Estrés y enfermedades autoinmunes: 5 errores comunes

1) No existe "El Estrés" como variable biológica única

Existe una trampa conceptual bastante frecuente: usar estrés como si fuera una variable biológica única.

En realidad, cuando un médico dice "el estrés afecta las defensas", puede estar metiendo dentro de la misma palabra fenómenos fisiológicamente muy diferentes:

• Estrés agudo: dura minutos u horas. Activación simpática y catecolaminas; puede movilizar células inmunes y preparar al organismo.
• Estrés agudo intenso: puede producir una respuesta neuroendocrina más marcada y transitoria.
• Estrés repetido: episodios de activación que se suceden sin suficiente recuperación.
• Estrés crónico: semanas o meses de activación o de exposición a un estresor persistente; acá aparecen cambios más profundos en la regulación del eje HPA y del sistema inmune.
• Estrés crónico con sueño insuficiente, por ejemplo, agrega otro modulador importante y hace todavía menos válido hablar simplemente de "bajada de defensas".

De esta manera, el efecto sobre el organismo no depende solamente de cuánto estrés haya, sino de qué tipo de estrés se tratay durante cuánto tiempo.

Por ejemplo:

Situación	Tendencia inmunológica
Estrés agudo, breve	↑ movilización/activación de ciertas defensas
Ejercicio intenso	↑ respuesta inmune aguda
Estrés psicológico breve	Puede ↑ algunas respuestas inmunes
Estrés crónico	↓ algunas funciones + desregulación
Estrés crónico + falta de sueño	Mayor vulnerabilidad
Estrés crónico muy intenso	Alteraciones inmunes más amplias

De esta manera, una descarga de estrés puede mejorar momentáneamente determinados parámetros inmunitarios, mientras que vivir permanentemente bajo estrés termina perjudicándolos.

2) Otra distinción importante es diferenciar "estresor" de "respuesta estrés".

Un divorcio, una guardia médica, una infección, hacer ejercicio intenso o recibir una noticia inesperada pueden ser estresores, pero la respuesta fisiológica que desencadenan no es necesariamente idéntica.

Es fácil constatar que dos personas expuestas al mismo estresor pueden tener respuestas neuroendocrinas e inmunológicas diferentes. Por eso, si queremos estudiar la relación con una enfermedad concreta, habría que preguntar:

¿Qué estrés?

¿De qué duración?

¿Con qué intensidad?

¿Con qué recuperación?

¿En qué organismo?

¿Y qué componente inmunológico estamos midiendo?

3) El sistema inmune no "se eleva" ni "disminuye"

El sistema inmune no funciona como un volumen que va de 0 a 10, más bien se trata de un sistema enormemente complejo de regulación, activación, inhibición y tolerancia. A veces se plantea a las enfermedades autoinmunes como un problema de "demasiada inmunidad", y lo que en realidad sucede es que se pierde o se altera la tolerancia hacia lo propio.

A la inversa, también se escucha decir decir "el sistema inmune está deprimido", lo que puede ser engañoso si no especificamos qué función inmunológica disminuyó. 

No se puede afirmar livianamente que el estrés eleve o disminuya la inmunidad, sino que el estrés redistribuye y modula la respuesta inmune. El resultado final depende de la duración, intensidad, contexto y estado del organismo.

Dependiendo de su intensidad y duración, el estrés puede potenciar transitoriamente ciertos componentes de la respuesta inmune y, si se vuelve prolongado, terminar produciendo una inhibición o desregulación. Una persona puede tener, simultáneamente, menor vigilancia antiviral y mayor actividad inflamatoria. No hay contradicción porque son funciones diferentes.

4) El estrés no genera una enfermedad autoinmune "a secas".

No son pocos los médicos que derivan a sus pacientes al psicólogo y el error es creer que "el estrés causa la enfermedad autoinmune". Lo que tendría mayor sustento sería afirmar "el estrés puede modular la actividad de una enfermedad autoinmune ya existente".

Una persona puede tener una predisposición genética y biológica durante años sin presentar síntomas importantes. Luego aparece una combinación de factores —infecciones, hormonas, ambiente, sueño, alimentación, determinados fármacos, etc.— y también estrés psicológico, que puede funcionar como uno de los moduladores de la actividad inflamatoria.

Es un error clínico decir "Tu enfermedad autoinmune es producto de tus conflictos.", porque es una simplificación peligrosa y, además, puede resultar culpabilizante. Tampoco es correcto tirar el guante y decir "Lo psicológico no tiene absolutamente nada que ver.", porque la evidencia actual permite pensar que el sistema nervioso, el endocrino y el inmunológico están permanentemente comunicándose.

Al estudiar el campo de la psiconeuroinmunología, hay que evitar caer ni los reduccionismos, ya sean biologicista ("todo es cortisol") como en el psicologismo ("la enfermedad expresa un conflicto").

5) Suponer una correspondencia simbólica entre órgano afectado y conflicto

Decíamos que la psiconeuroinmunología se presta muchísimo a dos reduccionismos opuestos.

Uno sería el biologicista: "Tu estrés elevó el cortisol y por eso desarrollaste X." Y el otro, explotado hasta el cansancio, "Tu cuerpo expresó simbólicamente aquello que no pudiste elaborar."

En nombre del viejo "lenguaje de órgano" se han dicho cosas como "Tuvo leucemia porque se hizo mala sangre", "Su piel enferma porque no sabe poner límites con el afuera", "Sus riñones tienen X porque no sabe filtrar". Todo esto, sumamente poético, conviene distinguirlo radicalmente de lo que hoy puede sostenerse científicamente.

La correspondencia simbólica tiene una estructura muy seductora, no obstante esa dirección causal no está demostrada. Que podamos encontrar una analogía semántica entre el órgano y un conflicto no significa que ese significado haya producido la enfermedad.

