Los tres tiempos de un análisis a partir del nudo borromeo

Siendo la neurosis la principal estructura que llega a análisis, podemos situar el inicio del análisis en la intersección entre lo imaginario y lo simbólico: el sentido. El desanudamiento del registro de lo real indica que nos la vemos con los efectos petrificantes del significante, con la letra muerta, que mortifica e inhibe al sujeto a través de ciertos mandatos que se organizan desde el deber. Existe una deuda que exige su reparación, un ideal in crescendo que desencadena la culpa imposible de satisfacer porque siempre exige más. “El sentido es siempre religioso” señala Lacan y experimentar la voluntad del Otro representa que el goce se juega en el campo del deber, el goce del sentido reclama más sentido; por ello el suicidio puede verse como un exceso de sentido y no como una falta de este (como regularmente se piensa). La fe es una petrificación del sentido, la creencia en un orden subyacente que esconde cierta lógica. Aunque la falta de sentido reviente en nuestras narices, 'los caminos del señor son misteriosos', se tiene que creer que hay un sentido. El suicida tiene fe en que no tiene esperanza.

La segunda parte del análisis trata sobre el desciframiento de la verdad inconsciente, es la intersección entre lo real y lo simbólico donde se desarrolla el goce fálico. El falo como puente entre lo real y lo simbólico implica que el significante puede tener relación con la vida, con la pulsión y esta vitalidad puede ser tan tan intensa e que termina por consumir todo lo que esta a su alrededor convirtiéndose en pulsión de muerte. El goce deviene del lado del haber y podemos hablar del paso de un goce mortificante a un goce mortífero, una “perversización” del analizante, donde se descifra el síntoma y se accede a la verdad sobre el deseo que irrumpía por hacerse escuchar. La identificación con el síntoma, implica un cambio en la posición subjetiva que permite el acceso al goce sexual, a una vida que integre al deseo.

Sin embargo, hasta aquí se podría decir que estamos en zona freudiana, la clínica propiamente lacaniana implica un tercer tiempo “psicotizante”, la intersección entra lo real y lo imaginario sin participación de lo simbólico: el misterioso goce Otro. Si hemos llegado a la verdad del inconsciente, esta no puede ser el fin del trayecto para Lacan: la principal diferencia entre Freud y Lacan es el saber que implican a la sexualidad, mientras que para Freud en la sexualidad se intentaba descubrir cierto saber universalizable al grado de perseguir el ideal científico, para Lacan estamos frente al agujero de la no-relación sexual: lo real es que no existe la relación sexual como piezas de rompecabezas que calzan a la perfección, no hay un saber preinscripto en lo real que indique el modo ‘correcto’ de abordar la sexualidad, siendo el síntoma la huella de este exilio, la sexualidad es siempre sintomática.

Pero la verdad del inconsciente es como cualquier otra verdad: cualquier cosa. No se trata de erigir una iglesia sobre ella una vez descubierta, sino que es siempre contingente y, a fin de cuentas, semblante. Una mentira sobre lo real, una mentira sobre la ausencia de relación sexual que sólo ha devenido excesivamente importante por efecto de la represión. Por eso el análisis puede ir más allá, hacia un tercer tiempo de reducción a lo real: el atravesamiento del fantasma, el reconocimiento de la escena como un simple montaje, una mentira que implicó un posicionamiento subjetivo. ¿Pero qué queda del sujeto fuera de este guión? Después de Edipo Rey, la historia continúa en Edipo en Colono, donde encontramos a Edipo ciego y viejo diciendo: “Ahora que nada soy, ¿acaso me convierto en hombre?”

Como guía para abordar el goce Otro tenemos la ‘significación vacía’ que es un tipo especial de anudamiento significante que no pasa por el sentido, ni por el goce fálico, sino que crea un goce directo en el cuerpo. Lo imaginario implica al cuerpo y lo real a la vida. El goce fálico termina por convertirse en pulsión de muerte al igual que el goce del sentido, el goce Otro abre la posibilidad de un nuevo anudamiento de goce sin-sentido que se desarrolla en ‘la eternidad del instante’. Este es el título de un libro de Haikus, los cuales utilizó Lacan para poder ilustrar la significación vacía, una apuesta poética que no implique que el goce esté del lado del deber o del haber, sino que está disuelto en la existencia:

Esta primavera en mi cabaña

Absolutamente nada

Absolutamente todo

Los desbordes pulsionales ¿Cómo opera el analista para producir un límite?

¿Qué hacer frente a un desborde pulsional en la clínica?

Los desbordes pulsionales se ven en la clínica de diferentes maneras. A través de: ataques de pánico, acciones impulsivas, autolesiones, compulsiones, consumos problemáticos y/o adicciones, acting out y pasajes al acto. ¿Qué podemos hacer ante estas presentaciones? ¿Cómo podemos intervenir?

Es muy importante, en principio, tranquilizar al paciente que se halla emocionalmente sobrepasado, introduciendo una pausa, una espera y una señal de paciencia. Le donaremos palabras para ayudarlo a que nos cuente aquello que le está ocurriendo.

También, deberemos evaluar el riesgo y la gravedad del caso. Es fundamental preguntarnos:

. ¿Hay un riesgo inminente para sí o para terceros?

. ¿Con qué recursos psíquicos cuenta el sujeto?

. ¿Requiere intervención psiquiátrica y/o médica?

. ¿Resulta conveniente contactar a su familia?

. ¿Cuál es la apoyatura social que posee?

¡Importante! Haremos uso, en un primer tiempo, de intervenciones activas.

De ninguna manera es recomendable el silencio, menos que menos, la mudez del analista. Por ese motivo, nos abstendremos de pedirle al paciente que asocie libremente, como así también de interpretar.

Las intervenciones eficaces: Para los desbordes pulsionales son propiciatorias las construcciones en análisis, alguna indicación y/o señalamiento.

Ejemplo: Si un paciente atraviesa un ataque de pánico, con la convicción de que se va a morir -descartadas causas orgánicas-, una intervención es señalarle: “No te vas a morir, esto que te ocurre es psíquico”

Introduciremos en la escena la noción de “causa”:

Le aclararemos al paciente que está así por algún motivo de su historia y/o un acontecimiento externo, que se irá construyendo en conjunto y con pausa. Intentaremos siempre la subjetivación de lo que al paciente le retorna como ajeno y extraño a su ser.

Le haremos notar -esto es fundamental- que estamos presentes para acompañarlo:

¿Cómo hacerlo?

. Expresando interés en su bienestar

. Ofreciendo que nos llame, incluso fuera de los horarios de la sesión

. Contactándonos si se ausenta a algún encuentro

. Comunicándonos con otros profesionales que le brinden atención (médicos, psiquiatras, etc.)

Suicidio: Interrogantes sobre el Pasaje al Acto y la Angustia

Lacan aborda el suicidio desde un ángulo que interroga tanto su lógica como su estructura clínica, en especial en relación con el pasaje al acto. En su análisis, el suicidio se presenta como una caída de la escena en la que el sujeto pierde su lugar, cayendo como un resto. Esta idea introduce una serie de interrogantes sobre la relación entre el suicidio y el acto, así como sobre las implicancias de la angustia en estos momentos críticos.

