16. Sueño y ansiedad

Entrada anterior: 15. Trastornos motores del sueño

Cuando el cerebro no consigue "apagar"

Pocas experiencias son tan frustrantes como acostarse sintiendo un profundo cansancio y descubrir, una vez en la cama, que el sueño simplemente no llega.

El cuerpo permanece inmóvil.

La habitación está en silencio.

La luz está apagada.

Sin embargo, la mente continúa funcionando.

Aparecen pensamientos sobre el trabajo, preocupaciones familiares, recuerdos incómodos, conversaciones imaginarias o anticipaciones de problemas futuros.

Muchas personas describen esta experiencia diciendo: "No puedo apagar la cabeza."

Esta frase resume uno de los mecanismos más importantes del insomnio asociado a la ansiedad.

Dormir exige una disminución progresiva de la activación del organismo. La ansiedad, en cambio, implica exactamente lo contrario: el cerebro permanece en un estado de alerta, preparado para detectar amenazas y responder rápidamente ante cualquier peligro.

Desde un punto de vista evolutivo, este mecanismo tiene pleno sentido.

Un organismo preocupado por un posible depredador no debería quedarse dormido fácilmente.

El problema aparece cuando ese sistema de alerta permanece activado en ausencia de un peligro real.

Ansiedad y sueño: una relación bidireccional

Existe una tendencia a pensar que la ansiedad provoca insomnio.

Esto es cierto, pero sólo representa una parte del problema.

La relación funciona también en sentido contrario.

Dormir poco aumenta la reactividad emocional, disminuye la tolerancia a la frustración y favorece la aparición de síntomas ansiosos.

Se genera así un círculo vicioso.

La ansiedad dificulta el sueño.

La falta de sueño incrementa la ansiedad.

Y cada noche el problema se fortalece un poco más.

Comprender esta interacción constituye uno de los pilares del abordaje clínico.

La hiperactivación

Uno de los conceptos centrales para comprender el insomnio asociado a la ansiedad es el de hiperactivación o hiperarousal.

Las investigaciones muestran que muchas personas con insomnio no presentan un cerebro "apagado" durante la noche. Por el contrario, su sistema nervioso mantiene un nivel de activación superior al esperado.

Esta hiperactivación puede observarse en distintos niveles.

Activación fisiológica

Aumento de:

• frecuencia cardíaca;
• tensión muscular;
• actividad del sistema nervioso simpático;
• secreción de cortisol.

El organismo permanece preparado para actuar. No para dormir.

Activación cognitiva

La mente continúa trabajando intensamente.

Aparecen:

• preocupaciones;
• planificación constante;
• anticipación de problemas;
• revisión de errores pasados;
• control excesivo del propio sueño.

La cama deja de ser un lugar de descanso.

Se transforma en un espacio donde el pensamiento parece acelerarse.

Activación emocional

Muchas personas experimentan:

• ansiedad;
• irritabilidad;
• miedo a no dormir;
• frustración;
• sensación de pérdida de control.

Con el paso del tiempo, estas emociones dejan de relacionarse únicamente con los problemas cotidianos y comienzan a vincularse con el propio hecho de acostarse.

La rumiación

Uno de los procesos psicológicos más importantes en el insomnio es la rumiación.

Rumiar significa pensar repetidamente sobre los mismos temas sin llegar a una solución.

No se trata de reflexionar productivamente. Por el contrario.

El pensamiento gira una y otra vez alrededor de las mismas preocupaciones.

Algunos ejemplos frecuentes son:

• "¿Y si mañana vuelvo a dormir mal?"
• "Necesito dormirme ya."
• "Si no descanso ocho horas, mañana voy a arruinar la reunión."
• "¿Por qué no puedo dormir como los demás?"

Paradójicamente, cuanto mayor es el esfuerzo por dejar de pensar, más persistentes se vuelven estos pensamientos.

Este fenómeno ha sido ampliamente estudiado en psicología cognitiva y recuerda una conocida paradoja: intentar no pensar en algo suele aumentar la probabilidad de que ese pensamiento aparezca.

El miedo a no dormir

Con el paso del tiempo, muchas personas dejan de temer únicamente las consecuencias del insomnio.

Comienzan a temer al propio momento de dormir.

La noche se convierte en un escenario anticipado de fracaso.

Algunas conductas típicas incluyen:

• mirar repetidamente el reloj;
• calcular cuántas horas quedan hasta el despertador;
• controlar constantemente si aparece el sueño;
• acostarse mucho antes de tener sueño;
• evitar compromisos al día siguiente por miedo al cansancio.

Estas conductas parecen lógicas.

Sin embargo, terminan aumentando la ansiedad y perpetuando el problema.

El insomnio psicofisiológico

Durante muchos años se utilizó el término insomnio psicofisiológico para describir un fenómeno muy particular.

Todo comienza con un episodio transitorio de insomnio.

Puede deberse a:

• un examen;
• una separación;
• una enfermedad;
• una crisis laboral.

El acontecimiento desaparece, pero el insomnio continúa.

¿Por qué? Porque el paciente comienza a asociar la cama con frustración, vigilancia y esfuerzo.

El dormitorio deja de evocar descanso. Evoca alerta.

Se produce entonces un aprendizaje similar al condicionamiento clásico.

Así como un aroma puede despertar recuerdos, la cama puede transformarse en una señal que activa automáticamente el estado de alerta.

Actualmente, los manuales diagnósticos ya no utilizan esta denominación como una categoría independiente, pero el concepto continúa siendo muy útil para comprender la cronificación del insomnio.

¿Qué mantiene el problema?

Diversos factores contribuyen a perpetuar el círculo vicioso.

Entre ellos:

• preocupación constante por el sueño;
• horarios irregulares;
• siestas prolongadas;
• uso excesivo de cafeína;
• consumo de alcohol para inducir el sueño;
• permanencia prolongada en la cama sin dormir;
• conductas de control.

Todos estos intentos buscan solucionar el problema.

Paradójicamente, suelen reforzarlo.

Por eso, muchas intervenciones terapéuticas apuntan precisamente a modificar estos hábitos.

Ansiedad generalizada e insomnio

Existe una relación especialmente estrecha entre el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el insomnio.

Las personas con TAG presentan una tendencia persistente a preocuparse por múltiples aspectos de la vida cotidiana.

Cuando llega la noche, disminuyen las distracciones del día.

El silencio favorece que esas preocupaciones ocupen el primer plano de la conciencia.

Por ello, el momento de acostarse suele transformarse en el escenario privilegiado de la rumiación.

Sin embargo, no todo paciente con insomnio presenta un trastorno de ansiedad generalizada.

Del mismo modo, no toda ansiedad produce alteraciones significativas del sueño.

La evaluación clínica debe evitar ambas simplificaciones.

Una mirada desde el psicoanálisis

Desde sus primeros desarrollos, el psicoanálisis otorgó una importancia central al dormir como un momento de disminución del control consciente.

Dormirse implica, en cierto sentido, renunciar temporalmente al dominio voluntario sobre la propia actividad psíquica. Para algunos sujetos, esa renuncia puede resultar especialmente difícil.

La noche también posee una característica singular. Desaparecen muchas de las demandas externas y el sujeto queda más expuesto a sus propios pensamientos, fantasías y afectos (en especial la angustia).

Aquello que durante el día permanece parcialmente velado por la actividad cotidiana puede adquirir mayor presencia al acostarse.

Las investigaciones actuales en neurobiología señalan que el insomnio asociado a la hiperactivación involucra modificaciones objetivas en los sistemas que regulan el estado de alerta. Ciertamente, existen mecanismos biológicos de la ansiedad que no hay que desconocer. ¿Pero cómo interviene un psicoanalista?

El paciente bajo un estado de ansiedad se siente urgido, oprimido y con la necesidad imperiosa de impedir la catástrofe que imagina está a punto de ocurrir. En esta vorágine mental y emocional se ve invadido por una cantidad imparable de pensamientos negativos.

En la mayoría de los casos, estos pacientes padecen y soportan sobre sí mismo un Superyó extremadamente severo y cruel, que le demanda sin piedad que cumpla con sus expectativas, sus mandatos, que por desmedidos y descomunales son imposibles de cumplir. De esta manera, el paciente vive bajo los sentimientos de un continuo fracaso, una frustración constante y una impotencia sin fin.

En otras presentaciones clínicas, lo que predomina es un yo tomado como objeto por las pulsiones del ello, que lo desbordan y a las cuales no puede ponerles Freno -aunque conscientemente advierta que le hacen daño-. sujetos sufren de compulsiones del ello pulsional propias: a la comida, a la bebida, a las drogas, al juego.

Sumado a esto, el discurso de la época exige: velocidad, cambio, éxitos, productividad, innovación permanente. Todo esto resulta ser una Fuente que provoca una enorme Tensión Subjetiva. El Riesgo siempre inminente es quedar Fuera del Sistema frustrado, criticado y desvalorizado.