El problema de la correspondencia simbólica es que el razonamiento es prácticamente infalsable. Si alguien desarrolla leucemia y dice que tuvo conflictos de ira, se puede decir: "Ahí está: hizo mala sangre.". Pero si otra persona desarrolla leucemia sin haber tenido ese conflicto, se puede buscar otro significado simbólico. Y si alguien tiene grandes conflictos de "mala sangre" y jamás desarrolla leucemia, simplemente se dirá que "lo elaboró de otra manera". Así, la teoría termina acomodándose retrospectivamente a cualquier resultado.

Un psicólogo no necesita del lenguaje de órgano para reconocer que lo psíquico puede afectar procesos inmunológicos reales: pero eso será para otra entrada.

Hiperhidrosis en la neurosis: ¿Es posible pensarla (y tratarla) como un efecto psicosomático?

Resumen: Existen algunos tipos de hiperhidrosis que funcionan como una defensa que desplaza la vergüenza hacia el cuerpo, hiperactivando su componente simpático y evitando la vivencia subjetiva de caída o exposición. En este sentido, convierte una escena de evaluación simbólica (vergüenza) en un fenómeno corporal más inmediato (sudor), que organiza la situación en torno al cuerpo y no al yo.

Introducción

Hace unos días, en un contexto no clínico, conocí a un hombre de 31 años, abogado que me contó que pasó por una operación para tratar su hiperhidrosis. Relató que luego de pasar por el procedimiento, el sudor compensatorio le obliga a usar una camiseta debajo de la camisa, sumado al dolor toráxico, por el que tiene que consumir pregabalina. Todo esto hizo, en su opinión, que ese fuera el peor error de su vida. 

Personalmente, me soprende cuán poco difundida está esta condición y cuál es la respuesta que se suele dar desde los espacios terapéuticos.

A nivel internacional, alrededor del 3% de la población presenta hiperhidrosis, aunque otros trabajos ubican la prevalencia entre 2,8% y 4,8%. No he encontrado, ante la fecha, estudios poblacionales formales de prevalencia a nivel nacional en Argentina.

La hiperhidrosis es un trastorno caracterizado por una producción de sudor excesiva, superior a la necesaria para regular la temperatura corporal, que aparece de manera persistente o recurrente y puede interferir significativamente en la vida cotidiana.

Puede presentarse de forma localizada —afectando principalmente palmas de las manos, plantas de los pies, axilas o rostro— o de manera generalizada. En muchos casos no existe una causa médica identificable (hiperhidrosis primaria), mientras que en otros puede estar asociada a enfermedades, fármacos o alteraciones metabólicas (hiperhidrosis secundaria).

Desde el punto de vista fisiológico, implica una hiperactividad del sistema nervioso simpático, responsable de la estimulación de las glándulas sudoríparas. Sin embargo, su intensidad suele aumentar en situaciones de activación emocional, como la ansiedad o la exposición social, lo que evidencia la estrecha relación entre el cuerpo y los procesos psíquicos.

Más allá de su dimensión orgánica, la hiperhidrosis puede tener un impacto subjetivo significativo, generando malestar, evitación de situaciones sociales y afectación de la imagen de sí, por lo que su abordaje requiere considerar tanto los aspectos médicos como los psicológicos.

La pregunta del título es sugestiva: ¿Es la hiperhidrosis un fenómeno psicosomático? No siempre, pero adelantamos que muchas veces, existe un componente psicológico que la empeora. En esta entrada, voy a exponer un caso y algunos aportes teóricos que aprendí para tratarlo. 

Un paso previo: ¿Qué es el fenómeno psicosomático?

Todo efecto psicosomático implica una ganancia funcional del síntoma dentro de la economía psíquica, a consta de una dependencia de la vía somática. Obviamente, no es un beneficio consciente ni deliberado. El síntoma corporal puede sustituir una experiencia psíquica que sería más difícil de tramitar, como la vergüenza intensa, angustia sin representación o la caída narcisista. En lugar de eso, aparece algo “en el cuerpo”.

En línea con Sigmund Freud, el cuerpo permite una vía de descarga, especialmente cuando la elaboración psíquica es insuficiente.

A diferencia de los síntomas de conversión, el fenómeno psicosomático no se presta al desciframiento en el sentido clásico. Mientras que en la conversión el síntoma se organiza como una formación sustitutiva susceptible de interpretación —portadora de un sentido que puede ser desplegado en el trabajo analítico—, el efecto psicosomático presenta una opacidad significativa: no remite de manera directa a una cadena representacional ni se deja traducir fácilmente en términos simbólicos.

En este punto, la distinción introducida por Sigmund Freud entre neurosis actuales y psiconeurosis resulta orientadora. En las primeras, el síntoma responde más bien a una descarga somática de excitación con escasa mediación psíquica, lo que limita las posibilidades de interpretación en términos de sentido inconsciente.

Desde la enseñanza de Jacques Lacan, esta diferencia puede pensarse como una falla en la inscripción significante: el fenómeno psicosomático no se articula como metáfora ni como formación del inconsciente, sino que aparece más bien como una marca directa sobre el cuerpo (signo), por fuera de la lógica del desciframiento.

Por esta razón, la posición del analista se modifica. Ya no se trata primordialmente de interpretar para revelar un sentido oculto, sino de sostener un trabajo de construcción, orientado a delimitar las condiciones de aparición del fenómeno, ubicar su inserción en la economía del sujeto y, eventualmente, posibilitar alguna forma de ligadura psíquica allí donde predomina la descarga

Se trata, en suma, de una tarea más ardua, en la medida en que no hay un texto a descifrar, sino más bien un fenómeno a situar y construir en su lógica, para que algo del orden de la simbolización pueda advenir.

Un caso de hiperhidrosis: ¿Una defensa ante la vergüenza?

Varios años atrás recibo un paciente varón de 19 años en el consultorio, enviado por su familia, ante su anuncio de que piensa realizarse una operación, específicamente una simpatectomía torácica endoscópica (STE). El paciente relata que él investigó por internet sobre este procedimiento, y dice que se trata de una cirugía mínimamente invasiva en la que se interviene el sistema nervioso simpático, que es el que controla la sudoración.