El Pasaje al Acto y la Caída de la Escena

Lacan plantea que el pasaje al acto no necesariamente lleva siempre al suicidio, aunque la relación entre ambos es clara: el suicidio puede ser entendido como un pasaje al acto extremo, pero no todo pasaje al acto culmina en un suicidio. La caída de la escena representa el momento en el que el sujeto pierde su lugar y desaparece de la situación simbólica, despojado de su lugar en el Otro.

Esta caída genera interrogantes sobre el rol de la angustia en este proceso. La angustia se presenta como un fenómeno que interviene en el momento del pasaje al acto. Así, surge la pregunta: ¿la angustia es una condición para detener el pasaje al acto suicida? En este contexto, ¿puede la angustia restituir al sujeto un lugar en la escena, o por el contrario, la intensificación de la angustia puede llevar a una caída aún más profunda?

El Suicidio como Acto Fallido

Lacan también se refiere al suicidio en el contexto del acto. El suicidio podría ser considerado un "acto logrado" desde una perspectiva fenomenológica, pero inmediatamente surge una paradoja: ¿quién puede dar cuenta de un acto tan definitivo como el suicidio? Si el acto se realiza en un momento en que el sujeto ya ha perdido su lugar, entonces, ¿es realmente posible llamarlo un "acto" logrado?

Esta contradicción resalta la idea central de Lacan de que todo acto es, en última instancia, un acto fallido. Un acto nunca está completamente realizado, ya que siempre hay algo de lo real que lo desborda. En el caso del suicidio, el "acto logrado" se convierte en un acto fallido precisamente porque el sujeto que lo lleva a cabo ha perdido su lugar en la escena simbólica, quedando fuera de alcance de cualquier intento de significación.

La Angustia y el Suicidio

La pregunta fundamental que Lacan deja abierta es si la aparición de la angustia podría funcionar como una condición para evitar el suicidio. ¿Puede la angustia ser una señal que haga posible la restitución de un lugar para el sujeto en la escena simbólica? Si es así, ¿depende esta restitución de la magnitud de la angustia, o hay algo más que interviene en este proceso?

La angustia, en este contexto, aparece como una forma de confrontar lo real, un real que escapa a la simbolización y que marca la caída de la escena. La angustia puede ser vista como un modo de acercarse al real, pero también puede ser lo que impide al sujeto abandonar la escena, restableciendo, aunque sea brevemente, la posibilidad de un lugar en la estructura simbólica.

Conclusión

Lacan nos invita a pensar el suicidio no solo como un acto final, sino como un fallo del acto en el que lo real se impone, desbordando tanto la escena simbólica como la representación del sujeto. La angustia juega un papel clave en este proceso, pero su relación con el suicidio sigue siendo ambigua: puede ser un condicionante para evitar el acto o bien la puerta de entrada a lo real que hace posible el vacío del suicidio. La estructura del suicidio sigue siendo un terreno fértil para explorar las tensiones entre lo simbólico, lo imaginario y lo real, y Lacan nos deja con una serie de preguntas que siguen siendo pertinentes para la clínica contemporánea.

Suicidio: ¿Acto o pasaje al acto?

Lacan aborda el problema clínico del suicidio, investigando tanto su estructura como la lógica que podría subyacer a esta acción, si se acepta el término. Este análisis se desarrolla en al menos dos momentos destacados de su enseñanza.

Por un lado, Lacan explora el suicidio en relación con el pasaje al acto, una noción que describe la irrupción de un movimiento donde el sujeto cae fuera de la escena. En el pasaje al acto, la escena "se parte" y el sujeto, al perder su lugar, queda reducido a un resto. Sin embargo, esta asociación no implica que todo pasaje al acto desemboque necesariamente en suicidio, aunque puede afirmarse que todo suicidio constituye un pasaje al acto.

En este marco, surge la cuestión de la angustia: ¿cuál es su papel en el pasaje al acto? Si se considera el suicidio como una caída de la escena, se abre el interrogante sobre cómo interviene la angustia en ese momento crítico. ¿Es la angustia un factor que detiene el proceso que lleva al suicidio? ¿Su aparición podría restituir al sujeto un lugar en la escena? Además, cabe preguntarse si este efecto dependería de una cierta intensidad o magnitud de la angustia.

El segundo momento en que Lacan reflexiona sobre el suicidio está relacionado con su conceptualización del acto. En este contexto, sugiere que el suicidio podría considerarse un acto "logrado". Sin embargo, emerge una paradoja: al no quedar nadie que pueda testimoniar sobre ese acto, lo logrado del mismo resulta problemático. Desde esta perspectiva, Lacan destaca que todo acto es, en cierto sentido, un acto fallido o fallado.

Estas paradojas plantean nuevas preguntas: ¿el suicidio como caída de la escena abre la puerta a una irrupción de lo real? ¿Qué lectura permite de la operación de lo imaginario en este contexto? Al mismo tiempo, ¿la angustia puede entenderse como un punto de retorno que ofrece al sujeto la posibilidad de reinscribirse en la escena? Estas interrogantes muestran cómo Lacan articula el suicidio en una red compleja donde se entrelazan lo simbólico, lo imaginario y lo real.

La Melancolía: El ''dolor de existir'' ¿Qué lo produce?

Freud nos enseña que la Melancolía -al igual que el duelo- surge como reacción del sujeto frente a una pérdida: de un ser querido o alguna cuestión equivalente (un proyecto, un trabajo, un ideal, un lugar de residencia). Situación significativa de la vida de un sujeto, en la cual se halla libidinalmente implicado.

Sin embargo, la Melancolía se distingue radicalmente de un proceso de duelo normal.

¿Cómo se vive el “dejar de tener algo” (pérdida) en la Melancolía?

Perder algo, en el cuadro melancólico, marca un punto de quiebre subjetivo, en tanto a la pérdida no se la puede significar simbólicamente. Como consecuencia de esto, el sujeto queda exiliado, escindido, desconectado de la posibilidad de interpretar lo que dicha pérdida le está ocasionando a su subjetividad.

El sujeto cae en un profundo abismo.

¿Cómo reconocemos en la clínica el cuadro de La Melancolía?

La primera reacción ante una pérdida, en un proceso de duelo normal, es sentir: una profunda tristeza, un desinterés por el mundo exterior, la pérdida momentánea de la capacidad de amar y la inhibición de nuestra productividad.

En el sujeto melancólico, en cambio, se agrega una “cuestión crucial” que divide aguas entre el duelo normal y el patológico, provocada por una perturbación severa del sentimiento de sí.

En la Melancolía, el sujeto se autoincrimina, se hace culpable de lo “perdido”, puede caer, incluso, en el “delirio de ser indigno, ruin y despreciable” no merecedor, por lo tanto, de convivir entre los seres de este mundo.

¿De qué manera se ha constituido el aparato psíquico de un sujeto que sufre de Melancolía?

La Melancolía es una neurosis narcisista que se caracteriza por una falla -más que significativa- en el primer duelo fundante. El Otro de los primeros cuidados -por razones siempre singulares- no pudo donarle al sujeto la posibilidad de una identificación narcisista suficiente (fracaso del amor), a consecuencia de lo cual se produjo una severa falla en la primera operación fundante: la “alienación” al Otro Primordial, quedará, así, en suspenso la segunda operación constitutiva: la separación del Otro. Por este motivo, al decir de Freud, en la Melancolía: “la sombra de este objeto recae sobre el Yo”.

