Indignidad melancólica: ¿Cómo ponerle un lìmite?

por Mg. Lucas Vazquez Topssian

Un problema clìnico en el abordaje de la melancolía es que el sujeto no logra constituir una pérdida simbolizable respecto del Otro. El objeto no está perdido como en la neurosis corriente; sino que el sujeto queda identificado a aquello que falta en el Otro. Por eso Freud dice en Duelo y melancolía que "la sombra del objeto cayó sobre el yo". La separación simbólica fracasa y la pérdida se vuelve una pérdida del propio ser, con consecuencias harto conocidas, como el suicidio.

En Lacan esto se complejiza. En el Seminario 10 y en diversos textos sobre la melancolía aparece la idea de que el melancólico está confrontado de una manera particular con el objeto a, sin el velo fantasmático que normalmente media la relación con el deseo del Otro. El sujeto, en la melancolìa, no puede tomar distancia respecto de ese lugar.

Dato clìnico: En la melancolía, cuando la operación de separación simbólica respecto del Otro fracasa, ciertas intervenciones pueden apoyarse en una separación imaginaria. Se trata de promover una representación de la ausencia del sujeto en el campo del Otro (Ej. "¿qué ocurriría si usted no estuviera?"), permitiendo que aparezca una distancia allí donde el sujeto se encuentra identificado al objeto perdido o rechazado.

Cuando al melancòlico con ideaciòn suicida se le pregunta, por ejemplo "¿qué pasaría con tu familia si vos faltaras?", eso obliga al paciente a construir una imagen de su desaparición desde el punto de vista de los otros. En lugar de ser el objeto descartado o indigno, pasa momentáneamente a ocupar un lugar en una escena donde los otros lo pierden.

Como no se puede producir una separación simbólica por vía de la significación, esta intervenciòn introduce una escena imaginaria donde el sujeto pueda representarse como ausente.

Ahora bien, no recuerdo qué autor formuló esta idea (la estudié de manera indirecta en mi maestría y la leí en otro artículo), pero me parece una construcción muy plausible a partir de varios desarrollos.

Por ejemplo, existen algunas observaciones de Karl Abraham, quien describía cómo el melancólico puede permanecer capturado en una relación narcisista con el objeto perdido, y también con desarrollos posteriores de Pierre Fédida sobre la función de la representación de la ausencia.

Fédida habló en varios momentos de algo que podría llamarse un "trabajo de la ausencia". Así como Freud describió el trabajo del duelo, Fédida intentò mostrar que la vida psíquica requiere una elaboración permanente de las ausencias. El sujeto necesita poder transformar, por ejemplo, la desaparición en recuerdo, la distancia en representación y la falta en pensamiento. Cuando esto no ocurre, aparecen formas de congelamiento subjetivo que pueden acercarse a la depresión grave o a ciertos estados melancólicos.

Pensado desde Fpedida, la intervención que venimos viendo apunta a restablecer la capacidad representacional de la ausencia. Al invitar al sujeto a imaginar los efectos de su desaparición sobre los otros, se construye una figuración psíquica de la falta allí donde la melancolía tiende a abolir toda distancia entre el sujeto y el objeto perdido.

También me hace pensar en Marcel Czermak, quien insistiò mucho en que el suicidio melancólico no es una agresión dirigida al Otro sino una consecuencia lógica de cierta posición subjetiva. En varios pasajes señala que es necesario reinstalar la dimensión del semejante y de los efectos que la existencia del sujeto tiene para los otros.

Czermak partiò de una lectura muy radical de la melancolía. Para él, el problema no era una tristeza intensa ni una depresión grave, sino una modificación de la posición subjetiva respecto del lenguaje, el cuerpo y el Otro.

Uno de sus argumentos más importantes de Czermak es que el melancólico no está dividido respecto de su juicio de indignidad. Mientras el neurótico puede decir "me siento una basura" y al mismo tiempo dudar de ello, el melancólico sabe que es una basura. En este punto, estamos en el campo de la creteza, no de la creencia, asì que las intervenciones que intentan convencerlo de lo contrario suelen fracasar: "No sos una mala persona, tenès muchas cosas valiosas.", "Tu familia te quiere.", entre otras chàcharas motivacionales.

