de disponibilidad total, sino la posibilidad de no quedar capturado por el ideal de asistencia ilimitada, la fascinación por el caso, la identificación con el salvador o la evitación neurótica de decir que no.

En ese sentido, hasta podría decirse que saber no tomar un caso también forma parte del acto clínico, siempre que esa decisión esté orientada por la responsabilidad y no por la comodidad o el prejuicio.

Consentimiento informado de tratamiento psicoterapéutico para menores de edad.

A la hora de solicitar tratamiento para un menor, son los padres (o tutor) quienes autorizan las intervenciones del profesional, representando legalmente al menor y en cumplimiento de la patria potestad. Textualmente, el Ministerio de Salud dice que:

Los niños y niñas, es decir, las personas menores de trece años, son incapaces para tomar decisiones en materia de salud y, en consecuencia, requieren de la representación de sus progenitores quienes prestarán el consentimiento para el acto médico sin perjuicio de la necesaria información y participación del niño, conforme resulta del artículo 2° inciso e) de la ley 26.529 de Derechos del Paciente (2009).

Presunción de autonomía: Se presume iuris tantum (es decir, admitiendo prueba en contrario) que el adolescente entre trece y dieciséis años tiene aptitud para decidir por sí, en forma autónoma, respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos, ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave en su vida o integridad física. Pese a su vaguedad, el concepto de “invasivo” debe vincularse con el riesgo que el tratamiento cause para la salud, la integridad o la vida.

La siguiente es la autorización que propone FEPRA para el consentimiento informado en los tratamientos a menores de edad, que debe ser agregado a la historia clínica:

AUTORIZACION DE TRATAMIENTO  

Por la presente doy mi consentimiento para que la/el menor …………… en mi carácter de (vínculo) ….. y D.N.I. ……., inicie tratamiento psicológico con el/la prestador/a ………………………del listado ofrecido por la Obra Social/Sistema……………………… Manifiesto además conocer las normas de funcionamiento del mismo. Firma, Aclaración y DNI del Padre.................................................  Firma, Aclaración y DNI de la Madre............................................. Lugar y fecha………………….., ………./………./………. 

Este, más completo, pertenece a una Institución y contempla además el secreto profesional y el asunto de las derivaciones.

El/la padre, madre o tutor legal _____ DNI N°____ del niño (Nombre y apellido), DNI N°____ manifiesta la veracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia clínica, y que ha recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizará junto al profesional ___, M.N.___, al que presta voluntariamente su consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:

1) Se garantiza la confidencialidad y el debido secreto respecto a la información recibida en el ejercicio profesional, cuyo límite solo puede justificarse en una justa causa, de acuerdo a lo establecido en los códigos de ética y Ley 26.061 Protección integral de los derechos de niños, niñas y adolescentes.

2) El responsable del paciente menor de edad, se responsabiliza a seguir las indicaciones que el profesional actuante le imparta, en el caso de que considere necesrio realizar una inter-consulta psiquiátrica y/o médica, o bien una derivación a una Institución cuando la complejidad de la problemática no pueda ser abordada por el dispositivo asistencial que el profesional puede ofrecerle.

Firma y aclaración del padre, madre o tutor.

Bibliografía:
Ministerio de Salud - "El consentimiento informado de las personas menores de edad"
Fepra.

Aspectos a tener en cuenta al derivar pacientes graves.

Tomaré un caso real que Raúl Courel relata en el texto 16 notas sobre la formación universitaria del psicólogo.

Un psicólogo atiende a un paciente grave. Durante el tratamiento, el enfermo se descompensa, el profesional entiende que es necesaria su internación y comunica la indicación a los familiares. Ellos aceptan lo propuesto pero, algunas semanas más tarde, le envían una carta documento en la que le advierten que sus responsabilidades con el caso no han terminado, que su desempeño previo no fue idóneo y que iniciarán las correspondientes acciones legales.

El autor expone este y otros casos como ejemplos la carencia de conocimientos éticos y legales para abordar distintas situaciones de la clínica en el ámbito universitario. Si bien no tenemos más datos que los expuestos, podemos pensar en cuál podría ser la forma más adecuada para manejar las derivaciones.

En el Código de Ética de la Asociación de Psicólogos de Buenos Aires. la derivación está ubicada dentro de los límites de la competencia de un psicólogo. Según el punto 1.04 inc, b:

Cuando el psicólogo considera que alguna característica particular de los individuos o grupos que lo consultan pueden afectar de manera significativa su desempeño profesional (por ejemplo raza, etnicidad, religión, discapacidad o lengua) [...].realiza la derivación pertinente.

¿Y para qué un psicólogo deriva a un paciente? El artículo 1.14 dice: 

a) Los psicólogos disponen las consultas y derivaciones apropiadas basados principalmente en los mejores intereses de sus clientes o pacientes con el consentimiento apropiado y en todos los casos a profesionales habilitados legalmente. b) Los psicólogos aconsejan internaciones y externaciones de las personas que asistan respetando su voluntad, salvo en los casos que contempla la ley.

El tema de las derivaciones es bastante delicado. De la experiencia de colegas y la mía propia, rescato algunos puntos a tener en cuenta:

Ubicar la falta del lado del psicólogo: Las derivaciones ocurren cuando el psicólogo no posee el dispositivo adecuado para el tratamiento de su paciente y esta es una manera honesta y tranquilizadora de comenzar a abordar el asunto. No se trata de un "no querer", sino de un "no poder". El paciente debe entender que, por sus intereses, actualmente necesita otras intervenciones que el psicólogo es incapaz de procurarle. Por ejemplo en el caso antes citado, podría ser la medicación, los estudios médicos, la internación, etc.

Evitando sentimientos de expulsión: una derivación puede deslizar fácilmente a que el paciente se sienta desalojado. Esto puede atenuarse si el psicólogo que deriva le pide al paciente que, una vez que consiga ser atendido por el profesional a donde se lo derivó, le envíe el contacto del nuevo profesional para enviarle un informe. Es probable que el nuevo profesional nunca lo pida, pero el paciente se irá con la idea de que el psicólogo sigue trabajando en su caso, aunque sea desde otro lugar.

Nota: los informes psicodiagnísticos se remiten por escrito a otro profesional que ha efectuado la derivación pertinente. Hay que utilizar un lenguaje adecuado para la comprensión apropiada de quien lo recibe sin exceder aquello que es pertinente a los propósitos que motivaron dicha derivación. Nunca entregar un informe a un paciente, siempre hacérselo llegar por vía directa al profesional.

Hacer firmar una constancia de la derivación. En muchas fundaciones hacen firmar constancias de las derivaciones en las historias clínicas y resulta conveniente hacerlo en los consultorios privados también. Los textos varían, pero tomaré el texto de una de estas instituciones:

(Encabezar con lugar y fecha)

Se efectúa derivación externa para el paciente (nombre y apellido) ya que el dispositivo resulta inadecuado e insuficiente para abordar su problemática actual. Se deriva al paciente a (lugar/profesional).

Si se trata de un familiar o alguna persona responsable del paciente, que indique bajo su firma y aclaración el vínculo con el paciente. Obviamente, hay que tener tacto para solicitar esto, sobre todo en pacientes paranoicos.