¡Clave Clínica! Al no producirse con eficacia la pérdida del Otro primordial (la separación), el sujeto no podrá, de ahí en más, tolerar -ni duelar normalmente, menos que menos elaborar- las otras pérdidas inexorables que en toda vida se producen.

¿Cómo reconocemos en la clínica las manifestaciones de la Melancolía?

El sujeto melancólico…

. Se acusa a sí mismo de ser incapaz, indigno, culpable

. Se autopercibe como “la desgracia” o “la vergüenza” de la familia

. Manifiesta un estado de abulia con apatía y la lentitud de movimiento y de la palabra

. No acepta modificaciones en él y extiende su crítica al pasado

. Desea comunicar a todo el mundo sus defectos, como si esto le otorgara una “satisfacción”

. Padece insomnio, siente repugnancia por la alimentación, lo cual, en muchos casos, pone en riesgo su propia vida

¿Cuáles son las intervenciones clínicas posibles en el cuadro clínico de la Melancolía?

Las intervenciones del analista deberán ser sumamente cuidadosas, porque el Yo del melancólico está cubierto por una sombra espesa que lo convierte en una instancia frágil y altamente defensiva.

. Desviaremos nuestras intervenciones hacia otros horizontes que la vida propone, y que son independientes de lo que afirme de “su propio Yo”. Ejemplo: “Me acuerdo en este momento de tal película”, “Recuerdo aquello que ví cuando hice tal viaje”.

. Procuraremos despertar un hilo deseante, al modo de un “tiro por elevación” -intentando apartar así nuestras intervenciones de las resistencias que el Yo del melancólico nos impone a cualquier orden del deseo-. Ejemplo: “¿Sabés una cosa? Empezar a caminar me sacó todos los dolores. ¡Increíble!”

La manifestación del deseo -aunque sea en una mínima expresión- genera proyectos -el porvenir-, que lo ayudarán a reconectarse con la vida. La sentencia que sobre su existencia pronuncia el melancólico:“¿para qué? si me voy a morir” quedará opacada -esa es nuestra apuesta- por la emergencia del deseo.

¿Por qué es importante trabajar en interdisciplina?

El cuadro clínico de la Melancolía puede acompañarse de ideaciones suicidas y peligro de pasaje al acto. Por este motivo, resulta necesario contar con la ayuda de un psiquiatra y, en ocasiones, con la de una acompañante terapéutico.

La medicación, lejos de ser utilizada para taponar al sujeto, es un recurso que habilitará la palabra -que frecuentemente, en el cuadro melancólico queda fuera de juego-. El propósito será siempre habilitar al sujeto a expresar el duro padecimiento que la psiquis le impone a su subjetividad. Sus decires, nada más ni nada menos, propiciarán el campo de nuestras intervenciones.

Cómo gestionar una internación

¿Qué pasa cuando en un consultorio privado un paciente representa riesgo para sí o para terceros? Antes del 2010, el psicólogo no debía hacer otra cosa que derivar a la guardia, pero con la Ley de Salud Mental actual dice que el psicólogo tiene la obligación de internarlo. Es decir, antes se podía "promover"; actualmente, se puede decidir una internación. Esto cambia las responsabilidades del psicólogo en los diversos ámbitos donde se desempeña.

Vayamos a un caso...

En una institución penitenciaria, hay una celda donde las personas están momentáneamente detenidas. Ingresa una persona, que es evaluada por la psicóloga, quien detecta que el paciente está descompensado: escucha voces, que lo persiguen, que lo miran mal... La psicóloga, habiendo detectado el riesgo, informa a la alcaidía y pide la derivación a PRISMA (un programa de tratamiento dentro de la cárcel de Ezeiza). PRISMA no tenía lugar, por lo que la psicóloga lo deja asentado en la historia clínica y le pide a un médico del lugar -no psiquiatra- que le inyecte un ansiolítico intramuscular, sin consignar ella en la historia clínica de cuál ansiolítico se trataba, qué dosis ni hacer constar un control y seguimiento de la medicación. El paciente se suicida, de manera que la psicóloga carga con un juicio por su responsabilidad profesional.

Este caso demuestra lo poco se sabe respecto al tema de la gestión de las internaciones y de lo peligroso que puede resultar, tanto para la integridad de los pacientes como para el ejercicio del profesional, por lo que en esta entrada veremos algunos aspectos de la misma.

1) Conocer (o armar) los protocolos de internación

Sin duda, las internaciones en contextos muy estresantes para todos, porque está en riesgo la vida del paciente o la de terceros. Es por eso que el profesional debería conocer de antemano los protocolos de internación, o pasos claros para no tener que improvisar en ese difícil momento. Por ejemplo, conocer qué instituciones son las adecuadas para derivar estos casos.

2) Qué NO hacer

Claramente, una internación no es darle un papel al paciente para que vaya sólo a un lugar a internarse, cosa que se ha visto hartamente entre los médicos psiquiatras. El paciente no se debe ir del consultorio, excepto que se lo lleve la ambulancia hacia una institución adecuada.

Tampoco el paciente se puede ir con un familiar que lo haya ido a buscar, con la orden de ir a tal institución. Esto es porque no hay garantía de que los familiares puedan contener al paciente, o que respeten la indicación del profesional. 

Todo esto pasa con suma frecuencia, no solo en los consultorios, sino en los hospitales que no tienen un servicio de internación..

3) Qué cosas SI hacer

Preventivamente, tener consignado el n° de afiliado del paciente, si tiene prepaga y el número de emergencia psiquiátrica de ese espacio en la historia clínica, para tenerlo a mano.

El psicólogo debe gestionar la internación del paciente. Si tiene obra social, se puede llamar a su prepaga. Si no la tiene, se puede llamar al SAME (llamando al 107). El profesional también puede ir a la guardia de un hospital e internarlo hasta que venga la ambulancia. El paciente no debería irse del control del profesional hasta que no sea internado.

En el caso de la psicóloga en la institución penitenciaria que recibe la negativa de PRISMA, ella debería haber buscado un hospital externo.

En ese día, el profesional pierde todo el día de trabajo, pero justamente gestionar el riesgo es es parte del trabajo en salud.

Se recomienda ser coherente con lo que el profesional escribe en la historia clínica y lo que hace luego. Ej: indica una internación y la gestiona como es debido.

5) Entender y hacer entender que se trata una emergencia, aunque las instituciones no quieran/puedan verlo

Tomemos un caso de ejemplo: Una psicóloga está evaluando a una persona en su oficina pericial con sus hijos y de repente se descompensa. La psicóloga tenía el n° de su prepaga, le pidió el carné a la evaluada, llamó. De la obra social dijeron que no mandaban psiquiatras, a lo cual la psicóloga insistió en que mandaran una ambulancia, pues ella tenía la orden de internación. A los 5 minutos llegó una ambulancia.

La profesional del ejemplo se paró en "Esto es una emergencia, me mandan la ambulancia". El riesgo es tanto en este caso como si un cardiólogo detectara un problema cardíaco. La derivación termina en el momento en que el paciente se subió a la ambulancia o entró a la guardia. En todos los casos, el profesional debe evaluar riesgos y además gestionar.