El paciente comenta que está harto de su hiperhidrosis: se queja que no puede utilizar ropa de colores porque la transpiración de sus axilas mancha su ropa con grandes aureolas de sudor, lo que lo obliga a utilizar colores como azul oscuro, blanco o negro. Lo domina la urgencia: dice que esa operación la va a hacer de todas formas, pues tiene el dinero para hacerlo. Ante la pregunta del analista de los riesgos de la operación, el paciente refiere que existen algunos "como la caída del párpado y sudor compensatorio". El analista, sin entrar en la urgencia, le propone acompañar al paciente a la primera consulta médica que tendrá, diciéndole "dos pares de orejas escuchan mejor que uno". 

El día de la cita con el doctor, en un hospital privado, el paciente es revisado y ambos (paciente y analista) son informados sobre la operación: el cirujano accede al tórax con pequeñas incisiones (endoscopía), identifica la cadena simpática y la corta. El objetivo es interrumpir la señal nerviosa que produce la sudoración excesiva. El médico informa, sin embargo, un posible efecto secundario notorio: la sudoración compensatoria. Es decir, tras la cirugía algunos pacientes sudan en otras zonas del cuerpo (espalda, abdomen, piernas), lo que puede ser leve… o a veces más molesta que el problema original.

El doctor también informa acerca de otras posibles complicaciones, menos frecuentes, pero no imposibles. Una es el llamado Síndrome de Horner, que ocurre cuando se afecta una parte más alta de la cadena simpática. Aparece así ptosis (caída del párpado), miosis (pupila más contraída) y a veces menor sudoración en esa mitad de la cara. Este síndrome puede ser transitorio y en algunos casos permanentes.

Finalmente mencionó otro efecto secundario más frecuente (aunque generalmente leve o transitorio), que es el dolor en el tórax, con sensación de opresión y neuralgia intercostal (dolor tipo “corriente” o quemazón). Esto ocurre por la irritación de nervios intercostales y la manipulación quirúrgica. Aunque en la mayoría de los casos mejora con el tiempo, a veces puede cronificarse.

Toda esta información angustia al paciente, y el médico le ofrece un tratamiento localizado, que el paciente acepta: una loción que no se vende comercialmente, sino que pareciera ser un preparado. El prospecto de la loción es esta:

Se trata de una solución de cloruro de aluminio hexahidratado (generalmente al 20%) en alcohol que obstruye temporalmente los conductos de las glándulas sudoríparas, reduciendo la producción de sudor.

Esta loción contenta parcialmente al paciente, dando tiempo al análisis a trabajar. Se empieza a historizar el síntoma médico. Apareció por primera vez a los 12 años del paciente, al notar transpiración axilar estando en la escuela. Refiere que su padre lo padeció en su juventud, pero que con la edad disminuyó. El paciente sabe que su padre, en su juventud, debía cambiarse de camisa dos veces al día. Algo similar habría ocurrido con su abuela paterna, de manera que el paciente está convencido de que se trata de algo genético.

Sin embargo, en el análisis se cierne un enigma. Resulta que en este caso, la sudoración no aparece cuando el paciente está solo en su casa o en un ambiente familiar íntimo. Tampoco aparece cuando duerme. Solo aparece más profusamente en situaciones sociales.

💙Dato clínico: aunque existe la hiperhidrosis primaria con base neurobiológica (hiperactividad simpática de las glándulas sudoríparas), también está muy documentado que se agrava en situaciones sociales, aumenta con autoobservación y aparece en momentos de exposición. Es decir, hay un claro enganche con lo psíquico, especialmente con afectos sociales como vergüenza, ansiedad social y/o sensación de evaluación.

No toda hiperhidrosis es psicosomática en sentido estricto y en la clínica conviene siempre considerar:

• inicio (¿desde cuándo?)
• situaciones de aparición. Lo interesante clínicamente es cuándo aumenta o disminuye, no solo que exista.
• generalizada vs localizada (palmas, axilas, cara)
• historia del paciente

El paciente dispone de una cierta fama en las redes sociales por su actividad, de ahí su sufrimiento. Por su trabajo, debe utilizar ropa del llamado "canje". Utilizando su ingenio, comenta cómo logra superar transitoriamente el problema: "Tomo las toallas de papel descartables, las estiro; apilo cinco de ellas, las doblo para formar un rectángulo que vuelvo a doblar y las recorto dándoles una forma circular. Hago lo mismo, para tener 2 iguales..."

Pilas de toallas dobladas por la mitad

Comenta que ideó un truco para fijar sus apósitos: toma unas pantimedias del color de su piel, recorta 3 círculos, cuidando que sean suficientemente delgados. Forma una hilera y los enlazo con el nudo "ligada de vaquero" o "presilla de alondra"... 

Finalmente, introduce un brazo por cada extremo de los anillos de los extremos. Paso el anillo del medio por atrás de su cuello, que ahora sujeta a los otros 2 con firmeza:

Finalmente, coloca las toallas de papel recortadas, colgándolas por sus mitades, con la cara curva hacia adelante: de esta manera, falta la parte que debería adivinarse a través de su camisa. Tampoco se ven las cuerdas, pues son de su mismo color de piel y son demasiado delgadas para que se perciban.

El ingenio del paciente, sin embargo, no lo tranquiliza del todo: "Temo el día que eso se sepa, que alguien se dé cuenta". En términos yoicos, el paciente se refiere a lo que intenta ocultar de su cuerpo y el extraño invento; no obstante el analista puede puntuar "eso" para ver si se abre a otra cuestión. Porque en todo este asunto hay algo clave: el sudor expone (se ve, se nota) pero al mismo tiempo protege. ¿De qué manera? Desplazando la vergüenza (lo narcisista/simbólico) hacia el cuerpo (lo orgánico/visible). ¿Cuál es la ganancia? Convertir una escena de evaluación simbólica (vergüenza) en un fenómeno corporal (sudor), de manera que la problemática se organiza en torno a algo que concierne al cuerpo y no al yo. Es más soportable plantear “tengo un problema corporal” que meterse en “qué soy para el otro”.