En la ansiedad, el sujeto está en un sin salida porque queda tomado enteramente como objeto por el Ello pulsional. El sujeto del inconsciente en estos casos está momentáneamente fuera de juego y ante la ausencia de las representaciones-palabra se necesitan maniobras específicas:

• Alojar la demanda de alivio inmediato, porque se trata -justamente- de un Sujeto con un Sufrimiento que lo presiona y lo apremia.
• Escuchar el relato de los síntomas psíquicos y orgánicos dando por verdadero el hecho de que esta sintomatología provoca un gran Sufrimiento Psíquico.
• Crear un marco de entendimiento y confianza para que la palabra pueda ser escuchada.

El analista debe introducir preguntas puntuales: ¿Cuándo comenzó el desborde? ¿Dónde se manifiestan las compulsiones? ¿Cómo es la relación con sus Otros significativos y sus semejantes? En estos inicios, el analista hace función del inconsciente allí donde éste ha quedado fuera de juego. Esto es porque la ansiedad puede entenderse como una dificultad para sostener el intervalo necesario para la elaboración. de esta manera, por ejemplo, estos pacientes no logran discernir entre lo que el otro les pide y lo que efectivamente necesita.

El analista, en estos casos, se apoya en las “Construcciones en Psicoanálisis”, lo cual implica una posición activa del analista, es decir, leer y comunicar al paciente aquellos fragmentos de su historia que poco a poco vamos reconstruyendo y que para él están escindidos o disociados de su subjetividad.

Una mirada clínica

Cuando un paciente consulta por insomnio, conviene explorar no sólo cuánto duerme, sino también qué ocurre en su mente durante el tiempo que permanece despierto.

Algunas preguntas útiles son:

• ¿Qué pensamientos aparecen cuando te acostás?
• ¿Sentís que intentás obligarte a dormir?
• ¿Te preocupa mucho no descansar?
• ¿Mirás frecuentemente la hora?
• ¿Qué hacés cuando no podés dormir?

Estas preguntas permiten comprender los mecanismos que mantienen el problema y orientar el tratamiento de manera mucho más precisa.

En muchos casos, el objetivo no consiste únicamente en disminuir la ansiedad.

También es necesario modificar la relación que el paciente ha construido con el propio acto de dormir.

Ideas principales

• La ansiedad y el sueño mantienen una relación bidireccional: la ansiedad favorece el insomnio y la privación de sueño aumenta la reactividad emocional.
• La hiperactivación puede manifestarse a nivel fisiológico, cognitivo y emocional, dificultando el inicio y el mantenimiento del sueño.
• La rumiación consiste en un pensamiento repetitivo e improductivo que suele intensificarse durante la noche.
• El miedo a no dormir puede convertirse en uno de los principales factores que perpetúan el insomnio.
• El concepto de insomnio psicofisiológico explica cómo un episodio transitorio puede cronificarse mediante procesos de aprendizaje y condicionamiento.
• La evaluación clínica debe explorar tanto los síntomas ansiosos como los hábitos, pensamientos y emociones asociados al momento de acostarse.
• Una perspectiva integradora articula los conocimientos sobre los mecanismos neurobiológicos de la hiperactivación con la comprensión subjetiva de la experiencia de cada paciente.

Próxima entrada: 

Ansiedad: ¿Qué la causa? Intervenciones clínicas

Mg. Lucas Vazquez Topssian

En esta ocasión vamos a trabajar una de las posibles causas de la ansiedad y ver qué intervenciones esta concepción habilita. El punto metapsicológico inicial para pensarla son los vasallajes del yo: el yo puede sufrir embates de la realidad, lo mismo que los efectos del drang pulsional, o los castigos del superyó.

 Hoy vamos a exponer algo muy consistente con varias líneas del psicoanálisis, especialmente con Jacques Lacan, aunque también toca algo que ya estaba insinuado en Sigmund Freud. 

1) La angustia no es ansiedad.

Me parece interesante diferenciar angustia/ansiedad como efecto de una señal sin objeto definido. Ahí tenemos, a mi parecer, algo clínicamente muy fértil.

Primero, una precisión: para Freud la angustia no es exactamente “sin objeto”; él termina diciendo que tiene una relación con el peligro, aunque el objeto pueda estar reprimido, desplazado o no simbolizado. En Lacan la formulación se vuelve más paradójica: “la angustia no es sin objeto”. El problema es que ese objeto no es un objeto representable común, sino algo del orden del objeto a, algo que irrumpe demasiado cerca.

En pocas palabras, diría:

La ansiedad es una expectativa difusa de peligro. La ansiedad suele organizarse como anticipación, hipervigilancia, “algo malo puede pasar”.

La angustia es la irrupción subjetiva de algo real que desborda al sujeto. Aparece más como conmoción, desorganización, cercanía intolerable de algo que no puede simbolizarse. En Jacques Lacan la angustia tiene un estatuto mucho más radical: no engaña, porque aparece cuando falla la mediación simbólica y el sujeto queda demasiado cerca del deseo del Otro o del objeto.

Incluso fenomenológicamente suelen sentirse distinto: la ansiedad es más “¿Y si pasa algo?”, mientras que la angustia es “Algo ya está acá.”

La ansiedad todavía conserva una temporalidad de espera. La angustia, en cambio, tiene algo de presentificación inmediata.

2) La ansiedad sería el eco prolongado de una alarma indeterminada

¿Podemos pensar a la ansiedad en términos de transmisión? Efectivamente, la ansiedad suele sentirse como un estado de alarma previo a la constitución clara de un peligro. Es como si el sujeto recibiera una señal, una tonalidad afectiva, un “hay peligro”, pero sin coordenadas simbólicas suficientes para localizarlo (a diferencia de la angustia).

En varios pacientes que consultaban por ansiedad, observé que en ellos operaba una suerte de frase truncada, lo que recuerda mucho a cómo opera el significante en la infancia. Más allá de la ansiedad, el niño recibe del Otro mensajes incompletos, enigmáticos, sobredeterminados. Y además de significados, recibe también afectos no metabolizados del Otro. Muchas veces los padres deciden no especificarle al niño los muchos peligros que existen en el mundo.

Por ejemplo: “No hagas eso…”, “Ojo con tu papá cuando llega así…”, “Hay cosas de las que no se habla…”, “Tené cuidado…”. Todas estas frases tienen un punto no simbolizado: ¿cuidado con qué? ¿qué pasa si no? ¿qué es exactamente lo amenazante? Entonces el cuerpo queda tomado por una expectativa de peligro difuso. 

Los pacientes suelen ubicar muy bien estas frases en sus análisis, ya que se las han repetido en reiteradas ocasiones. No obstante, suelen necesitar de la intervención del analista para resaltar su vigencia y luego trabajar sobre este punto de opacidad.

¿Pero en qué medida estas frases opacas podrían participar de la ansiedad? Recordamos la frase de Lacan “la pulsión es el eco en el cuerpo de que hay un decir” para justamente indicar que el cuerpo pulsional no es biológico puro, sino que está afectado por el lenguaje. El significante deja marcas corporales. La ansiedad podría pensarse entonces como el eco corporal de un significante de peligro que no terminó de inscribirse simbólicamente.

Esto explicaría, entiendo, por qué muchas ansiedades son anticipatorias, difusas, hipervigilantes, sin localización precisa. El sujeto sabe que “algo” amenaza, pero no qué. En estas coordenadas, la ansiedad aparece cuando el sujeto queda capturado por el deseo enigmático del Otro. No se trata tan sólo “hay peligro”, sino que el Otro de los cuidados quiere algo de él, le dice que algo puede irrumpir, pero a la vez hay una demanda imposible de calcular.

En muchos pacientes ansiosos aparece esta sensación de tener que estar atentos, que algo malo puede pesar y que relajarse no es una opción.

Como si el aparato psíquico hubiera quedado fijado a una alarma sin traducción. ¿Ubicable en dónde, desde la metapsicología? En el superyó.

3) Caso clínico: "Cuidado con la calle"

Una paciente consulta por episodios de ansiedad, que ocurren cuando sale a la ruta a manejar, o de noche cuando está sola en su casa y su novio no llegó. No logra cernir cuál es el peligro, pero sitúa que comenzó a partir del fallecimiento de un familiar. Dice, antes del este episodio: "La muerte para mí no existía, no es algo que se hablara en la familia”"

Desde entonces, la ansiedad aparece especialmente cuando debe separarse de la consistencia del Otro y decidir por sí misma. De esta manera, viajar, mudarse, irse del país, vivir sola, elegir carrera, casarse, tener hijos, que son todos momentos de separación subjetiva. a ella le emerge la pregunta: “¿Y si pasa algo?”

Pero ese “algo” permanece indeterminado.