Si el paciente se va de la consulta y el profesional no lo puede retener, corresponde hacer una denuncia policial a la comisaría, explicar que se atiende a tal paciente, que se identificó el riesgo. Hay que solicitar una exposición civil para que ellos activen una búsqueda de paradero.

6) ¿Cómo evaluar el riesgo?

Hay un gran problema en la disciplina de salud mental (toda) para determinar riesgos, porque no hay criterios ni parámetros comunes para definir cuándo internar o no. La ley habla de "riesgo cierto e inminente", ¿Pero qué es eso en la clínica? Tenemos que no apropiarnos de los discursos jurídicos. Por ejemplo, riesgo va en contra de la certeza, porque se trata de probabilidades. 

¿Con qué parámetros evaluamos el riesgo? No hay un consenso amplio al respecto y uno no puede decir "Según mi experiencia...". Hay algunos instrumentos como el HCR-20V3 que miden la posibilidad del daño a terceros o contra si, en una evaluación de violencia general, que se usa tanto para el ámbito forense, como clínico y asistencial. esta técnica logra obtener probabilidades de que la conducta se produzca. Algunas están diseñadas para riesgo de violencia sexual. También hay evaluación de riesgo estructurado, que tiene variables de riesgo identificadas. También está SARA (Spousal assestment risk), que evalúa el riesgo de violencia doméstica. Y el SVR-20, que evalúa el riesgo de reincidencia del agresor. 

Ya abordaremos estas técnicas en otra entrada.

Como escribir el nombre de Marilyn Monroe –Richardson-

 Marilyn (Norma Jeane) estuvo en análisis mucho tiempo, o al menos expuesta a tratamientos con orientación psicoanalítica. Se sabe casi nada de la naturaleza de estos intentos de tratamiento. Se sabe únicamente que aun mediando el tratamiento, la paciente murió.

Richardson propone dejar que estos hechos sirvan como contexto dentro del cual trazar una concepción teórica del proceso psicoanalítico, tal como se la puede captar a partir de sus escritos; una concepción que se centra en el rol del lenguaje dentro del psicoanálisis de acuerdo con la construcción teórica de Lacan.

Propone que supongamos que ella viniese a la consulta cuando rompió su matrimonio con Arthur Miller en 1960. Allí tenia 34 años y no había terminado la secundaria. Cuadro clínico:

• Actriz de profesión

• Insomne

• Adicta a las drogas y al alcohol

• Aterrorizada de actuar

• Sexualmente frígida

• Deprimida (debido a su fracaso de ser madre -13 abortos) 

• Suicida (6 intentos)

Su madre (Gladis) estaba tramitando el divorcio de su 2° marido, luego de haberse enamorado perdidamente de un vendedor del laboratorio donde trabajaba, cuando quedó embarazada. Cuando le dijo a este ultimo que estaba embarazada, la abandonó.

Gladis ni siquiera pudo pagar los gastos del hospital para el nacimiento de la niña, y mandaron a Marilyn por 5 dólares por semana a la casa de una familia religiosa fundamentalista.

Los primeros recuerdos de Marilyn acerca de su madre se refieren a esa bonita mujer pelirroja que nunca sonreía pero que ocasionalmente la visitaba; que se ocupo de ella especialmente cuando se enfermó a los 3 años  de tos convulsa, y que le enseñó a decir “mama”.

A los 5 años visitaba a su madre en su departamento y notó sobre la pared la foto de un señor que su madre reconocería como su padre. A partir de entonces fantaseó con él desenfrenadamente.

A los 6 años vivió con su madre por un corto periodo. Poco después descubrió el cine. La madre trabajaba doble turno en los estudios cinematográficos para poder llegar a fin de mes, pero una mañana se desplomo gritando histéricamente sobre la escalera y enseguida la llevaron por la fuerza al hospital; y de ahí al psiquiátrico donde la abuela materna de Marilyn había muerto de un ataque al corazón luego de una crisis maniaca. Con excepción de periodos breves, la madre permaneció internada para el resto de la vida.

A los 7 años quedo bajo la tutela legal de una amiga de la madre (“tía Grace”). Esta la ubico en varios hogares adoptivos (tuvo 6 madres adoptivas). Marilyn sostiene que la agredieron sexualmente y que al contarlo la abofetearon (luego asocio este episodio con su tendencia a tartamudear frente a situaciones de estrés).

Cuando tenia 8 años, la tía Grace, que estaba a punto de casarse, la dejo por 2 años en un orfanato; luego la llevaría de vuelta a su casa.

Hubieron otros padres adoptivos: “tía Ana”, de 70 años, quien por un breve periodo derramó sobre Marilyn el amor incondicional que ella imploraba, pero a los 15 años, Ana se mudó y decidió que la mejor manera de proveer a Marilyn de un hogar estable era arreglarle un matrimonio. A los 16 le arreglo un casamiento con un joven de 21 años, hijo de un vecino. El matrimonio anduvo bien por 2 años, hasta que Jim se enroló en la marina mercante, y con la 2° guerra mundial todavía en curso, la separación fue inevitable.

Durante esa separación, trabajó en una fabrica de aeroplanos. Pronto un fotógrafo del ejercito que trabajaba para un programa encargado de levantar la moral de las tropas que se encontraban en el extranjero, la descubrió un día al visitar la fabrica. Luego vinieron modelar, atender al publico, pruebas para el cine, el cabello castaño se transformo en rubio platinado y el matrimonio se disolvió. Y así nació Marilyn Monroe.

Monroe: Nombre de su abuela que murió en el psiquiátrico.

Marilyn: Nombre de una de las grandes actrices de la comedia musical de los años 20, Marilyn Miller.

Una vez, alguien le pidió un autógrafo y ella contestó riendo: “¿Cómo se escribe Marilyn Monroe?”.

¿Cómo en verdad?. Ya que el problema en análisis de acuerdo a Lacan es deletrearlo, es decir, articular en términos lingüísticos al sujeto que lo soporta.

El principio fundamental en relación al que trabaja Lacan es que el Icc. esta “estructurado como un lenguaje”, y que sus leyes son las leyes del lenguaje tal como fueron discernidas por los lingüistas del siglo XX. Lacan se inspiró en este punto del trabajo del Levy Strauss, quien buscó discernir las leyes de la función simbólica, es decir, el uso del lenguaje en los seres humanos y para esto tuvo que recurrir a los lingüistas. Tanto Lacan como Strauss encontraron sus fundamentos en Saussure.

Lacan tomo de Saussure la distinción entre: 

• el lenguaje (como estructura) y la palabra (como función); 

• el significante (como sonido, ej: “mujer”) y el significado (concepto mental “mujer”)

Y acepto la naturaleza arbitraria de su relación (ej: el mismo concepto mental puede expresarse de igual forma por femme, frau o mulier que por mujer).

Sin embargo Lacan le agrega que la arbitrariedad que prevalece entre el significante y el significado se desarrolla entre la cadena significante y el significado que se desliza debajo de esta.

De esta manera Lacan puede afirmar que es en la cadena significante donde el sentido “insiste”, pero que ninguno de sus elementos “consiste” en la significación de la que es capaz en el momento. De esta forma estamos obligados a aceptar la noción de un deslizamiento incesante del significado bajo el significante..