En el caso que estamos viendo, algo de la vergüenza sí se expresa, pero de forma corporal, menos elaborada y simbolizada. Por eso él dice "Temo el día que eso se sepa".

Al puntuar el analista "eso", el paciente logra salir del relato de las toallas de papel. El paciente relata por primera vez un gusto sexual poco frecuente, pero no ilegal ni inmoral. No se trata de un fetiche que comporte una fijeza innegociable, sino de "un ingrediente más que si está, me hace pasarla mejor". Lo interesante no es cuál es esa satisfacción, sino cómo él la califica: "Es ridículo, tonto". El paciente ubica que por su nivel de exposición social, en realidad teme alguien podría saber (o hacerle saber a los demás) sobre su gusto sexual tonto. Historiza una escena traumática donde sus padres descubrieron sus gustos por el historial de la red, que él vivió de manera humillante. A estas alturas, ya se está trabajando con el síntoma analítico.

Hiperhidrosis: tras la pista de la vergüenza

La vergüenza aparece cuando el sujeto se siente expuesto a la mirada del Otro, particularmente en un punto donde algo de sí queda al descubierto, desajustado respecto del ideal o directamente fallado. No es solo “sentirse mal”, sino sentirse visto en falta. Las coordenadas de la vergüenza ocurren cuando se es visto en una falla respecto del ideal, bajo la mirada del Otro.

La vergüenza implica siempre una escena, incluso si es fantasmática. Hay una fuerte relación con el ideal del yo: aparece cuando el sujeto no está a la altura de lo que “debería ser”. A diferencia de la culpa (que remite más a la ley y a la transgresión), la vergüenza remite a la imagen y el valor de sí ante los demás.

Tiene un componente corporal muy marcado: rubor, querer esconderse, bajar la mirada.

En Sigmund Freud la vergüenza no aparece como un afecto central teorizado de forma aislada (como sí lo hace con la angustia o la culpa), pero está muy presente de manera transversal, especialmente en relación con la sexualidad, la represión y la constitución del yo.

En los Tres ensayos sobre la teoría sexual, Freud ubica la vergüenza junto con otros afectos como el asco, la moral y la repugnancia. Todos ellos funcionan como “diques anímicos” frente a las pulsiones sexuales. Es decir: la vergüenza no es primaria, sino que aparece como formación reactiva frente a lo pulsional. 

💙Dato clínico: La vergüenza indica que algo del orden sexual está en juego, incluso si no aparece de manera evidente.

Para Freud, la vergüenza está íntimamente ligada a la represión: Surge cuando una representación o excitación pulsional, entra en conflicto con las exigencias del yo y debe ser rechazada. La vergüenza funciona como señal afectiva de ese conflicto. No es solo “me da vergüenza”, sino: “hay algo en mí que no debería mostrarse”.

Freud también trabaja mucho la dialéctica exhibicionismo ↔ vergüenza. En textos como los Tres ensayos... y casos clínicos, muestra que el deseo de mostrarse (pulsión escópica) está en tensión con la vergüenza como freno. Esto ya anticipa lo que después vas a encontrar más desarrollado en Lacan: la relación con la mirada del Otro.

En Introducción del narcisismo, aunque no la teoriza directamente, se desprende que la vergüenza aparece cuando hay una herida narcisista, una caída respecto del ideal del yo. Ej: sentirse “menos”, quedar en evidencia, no estar a la altura.

¿Qué diferencia a la culpa de la vergüenza? La culpa está ligada al superyó y a la transgresión de la ley y puede ser inconsciente (algo raro en los afectos). La vergüenza es siempre consciente, está más ligada al yo, a la imagen, a lo visible. Suele implicar una escena (real o fantasmática) de exposición.

Clave clínica: La vergüenza es un afecto que funciona como defensa frente a lo sexual reprimido, ligado a la exposición del yo y a la caída respecto del ideal.

La clave de afecto de la vergüenza

La vergüenza es un afecto, en la medida que "afecta al cuerpo". 

En Inhibición, síntoma y angustia, Sigmund Freud retoma, de manera sintética, una concepción del afecto que se inscribe en la mejor tradición del Proyecto de psicología. A partir de allí, es posible formalizar el afecto como una estructura compuesta, más que como un fenómeno unitario.

Un afecto puede entenderse como la articulación de los siguientes componentes:

1. Percepción (interna o externa)
   Se trata del registro de un estímulo, ya sea proveniente del mundo exterior o del propio cuerpo. Este momento inaugura el circuito afectivo.
2. Disparo
   Consiste en una activación central del aparato psíquico, un punto de puesta en marcha que puede pensarse —en continuidad con el Proyecto— como una función análoga a la “neurona llave”: aquello que abre o desencadena el proceso.
3. Clave de afecto
   Corresponde a la dimensión somática del afecto: una serie de inervaciones y procesos neurosecretorios que se despliegan en el cuerpo más allá del sistema nervioso central. Se trata de una verdadera “cascada” de respuestas corporales que configuran la firma fisiológica específica de cada afecto.
4. Afecto percibido (afecto-conciencia)
   Es la inscripción del circuito en la conciencia (sistema percepción-conciencia). A través de esta descarga en “C”, el aparato psíquico se “anoticia” del afecto, es decir, el afecto deviene experiencia subjetiva.

Estos cuatro componentes constituyen, en conjunto, la estructura del afecto. Habitualmente, se tiende a identificar el afecto únicamente con su manifestación consciente (punto 4), pero es fundamental subrayar que el afecto es el proceso completo que articula percepción, activación, respuesta corporal y registro consciente.

Freud describió explícitamente los tres últimos momentos de esta secuencia. La inclusión de la percepción como primer término permite completar el circuito y darle una formulación más precisa.