Al melancólico lo habita una certeza subjetiva que no funciona como una opinión corregible. En varios seminarios y textos clínicos, Czermak señalò que el melancólico suele ubicarse como residuo, desecho o desperdicio para el Otro. La experiencia que tienen es la de ser algo que sobra en el mundo, màs que creer que el Otro no lo ama..

Czermak continúa ubicando que si el sujeto se ubica como puro desecho, el suicidio puede presentarse como una conclusión lógica (y no como agresiòn o llamado): Si soy un desperdicio para todos, eliminarme mejora las cosas. Por eso Czermak advirtiò que el clínico debe interrogar cuidadosamente la lógica que sostiene esa conclusión.

Ahora bien, en estos tèrminos el analista no puede discutir la idea moralmente, tampoco puede tranquilizar al paciente (lo que harìa todo su entorno), no puede oponerse frontalmente... ¿Què le queda entonces? Introducir algún elemento que rompa la consistencia de esa certeza.

Ahí es donde encuentro una proximidad entre Czermak con el ejemplo que estamos viendo.

Si el paciente dice: "Mi familia estaría mejor sin mí" y el analista pregunta:"¿Cómo se imagina que sería eso?", ocurre algo interesante, porque no se està discutiendo la certeza, sino que obligamos al sujeto a producir una representación, lo cual implica cierto desdoblamiento. El melancòlico tiene que imaginar, por ejemplo, una esposa sufriendo, a sus hijos reaccionando, un funeral, una casa vacía, entre otras consecuencias.

Este tipo de intervenciones obligan al sujeto a abandonar por un momento la posición de objeto puro para contemplar una escena donde los otros existen y reaccionan, lo que tiene afinidad con algo que Czermak trabaja en referencia a la restitución de la dimensión del semejante. para èl, en la melancolía grave el semejante suele desaparecer como sujeto deseante y quedar reducido a una instancia abstracta de juicio o condena. Los otros dejan de ser personas y se transforman en una especie de tribunal absoluto.

La apuesta de la intervenciòn es que ese "tribunal superyoico"(esto lo digo yo) reaparezca como otros concretos que pueden sufrir, perder, enojarse o extrañar, de manera algo de la lógica melancólica puede aflojarse, porque entonces -uno no se lo dice al paciente- el mundo no va a estar mejor sin vos.

Otro punto importante en Czermak es su lectura del pasaje al acto suicida. Él sigue a Lacan, de manera que considera que el suicidio melancólico es un pasaje al acto ó salida de la escena.

Por eso resulta especialmente interesante este tipo de intervención, porque el analista le pide al paciente justamente que construya una escena y que imagine lo que ocurriría en el mundo después de su desaparición. Es como si se lo invitara a volver a entrar en una representación cuando la tendencia subjetiva es salirse de toda representación.

Reitero, no es que Czermak escriba exactamente esto, pero sí me parece una lectura coherente con su clínica de la melancolía.

El pasaje al acto supone una caída fuera de la escena, así que la pregunta sobre las consecuencias de la propia ausencia obliga a reconstruir una escena. Esa reconstrucción es predominantemente imaginaria, pero al reconstruir una escena, reaparece la alteridad concreta de los semejantes. La identificación absoluta al objeto de desecho puede entonces fisurarse.

De hecho, creo que Czermak fue uno de los que más trabajó la lógica subjetiva del suicidio melancólico y la necesidad de intervenir sobre esa lógica antes que sobre los afectos manifiestos.

Dato clínico: Esta invervenciòn no "cura la melancolía". 

Debemos considerar que esta intervención se apoya en una separación de carácter imaginario, promoviendo una escenificación de la propia ausencia en el campo del Otro. Sin embargo, al no tratarse de una operación simbólica propiamente dicha, sus efectos pueden ser frágiles e inestables. Por ello, resulta frecuente la necesidad de reiterar, sostener y reelaborar estas construcciones a lo largo del tratamiento, procurando que la distancia imaginariamente instaurada no sea inmediatamente anulada por la identificación melancólica al objeto de desecho. La intervención no apunta a resolver la posición subjetiva, sino a introducir una mediación allí donde la lógica melancólica tiende a precipitar una conclusión sin mediaciones.