De Jackobson (discípulo de Saussure), tomo el hecho de que los significantes tienden a relacionarse unos con otros de acuerdo a dos ejes: 

• un eje de combinación o contigüidad, que es la base de lo que los retóricos denominan “metonimia”

• un eje de selección, de acuerdo al cual los significantes se excluyen unos a otros pero pueden sustituirse unos por otros en base a su semejanza (“metáfora”)

Lacan lleva la cuestión aun más lejos cuando agrega que aquello que Freud denomina “desplazamiento”, al describir el proceso de la formación del sueño, es esencialmente un proceso de metonimia; lo que denomina “condensación” es estructuralmente una forma de metáfora.

Lacan llama Orden Simbólico al lenguaje y sus leyes. Estas leyes se encuentran corporizadas en cada forma de influencia cultural que rodea al embrión humano desde su inicio, bañándolo como si fuera un liquido amniótico. Estas leyes se encuentran mediatizadas por el pasado social, ancestral y familiar de cada uno, insinuadas dentro del ambiente con el que uno se encuentra al llegar al mundo.

En el caso de Marilyn, estas influencias se dieron a través de la madre y de la abuela psicoticamente deprimidas, a través del padre ausente que la rechazo, de la tía Grace que eventualmente se suicidó, etc. Y sin embargo, como Ley, lo simbólico permanece intransigente, y dado que generalmente se concibe la Ley como creada por un padre, es la Ley del Padre, o simplemente el Nombre del Padre.

Imaginario: Es la dimensión de las imágenes sensibles, en particular las visuales, que acompañan la articulación simbólica pero que difieren de esta a raíz de su cualidad sensible de representación. 

Para Lacan, el caso paradigmático es el “estadio del espejo” del desarrollo humano. Es que el organismo humano comparado con el de otros animales nace prematuradamente, y es de esta forma manojo de impulsos desorganizados. Pero en algún momento, entre los 6 y 18 meses, el niño apresa la imagen de sí mismo como una unidad tal como se refleja en un espejo (ya sea este un espejo real o la madre vivida como modelo de la unidad).

Esta imagen reflejada es lo que debemos entender como “ego”. Se advierte la característica bipolar de este fenómeno, donde existe una correspondencia puntual entre lo que refleja y lo reflejado. Esta relación imaginaria entre el sujeto y el ego (como reflejo) sirve como paradigma en el caso de toda representación sensible y de toda respuesta afectiva, y caracteriza la dimensión imaginaria de la experiencia.

En el caso de Marilyn es claro que no tenemos ningún registro de la primera experiencia, pero podemos captar un eco de esta por la manera en que ella describe los primeros años luego de haber decidido convertirse en actriz y se dio cuenta cuán inculta, indisciplinada y desorganizada era: “ (...) Me lleve guiones del set y me senté sola en mi cuarto y los leí en voz alta frente al espejo. Y me ocurrió una cosa extraña. Me enamore de mi misma, no de cómo era sino de cómo iba a ser”. Ella relata fantasías de ser mirada: “Nunca soñé que me iban a amar como yo veía a otros niños ser amados. Eso exigía demasiado esfuerzo en mi imaginación. Me fue suficiente con soñar que atraía la atención de alguien, de que la gente me mirara y dijera mi nombre”. La experiencia del espejo de ser mirada fue responsable en parte de su conducta autodestructiva que hizo que la despidieran de su ultimo trabajo como no empleable en parte debido a su tardanza crónica.

Real: No es la realidad, ya que la realidad es aquello que todos experimentamos en nuestras vidas cotidianas que se encuentran ya estructuradas por lo Simbólico y protegidas por la representación sensible de lo Imaginario.

Lo real es precisamente lo que no esta estructurado, es lo “imposible” de simbolizar o representar, la cosa traumática final, que intruye dentro de nuestra vida y luego se nos desliza de las manos mientras luchamos por darle forma y estructurarla.

Se puede pensar que el abandono de Marilyn en el orfanato funcione como una experiencia Real.

Quizás también su humillación cuando intento en 2 ocasiones hacer contacto con su padre biológico.

Simbólico, Imaginario y Real son absolutamente inseparables y se encuentran reunidas a la manera de un nudo Borromeo. Si cortan uno de los elementos que se encuentran entrelazados, el nudo entero se deshace.

Para Lacan, el Ego no es una instancia de adaptación sino la imagen reflejada del sujeto por advenir percibida como en un espejo. Se trata esencialmente de la imagen objetivada del sujeto, por ende alienante y alienada. 

Para Lacan la tarea de hacer Cc lo Icc consiste en ayudar al sujeto a percatarse de su relacion con el lenguaje y sus leyes determinadas por la cultura, o sea, el registro de lo Simbólico, el Otro del Icc.

Una vez que haya pasado a través de lo que Lacan denomina “el estadio del espejo”, el infante comienza a balbucear y, lentamente, a hablar.

El infante debe aprender a articular sus primeros fonemas y de esta forma comenzar a introducirse lentamente dentro de la experiencia activa de la lengua. En ese instante se quiebra la unión bipolar exclusiva del infante con la madre. De aquí en adelante la relacion con ella va a quedar mediatizada por las estructuras del sistema simbólico que ahora se convierte en la Ley frente a la cual el niño deberá someterse en todas sus interacciones humanas.

Por un lado, la ruptura de la unión con la madre implica una perdida para el niño, en consecuencia, una “falta” o “deseo” en su ser, y es este “anhelo” o “falta de ser” lo que Lacan entiende por deseo. De aquí en adelante el deseo busca su ya perdido objeto a través de la mediación de estructuras impuestas por el Orden Simbólico, de acuerdo con una dialéctica del deseo.

Por otro lado, este sometimiento del infante a la ley del Orden Simbólico le permite pasar de la condición de ser infans, a la de ser sujeto de la palabra. Este es el momento en que acontece la “escisión” del sujeto, es decir, el momento en que el Icc comienza a funcionar en este individuo.

Castración: Corte del lazo con la madre y sometimiento a la ley como el Nombre/No del Padre; castración que concierne a un objeto imaginario, y que constituye una marca de limite y un signo de muerte inmanente.

Para Lacan, el trabajo de hacer Cc. lo Icc. implica entender de una manera diferente a la que los psicólogos del yo se inclinan a usar la formula freudiana: Donde Ello era, Yo debe advenir. El sentido para Lacan seria: Donde el Ello  (es decir, el Otro del lenguaje) estaba, ahí Yo (como sujeto a través del cual el lenguaje habla, diferente a la representación objetiva de la imagen denominada Ego) debo llegar a percatarme de aquello que habla en mi.

Esto afecta la manera de escuchar de un analista lacaniano el discurso del analizante para diferenciarlo del un analista clásico. La diferencia yace en el hecho de que el analista lacaniano escucha (e interviene respecto) al significante en su relacion con otros significantes mas que al significado como tal.

Transferencia: En su modalidad imaginaria, la transferencia es la relacion diádica que acontece entre el ego del analizante y el ego del analista, básicamente a nivel del afecto y es esencialmente una repetición, una nueva edición de una anterior relacion objetal.

En la modalidad simbólica, la transferencia consiste en la relacion entre el analizante como sujeto de la palabra y el analista como el que ocupa el lugar del Otro del Icc, prestando atención a la manera en que el discurso del Otro se va desarrollando en el analizante, y se lo devuelve al paciente para que este también pueda escucharlo.