Asimismo, Freud sostuvo que el afecto, en sentido estricto, es siempre consciente. En el inconsciente no encontramos afectos como tales, sino disposiciones a afecto, lo que denominó “cuota de afecto” (tal como desarrolla en Lo inconsciente). Esta categoría sigue siendo válida para pensar aquello que, sin devenir aún experiencia consciente, conserva la potencia de producir afecto.

En este marco, utilizaremos el término afecto (o afecto propiamente dicho) para referirnos siempre a la estructura completa de estos cuatro componentes.

Por último, los afectos pueden distinguirse en primarios y secundarios:

• Los afectos primarios presentan un predominio económico, es decir, están más directamente ligados a la descarga y a la dinámica de la excitación.
• Los afectos secundarios implican un mayor entramado representacional y una mediación psíquica más compleja.

Sin embargo, tanto unos como otros responden siempre a esta estructura cuádruple, que permite abordar el afecto no como un dato inmediato, sino como un proceso articulado entre cuerpo, aparato psíquico y conciencia.

A nivel del sistema nervioso, muy suscintamente participa la amígdala (detección de amenaza social), la corteza prefrontal medial (evaluación del yo en relación al otro) y la ínsula  (percepción interoceptiva, sentir “me arde la cara”, etc). 

En cuanto a la clave de afecto somática de la vergüenza, se trata de un afecto bastante particular porque no es puramente de activación ni puramente de inhibición, sino una mezcla bastante específica entre ambos sistemas: SN simpático y parasimpático.

La interevcnción del Sistema Nervioso Simpático (SNS) (activación) emparenta a la vergüenza con ansiedad/excitación:

• Vasodilatación facial, el rubor
• Aumento leve de frecuencia cardíaca
• Sensación de calor
• Sudoración (a veces)

Por otro lado, la participación del Sistema Nervioso Parasimpático (SNP) (inhibición) en la vergüenza la acerca más a estados de retirada o colapso leve:

• Disminución del tono postural
• Tendencia a bajar la mirada
• Inhibición motora (quedarse “chico”, retraerse)
• A veces enlentecimiento o bloqueo del habla.

Lo distintivo no es solo qué sistemas participan, sino cómo se combinan: Activación simpática + inhibición parasimpática simultánea. Esto produce esa experiencia tan característica de “me prendo fuego” (activación) sumada a “me quiero hundir / desaparecer” (inhibición). La vergüenza es uno de los afectos más visibles corporalmente.

La vergüenza en el "verse viendo(se)"

En El ser y la nada, Sartre plantea que la vergüenza no es simplemente un afecto interno, sino una experiencia estructural: la vergüenza es vergüenza de sí ante otro.

Pero el punto clave es este: el sujeto se experimenta como objeto bajo la mirada del otro, es decir: se ve a sí mismo como visto. Ejemplo clásico: el sujeto es sorprendido espiando por una cerradura. En un primer tiempo, el sujeto está absorbido en la acción; después, se ve a sí mismo como objeto visto.

Maurice Merleau-Ponty, sin trabajar la vergüenza de forma tan directa como Sartre, aporta algo clave: el cuerpo es siempre visible para otros y potencialmente visible para sí como visible. Él introduce una dimensión: el sujeto puede habitar su propio cuerpo como expuesto. Esto refuerza la estructura reflexiva de la vergüenza: no es solo “me ven”, sino “puedo verme siendo visto”.

Lacan no usa esa fórmula exacta, pero está muy cerca en su teoría de la mirada, donde diferencia el ojo (visión) de la mirada (objeto a). En la vergüenza, el sujeto queda capturado como objeto en el campo del Otro. En el Seminario 11, la mirada implica que el sujeto es mirado desde un punto que no controla.

Lecturas diferenciales con las neurosis actuales

En textos como Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de «neurosis de angustia», Freud describe a la crisis de angustia con: sudoración, palpitaciones, disena, mareos, etc.

Acá la lógica es distinta, porque no hay mediación simbólica elaborada (neurosis actual), sino una descarga somática directa de excitación. 

En estos casos, donde el ataque EQUIVALE a la angustia, predomina el SNS puro. La descarga es más masiva, el ataque se da en un corto tiempo y hay sensación de desborde, de peligro sin forma clara. El cuerpo está en hiperactivación sin escena organizada.

Por otro lado, no menor, estos ataques ocurren durante un breve período de tiempo (minutos).

¿Qué empuja a Lacan del modelo de cadena al de red significante?

 ¿Qué hizo que Lacan pase a hablar de cadena significante a red significante en Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis? ¿Qué consecuencias clínicas tiene? No se trata de un pasaje terminológico sino epistemológico, lógico y clínico. 

La cadena significante (S1–S2–S3…) supone una temporalidad lineal, una lógica de deslizamiento metonímico y una causalidad que se deja leer principalmente en el eje del discurso. Este modelo fue fundamental para pensar el inconsciente estructurado como un lenguaje, por ejemplo al formalizar la metáfora y la metonimia y ubicar la producción de sentido y el efecto sujeto.

Pero Lacan se topó con un límite: hay fenómenos clínicos que no se dejan reducir al encadenamiento lineal ni al sentido producido por la cadena. Veamos cuáles son:

La repetición sin sentido (automaton / tyché) no se despliegan en la cadena ni se modifican por la interpretación. Ejemplos clínicos: el mismo fracaso amoroso una y otra vez, el mismo acto que retorna, la misma escena que se reitera aunque “ya se entendió”.

Esto obliga a Lacan a distinguir el automaton es decir la repetición regida por la cadena significante, de la tyché, definida como el encuentro con lo real, lo que no se encadena. La cadena significante  que explica el automaton; no alcanza para la tyché.

Existen modalidades de goce que no se simbolizan, de manera que no entran en el sentido, no se traducen en palabras, ni se alivian por el decir. Clínicamente, encontramos esto en el terreno de las adicciones, las compulsiones, ciertos fenómenos corporales y satisfacciones opacas al sujeto. Ese goce no está “entre significantes”, sino que está localizado en puntos, bordes y zonas. Para eso hace falta una lógica de localización, no de encadenamiento.