El padre parece ocupar una posición de saber absoluto. “Su palabra era la última” y “me adaptaba a su palabra y a todo lo que me decía”. Acá vemos que el problema no es solamente el contenido de lo dicho, sino el estatuto de la palabra del Otro. La palabra paterna aparece casi sin falta, como si viniera garantizada. Y eso puede volver muy difícil la constitución del deseo propio.

La paciente recuerda; “Mi padre generaba miedos”, aunque no logra cernir cuáles. Ella solo logra referir un clima afectivo de alarma, una transmisión de peligro inespecífico. “Me ha generado miedo, estar alerta al decirme ‘Andá por acá o…’ Ese “o…” es extraordinario. La frase queda suspendida, no se simboliza la consecuencia ni se delimita el peligro, pero el cuerpo de la paciente sí recibe la señal de amenaza: alerta, hipervigilancia, dificultad para decidir.

Es decir: el sujeto queda tomado por un significante de peligro incompleto. En estos casos, el significante queda suspendido antes de cerrar sentido. Y el sujeto queda intentando completar retroactivamente qué era lo peligroso. Eso puede producir una búsqueda infinita de objetos para la angustia: enfermedad, robo, rechazo, catástrofe, locura, fracaso, etc... Por supuesto, ninguno termina de encajar del todo, porque el núcleo no era el objeto concreto sino la señal misma.

Observamos también que la ansiedad muchas veces parece más ligada a la espera que al acontecimiento. Es la temporalidad del “algo va a pasar”. Ahí hay una estructura casi traumática: el sujeto vive en estado de anticipación permanente frente a un real no delimitado.

En cierto momento, la paciente logra preguntarle al padre cuál era su miedo con la calle, pues la inespecífica frase "Cuidado con la calle" era una de sus grandes advertencias. El padre responde que su gran temor son los accidentes viales: temía que alguno de sus seres queridos fueran atropellados por un automovil, lo que se relaciona a una situación traumático de la historia de este hombre. La advertencia delimita un objeto, lo que vuelve a la voz del padre menos enigmática.

4) Conclusión

De esta manera, podemos pensar que la ansiedad surge cuando el sujeto recibe del Otro una transmisión de peligro que no alcanza simbolización suficiente, quedando el cuerpo como soporte de una alarma inespecífica. O incluso, que la ansiedad es el afecto que aparece cuando el significante de peligro queda incompleto y el cuerpo debe sostener aquello que no pudo ser dicho.

También podría articularse con Donald Winnicott cuando habla de angustias primitivas impensables: experiencias tempranas que no pudieron ser simbolizadas y quedan como amenazas corporales difusas. O con Wilfred Bion y los elementos beta: afectos no metabolizados que el aparato psíquico no logra transformar en pensamiento.

¿Cómo diferenciar la ansiedad de la angustia?

En la práctica clínica, la Ansiedad y la Angustia se presentan con síntomas similares: taquicardia, sudoración, insomnio, dolor de pecho, mareos, contracturas.  Pero entonces… ¿qué es lo que verdaderamente orienta una cura? “La mente es como un iceberg, flota en un 70% de su volumen bajo el agua”. — S. Freud S. Freud expresa con profunda claridad y convicción que los síntomas son sólo la punta del iceberg. Entonces, entre ansiedad y angustia, ¿dónde se juega la diferencia decisiva que orienta la cura? Entre ansiedad y angustia, la diferencia decisiva está en la posición subjetiva que el sujeto asume frente a sus Otros significativos (pareja, padres, profesores, figuras de autoridad). Ahora bien, ¿Qué posición asume el sujeto en la angustia… y cuál en la ansiedad?

El Sujeto Angustiado En la angustia, el sujeto se coloca como objeto pasivo para cubrir la castración del Otro. La angustia le señala que se halla en una encerrona; y, al mismo tiempo, abre la posibilidad de separarse y configurar su propio deseo.   El Sujeto Ansioso En la ansiedad, el sujeto está en un sin salida porque queda tomado enteramente como objeto por el Ello pulsional.  El sujeto del inconsciente queda momentáneamente fuera de juego y ante la ausencia de las representaciones-palabra sólo queda la acción: - Actuar de manera compulsiva, o -Someterse al mandato del Superyó: “Todo es posible, pero nunca es suficiente”.    Entonces, frente a cuadros clínicos tan diferentes como la Angustia y la Ansiedad, ¿cómo interviene el analista para no equivocar la cura?

Intervenciones Clínicas frente a un Sujeto Angustiado El sujeto angustiado tiene el inconsciente en función. Por este motivo el analista puede intervenir mediante la asociación libre y la interpretación, operatorias clínicas que abren una posibilidad decisiva: que el sujeto se desaloje del lugar de objeto pasivizado y cruce el umbral hacia su propio y singular deseo. Intervenciones Clínicas frente a un Sujeto Ansioso  Frente a un sujeto ansioso que le demanda al analista -de manera imperativa- la extracción inmediata de su malestar, las primeras maniobras son:  - Alojar, escuchar y validar lo penoso de sus síntomas  - Crear un marco de confianza para que el paciente pueda creer, y luego admitir, que existe una causa psíquica que provoca su estado de urgencia subjetiva frente al “no puedo parar de..."  - El analista introduce preguntas puntuales:  ¿Cuándo comenzó el desborde?  ¿Dónde se manifiestan las compulsiones?  ¿Cómo es la relación con sus Otros significativos y sus semejantes? Así el terapeuta comienza a poner palabras que funcionen como dique frente al empuje pulsional.  En estos inicios, el analista hace función del inconsciente allí donde éste ha quedado fuera de juego

Ansiedad y angustia: una distinción estructural

En las últimas décadas, el predominio de los diagnósticos formulados a través de las distintas ediciones del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) ha favorecido, no pocas veces, una homologación apresurada entre ansiedad y angustia. Desde una perspectiva psicoanalítica, sin embargo, resulta fundamental diferenciarlas, ya que no responden a la misma lógica.

La ansiedad suele implicar preocupación, anticipación temerosa e incluso fenómenos de desborde. Puede pensarse como una precipitación temporal: un intento de pasar del instante de ver al momento de concluir, eludiendo el tiempo de comprender. Hay allí una urgencia por cerrar, por resolver, por obturar la hiancia que introduce la interrogación. En este sentido, la ansiedad puede entenderse como una dificultad para sostener el intervalo necesario para la elaboración.

La angustia, en cambio, tiene un estatuto clínico radicalmente distinto. Para Jacques Lacan, es el único afecto que no engaña, precisamente porque está en relación directa con lo real. No se trata simplemente de un estado de inquietud, sino de una encrucijada subjetiva que confronta al sujeto con el enigma del deseo del Otro.

La angustia señala que algo del orden del goce irrumpe más allá de la red significante. Testimonia que en el hablante no todo es simbolizable. Por eso constituye una brújula clínica para el analista: permite situar el modo en que el sujeto se posiciona frente al deseo del Otro y frente al punto en que el lenguaje falla.

Si quisiéramos trazar una diferencia estructural, podríamos decir que la ansiedad —aunque fenomenológicamente pueda confundirse con la angustia— se despliega en el intervalo entre lo simbólico y lo imaginario: está ligada a representaciones, anticipaciones y construcciones de sentido.

La angustia, en cambio, se sitúa en el borde entre lo simbólico y lo real —o, según las coordenadas, entre lo imaginario y lo real—, allí donde el significante ya no alcanza a cubrir lo que irrumpe.

Mientras la ansiedad responde a una urgencia de sentido, la angustia confronta con un límite del sentido mismo.

Urgencias clínicas: entre la prisa y la pausa

 En el seminario 17, Lacan señaló que el discurso capitalista había triunfado. En este contexto, no hay espacio para el amor; en cambio, predomina una compulsión por consumir bajo la promesa de alcanzar la felicidad. La búsqueda de satisfacción se realiza de manera acelerada, sin pausas. Como consecuencia, los malestares humanos han cambiado: la ansiedad, el pánico y la angustia han aumentado. Esto nos lleva a reflexionar profundamente sobre las estrategias que debe emplear el analista.

En la época de Freud, el desafío era descubrir las características del inconsciente. Hoy, nuestra tarea es inscribir lo que no pudo ser inscrito en su momento en él. El enfoque ya no está tanto en tratar el síntoma de manera directa, sino en acompañar y contener al paciente, tal como indicó el expositor anterior.

A nuestras intervenciones, añadimos la importancia de incorporar pausas. Así como el ataque de pánico está relacionado con la angustia, también lo están las urgencias subjetivas. Freud describe la angustia del desamparo, algo muy presente hoy en día, observable en los niños que, debido a la sobrecarga de actividades, no tienen tiempo para jugar.

Freud distingue entre la angustia señal, que prepara al sujeto para enfrentar situaciones difíciles, y una forma de angustia más ligada a la ansiedad y al pánico. En el caso de la ansiedad, se produce una complicación pulsional (como la ansiedad oral) y una carencia de palabras para expresar el malestar. Además, encontramos la dificultad de establecer un límite claro al Otro.