La tarea del analista consiste en evitar caer en la trampa de la transferencia imaginaria donde se lo vive al analista solamente como “una nueva edición de una anterior relacion objetal”, o como el sustituto de una que ha fracasado.

La responsabilidad del analista consiste en reconocer la transferencia imaginaria como inevitable pero trascenderla cuando ser, donde sea y como sea posible para trasponer la relacion al registro del lenguaje, único lugar donde se hace el trabajo eficaz del análisis.

El trabajo analítico eficaz se realiza a través de la mediación del lenguaje en la dimensión de lo Simbólico.

¿Cómo podría uno haber comprometido en un verdadero trabajo analítico a nivel de lo Simbólico una paciente de esta naturaleza, que parecía vivir completamente a nivel de lo Imaginario?. Su cuerpo era el capital con el contaba en su profesión. Piensen en ella vestida con ese traje de noche sin breteles y las sandalias mientras 13000 soldados la aplaudían una y otra vez.

Pero eso era de dominio publico. A nivel privado, ella detestaba ser “un afrodisíaco de celuloide”, a pesar de que ansiaba ser mirada.

Su valor sexual hacia los hombres era el único valor del que se sentía segura. Al excitarlos y estimularlos, pasaba de ser la invisible e inservible Norma Jeane para convertirse en la visible, valiosa Marilyn. Así podía tener algún impacto, algún poder, alguna prueba de que estaba viva... Marilyn seguía esperando que una relacion con un hombre le otorgaría la identidad que carecía, y que su imagen de daría la hombre.

¿Pero como ayudarla a romper el embrujo y escapar de esta prisión?. Parte de la tarea hubiera sido ayudarla a reconocer la cualidad imaginaria, es decir, alienante de esa imagen de ella misma como símbolo sexual. La tarea para ella es de llegar a reconocer la diferencia que existe entre el sujeto que habla y el objeto visual de su propia mirada y de la de los otros.

Ella tendría que aprender a distinguir la diferencia entre este padre simbólico, el padre real que la engendro y luego la abandono, y el padre imaginario con el que fantaseo cuando niña en el hospital y trato de encontrar a cada instante en cada uno de sus maridos de turno.

Si todo hubiera andado bien, quizás se la hubiera podido ayudar a darse cuenta que es el Nombre del Padre como tal (es decir, la ley del funcionamiento simbólico) la que impone un “no” sobre todo deseo humano simplemente porque el objeto que causa el deseo se encuentra perdido desde siempre, es decir, por la misma naturaleza de las cosas, irrecuperable. Tal es el sentido trágico de la vida para Lacan.

¿Acaso creía que sus palabras solo podían tener efecto al ser escritas sobre su cuerpo como si fueran un tatuaje?. De triunfar el análisis, ella reconocería que solo la palabra hablada tiene el poder de curar, que solo a través de esta hubiera podido encontrar su verdad y el grado de libertad posible para ella. Y de esta manera podría haber aprendido a escribir / inscribir finalmente Marilyn Monroe.

Ya que la mezcla entre Marilyn Miller y Della Monroe, dentro del artefacto eufórico de “Marilyn Monroe” la dejó con un nombre propio que todavía no era suyo propio. La tarea del análisis hubiera sido ayudarla a que aprendiera a escribirlo, es decir, articularlo y apropiárselo como suyo.

Patologías del narcisismo: concepto y tratamiento

 Las patologías del narcisismo se refieren a las patologías del yo. La adquisición del yo es producto de una compleja serie de operaciones identificatorias con nuestros Otros significativos que pueden llegar a buen puerto o, en casos extremos, no arrivar nunca a destino. 

Debido a que el yo como proyección psíquica constituye nuestro cuerpo, cuando estas operaciones identificatorias tienen fallas significativas, ocasionan como resultado accidentes en la adquisición de la imagen corporal. Cuando hablamos de patologías del narcisismo, nos referimos a sujetos que perciben su cuerpo con severa disconformidad, frágil, y hasta extraño para sí. Presentan problemáticas tales como anorexia, bulimia, cutting, cuerpos apagados (melancolía) ó cuerpos exasperados (manía), impulsiones de diverso orden (tentativas de suicidio, huidas, lastimaduras, ponerse en riesgo).

Estas presentaciones clínicas son frecuentes en la práctica y sus tratamientos son muy complejos, porque comparten un rasgo que hace muy difícil la aparición del inconsciente y sus formaciones -tales como inhibiciones, síntomas, angustias, presencia de la palabra hablada. 

Son sujetos que, si bien poseen un alto grado de sufrimiento psíquico, no les ocurre asociar con sus padecimientos. Tienen propensión a la acción (acting out, pasaje al acto) y a la aparición repentina de angustia masiva. 

En estos casos será necesario, en el tratamiento, que vínculo terapéutico mediante, el analista realice intervenciones como las llamadas construcciones en psicoanálisis. La terapéutica psicoanalítica será, con estas problemáticas, más activa del lado del analista.

Orientaciones en el tratamiento

Las patologías del narcisismo suponen accidentes en la constitución del yo, debido a fallas significativas durante los tiempos primarios de estructuración subjetiva: estos momentos donde el infante requiere de un Otro que lo cobije, que otorgue una mirada y un discurso que confirme su existencia y su valor.

El vínculo transferencial con estos pacientes suele presentar serias dificultades. Puede tomar el tinte de una transferencia hostil (rechazo y/o enojo hacia el tratamiento) ó una resistencia erótica (enamoramiento y/o fascinación). esto requiere una compleja labor por parte del psicoanalista.

El psicoanalista debe sostener la transferencia, demostrar estar presente, alojar siempre al sujeto. Tener en cuenta si el paciente puede hacer diván ó si en realidad necesita sentarse cara a cara (lo más frecuente en estos casos), ó en tiempos de tratamientos virtuales, privilegiar la videollamada en lugar del teléfono.

Si el paciente se ausenta a la sesión, resulta pertinente llamarlo, consultarle los motivos de su ausencia, escucharlo y ofrecerle un espacio en otro día ú horario.

El analista debe hacer uso de las construcciones como herramienta clínica. Como se trata de pacientes a los que les cuesta realizar asociaciones con respecto a su sufrimiento, las interpretaciones clásicas como la interpretación en general no resultan eficaces. Las construcciones del analista permiten reconstruir la historia infantil del sujeto, situar en qué tiempo fracasó el amor o fue desmesurado y también aporta cuerpo, ese que por el momento está sin sostén.

Se debe establecer un semblante de conversación., aunque no se trate de una conversación verdadera. El analista no va a hablar de si mismo, pero debe intentar dar pie para que el paciente pueda hablar, expresarse. Lo ayudaremos haciéndole preguntas, ordenando su discurso, repitiéndole alguna cuestión significativa. 

La urgencia en la clínica ¿Cómo abordarla?

El sábado 6/3/21, la Lic. Elizabet Susella dictó el Taller Clínico Virtual, titulado "La urgencia en la clínica ¿Cómo abordarla?". A continuación, las notas del taller:

La primera herramienta para abordar una urgencia es que el analista no entre en urgencia, tanto si es el paciente que la trae, como si ésta se produce en el marco de un tratamiento. Para eso, hay que incorporar la dimensión de la pausa para ese escenario que no admite espera.