En esta línea, encontramos que existen síntomas que "no hablan". Mientras en la primera enseñanza el síntoma es “mensaje cifrado en la cadena”, Lacan encuentra síntomas que: no cifran nada, no se interpretan y funcionan como soluciones más que como mensajes. Ejemplos de esto son rituales vacíos de sentido, inhibiciones masivas, síntomas “tontos”, repetitivos, fenómenos psicosomáticos. Estos síntomas no se “leen” como texto, sino que se ubican como puntos de goce en una red.

Por otra parte, Lacan se encuentra con significantes aislados, es decir "S1 solos", que toman la forma de palabras sueltas, frases sin encadenamiento, nombres propios, insultos, marcas, números, letras. Estos S1 no llaman a un S2, no producen sentido, porque más bien funcionan como marcas.

Clínicamente, se trata de insultos que fijan una posición subjetiva, apodos que organizan una vida, o palabras que “pesan” sin saberse por qué. Vamos viendo por qué habla de red: la cadena necesita S2; la red puede alojar S1 sin cadena.

Existen fenómenos corporales donde el cuerpo responde, pero el sentido no aparece. Los dolores sin causa médica, desmayos, síntomas sexuales y fenómenos psicosomáticos que no se ordenan ni por metáfora ni por metonimia. Toda esta serie de fenómenos exige pensar el inconsciente como escritura en el cuerpo, no como discurso.

Quizá sean las psicosis las que mayormente debilitan (no invalidan) la idea de cadena significante. Esto es porque en la psicosis no hay Nombre-del-Padre que organice la cadena pero sí hay lenguaje, goce e invenciones. ¿Cómo explicar, desde la idea de cadena, las suplencias o los anudamientos singulares? La red, y luego el nudo, permiten pensar arreglos, conexiones parciales y soluciones no metafóricas.

Un final de análisis pensado desde la cadena significante sería que el paciente “entienda”. Todo analista puede constatar que hay sujetos que entienden y no cambian, que son esos análisis que no concluyen por sentido. Al hablar de una red significante, el final se redefine como una nueva localización del goce, un saber-hacer con ciertos puntos y no un saber totalizante.

De esta manera, podemos decir que la cadena falla allí donde aparece lo real. La red se introduce para poder escribir ese fallo. Hay fenómenos que no piden interpretación, sino ubicación.

Si uno se queda con la idea de red significante, ¿cómo da cuenta de aquello que insiste sin entrar en la cadena, de lo que no se articula en el decir pero determina al sujeto? El pasaje hacia la red significante se produjo cuando Lacan profundizó la repetición (más allá del sentido), el estatuto del objeto a, la función de la hiancia y de la falla, y el carácter discreto, contable del rasgo.

La red permite pensar no solo una sucesión, sino una estructura de conexiones, espacialidad topológica y no solo sentido, sino puntos de insistencia, agujeros y bordes.

En Los cuatro conceptos…, cuando define el significante como red, Lacan está diciendo: el inconsciente no funciona como un hilo que se sigue, sino como un campo estructurado por cortes, enlaces y vacíos.

Para realizar este desplazamiento, Lacan tuvo que apoyarse en la lógica matemática (Frege, Russell), la topología (superficie, borde, corte), y la noción de escritura. De esta manera, la red es una escritura del inconsciente, no una narración.

¿Qué cambia conceptualmente al pasar de cadena a red?

Cadena significante	Red significante
Lineal	Espacial / topológica
Primacía del sentido	Primacía de la estructura
Metonimia y metáfora	Corte, borde, punto
Discurso	Escritura
Sujeto efecto del decir	Sujeto efecto de una localización

Consecuencias clínicas fundamentales

En la red, un significante no vale solo por el anterior o el siguiente, sino por su posición, sus conexiones y sus vacíos.

Clínicamente, el analista deja de apuntar solo a hacer hablar, desplegar la cadena y a producir sentido. Pasa a orientarse por los puntos de fijación, las repeticiones sin sentido, los significantes aislados y los modos de goce que no se encadenan. No se trata de seguir la cadena, sino de leer la red.

La interpretación toma una nueva función: ya no apunta principalmente a revelar un sentido oculto y a completar la cadena, sino a introducir un corte, producir un efecto de desanudamiento o reanudamiento, o tocar un punto real del goce. Por eso la interpretación puede ser mínima, equívoca, incluso una letra.

Otro cambio es el estatuto del síntoma. El síntoma ya no se piensa solo como mensaje cifrado en la cadena. La red invita a pensar su punto de anclaje en ella, una solución singular de anudamiento entre los registros R–S–I, y el modo de escribir un goce.

Esto abre directamente a la clínica de las psicosis ordinarias, los síntomas contemporáneos sin sentido, y las suplencias.

El pasaje de la cadena a la red marca el paso del inconsciente como sentido al inconsciente como escritura.

El Fenómeno Psicosomático: cuando el cuerpo habla lo que no pudo decirse

 El fenómeno psicosomático se presenta como una manifestación en el cuerpo de un exceso pulsional que no logra enlazarse a una representación psíquica, es decir, carece de envoltura fantasmática. Al no poder traducirse en palabras, esta energía pulsional se descarga directamente sobre un órgano, afectándolo y lastimándolo.

En este punto se encuentra el límite de la medicina: el órgano afectado —respiratorio, digestivo, dérmico, entre otros— no presenta una patología orgánica que justifique el padecimiento. Es por ello que con frecuencia, frente a cuadros como asma, úlcera, psoriasis o vitíligo, los médicos terminan derivando al paciente a la consulta psicológica.

Sin embargo, lo que se constata en el ámbito clínico es que el paciente que sufre un fenómeno psicosomático suele acudir a tratamiento buscando la resolución inmediata de su malestar, esperando que el psicólogo “le saque” aquello que lo aqueja. El problema radica en que, al estar fuera del campo de la palabra, el sujeto no logra formular preguntas sobre su padecimiento ni producir asociaciones que lo historizen.