La angustia puede considerarse una oportunidad valiosa, ya que suele preceder al surgimiento de un deseo. Sin embargo, surge la pregunta: ¿está la persona preparada para llevar a cabo lo que desea? En este sentido, es interesante conectar el desamparo descrito por Freud con la posibilidad de desbloquear un deseo, dado que Lacan sostiene que la angustia emerge precisamente cuando se ausenta la falta. Entonces, ¿cuándo debe faltar el objeto para que surja el deseo? Es necesario identificar los tiempos simbólicos, reales e imaginarios.

El tiempo real se refiere al momento del acontecimiento, que a veces no es asimilado por lo simbólico y lo imaginario. Un ejemplo de esto son las mujeres que dan a luz sin saber que estaban embarazadas o las niñas que menstruan sin estar conscientes de que eso les ocurriría. Este tipo de situaciones generan angustia. En la actualidad, la velocidad con la que ocurren los eventos puede hacer que el sujeto no logre procesarlos de manera imaginaria y simbólica.

Lo imaginario nos proporciona un sentido de corporalidad y también nos permite ubicar temporalmente los acontecimientos, preparándonos simbólicamente para ellos. El desafío surge cuando lo real irrumpe y se impone sobre una persona que se encuentra en estado de desamparo, generando una dislocación en la trama de lo real, simbólico e imaginario.

El manejo del tiempo implica tanto la pausa como la urgencia. ¿Pero de quién es esta urgencia? El ser humano, a diferencia de la inteligencia artificial, posee un cuerpo y un psiquismo que le permiten sentir, algo que las máquinas no pueden hacer. Aunque los animales tienen un imaginario más desarrollado que el de los humanos, carecen de un registro simbólico; sus vidas están regidas por el instinto. Los humanos, en cambio, poseen la libertad de decidir qué hacer con aquello que se ha hecho de ellos, tal como sugiere Sartre.

Para Freud, la angustia estaba siempre ligada a la castración: implica la capacidad de renunciar a ser el falo del Otro para poder sostenerse en el propio deseo. Entonces, surge la cuestión: ¿de quién es la urgencia y en qué momento se manifiesta? Es aquí donde las viñetas clínicas pueden ayudarnos a comprender mejor estas dinámicas.

Carolina consulta preocupada por uno de sus hijos, pero rápidamente surge en la sesión una angustia más profunda: se da cuenta de que vive en un estado de desamor con su esposo y expresa su deseo de tener un verdadero compañero. Para lograrlo, se ve frente a la posibilidad de iniciar un proceso de separación, que aunque será doloroso y angustiante, también puede ser liberador. Carolina parece estar en condiciones de llevar a cabo esta decisión.

Mariela, por su parte, llega al consultorio tras un intento de suicidio mediante la ingesta de una gran cantidad de pastillas. Su diagnóstico no es claro, y no parece ajustarse a una estructura neurótica. Mariela también quiere separarse de su esposo, mencionando que no soporta su mirada. Su discurso es incesante y la analista tiene dificultades para interrumpirla; todavía no hay un "decir" propio en su relato. El trabajo con Mariela requiere tiempo y pausas, y la sublimación a través de la pintura le permite iniciar un proceso de conexión con otros artistas. Sin embargo, en el momento del impulso suicida, aún no estaban dadas las condiciones para una separación consciente.

Lacan afirma que la angustia no es sin objeto; siempre se trata del objeto a. Dependiendo de la posición que este objeto ocupe, puede ser causa de deseo o convertirse en un desecho. En el caso de Mariela, ella se percibe como un objeto de desecho en su intento de envenenarse. En cambio, en Carolina, la angustia se convierte en una vía para pensarse como una mujer que merece ser amada.

Hay casos de ansiedad que también requieren una respuesta urgente. Los padres de Sofía consultan angustiados por la condición de su hija, quien ha desarrollado un cuadro complejo de diabetes. Sofía tiene sobrepeso y sus padres descubren con frecuencia restos de golosinas que consume a escondidas. La urgencia de los padres se centra en su salud, pero en la sesión, Sofía evita hablar de su ansiedad con la comida. Expresa su deseo de ser bailarina, pero sufre una contradicción interna: coexisten en ella el deseo de bailar y una ansiedad oral que la lleva a un consumo compulsivo, un goce que termina siendo mortífero. La tarea terapéutica consistirá en ayudar a Sofía a identificar y dar forma a esta ansiedad que aún no encuentra representación inconsciente, trabajando para inscribirlo simbólicamente.

En el ser humano, el lenguaje introduce la posibilidad de la pausa, un momento de reflexión y espera que no es intrusivo, sino necesario para que se establezca una adecuada intrincación pulsional. Como una madre que puede privar al hijo de lo que le ofrece, esta pausa fundamental permite que el lenguaje no se inserte de manera invasiva, sino que actúe como un espacio de contención y simbolización.

En el caso de Sofía, la analista es consciente de que no puede precipitar los tiempos del proceso. En una sesión, Sofía menciona una de sus materias escolares donde los estudiantes deben exponer oralmente. Aprovechando la oportunidad, la analista interviene: "¿Qué pasa, que cerrás la boca donde no la tenés que cerrar?" Aquí se revela un contraste: mientras Sofía evita hablar de su ansiedad con la comida, es capaz de expresar otros aspectos de su vida escolar. La urgencia en este caso es de los padres, ya que Sofía no consulta directamente por su ansiedad, sino que es llevada al análisis por la preocupación de ellos.

Por otro lado, Daniel es un empresario exitoso que acude al consultorio por problemas de ansiedad. En sus relatos, se evidencia su impaciencia: quiere todo de inmediato. Además, mantiene varios amoríos extramatrimoniales, y uno de estos le ha traído complicaciones, ya que tiene un hijo con una de sus amantes. Durante la sesión, Daniel se enorgullece de sus logros, destacando que siempre consigue lo que quiere. La analista lo escucha y finalmente interviene: "Sí, sí... Eso ya lo sabemos. Usted siempre logra lo que quiere; el problema es cuando obtiene lo que no quiere". Acto seguido, interrumpe la sesión, poniendo un límite y dejando en el aire una pregunta clave para Daniel sobre el verdadero costo de sus deseos satisfechos.

Fuente: Notas de la conferencia de Clemencia Baraldi "Urgencias clínicas: entre la prisa y la pausa" (redactada por IA)

Claves clínicas para intervenir sobre la ansiedad

 1. ¿Cómo se Manifiesta la Ansiedad en el Sujeto?

La Ansiedad refiere a un estado anímico de tensa excitación e inquietud que siente un sujeto, resulta muy penoso y desagradable. 

Su característica principal es anticiparle al sujeto un peligro inminente que está por ocurrir en su vida corriente, así como la Amenaza -siempre presente- de que va sufrir un desenlace muy desdichado y desafortunado. 

2. ¿Qué caracteriza, a Nivel Psíquico, a la Ansiedad? 

El Sujeto bajo un Estado de Ansiedad se siente urgido, oprimido y con la necesidad imperiosa de impedir la catástrofe que imagina está a punto de ocurrir. En esta vorágine mental y emocional se ve invadido por una cantidad imparable de pensamientos negativos. 

En el decir corriente escuchamos: “Soy una máquina y no puedo parar”. 

3. ¿Cómo se manifiesta, a Nivel Orgánico, a la Ansiedad?

• En Alerta permanente, Urgido.

• Con Nerviosismo y Tensión Muscular. 

• Con Respiración Acelerada y Sudoración. 

• Con Agotamiento y Debilidad Física. 

• Con Malestares y Trastornos Digestivos, Intestinales y Alimentarios. 

4. ¿Cuáles son las Causas Psíquicas Intrínsecas de la Ansiedad? - Causas Endógenas

A. En la mayoría de los casos, así lo demuestra la clínica, el Sujeto que sufre de Ansiedad padece y soporta sobre sí mismo un Superyó extremadamente severo y cruel, que le demanda sin piedad que cumpla con sus Expectativas, sus Mandatos, que por desmedidos y descomunales son imposibles de cumplir.

La Condena Subjetiva: El Sujeto atormentado por un Superyó cruel vive bajo los Sentimientos de un continuo Fracaso, una Frustración constante y una Impotencia sin fin.

B. En otras Presentaciones Clínicas, que no tienen al Superyó cruel como protagonista lo que observamos es a un Sujeto atravesado por Pulsiones del Ello que lo Des-Bordan y a las cuales no puede ponerles Freno -aunque conscientemente advierta que le hacen daño-. Sujetos sufren de Compulsiones del Ello Pulsional propias: a la comida, a la bebida, a las drogas, al juego.
 