Lo segundo, es que se debe pasar de la urgencia clínica a la emergencia del sujeto. Este es el abordaje que veremos. ¿Pero qué es una urgencia subjetiva? En la obra de Freud y lacan no hay un desarrollo conceptual de la urgencia, aunque podemos tomar de ellos herramientas que nos permitan pensarla y trabajar con pacientes que tienen una urhencia.

En 1895, en El Proyecto..., leemos a la urgencia como aquella que se origina a partir de una descarga interna que genera displacer y necesita de la intervención ajena para pacificarla. El niño depende del Otro, porque en su estado primordial de desamparo no puede realizar ninguna acción específica sin un agente externo.  

En 1920, en Más allá del principio del placer, la urgencia está ligada a las excitaciones que por su intensidad rompen la barrera anti estímulos. Ante un acontecimiento exterior, que podemos definir como traumático, provoca sin ninguna duda una perturbación enorme en la economía energética del organismo y pondrá en acción todos los medios de la defensa. Algo del exterior anima a la pulsión de muerte y se vuelve contra el yo. Podemos decir que se trata de la ruptura de la homeostasis con que la vida transcurría, quebrando el equilibrio con el que se venía transitando la vida y todo lo que era parte de ella: la relación con los otros, lo cotidiano, el día a día.

Para Lacan, es lo imposible de soportar para un sujeto que ya nada divierte. Esta referencia la dio en unas charlas en Santán, aunque luego habló de otras cosas. Se trata de un momento donde el sujeto no se reconoce y está en suspenso todas las referencias que le permiten habitar el mundo. 

Las coordenadas que se utilizan para un paciente en urgencia no son las mismas que en otro momento de un análisis. Para Élida Fernandez, la urgencia es un punto límite en donde el sujeto no puede escapar. Ante ese riesgo, apela y convoca a un Otro y llama a una intervención (y no a una interpretación). La urgencia es del sujeto.

En el momento de urgencia, hubo una ruptura de la cadena significante, de manera que el sujeto no puede ser representado. No está marcado por lo simbólico, por lo que interpretar en ese momento desaloja. Podemos decir que en ese momento, el sujeto está por fuera del discurso y de la significación. 

Habitualmente nombramos urgencias a las situaciones donde se ponen en juego el cuerpo y la acción, como el acting out y el pasaje al acto. También hay presentaciones que nombramos como urgencias, donde hay irrupción desbordante de la angustia. Otras presentaciones son la pérdida del sentido de la vida, posiciones melancólicas (más identificados al objeto y al borde de caerse), los brotes psicóticos. Lo importante es ubicar que todas estas son respuestas ante la situación de urgencia, en donde el sujeto no encuentra salida y respondió como pudo.

Los llantos y alaridos que no se articulan en el decir se transforman en un llamado si el analista está dispuesto a significarlo de esa manera. En La urgencia dicha, Ricardo Seldes dice: "Dichoso el caso en que la urgencia encuentra como partenaire a un analista". Critica al paradigma cientificista que hace desaparecer al sujeto en pos de los rótulos.

En la urgencia encontramos dos peligros: uno externo y uno interno, pues se trata de una situación traumática. Lo que Freud calificó como exigencia pulsional y angustia realista y la situación económica en ambos casos es la misma. La excitación es tan intensa que rompe la cadena de protección antiestímulos. 

En la urgencia se nos convoca a lograr una nueva estabilidad. Lo que urge se presenta como actual, agudo, pero es importante señalar que tiene una historia. El horizonte aquí es armar esa trama, que está en ese momento interrumpida, para que el sujeto tenga allí lugar en la cadena significante. ¿Pero cómo hacerlo?

Cuando hablamos de emergencia en psicoanálisis, siempre hablamos de la emergencia de un sujeto, término diferente al campo médico. Es el analista quien propicia esta emergencia desde el modo en que aborda el encuentro con la urgencia. Propiciar la emergencia subjetiva es posibilitar una pregunta por la causa de dicha urgencia, es decir, acompañar a quien consulta a subjetivar esa urgencia que lo trajo. En el momento de urgencia, la situación se le presenta al paciente como ajena, extraña, sin lazo. Lo importante aquí es que a la emergencia se le pueda poner un texto, que se subjetive. 

Para esto, vamos a tener que inventar. La urgencia convoca a la invención cada vez el dispositivo para poder abordar a la urgencia. Muchas veces la puerta entrada es por la vía de la construcción freudiana, como leemos en Construcciones en Psicoanálisis. Ahí es claro como el analista presta palabras y es el analista quien arma la cuestión, para que luego se pueda hacer otro trabajo.

Dada la suspensión de la cadena significante propia del momento de urgencia, debemos saber que en ese caso la persona llega en posición de objeto. Está aplastado, arrasado, extrañado como sujeto. Es la apuesta a la emergencia subjetiva la que va a permitir que se salga de la urgencia. Por eso el abordaje propuesto es ir de la urgencia hacia la emergencia del sujeto. 

En el medio de la urgencia subjetiva y la emergencia, ubicamos la intervención analítica. Que de la urgencia surja la posibilidad de un tratamiento será cuestión de hacer pasar un texto sin palabras a un texto que las tenga, porque en realidad el texto de la urgencia es un texto sin palabras, pero es uno que tenemos que leer. Eso que está dicho sin palabras debe ser leído, ubicando algunas cuestiones y que entre una dialéctica y salga por lo simbólico.

No existe "El Dispositivo" para atender urgencias, aunque podamos dar algunas orientaciones. Esto es porque cada urgencia es singular y no hay cura para la urgencia, porque está planteada como una manifestación subjetiva. Aunque la urgencia sea ruidosa o muda, es el modo habla del paciente, es una manifestación subjetiva. Intentamos leer la urgencia, acompañar a quien sufre a armar la escena que hay detrás de ella. Ricardo Seldes dice:

"¿Sabemos lo que hacemos en la atención de la urgencia? Por definición no sabemos lo que hacemos en nuestra docta ignorancia. Si algo sabemos es por los efectos, los efectos de una práctica orientada. El tema es saber si estamos bien orientados."

En tanto que en la urgencia se toca algo de ese desamparo que hablamos antes, lo que se percibe en los pacientes es un estado de mucha invalidez cuando llegan a la situación de urgencia al que el analista debería acercarse del modo más amoroso y cercano posible. Pensemos que vienen con los lazos rotos y muchas veces fueron expulsados hasta por sus mismos familiares. Necesitamos crear un lazo de confianza para que ese paciente pueda hablar y propiciar esta emergencia subjetiva, esta lectura que viene después.

La urgencia finaliza cuando se produce la subjetivación de aquello que al paciente le resultaba ajeno. Es decir, cuando aparece la dimensión del inconsciente. Ante la urgencia, podemos afirmar, la respuesta es el inconsciente, lo singular de cada quien.

Las intervenciones del analista necesitan de un trabajo previo para que se pueda trabajar, de un modo más propiamente analítico, no estar adherido a la teoría. Otelo dice que en la urgencia se nos queman los papeles. Es necesario un trabajo interdisciplinario y apelar a la red del paciente. Atender una urgencia solo es muy difícil. El analista debe preguntarse si eso que puede ofrecer (consultorio, por ejemplo) alcanza ó si hace falta algo institucional. 