La raíz del fenómeno psicosomático está en un eclipse del sujeto. Allí donde debería sostenerse la función de interrogar la demanda del Otro —“¿qué quiere de mí?, ¿no será otra cosa lo que me pide?”—, el sujeto se ofrece pasivamente a taponar la falta del Otro. Este sometimiento implica borrar la pregunta constitutiva de su subjetividad, y el costo que paga es altísimo: su cuerpo queda marcado en carne viva.

El órgano dañado se convierte así en el testimonio directo de lo que no pudo simbolizarse de la castración, ni la del Otro ni la propia. La pulsión, desligada del marco de la fantasía y del entramado significante, irrumpe con violencia, como un “terrorista” que ataca al órgano sin mediación alguna. Es la pulsión de muerte desatada, sin el contrapeso del Eros.

Desde la clínica, el fenómeno psicosomático plantea un desafío comparable al del pasaje al acto. Tal como Lacan lo expresara en el Seminario 10 al preguntar cómo “hacer entrar al elefante salvaje en el cercado”, aquí la interrogación se desplaza a cómo hacer entrar el fenómeno psicosomático en el marco transferencial.

En este punto, la interpretación clásica se ve impedida: no hay una trama simbólica que descifrar. El analista debe entonces operar de manera preliminar, intentando transformar la mostración del órgano afectado en representación psíquica. Invita al paciente a contar en lugar de mostrar, sosteniendo la posición de un no-saber frente a lo que el paciente trae.

A diferencia de los casos en que el síntoma se articula al Sujeto Supuesto Saber, en el fenómeno psicosomático el analista construye hipótesis, historiza con el paciente los momentos de su vida y lo va acercando, con suma delicadeza, a la idea de que él mismo está implicado en aquello de lo que sufre. Solo de este modo se abre la posibilidad de reintegrar lo vivido en el cuerpo al campo de la palabra, habilitando una elaboración que restituya la función del sujeto.

Asma y fenómeno psicosomático: entre la demanda del Otro y el ahogo subjetivo

El asma es considerado un fenómeno psicosomático, una afección en la que el sistema respiratorio se ve comprometido sin que exista una causa orgánica específica que lo explique. Las vías aéreas se inflaman y se estrechan, lo que provoca dificultad para respirar, silbidos, tos y sensación de opresión en el pecho. Cuando estas manifestaciones alcanzan un grado agudo se habla de ataque de asma, cuadro que suele requerir atención médica y tratamiento broncodilatador. Se trata, además, de una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia.

¿Es casual que el asma y los espasmos bronquiales recurrentes sean tan comunes en los niños? La experiencia clínica indica que no. La hipótesis es que en el tiempo de la infancia, cuando el niño se encuentra en plena dependencia, la presencia de un Otro primordial con una demanda excesiva y compacta dificulta la posibilidad de tomar distancia. La escasez de recursos para denegar dicha demanda genera un “pegoteo” que obstaculiza la instauración de un espacio entre dos, es decir, un déficit de separación que remite a la operación de la castración.

Por ello, el asma puede pensarse como fenómeno psicosomático: lo que se verifica en quienes lo padecen es una falla en la separación del Otro primordial. Allí donde se suspende la interrogación sobre la demanda, sobreviene el sometimiento a ella. El sujeto, literalmente, “se ahoga” en la demanda, sin posibilidad de metáfora, poniendo en juego su propio cuerpo como respuesta. El sistema respiratorio se convierte en la vía de descarga automática y reactiva frente a aquello que no encuentra tramitación psíquica.

Esta reacción tiene un doble sentido: por un lado, como imposibilidad de “sacar el aire que se tiene dentro”; por otro, como testimonio de una pregunta que queda pendiente de ser formulada y respondida.

En este contexto, el lugar del analista se vuelve crucial. Su función consiste en introducir una terceridad allí donde el sujeto queda atrapado en lo que Fernando Ulloa denominó la “encerrona trágica”. El analista, al habilitar la palabra del paciente y a la vez ofrecer la suya, produce un efecto simbólico de separación, mientras que su presencia encarna una función real de corte.

La paradoja que subyace en el fenómeno psicosomático del asma puede resumirse en una fórmula clínica: “si te alejas me angustio, si te acercas me ahogo”. El desafío ético del analista es sostenerse frente a esta encerrona, sin retroceder ni ceder, posibilitando con intervenciones cuidadosas la apertura de un espacio que introduzca el corte necesario para que el sujeto pueda comenzar a separarse de la demanda sofocante del Otro.

Pacientes con infección por hongos (caspa, tiña): ¿Qué hacer desde el psicoanálisis?

 Tanto la caspa (dermatitis seborreica) como la tiña (infección micótica) pueden verse como manifestaciones en la piel donde el cuerpo reacciona a algo que no encuentra otra vía de tramitación. Aunque tienen etiología médica clara (la tiña es micótica; la caspa suele implicar una respuesta inflamatoria a un hongo ya presente en el cuero cabelludo), no hay contradicción en pensar que su desencadenamiento y persistencia pueden estar modulados por lo psíquico.

La piel es una frontera simbólica entre el adentro y el afuera, y en muchas patologías cutáneas aparece como escenario de lo no dicho: lo que no puede descargarse en la palabra, se descarga en la piel. Esto puede pensarse tanto en términos de conversión, como en expresiones psicosomáticas o incluso de neurosis actual, según la línea teórica que se elija.

Pensándolo como neurosis actual

Freud diferencia las neurosis actuales (neurastenia, neurosis de angustia) de las psiconeurosis (histérica, fóbica, obsesiva), en que las primeras no poseen representaciones reprimidas, sino que son efecto de una mala tramitación de la excitación sexual, en términos de energía no elaborada ni simbolizada. En estos cuadros:

• El síntoma es más del orden del cuerpo que del sentido.

• Hay poca transferencia, poca historización y dificultad de asociación libre.

• Se trata de descargas somáticas directas.