El suicidio entre el pasaje al acto y la lógica del acto

Jacques Lacan se ocupa en distintos momentos de interrogar el problema clínico del suicidio, su estructura y también la lógica que podría estar implicada en dicho acto. Entre esas elaboraciones, pueden destacarse al menos dos vías fundamentales de abordaje.

Por un lado, Lacan sitúa el suicidio en relación con el pasaje al acto. En ese contexto, el pasaje al acto es pensado como una caída fuera de la escena simbólica: la escena “parte” y el sujeto, al perder allí su lugar, cae como un resto. Desde luego, esto no implica afirmar que todo pasaje al acto desemboque necesariamente en un suicidio; sin embargo, el suicidio sí podría pensarse como una de las formas extremas de esa lógica de caída.

A partir de esta articulación emerge una pregunta decisiva respecto de la angustia. ¿Cuál es el estatuto de la angustia en el momento del pasaje al acto? Trasladado al problema del suicidio, el interrogante apunta a esclarecer cómo juega la angustia para el sujeto en ese instante y qué consecuencias produce su irrupción respecto de esa caída de la escena.

Existe además otro momento de la enseñanza de Lacan donde el problema reaparece, esta vez en relación con el estatuto del acto. Allí llega a señalar que el suicidio podría concebirse como un acto logrado. Pero inmediatamente surge una paradoja: si el acto estuviera verdaderamente consumado, no habría ya un sujeto que pudiera dar cuenta de él. Tal vez sea precisamente allí donde radique, para Lacan, su carácter “logrado”.

Por esa vía paradojal, intenta subrayar algo central: el acto, en sentido estricto, es siempre fallido. Incluso podría decirse que el acto sólo existe como acto en la medida en que introduce una hiancia, una fractura, un punto imposible de suturar completamente.

Quedan entonces abiertos algunos interrogantes clínicos y conceptuales. Si el suicidio implica una caída fuera de la escena, donde el sujeto se precipita como resto, ¿podría la aparición de la angustia operar como una condición capaz de detener ese movimiento? ¿La angustia restituiría allí alguna posibilidad de lugar para el sujeto? Y si fuera así, ¿dependería ello de una determinada magnitud o modalidad de la angustia?

Finalmente, la paradoja del acto en el suicidio parece conducir directamente al problema de lo real. ¿Es precisamente allí donde se produce una irrupción de lo real imposible de simbolizar? ¿Y qué lectura permite esto acerca de la función de lo imaginario en la constitución y el derrumbe de la escena subjetiva?

Los tres tiempos de un análisis a partir del nudo borromeo

Siendo la neurosis la principal estructura que llega a análisis, podemos situar el inicio del análisis en la intersección entre lo imaginario y lo simbólico: el sentido. El desanudamiento del registro de lo real indica que nos la vemos con los efectos petrificantes del significante, con la letra muerta, que mortifica e inhibe al sujeto a través de ciertos mandatos que se organizan desde el deber. Existe una deuda que exige su reparación, un ideal in crescendo que desencadena la culpa imposible de satisfacer porque siempre exige más. “El sentido es siempre religioso” señala Lacan y experimentar la voluntad del Otro representa que el goce se juega en el campo del deber, el goce del sentido reclama más sentido; por ello el suicidio puede verse como un exceso de sentido y no como una falta de este (como regularmente se piensa). La fe es una petrificación del sentido, la creencia en un orden subyacente que esconde cierta lógica. Aunque la falta de sentido reviente en nuestras narices, 'los caminos del señor son misteriosos', se tiene que creer que hay un sentido. El suicida tiene fe en que no tiene esperanza.

La segunda parte del análisis trata sobre el desciframiento de la verdad inconsciente, es la intersección entre lo real y lo simbólico donde se desarrolla el goce fálico. El falo como puente entre lo real y lo simbólico implica que el significante puede tener relación con la vida, con la pulsión y esta vitalidad puede ser tan tan intensa e que termina por consumir todo lo que esta a su alrededor convirtiéndose en pulsión de muerte. El goce deviene del lado del haber y podemos hablar del paso de un goce mortificante a un goce mortífero, una “perversización” del analizante, donde se descifra el síntoma y se accede a la verdad sobre el deseo que irrumpía por hacerse escuchar. La identificación con el síntoma, implica un cambio en la posición subjetiva que permite el acceso al goce sexual, a una vida que integre al deseo.