5. ¿Cuáles son las Causas Externas de la Ansiedad?  - Causas Exógenas

En los Tiempos Contemporáneos, la Ansiedad es el síntoma prevalente. Nuestra época nos exige: velocidad, cambio, éxitos, productividad, innovación permanente. Todo esto resulta ser una Fuente que provoca una enorme Tensión Subjetiva. El Riesgo siempre inminente es quedar Fuera del Sistema frustrado, criticado y desvalorizado.  


6. ¿Cuál es la Diferencia entre la Ansiedad y la Angustia? 

El Sujeto que sufre de un Estado de Ansiedad reiterativa, en muchos casos cronificada no se siente Interrogado por su Sufrimiento. Por este motivo cuando consulta nos formula una Demanda “Cash” a la manera de : “Quiero sacarme ya mismo este malestar  tortuoso de mi vida”. 

En cambio, el Sujeto cuando se Angustia nos pregunta “¿Qué me pasa?”, “Consulto porque yo no entiendo qué me está pasando”. Su pregunta de alguna manera lo Interroga en su Subjetividad y Contiene la posibilidad de una Espera de Respuesta a futuro. 
 

7. Las Intervenciones Clínicas para los Cuadros de Ansiedad

El Analista deberá en principio: 

• Alojar la Demanda de alivio inmediato, porque se trata -justamente- de un Sujeto con un Sufrimiento que lo presiona y lo apremia. 

• Escuchar el relato de los Síntomas Psíquicos y Orgánicos dando por verdadero el hecho de que esta sintomatología provoca un gran Sufrimiento Psíquico. 

• Crear un Marco de Entendimiento y Confianza para que nuestra palabra pueda ser escuchada. 

• Construir la idea de que existe una Causa que origina esa extrema Ansiedad Displacentera. Esto quiere decir que los Síntomas de aparición súbita en un estado anterior que no llega al nivel de la consciencia. 

• Utilizar las “Construcciones en Psicoanálisis”, aquello que implica una posición activa del analista, es decir, leer y comunicar al paciente aquellos fragmentos de su historia que poco a poco vamos reconstruyendo y que para él están escindidos o disociados de su subjetividad.

La ansiedad y sus características

 1- ¿Cómo se vive la Ansiedad?

Las personas que padecen de ansiedad, sufren gran inquietud y preocupación. Generalmente, se encuentran continuamente pensando en el futuro, el cual se vuelve siempre incierto y -en muchas ocasiones- catastrófico. El sujeto ansioso, tiene un estado de ánimo siempre intranquilo y abrumado, sus pensamientos se tornan incontrolables, con la sensación continua de que la realidad lo supera. 

2-  ¿Cómo se manifiesta, a nivel del cuerpo, la Ansiedad?

• Una alerta permanente.

• Nerviosismo y tensión muscular.

• Trastornos del Sueño

• Cansancio y debilidad.

• Problemas para concentrarse o para pensar otra cosa que no sea la preocupación actual.

3- La Ansiedad se auto-engendra 

Existe un intento recurrente de las personas por evitar los síntomas de la Ansiedad. 
Estas acciones evitativas se le vuelven al sujeto en su contra, porque provocan ansiedades más intensas.
Por ejemplo, cuando la persona trata de evitar las situaciones que le generan Ansiedad, se crea a sí misma muchas restricciones y miedos. Lo cual provoca que se vaya alejando cada vez más de su entorno social, familiar y/o laboral.
Se crea, así, un círculo vicioso de padecimiento subjetivo. 

4- ¿Cuáles son las causas más frecuentes de la Ansiedad?

En esta época, la Ansiedad es una presentación clínica muy frecuente. Tengamos en cuenta que, en la actualidad, estamos exigidos a adaptarnos permanentemente a los cambios, hacerlo con rapidez, a tener éxito, ser productivos e innovar continuamente. Todo lo que estamos diciendo, genera una gran cantidad de tensión acumulada y preocupación constante.

5- Los riesgos de no recibir tratamiento psicoterapéutico

Si el estado de Ansiedad no recibe tratamiento psicoterapéutico, se corre el riesgo de que se vuelva cada vez más severo, derivando por lo general en Ataques de Pánico o Crisis de Angustia: Episodios agudos en los que se padece un terror intenso, falta de aire, palpitaciones y hasta sentimientos de despersonalización (sentir la impresión de no ser uno mismo) y desrealización (tener la vivencia de que la realidad se evapora).

¿Cuál es la diferencia entre ansiedad y angustia?

 A partir del predominio que a lo largo de las últimas décadas han tomado los diagnósticos llevados a cabo a través de las distintas versiones del DSM, encontramos que no pocas veces se confunde o se homologa la ansiedad, con la angustia. Sería por ende importante señalar algunas diferencias.

La ansiedad conlleva alguna forma de preocupación y de miedo, quizá también podría conllevar algún desborde o exceso. Pero esencialmente implica una precipitación temporal que podríamos situar como un intento de pasar del instante de ver, al momento de concluir, saltándose ese tiempo intervalar, de comprender, esencial al sujeto.

A diferencia de esto, la angustia es una coyuntura clínica para el sujeto, una encrucijada. Como afecto es el único que no engaña, lo que significa su vínculo con lo real. La angustia además involucra al enigma que el deseo del Otro implica en el sujeto. Por ambas cuestiones entonces: su vínculo con lo real y el deseo del Otro se constituye en una brújula para el analista, en la medida en la cual le permite ir situando el modo en que el sujeto responde a ese enigma del deseo del Otro. La angustia testimonia que en el hablante no todo es significante.

Relacionado: Pacientes con ansiedad: maniobras clínicas

Con lo cual, si tuviéramos que marcar una distancia fundamental entre la ansiedad y la angustia, diríamos que la ansiedad, que a veces fenomenológicamente pudiera confundirse con angustia, debiera ser situada en la lúnula que se despeja entre lo simbólico y lo imaginario; la angustia en cambio entre lo simbólico y lo real. O aún entre lo imaginario y lo real, dependiendo de las coordenadas desde las que la abordamos.

Ansiedad

 

Pacientes con ansiedad: maniobras clínicas

 Hoy hablaremos de los pacientes ansiosos, acelerados, que sienten sobrepasados. Sienten que todo tiene que estar rápidamente listo, abogan por la eficiencia. Sufren por sentirse demandados, incluso al punto de enfermar su cuerpo. Sienten que si frenan, algo terrible pasará. Estos pacientes, además de sentirse demandados, suelen demandar a su entorno al igual que a ellos mismos. El sujeto queda caído y esa subjetividad aplastada es la que los lleva al análisis.

Diremos, en principio, que en estos pacientes de lo que se trata es de un problema de anudamiento: lo simbólico aparece desanudado de lo imaginario y lo real. Estos últimos registros se encuentran anudados correctamente. 

¿Pero qué es, en la clínica nodal, un error de cruce? La condición de un nudo borromeo es que si un anillo se suelta, los demás también lo hacen. Si por ejemplo, algo que tenía que pasar por debajo pasa por arriba, el nudo se suelta.  Si pensamos en el psiquismo, los trastornos en el mismo pueden ser pensados como errores de cruce. Falla siempre en el mismo lugar. El analista debe comprender dónde está este "error de cruce", entre qué registros, para orientarse en sus intervenciones.

Vayamos al concepto de implicación subjetiva, muy presente en los historiales (por ejemplo Dora) y en Intervención sobre la transferencia de Lacan. Supongamos que alguien va al analista quejándose de que siempre elige determinado tipo de pareja. Un sujeto puede elegir posicionarse, a nivel simbólico, haciendo una elección de objeto tal que repitan una marca original anterior, relacionado a su historia edípica. Estamos a nivel de lo simbólico: el Edipo, la castración, la elección de objeto... Si hubiera un deslizamiento del registro simbólico al imaginario, el sujeto no podría preguntarse por qué le sucede esto (implicación subjetiva), sino que diría que él tiene la culpa por lo que le pasa. Este deslizamiento imaginario hace que el sujeto cargue con toda la responsabilidad, aún sufriendo, para evitar ver lo que al Otro le falta. Es el drama de la neurosis obsesiva. O también podría estar echándole toda la culpa a los demás, como vemos en la actitud denunciadora de algunos casos de histeria. Esto sería un error de cruce.

El analista debe ubicar estos errores de cruce para repararlos. En este ejemplo, uno podría marcar cuál responsabilidad es del sujeto y cuál es del Otro. 

Volvamos a la ansiedad...

En estos pacientes ubicamos también un superyó que demanda una efectividad tal, que los pacientes sienten que no pueden dejar de pensar. Una de las consecuencias de esto es que no puedan dormir. El análisis, lo que intentará, es calmar esa "vocecita". Se trata de un superyó precoz, que recuerda del que habló Melanie Klein. Esto el sujeto lo sufre internamente, pero también le trae dificultades con los demás.