También hay que ver de quién es la urgencia, que a veces puede ser más de la familia que de quien consulta. También a veces hay que hablar con quien deriva, pensar la frecuencia de las entrevistas, si es necesario trabajar con la familia. Estas cuestiones se piensan cada vez, se prueban y se corrigen.

A veces hay un pedido de la familia de volver todo a como estaba antes, lo cual es imposible porque lo que estaba antes fue lo que propició este resultado. En todo caso, uno volverá con una lectura de lo que pasó. Por eso es importante no entrar nosotros en urgencia. Los pacientes vienen en un tiempo de concluir y los analistas debemos apostar al momento de comprender, que solo va a ser posible si no nos apuramos.

En algunas ocasiones, con los pacientes de urgencia hay que entrar por otros lados y no ir a lo que pasó, porque esta se le presenta como ajena y no tiene nada para decir. Incluso se enojan, por eso hay que entrar por otro lado para no confrontarlos con ese agujero regresivo. En Testimonios sobre Winnicott, Mannoni cuenta una situación de urgencia y dice:

"Lo importante es ubicar desde dónde habla el sujeto y en ocasiones, por quiénes es hablado. A veces alcanza con un poco de humor ó con una palabra concerniente a las cosas comunes de la vida, es decir, despegarnos de la vivencia persecutoria que hay en ese momento para desdramatizar esa situación y lograr que el discurso vuelva a partir de otros lugares"

Mannoni relata el caso de un hombre que amenazaba con tirarse de la Torre Eiffel con su bebé. Se movilizaron su psiquiatra, los bomberos, la policía y tal despliegue no hizo más que aumentar las amenazas que este hombre profería. Llegó una joven externada del hospital que pasaba por ahí y le dijo que tuviera cuidado con las corrientes de aire, que el bebé podía tomar frío. El hombre, automáticamente, baja sin ningún tipo de resistencia. La mujer entró por otro lado y mediante un efecto sorpresa, rompió esta cuestión de que no había otra salida. 

Si llega un paciente que acaba de cortarse, por ejemplo, uno no va a preguntarle por qué se cortó y cómo fue. Uno puede centrarse en cualquier otro detalle como para que el paciente pueda empezar a hablar. 

El riesgo en la urgencia

Quienes trabajan con urgencias, deben saber que las posibilidades de que un paciente pueda suicidarse o pasar algo del orden del pasar al acto existen. El analista no debe creerse omnipotente. ¿Pero cómo diferenciar el riesgo cierto e inminente, que pone en riesgo la integridad física propia y/ó de terceros (criterio de internación) del riesgo que no es del orden de lo inminente?

Existe un documento del Ministerio de Salud que se llama Lineamientos para la atención del intento de suicidio en adolescentes. Hay un apartado allí que sirve para pensar esta cuestión, donde habla de la responsabilidad legal que tiene el profesional tratante. Dice que la responsabilidad es de obligación de medios y de procesos y no de resultados. Es decir, nosotros estamos obligados a instrumentar medios y procesos posibles, pero no tenemos responsabilidad de resultados. También indica que está prohibido para los profesionales de la salud prometer la curación. Esto es importante porque los familiares también vienen con esa demanda. Uno si puede prometer trabajar para cambiar la situación en la que está. De esta manera, el profesional que hizo todo lo que tuvo a su alcance no es el responsable si el paciente se suicida, cosa que puede pasar aunque el profesional esté a la altura de la situación.

En ese documento del M.S., dice que:

Se promueve la atención en servicios de salud “amigables” , que favorezcan el establecimiento de una relación de confianza y seguridad, de manera tal que los/las adolescentes puedan recurrir en casos de necesidad. Es fundamental privilegiar la escucha y no intervenir desde la sanción moral. Un aspecto esencial de la asistencia es tener en cuenta el interés superior del niño, niña y adolescente, y el respeto por sus puntos de vista en todo momento (Convención de los Derechos del Niño arts. 3, 12; Ley N° 26.061, arts. 1, 3, 24).

Muchas veces cuando el paciente llega luego de un pasaje al acto, hay mucha sanción moral. "¿A vos te parece lo que hizo con tantas personas que quieren vivir?". Esta posición es siempre en el analista, pero en estos casos es aún más importante.

Las situaciones de urgencia nos llevan a evaluar el riesgo y a actuar en consecuencia. Cuando uno evalúa riesgo, se le da al paciente y a los familiares todas las herramientas que podemos y hacemos constar todo lo que hicimos en la historia clínica. Hay que tomarse muy en serio la cuestión de la historia clínica, que muchas veces se toma como poco importante. Élida Feráandez un día dijo que muchas veces la historia clínica es la primera novela familiar que tuvo un paciente. El paciente puede pedirla y es importante tener esto en cuenta cuando se la redacta. 

Las maniobras ante el riesgo de un paciente son que lo vengan a buscar, sobre todo si el riesgo del paciente es cierto pero no inminente, de manera que no se puede internar. Ahí hay que orientar a la familia con que el paciente quizá no se puede quedar solo, dar la indicación de que vayan a la guardia si ocurre algo, si tienen obra social que tengan a mano el número del servicio de emergencias. 

La idea es armar algo de la continuidad, es decir, que luego de este sufrimiento insoportable hay un mañana. Para decidir las medidas a tomar, es fundamental pensar en lo cierto y lo inminente del riesgo, cosa que es difícil. 

- Uno puede ver si el paciente sigue sostenido en alguna escena ó si no la hay. También ver si uno puede armar una escena posible. 

- ¿Hay lazos con otros? 

- Ver la presencia de angustia desbordante (que puede ser encauzada) ó si más bien se trata del anodadamiento subjetivo, donde ya se trata de la nada subjetiva. Acá no hay fórmula, es agudizar bien el oído, preguntar, tomarse el tiempo. 

- Cuando un paciente dice que se va a matar, ¿Con qué afecto lo está diciendo? Puede ser angustiado, enojado, apagado... Hay que evaluar desde donde lo dice.

El analista no tiene que asustarse al preguntar por las ideas suicidas. Piensan que van a darle la idea de hacerlo y es al revés. Cuanto más palabra haya, menos posibilidad de que pase a la acción. 

La marca de la internación, que no es cualquiera, debe estar totalmente justificada y es un acto del que no hay vuelta atrás. El recurso de la internación debería ser el último. La misma ley de salud mental dice que la internación debe indicarse cuando diera mayores beneficios que el resto de las intervenciones realizables en el entorno familiar. En el art. 15 agrega que debe ser lo más breve posible y siempre fundada en criterios terapéuticos interdisciplinarios. La internación va por el lado del cuidado, no es un castigo.

Cuando el paciente llega después de un acting, muchas veces los familiares dicen que quiere llamar la atención. Entonces, quiere decir que el paciente no encontró un lugar en el Otro. Hasta que no lo encuentre, va a insistir y eventualmente puede pasar al acto. 

En ocasiones, el analista debe intervenir desde el lugar del amo. A veces este es el único modo en volver a ordenar algo. A veces las instituciones producen este ordenamiento y es la que funciona como función paterna, porque a veces con el analista se arman cuestiones más especulares.