Sin embargo, hasta aquí se podría decir que estamos en zona freudiana, la clínica propiamente lacaniana implica un tercer tiempo “psicotizante”, la intersección entra lo real y lo imaginario sin participación de lo simbólico: el misterioso goce Otro. Si hemos llegado a la verdad del inconsciente, esta no puede ser el fin del trayecto para Lacan: la principal diferencia entre Freud y Lacan es el saber que implican a la sexualidad, mientras que para Freud en la sexualidad se intentaba descubrir cierto saber universalizable al grado de perseguir el ideal científico, para Lacan estamos frente al agujero de la no-relación sexual: lo real es que no existe la relación sexual como piezas de rompecabezas que calzan a la perfección, no hay un saber preinscripto en lo real que indique el modo ‘correcto’ de abordar la sexualidad, siendo el síntoma la huella de este exilio, la sexualidad es siempre sintomática.

Pero la verdad del inconsciente es como cualquier otra verdad: cualquier cosa. No se trata de erigir una iglesia sobre ella una vez descubierta, sino que es siempre contingente y, a fin de cuentas, semblante. Una mentira sobre lo real, una mentira sobre la ausencia de relación sexual que sólo ha devenido excesivamente importante por efecto de la represión. Por eso el análisis puede ir más allá, hacia un tercer tiempo de reducción a lo real: el atravesamiento del fantasma, el reconocimiento de la escena como un simple montaje, una mentira que implicó un posicionamiento subjetivo. ¿Pero qué queda del sujeto fuera de este guión? Después de Edipo Rey, la historia continúa en Edipo en Colono, donde encontramos a Edipo ciego y viejo diciendo: “Ahora que nada soy, ¿acaso me convierto en hombre?”

Como guía para abordar el goce Otro tenemos la ‘significación vacía’ que es un tipo especial de anudamiento significante que no pasa por el sentido, ni por el goce fálico, sino que crea un goce directo en el cuerpo. Lo imaginario implica al cuerpo y lo real a la vida. El goce fálico termina por convertirse en pulsión de muerte al igual que el goce del sentido, el goce Otro abre la posibilidad de un nuevo anudamiento de goce sin-sentido que se desarrolla en ‘la eternidad del instante’. Este es el título de un libro de Haikus, los cuales utilizó Lacan para poder ilustrar la significación vacía, una apuesta poética que no implique que el goce esté del lado del deber o del haber, sino que está disuelto en la existencia:

Esta primavera en mi cabaña

Absolutamente nada

Absolutamente todo

Los desbordes pulsionales ¿Cómo opera el analista para producir un límite?

¿Qué hacer frente a un desborde pulsional en la clínica?

Los desbordes pulsionales se ven en la clínica de diferentes maneras. A través de: ataques de pánico, acciones impulsivas, autolesiones, compulsiones, consumos problemáticos y/o adicciones, acting out y pasajes al acto. ¿Qué podemos hacer ante estas presentaciones? ¿Cómo podemos intervenir?

Es muy importante, en principio, tranquilizar al paciente que se halla emocionalmente sobrepasado, introduciendo una pausa, una espera y una señal de paciencia. Le donaremos palabras para ayudarlo a que nos cuente aquello que le está ocurriendo.

También, deberemos evaluar el riesgo y la gravedad del caso. Es fundamental preguntarnos:

. ¿Hay un riesgo inminente para sí o para terceros?

. ¿Con qué recursos psíquicos cuenta el sujeto?

. ¿Requiere intervención psiquiátrica y/o médica?

. ¿Resulta conveniente contactar a su familia?

. ¿Cuál es la apoyatura social que posee?

¡Importante! Haremos uso, en un primer tiempo, de intervenciones activas.

De ninguna manera es recomendable el silencio, menos que menos, la mudez del analista. Por ese motivo, nos abstendremos de pedirle al paciente que asocie libremente, como así también de interpretar.

Las intervenciones eficaces: Para los desbordes pulsionales son propiciatorias las construcciones en análisis, alguna indicación y/o señalamiento.