El círculo infernal de la demanda

Nos interesa saber cómo es que alguien puede quedar atrapado en un torbellino de pensamiento. En el seminario 15, Lacan trabaja la demanda, diferenciándola del deseo. Se apoya en el grafo del deseo, diferenciando ambos pisos. Si miramos la parte circulada, veremos que hay una pequeña flecha que va de i(a) hacia m (el yo, moi). Se trata de la constitución del sujeto en el espejo, es decir, aquello que el sujeto cree de si mismo. El sujeto se constituye "como una copia", a imagen i(a), imagen del semejante:

La relación de determinación del Otro (A) sobre la imagen de ese Otro, que constituye esa imagen del yo moi, aparece completo. El sujeto, en estos casos, cree que para tener un lugar en el Otro tiene que ser completo. Esto está en la base cuando los sujetos le demandan al Otro que esté; el sujeto se demanda a sí mismo que lo amen a pesar de sus errores. El sujeto le demanda al Otro un amor, que esté ahí para él. Lacan decía que toda demanda es una demanda de amor. 

Tenemos que considerar que el sujeto construyó una significación del Otro s(A), en el sentido que lo que el Otro dice está en espejo con el mismo sujeto. Entre el Otro y el sujeto se produce lo que Lacan llamó el círculo infernal de la demanda, en tanto se produce un encierro subjetivo. Cada uno demanda le demanda al otro "todo".

En los pacientes que padecen la ansiedad, tenemos que pensar que esto que es normal en la constitución en el espejo, tiene una fuerte impronta imaginaria. Por ejemplo, en el trabajo, o los amigos. Se trata, entonces, de personas que demandan y exigen todo, perdiendo el límite entre lo que el Otro tiene que dar y el derecho de la persona. El sujeto siente ansiedad de que el Otro no esté para él. Lo que implica, para trabajar en un análisis, de que ese yo supone que no va a poder hacer solo. ¿Por qué es el otro quien tiene que reconocerlo a uno, ayudarlo, etc.? Son personas que pueden trabajar horas de más para que un jefe los reconozca. Parados en el registro imaginario, no logran diferenciar entre lo que el otro pide y lo que en realidad necesita. Cuando el paciente no logra elaborar esta diferencia y cree que no tiene un lugar en el Otro, comienza la ansiedad: demandará, así como también se sentirá demandado.

Dirección a la cura

No se trata de un tema de la época y de nada sirve al paciente que se calme o que espere. hay que buscar qué significantes determinan el modo de aceleración o de ansiedad que ocurre en cada sujeto. Hay que encontrar los puntos de ansiedad, donde el cuerpo cae. Esto hace que el sujeto escuche lo que el Otro dice y lo que realmente necesita. Cuando alguien entra en esta situación, es que no está tan seguro del alojamiento en el Otro. Si alguien se sintió suficientemente alojado, por más que tenga una crisis, suele creer que podrá salir adelante. Si constitutivamente hay puntos de ausencia con el Otro, de vacilación respecto a ese sostén simbólico, el sujeto entra en ansiedad. 

La dirección de la cura tiene que ver con encontrar el significante, con extraer las escenas fantasmáticas y que lo simbólico se despliegue para que pueda anudar a lo imaginario y a lo real:

Cuando lo simbólico se despliega hacia lo imaginario aparece el inconsciente. Todo ese trabajo que se hace en relación a la escena fantasmática, los temores, los recuerdos producen un punto de detención en lo imaginario. Lo simbólico, al desplegarse sobre lo real, produce el síntoma. La pregunta también es como los Otros significativos del paciente enfrentaron situaciones críticas, más allá del desvalimiento personal. ¿Cuáles son sus sostenes simbólicos y qué escenas están en juego? Hay que indagar en esta sensación de fragilidad. El paciente debería, en su análisis, aprender a leer al Otro y no quedar prendido o coagulado en las palabras del Otro.

Si vemos el movimiento del grafo del deseo, vemos que termina con I(A), el ideal del Otro. Es eecir, el Otro idealizado. Si el sujeto le cree al Otro en todo, se pierde absolutamente y se pierde en el circuito de la demanda. 

La Angustia y las Intervenciones del analista (Isidoro Vegh)

El 11/4/23 tuvo lugar la Conferencia Magistral a cargo del maestro Dr. Isidoro Vegh en la Institución Fernando Ulloa. Lo cierto es que en el 2021 el autor abordó el tema en  La angustia y la ansiedad; la angustia y lo siniestro: distinciones clínicas y en el 2017, en Clínica de la angustia: su lógica

Vayamos a "la previa" y luego a las notas de la conferencia.

La angustia ¿De cuál peligro nos despierta?

La angustia es definida por Jacques Lacan como un afecto. Cuando se hace presente, irrumpe de manera repentina y brusca, sin mediación de representaciones simbólicas. Trae aparejada repercusiones displacenteras sobre nuestro cuerpo: opresión en el pecho, palpitaciones, tensión e inquietud en nuestra musculatura.

J. Lacan en el Seminario 10 “La Angustia”, relaciona el surgimiento de la angustia (en su momento crítico) con aquello que Freud expusiera en su texto “Lo siniestro”: la angustia es ese instante -sin palabras- en donde lo que nos es familiar se nos aparece como extraño (unheimlich).

La función de la angustia. ¿De qué peligro nos anoticia?

Siguiendo con los desarrollos de J. Lacan en el Seminario 10, cuando la angustia se nos manifiesta aparece como un huésped inesperado, que nos anoticia de un peligro inminente: quedar en posición de objeto a merced del Otro primordial de nuestra historia o quien en el tiempo presente ocupe -fantasmáticamente- su lugar (una pareja, un jefe, un hermano).

¿Por qué la angustia como fenómeno tiene su origen en los tiempos fundantes e instituyentes de nuestra subjetividad?

La operación de alienación: Está configurada por el tiempo de la indefensión del infans al nacer. Por carecer de recursos biológicos y psíquicos para poder vivir, necesitaremos que haya un Otro primordial, que desde su deseo -Su falta- signifique nuestras necesidades -a través del lenguaje y su cuerpo- transformándolas en demanda (de comer, de sentarnos, de controlar nuestros esfínteres) Posición pasiva de objeto.

La operación de separación: Está configurada por el tiempo de la crianza (niñez, pubertad y adolescencia). Ocurre cuando podemos formularnos una pregunta: “Entre todas las demandas del Otro primordial, ¿qué me quiere?”. Así como también cuando nos damos una respuesta: esto ocurre cuando recortamos un “objeto privilegiado”, un “objeto parcial” (oral, anal, fálico, escópico, invocante) para quedar implicados -a partir de aquí- con el Otro primordial (a nivel de la fantasía). Ya no como cuerpo entero. Posición activa del sujeto.

¡¡Importante!!

La angustia: su relación con los dos destinos posibles para ese objeto parcial y privilegiado que hemos recortado de las demandas del Otro

Un destino posible para el objeto que cae recortado como el privilegiado entre todas las demandas del Otro, es que actúe como recordatorio de la falta (no ser para el Otro un cuerpo entero). Esta falta provoca un movimiento deseante en tanto, como sujetos, sólo podemos desear aquello de lo que estamos faltos.

Otro destino posible para el objeto que cae recortado como el privilegiado entre todas las demandas del Otro, es que sea usado -por un mecanismo de regresión- como tapón de la falta del Otro (deseo del Otro). Este taponamiento provoca un congelamiento de nuestro deseo. Si el deseo queda, así, fuera de juego, nos ocasionará un sufrimiento crónico –un “penar de más”-.

¡¡Clave Clínica de la Angustia!!

La angustia, a la manera de un peligro -si se nos aparece-, tiene una enorme e importante función: anoticiarnos que, como sujetos, hemos hecho una regresión sacrificial: Ofrecernos como objeto para anular la castración del Otro.

Por este motivo, J. Lacan nos dice que “la angustia se manifiesta cuando Falta la Falta”. Este es el punto preciso en donde, como sujetos hacemos un abandono de nuestra condición deseante.

Fernando Ulloa: “La única subversión que el psicoanálisis propone es la del sujeto cuando asume su deseo”.

Crisis de Angustia: Esa “Catástrofe Subjetiva”

La Crisis de Angustia -una presentación clínica tan frecuente en nuestro tiempo- es causada por una irrupción pulsional sin límite (angustia masiva) que es experimentada como un verdadero tormento subjetivo. Con fuertes y conmocionantes síntomas sobre el cuerpo: taquicardia, mareos, sensación de ahogo, dolor agudo de estómago, temblores.

¡¡Importante!! Ya Sigmund Freud, en 1894/95, nos advierte: “Estos síntomas físicos no son fáciles de distinguir de una afección cardíaca”. Por este motivo, hay que primero descartar causas orgánicas a través de una consulta médica.

La Crisis de Angustia está motivada por una angustia masiva e indeterminada -sin representaciones psíquicas-, a diferencia de la angustia señal (que le señala al sujeto algo preciso y determinado: que se halla ubicado como objeto para taponar la falta del Otro).