Podemos pensar que si la caspa o la tiña aparecen masivamente en momentos de estrés y sin una escena desencadenante claramente asociable a un conflicto simbólico, se puede hipotetizar que algo del orden de la neurosis actual o del fenómeno psicosomático está en juego.

Como varias veces hemos dicho, se trataría de armar una escena (construir un fantasma) sobre aquello que se presenta como actual para después armar un enigma acerca de ello (síntoma). Recordamos que la conceptualización de neurosis actual freudiana, hacia el final de su obra, es la de considerarlas como núcleo del síntoma psiconeurótico.

Como fenómeno psicosomático

Lacan abordó los fenómenos psicosomáticos con precaución, y sugirió que no deben confundirse con síntomas neuróticos. Se trataría de una respuesta del cuerpo allí donde el significante fracasa, donde el sujeto no logra anudarse a través de la metáfora del síntoma. El fenómeno psicosomático no se dirige al Otro, no interpela, no demanda interpretación: acontece como un agujero en el sentido.

Esto es muy claro en las patologías de la piel:

• La caspa, por ejemplo, puede pensarse como un intento de eliminación de lo que sobra, de lo que el cuerpo ya no puede sostener.

• La tiña, con su carácter invasivo y visible, puede estar ligada a vivencias de invasión, contacto hostil o contaminación simbólica.

En ambos casos, el analista puede formular la hipótesis de que en estos casos se trata de un desborde pulsional que no encontró vía simbólica ni de tramitación psíquica y se descarga en lo somático. El estrés podría actuar como desencadenante no específico, empujando a una zona del cuerpo a hacerse cargo del exceso de excitación. Para caso en particular, nos preguntamos:

👉¿Hay transferencia establecida o escasa? 

👉¿El paciente puede asociar libremente o no se abre el discurso?

👉¿El síntoma corporal se presenta como algo completamente ajeno al sentido? Es decir, si aparece como lo que Freud llamaba "síntomas de la angustia" de las neurosis actuales, que no son los síntomas analíticos.

👉¿Aparece el fenómeno ante una respuesta del cuerpo ante una desorganización libidinal evidente (duelo, separación, sobrecarga)?

Advertencia acerca la posición de Luis Chiozza

Finalmente, queremos hacer una crítica a la posición de Luis Chiozza, quien dentro del marco del psicoanálisis médico argentino de orientación psicosomática, ha hecho un extenso trabajo en relación a las enfermedades y su posible sentido simbólico, incluyendo muchas patologías dermatológicas.

Luis Chiozza se enmarca en una tradición psicosomática hermenéutica, donde se busca establecer una correspondencia simbólica específica entre la dolencia orgánica y un conflicto psíquico subyacente. A menudo, en sus obras, podemos encontrar afirmaciones del tipo:

“En tal afección dermatológica se manifiesta un conflicto ligado al deseo de separarse del entorno materno”, o
“La piel, al inflamarse, expresa simbólicamente el sufrimiento por un límite vulnerado”.

Si bien esta línea puede tener valor ilustrativo o inspirar intuiciones clínicas (como el desamparo o lo siniestro), desde una posición más rigurosa en términos de epistemología psicoanalítica, surgen objeciones importantes, como la tendencia a la psicologización del cuerpo.

Una crítica central es que Chiozza tiende a psicologizar los órganos, atribuyéndoles significados intencionales, como si el hígado, la piel o el estómago “quisieran decir algo”. Esta operación produce un exceso de sentido, lo cual es problemático para una clínica que, como la lacaniana, parte de que el síntoma no siempre es interpretable y que hay un real imposible de simbolizar.

En el caso concretos de fenómenos como las infecciones micóticas, Chiozza podría leerlos como expresiones metafóricas de un conflicto de contacto, de apego o de límites yoicos. Pero esto corre el riesgo de saturar de sentido algo que puede estar del lado de una descarga, de un acto, o incluso de un fenómeno sin sujeto, como lo es el fenómeno psicosomático.

Por otro lado, Chiozza supone una causalidad lineal entre emoción y órgano, cuestión que opera muchas veces con una lógica cuasi causalista simbólica, donde el estrés o la angustia generan determinada enfermedad en un órgano específico por una “coherencia simbólica”. Esto lo aleja de la clínica de la contingencia, tan cara a Freud y Lacan. El cuerpo no es una tabla sobre la que se inscriben directamente las emociones, sino que está atravesado por la opacidad del goce y la discontinuidad del significante.

De alguna manera, Chiozza reintroduce el modelo médico desde el reverso. Aunque Chiozza pretende humanizar la medicina, paradójicamente, reintroduce una forma médica del saber al postular un sentido universal del órgano. En ese marco, el analista aparece casi como un decodificador de mensajes biológicos. Esto lo aleja de la ética del psicoanálisis, que supone que no hay saber totalizante sobre el sujeto y que la verdad es siempre medio dicha, nunca plena ni definitiva.

En la clínica lacaniana, el síntoma no es “un mensaje que espera ser descifrado”, sino un modo singular de goce, muchas veces opaco. El fenómeno psicosomático, como respuesta directa del cuerpo, se ubica más allá del sentido y muestra un punto donde el significante fracasa. En este sentido, pensar en términos de “el cuerpo habla” puede ser una trampa semántica que omite lo esencial: que no todo es decible, y que hay un real que no retorna como mensaje sino como evento.

Podemos decir que Luis Chiozza ofrece una lectura rica y bienintencionada que busca tender puentes entre medicina y psicoanálisis, pero su marco interpretativo peca de sobreinterpretativo y universalizante. Además, no reconoce suficientemente el valor del vacío y del sin sentido en el síntoma. Por otro lado, reintroduce una forma de saber totalizante que va en contra del inconsciente como saber no sabido.

Desde una perspectiva lacaniana, sería más riguroso ubicar estos fenómenos no como “mensajes metafóricos del alma”, sino como modos de descarga del goce, fenómenos de borde donde el sujeto no logra articular significante y cuerpo, y donde se juega la posibilidad (o no) de anudamiento simbólico.