Ejemplo: Si un paciente atraviesa un ataque de pánico, con la convicción de que se va a morir -descartadas causas orgánicas-, una intervención es señalarle: “No te vas a morir, esto que te ocurre es psíquico”

Introduciremos en la escena la noción de “causa”:

Le aclararemos al paciente que está así por algún motivo de su historia y/o un acontecimiento externo, que se irá construyendo en conjunto y con pausa. Intentaremos siempre la subjetivación de lo que al paciente le retorna como ajeno y extraño a su ser.

Le haremos notar -esto es fundamental- que estamos presentes para acompañarlo:

¿Cómo hacerlo?

. Expresando interés en su bienestar

. Ofreciendo que nos llame, incluso fuera de los horarios de la sesión

. Contactándonos si se ausenta a algún encuentro

. Comunicándonos con otros profesionales que le brinden atención (médicos, psiquiatras, etc.)

Suicidio: Interrogantes sobre el Pasaje al Acto y la Angustia

Lacan aborda el suicidio desde un ángulo que interroga tanto su lógica como su estructura clínica, en especial en relación con el pasaje al acto. En su análisis, el suicidio se presenta como una caída de la escena en la que el sujeto pierde su lugar, cayendo como un resto. Esta idea introduce una serie de interrogantes sobre la relación entre el suicidio y el acto, así como sobre las implicancias de la angustia en estos momentos críticos.

El Pasaje al Acto y la Caída de la Escena

Lacan plantea que el pasaje al acto no necesariamente lleva siempre al suicidio, aunque la relación entre ambos es clara: el suicidio puede ser entendido como un pasaje al acto extremo, pero no todo pasaje al acto culmina en un suicidio. La caída de la escena representa el momento en el que el sujeto pierde su lugar y desaparece de la situación simbólica, despojado de su lugar en el Otro.

Esta caída genera interrogantes sobre el rol de la angustia en este proceso. La angustia se presenta como un fenómeno que interviene en el momento del pasaje al acto. Así, surge la pregunta: ¿la angustia es una condición para detener el pasaje al acto suicida? En este contexto, ¿puede la angustia restituir al sujeto un lugar en la escena, o por el contrario, la intensificación de la angustia puede llevar a una caída aún más profunda?

El Suicidio como Acto Fallido

Lacan también se refiere al suicidio en el contexto del acto. El suicidio podría ser considerado un "acto logrado" desde una perspectiva fenomenológica, pero inmediatamente surge una paradoja: ¿quién puede dar cuenta de un acto tan definitivo como el suicidio? Si el acto se realiza en un momento en que el sujeto ya ha perdido su lugar, entonces, ¿es realmente posible llamarlo un "acto" logrado?

Esta contradicción resalta la idea central de Lacan de que todo acto es, en última instancia, un acto fallido. Un acto nunca está completamente realizado, ya que siempre hay algo de lo real que lo desborda. En el caso del suicidio, el "acto logrado" se convierte en un acto fallido precisamente porque el sujeto que lo lleva a cabo ha perdido su lugar en la escena simbólica, quedando fuera de alcance de cualquier intento de significación.

La Angustia y el Suicidio

La pregunta fundamental que Lacan deja abierta es si la aparición de la angustia podría funcionar como una condición para evitar el suicidio. ¿Puede la angustia ser una señal que haga posible la restitución de un lugar para el sujeto en la escena simbólica? Si es así, ¿depende esta restitución de la magnitud de la angustia, o hay algo más que interviene en este proceso?

La angustia, en este contexto, aparece como una forma de confrontar lo real, un real que escapa a la simbolización y que marca la caída de la escena. La angustia puede ser vista como un modo de acercarse al real, pero también puede ser lo que impide al sujeto abandonar la escena, restableciendo, aunque sea brevemente, la posibilidad de un lugar en la estructura simbólica.

Conclusión

Lacan nos invita a pensar el suicidio no solo como un acto final, sino como un fallo del acto en el que lo real se impone, desbordando tanto la escena simbólica como la representación del sujeto. La angustia juega un papel clave en este proceso, pero su relación con el suicidio sigue siendo ambigua: puede ser un condicionante para evitar el acto o bien la puerta de entrada a lo real que hace posible el vacío del suicidio. La estructura del suicidio sigue siendo un terreno fértil para explorar las tensiones entre lo simbólico, lo imaginario y lo real, y Lacan nos deja con una serie de preguntas que siguen siendo pertinentes para la clínica contemporánea.