Diferencias entre la Angustia Señal y la Angustia Masiva:

La Angustia Señal: Sus características

• La angustia señal lo anoticia al sujeto de algo preciso: que se halla ubicado como objeto para taponar la falta del Otro.
• Es una señal dirigida al Yo del sujeto, proveniente de la trama inconsciente.
• En la angustia señal, el sujeto se sostiene en el mundo a través de su trama fantasmática.
• La angustia señal es susceptible de interpretación, como intervención privilegiada del analista.

La Angustia Masiva (propia de la Crisis de Angustia): Sus características

• Irrumpe en la subjetividad de manera traumática, sin aviso previo y de manera ilimitada.
• Puede provenir de: la realidad externa (ejemplo: pandemia), del Ello (pulsiones sin dique) o del Superyó (exigencias desmesuradas, sin límite alguno).
• El sujeto queda arrasado, se desarma su fantasmática que lo sostiene en el mundo. Aparece, así, el puro cuerpo.
• Las intervenciones del analista se orientan a las construcciones, es decir, a armar -nuevamente- la trama fantasmática.

En las “Crisis de Angustia” lo que se halla suspendida -temporalmente- es la función del Nombre del Padre, aquella que marca la prohibición de: “ser” un objeto entero a merced del Otro.

La función Nombre del Padre es -más allá de quién la ejerza- una función de corte, a la que Freud denominó “Prohibición del Incesto”.

En la Crisis de Angustia, la función de corte -Nombre del Padre- está momentáneamente suspendida, el sujeto vivencia el horror del desamparo primario, entendido como una posición de entera pasividad frente al Otro de los primeros cuidados (tiempo necesario de Alienación para sobrevivir y hacer nuestra entrada al lenguaje).

¡¡Clave Clínica!! En el momento tan perturbador -por lo terrorífico- de estar en total posición pasiva frente al Otro (tiempo traumático), las coordenadas del mundo (temporales/espaciales) se borran y/o desaparecen. Hay una pérdida momentánea de la trama fantasmática que nos orienta en el mundo -a través de nuestro deseo-.

Intervenciones Clínicas en la “Crisis de Angustia”:

Como analistas, -fundamentalmente- acompañaremos y alojaremos al sujeto. Le transmitiremos que existe una causa para ese padecimiento tan intenso e intolerable.De a poco y a través de preguntas, trataremos de situar en qué momento de la vida particular del sujeto irrumpió la Crisis de Angustia.

Cuando poco a poco el sujeto va recuperando la subjetividad arrasada por la angustia masiva -a través de la donación por parte del analista de las representaciones simbólicas (construcciones)-, se volverá a instalar la trama fantasmática y, con ella, el sentido y la orientación de su existencia.

Notas de la conferencia "La Angustia y las Intervenciones del analista" (Isidoro Vegh)

¿Por qué reímos cuando nos cuentan un chiste? Es algo invariante de nuestra estructura, todos lo hacemos. Cuando estamos tristes, lloramos, por ejemplo ante un duelo que concierne a nuestro ser. La palabra duelo y dolor tienen la misma etimología. El duelo es un dolor cuando transitamos la pérdida de un ideal de algún ser querido. La angustia también es una manifestación que tiene sus invariantes: sensación de opresión en el pecho, de no encontrarse bien en ningún lado, respiración agitada, taquicardia, sudoración en las manos. Son signos que indican que hay alguien dominado por la angustia.

La inteligencia artificial puede escribir "Estoy triste", pero, ¿Puede sentir lo que siente el cuerpo humano cuando está triste? Lo mismo con la angustia, ¿Puede la IA sentir la opresión en el pecho de la angustia? Los sentimientos, pasiones y afectos son elementos esenciales de nuestra constitución como humanos.

Angustia y ansiedad. En la primera clase del seminario de la angustia, Lacan distingue la angustia de la emoción, del embarazo, del tropiezo. La ansiedad se produce en el sujeto por apremios que le llegan desde el ello (tentaciones), el superyó (mandatos), del yo (que sostiene el ideal de la armonía) y también de las irrupciones de lo real.

En la ansiedad, vemos al sujeto nervioso y podemos confundirlo con la angustia. La ansiedad es un efecto de estos apremios variados que no encuentran la letra para su resolución. Ni la letra, ni la circunstancia adecuada. El ansioso se mueve agitado, no se puede calmar... 

La angustia es algo diferente. 

La angustia de muerte surge ante la irrupción traumática. Allí Freud indica que hay que ponerle palabras para poder ligar simbólicamente eso que irrumpió desde lo real.

El ataque de pánico, también llamado crisis de angustia. Para Víctor Iunger, es un tiempo de suspensión de la función paterna. Se trata de un momento de vacío de no poder apuntar hacia ningún lado, de sensación de muerte y vacío que no lleva ni impulsa a nada.

Freud trabajó la angustia señal en dos tiempos distintos, con dos teorías diferentes. La primera refiere a la angustia que aparece en las neurosis actuales, neurosis que surgen porque en lo actual hay una represión que lleva a la neurastenia, a la masturbación, a la eyaculación precoz y que produce un acúmulo de libido sin descargar. Esa energía sexual no descargada pasa a convertirse en síntomas. La represión produce angustia.

En la segunda teoría, es al revés: la angustia produce la represión. Para Freud la angustia tiene que ver con la castración, una amenaza de castración que se centra en el órgano del pene y que produce que el sujeto renuncie al incesto para salvaguardar su narcisismo del órgano que no quiere perder.

Lacan propone que no se trata de la pérdida del órgano, sino de la castración del Otro. Para Lacan no se trata del pene como órgano, sino del falo como un significante. Recordemos que si decimos "El inconsciente está estructurado como un lenguaje", la palabra clave es "como": se trata de un conjunto de elementos discretos, donde falta al menos un elemento. No hay conjunto que tenga todos los elementos, al menos uno tiene que faltar.

Amplío esto con ChatGPT:

La teoría de conjuntos, desarrollada por el matemático Georg Cantor en el siglo XIX, establece que para un conjunto finito no vacío, siempre hay al menos un elemento que falta en otro conjunto. Esta afirmación se conoce como el Principio de Faltante o el Principio de Omisión.

Formalmente, si A y B son conjuntos finitos no vacíos, y A está incluido en B (es decir, todos los elementos de A están en B), entonces existe al menos un elemento en B que no está en A.

Este principio se utiliza en la teoría de conjuntos y en la matemática en general para demostrar la existencia de elementos faltantes o para establecer propiedades de conjuntos. Por ejemplo, se puede utilizar para demostrar que hay diferentes tamaños de infinitos, o para probar que hay números irracionales entre los números racionales.

Es importante tener en cuenta que este principio se aplica solo a conjuntos finitos no vacíos. Para conjuntos infinitos o vacíos, pueden aplicarse otras reglas y principios de la teoría de conjuntos. Además, el Principio de Faltante no especifica cuántos elementos faltan en B en relación con A, solo asegura que al menos uno falta.

El significante que falta es el significante fálico, falo simbólico, que falta en el ser hablante sea hombre o mujer. Esto hace que el inconsciente responda a una lógica de incompletud. El problema es cuando esa incompletud se tapona.

Cuando Lacan dice que la angustia "no es sin objeto", refiere a que no se trata de uno consciente, como establece la psicología para los miedos. Hay un objeto causa de la angustia. También dice que la angustia surge ante el deseo del Otro.

A|S

$|Ⱥ

a|

El Otro (A) es necesario para que nazca un niño. Debe desearlo, es decir, hacerle falta. Se trata de un Otro atravesado por la falta, que le permite desear ser madre de un hijo. En ese primer tiempo, está la S sin barrar porque se trata de un sujeto por venir. Para Freud, el niño adviene como sustituto del falo que el padre no le dio. En este primer momento, el niño está identificado al falo imaginario.

En un segundo tiempo, el sujeto y el Otro está barrados producto de la ley de prohibición del incesto, una doble prohibición que va hacia el niño y hacia la madre. El Otro barrado es el inconsciente.

Debajo está el famoso objeto a, que tiene 2 nombres distintos. Si es el objeto que deseo pero me falta, es un objeto causa de deseo. Otro de los nombres del objeto a es el de "plus de gozar". Un paquetito de goce.

Todo esto es la constitución normal de un sujeto. Si uno hiciera un rombo entre el $ y el a, tendría la fórmula del fantasma. El deseo se articula en el fantasma y es diferente al anhelo de tal cosa. 

Ahora bien, el paciente viene al consultorio porque sufre. ¿Qué le pasó?

A|S

a|Ⱥ

$|

Vemos una inversión entre el objeto a y el sujeto. Del otro lado está el Otro barrado, que es el inconsciente. Es decir, donde debería estar el sujeto hay un objeto como tapón de la falta y se posterga como sujeto deseante. De eso sufre. La tarea del analista es invertir nuevamente la fórmula del fantasma, ordenarla como corresponde para recuperar su posición deseante. 