Suicidio: ¿Acto o pasaje al acto?

Lacan aborda el problema clínico del suicidio, investigando tanto su estructura como la lógica que podría subyacer a esta acción, si se acepta el término. Este análisis se desarrolla en al menos dos momentos destacados de su enseñanza.

Por un lado, Lacan explora el suicidio en relación con el pasaje al acto, una noción que describe la irrupción de un movimiento donde el sujeto cae fuera de la escena. En el pasaje al acto, la escena "se parte" y el sujeto, al perder su lugar, queda reducido a un resto. Sin embargo, esta asociación no implica que todo pasaje al acto desemboque necesariamente en suicidio, aunque puede afirmarse que todo suicidio constituye un pasaje al acto.

En este marco, surge la cuestión de la angustia: ¿cuál es su papel en el pasaje al acto? Si se considera el suicidio como una caída de la escena, se abre el interrogante sobre cómo interviene la angustia en ese momento crítico. ¿Es la angustia un factor que detiene el proceso que lleva al suicidio? ¿Su aparición podría restituir al sujeto un lugar en la escena? Además, cabe preguntarse si este efecto dependería de una cierta intensidad o magnitud de la angustia.

El segundo momento en que Lacan reflexiona sobre el suicidio está relacionado con su conceptualización del acto. En este contexto, sugiere que el suicidio podría considerarse un acto "logrado". Sin embargo, emerge una paradoja: al no quedar nadie que pueda testimoniar sobre ese acto, lo logrado del mismo resulta problemático. Desde esta perspectiva, Lacan destaca que todo acto es, en cierto sentido, un acto fallido o fallado.

Estas paradojas plantean nuevas preguntas: ¿el suicidio como caída de la escena abre la puerta a una irrupción de lo real? ¿Qué lectura permite de la operación de lo imaginario en este contexto? Al mismo tiempo, ¿la angustia puede entenderse como un punto de retorno que ofrece al sujeto la posibilidad de reinscribirse en la escena? Estas interrogantes muestran cómo Lacan articula el suicidio en una red compleja donde se entrelazan lo simbólico, lo imaginario y lo real.

La Melancolía: El ''dolor de existir'' ¿Qué lo produce?

Freud nos enseña que la Melancolía -al igual que el duelo- surge como reacción del sujeto frente a una pérdida: de un ser querido o alguna cuestión equivalente (un proyecto, un trabajo, un ideal, un lugar de residencia). Situación significativa de la vida de un sujeto, en la cual se halla libidinalmente implicado.

Sin embargo, la Melancolía se distingue radicalmente de un proceso de duelo normal.

¿Cómo se vive el “dejar de tener algo” (pérdida) en la Melancolía?

Perder algo, en el cuadro melancólico, marca un punto de quiebre subjetivo, en tanto a la pérdida no se la puede significar simbólicamente. Como consecuencia de esto, el sujeto queda exiliado, escindido, desconectado de la posibilidad de interpretar lo que dicha pérdida le está ocasionando a su subjetividad.

El sujeto cae en un profundo abismo.

¿Cómo reconocemos en la clínica el cuadro de La Melancolía?

La primera reacción ante una pérdida, en un proceso de duelo normal, es sentir: una profunda tristeza, un desinterés por el mundo exterior, la pérdida momentánea de la capacidad de amar y la inhibición de nuestra productividad.

En el sujeto melancólico, en cambio, se agrega una “cuestión crucial” que divide aguas entre el duelo normal y el patológico, provocada por una perturbación severa del sentimiento de sí.

En la Melancolía, el sujeto se autoincrimina, se hace culpable de lo “perdido”, puede caer, incluso, en el “delirio de ser indigno, ruin y despreciable” no merecedor, por lo tanto, de convivir entre los seres de este mundo.

¿De qué manera se ha constituido el aparato psíquico de un sujeto que sufre de Melancolía?