No es lo mismo el goce enlazado al deseo que los goces que sostienen una fijación (fixierung), que son las que producen inhibiciones, síntomas o angustia. Cuando la angustia surge en el curso de un análisis, es que el paciente está próximo a atravesar un umbral, a hacer un paso de liberación.

Caso: "Ante la ley" de Kafka.

"Ante la ley" es un breve cuento escrito por el autor checo Franz Kafka, que fue publicado póstumamente en 1925. El cuento trata sobre un campesino que intenta acceder a la ley, pero se encuentra con una serie de obstáculos y un guardián que le impide el paso. El cuento es alegórico y se interpreta como una reflexión sobre la búsqueda del sentido de la vida, el acceso a la justicia y la burocracia.

La historia comienza con un campesino que llega a una puerta que da acceso a la ley, pero encuentra que un guardián lo bloquea. El campesino espera pacientemente durante años, intentando convencer al guardián de que le permita el acceso a la ley, pero el guardián siempre le pone obstáculos y le dice que no puede permitirle el paso en ese momento.

A lo largo de la historia, el campesino se enfrenta a diversas tentaciones y distracciones que lo alejan de su objetivo de acceder a la ley. Sin embargo, él sigue esperando y creyendo que en algún momento podrá entrar y obtener la justicia que busca.

Finalmente, cuando el campesino está a punto de morir, le pregunta al guardián por qué nadie más ha venido a buscar la ley. El guardián le responde que la puerta estaba destinada sólo para él y que ahora se va a cerrar para siempre. El cuento termina con el campesino aceptando su destino y esperando la muerte.

El analista que dirige la cura tiene que saber que ante esa angustia, el sujeto debe pasar el umbral. Que se anime a hacer caer ese goce que tapona el lugar de la falta. Son las distintas especies de goce que describió Freud y que funcionan como goces parasitarios. Los goces parasitarios son los que separan al sujeto de su deseo.

El hombre de los Lobos: Cómo intervenir cuando el sujeto está por atravesar el umbral de la angustia.

En el historial del Hombre de los Lobos, él llega en un estado crítico en donde ya no podía vestirse solo. Freud lo atiende y de a poco se va recuperando de ciertos aspectos. En el historial, aparece el famoso sueño de los lobos. En el sueño, se abren las ventanas y ve un árbol, donde ve a los lobos y siente una angustia terrible. 

En las asociaciones, los lobos están erguidos, en cuatro patas. Freud construye la escena primaria: el  niño estuvo expuesto a la escena donde el padre estuvo erguido penetrando a su madre. Freud incluso estima la hora en que los padres tuvieron la relación, en base al horario de las represiones. 

Sabemos que el padre del Hombre de los Lobos tuvo muchas internaciones por depresión y se terminó suicidando. Años después, también se suicidó la hermana. Un hermano psicótico y la mujer de él también se suicidó cuando comenzó el nazismo. Fue criado por la Ñaña, quien lo crió como a un hijo, pues ella había perdido al suyo.

Tras años de tratamiento, Freud detecta que el cuadro no se mueve. Freud le dice que a fin de año se terminará el análisis, se resuelva o no se resuelva. El analizante, apremiado por esto, recuerda cosas que hasta ahora no había contado.

Recuerda a otra criada llamada Grusha, que en ruso significa "pera". 

El recuerdo de la niñera fregando el piso, por cierto degradada en su postura, trajo a la luz esa motivación. Todos los posteriores objetos de amor fueron personas sustitutivas de esa, que a su vez había devenido el primer sustituto de la madre por la contingencia de la situación. La primera ocurrencia del paciente sobre el problema de la angustia ante la mariposa puede discernirse fácilmente, con posterioridad {nachtraglich}, como una remota alusión a la escena primordial (la hora cinco). 

El corroboró el nexo entre la escena con Grusha y la amenaza de castración mediante un sueño particularmente rico en sentido, que él mismo atinó a traducir. Dijo: «He soñado que un hombre arranca las alas a una "Espe"». 

«¿Espe?», no pude menos que preguntar; «¿qué quiere decir usted?». 

«Pues el insecto de vientre veteado de amarillo, capaz de picar. Debe de ser una alusión a la grusha, la pera veteada de amarillo». 

«Wespe {avispa}, dirá usted», pude corregirle. 

«¿Se llama Wespe? Realmente creí que se decía Espe». (Como tantos otros, se valía del hecho de hablar una lengua extranjera para encubrir sus acciones sintomáticas.) «Pero Espe, ese soy yo, S. P.» (las iniciales de su nombre).''' 

La «Espe» es, naturalmente, una Wespe mutilada. El sueño lo dice claramente: él se venga de Grusha por su amenaza de castración. 

Yo propongo otra interpretación. Freud sigue pensando la castración del falo y como amenaza. Pero si hablamos de la castración del Otro, que el Otro deje de sentir que su hijo es el falo imaginario, es retornarle a la madre la posibilidad de desear. 

Al hombre de los lobos le angustiaba ver a una mariposa cuando abría sus alas, como las piernas de una mujer, cosa que Freud anotó. Yo interpreto que no es un sueño de angustia, sino un sueño de liberación de una mujer, que puede ser la madre, Grusha, etc. Cuando sale de las piernas de la mujer, él tiene nombre y apellido: S. P. Emerge como sujeto.

El problema que tenemos es que eso se puede interpretar cuando se trata de algo que pasó "por el colador del inconsciente", es decir al inconsciente como lógica de incompletud. Como vimos en el diagrama de flujo, hay pulsiones que vienen del ello que no pasan ni pasarán nunca por el colador del inconsciente y no responden a la interpretación simbólica. También hay frases inamovibles que vienen del superyó que no pasaron tampoco. Si pasaran, el inconsciente dejaría afuera del goce parasitario. 

No se puede interpretar como aquello que alguna vez pasó por el colador del inconsciente e hizo una regresión. La interpretación clásica, simbólica, es aquello que pasó por el inconsciente, se postergó como deseo y quedó fijado a un goce parasitario. Lo que nunca pasó por allí, que yo llamo fijación primaria, requiere intervenciones en lo real y en lo imaginario. Por ejemplo, si uno toma lo que le dijo el paciente a la letra y hace un chiste con eso, puede ser una excelente intervención psicoanalítica. Lo mismo si uno toma una queja del paciente "¿Qué gano yo enfrentándome a padre?", uno puede preguntar qué ganaron los judíos cuando enfrentaron al faraón... la libertad. Esa intervención puede tener valor psicoanalítico.

En un final de análisis, se trata de ayudar al analizante con intervenciones simbólicas, en lo real y lo imaginario. También a construir en lo real nuevos canales de goce, es decir, un sinthome.

No se trata de retroceder ante la angustia, de decirle al paciente que no se angustie por su jefe que es parecido a su padre... sino de que mate simbólicamente al jefe, de creer que el jefe es el Gran Otro que se las sabe todas. Si mata a su jefe, también está matando a su padre. Tótem y tabú describe un fantasma estructurante: a un niño pequeño, se le dice "No metas el dedo en el enchufe... porque lo digo yo". El niño recibe eso como una prohibición de goce. Años después, el padre puede explicar que seguía a una ley para proteger a su hijo. 

Del fantasma del padre de la horda, hay que prescindir. En ese sentido, todos somos criminales simbólicamente hablando. El mito del padre de la horda es menos hipócrita que el mito del Edipo contado como un cuento. El Edipo, en realidad, es una lógica. 

En el seminario El Sinthome, Lacan dice que cuando se hace un empalme entre el inconsciente y lo imaginario, es decir cuando se pone al descubierto el fantasma imaginario por el inconsciente que lo sostiene, al mismo tiempo se hace un empalme entre el síntoma y lo real parásito del goce. Ahí se descubre por qué los síntomas persisten y los sueños se olvidan. Los síntomas persisten porque están sostenidos por la fijación a un goce parasitario. 

En el Sinthome, Lacan habla de la perversión con dos sentidos: la palabra perverso, un padre que se desvía de la función, pero también la buena versión del padre. Un padre se supone que busca el goce en el cuerpo de una mujer, por lo que la libera de ser todo el tiempo madre. También él canaliza su goce y no se transforma en un padre abusador. También se espera que un padre proteja a sus hijos, eso concierne a la función paterna. Un buen padre introduce una restricción de goce y soportar que su hijo lo odie. Un padre que solo quiera que su hijo lo ame no sirve de nada. El padre de Joyce era un quebrado, un inútil, que obligaba a la familia a mudarse de casa en casa a lugares cada vez más pobres. Jung dijo que allí donde su hermana se ahogó en la esquizofrenia, Joyce salió adelante mediante la escritura.