La Melancolía es una neurosis narcisista que se caracteriza por una falla -más que significativa- en el primer duelo fundante. El Otro de los primeros cuidados -por razones siempre singulares- no pudo donarle al sujeto la posibilidad de una identificación narcisista suficiente (fracaso del amor), a consecuencia de lo cual se produjo una severa falla en la primera operación fundante: la “alienación” al Otro Primordial, quedará, así, en suspenso la segunda operación constitutiva: la separación del Otro. Por este motivo, al decir de Freud, en la Melancolía: “la sombra de este objeto recae sobre el Yo”.

¡Clave Clínica! Al no producirse con eficacia la pérdida del Otro primordial (la separación), el sujeto no podrá, de ahí en más, tolerar -ni duelar normalmente, menos que menos elaborar- las otras pérdidas inexorables que en toda vida se producen.

¿Cómo reconocemos en la clínica las manifestaciones de la Melancolía?

El sujeto melancólico…

. Se acusa a sí mismo de ser incapaz, indigno, culpable

. Se autopercibe como “la desgracia” o “la vergüenza” de la familia

. Manifiesta un estado de abulia con apatía y la lentitud de movimiento y de la palabra

. No acepta modificaciones en él y extiende su crítica al pasado

. Desea comunicar a todo el mundo sus defectos, como si esto le otorgara una “satisfacción”

. Padece insomnio, siente repugnancia por la alimentación, lo cual, en muchos casos, pone en riesgo su propia vida

¿Cuáles son las intervenciones clínicas posibles en el cuadro clínico de la Melancolía?

Las intervenciones del analista deberán ser sumamente cuidadosas, porque el Yo del melancólico está cubierto por una sombra espesa que lo convierte en una instancia frágil y altamente defensiva.

. Desviaremos nuestras intervenciones hacia otros horizontes que la vida propone, y que son independientes de lo que afirme de “su propio Yo”. Ejemplo: “Me acuerdo en este momento de tal película”, “Recuerdo aquello que ví cuando hice tal viaje”.

. Procuraremos despertar un hilo deseante, al modo de un “tiro por elevación” -intentando apartar así nuestras intervenciones de las resistencias que el Yo del melancólico nos impone a cualquier orden del deseo-. Ejemplo: “¿Sabés una cosa? Empezar a caminar me sacó todos los dolores. ¡Increíble!”

La manifestación del deseo -aunque sea en una mínima expresión- genera proyectos -el porvenir-, que lo ayudarán a reconectarse con la vida. La sentencia que sobre su existencia pronuncia el melancólico:“¿para qué? si me voy a morir” quedará opacada -esa es nuestra apuesta- por la emergencia del deseo.

¿Por qué es importante trabajar en interdisciplina?

El cuadro clínico de la Melancolía puede acompañarse de ideaciones suicidas y peligro de pasaje al acto. Por este motivo, resulta necesario contar con la ayuda de un psiquiatra y, en ocasiones, con la de una acompañante terapéutico.

La medicación, lejos de ser utilizada para taponar al sujeto, es un recurso que habilitará la palabra -que frecuentemente, en el cuadro melancólico queda fuera de juego-. El propósito será siempre habilitar al sujeto a expresar el duro padecimiento que la psiquis le impone a su subjetividad. Sus decires, nada más ni nada menos, propiciarán el campo de nuestras intervenciones.

Cómo gestionar una internación

¿Qué pasa cuando en un consultorio privado un paciente representa riesgo para sí o para terceros? Antes del 2010, el psicólogo no debía hacer otra cosa que derivar a la guardia, pero con la Ley de Salud Mental actual dice que el psicólogo tiene la obligación de internarlo. Es decir, antes se podía "promover"; actualmente, se puede decidir una internación. Esto cambia las responsabilidades del psicólogo en los diversos ámbitos donde se desempeña.

Vayamos a un caso...

En una institución penitenciaria, hay una celda donde las personas están momentáneamente detenidas. Ingresa una persona, que es evaluada por la psicóloga, quien detecta que el paciente está descompensado: escucha voces, que lo persiguen, que lo miran mal... La psicóloga, habiendo detectado el riesgo, informa a la alcaidía y pide la derivación a PRISMA (un programa de tratamiento dentro de la cárcel de Ezeiza). PRISMA no tenía lugar, por lo que la psicóloga lo deja asentado en la historia clínica y le pide a un médico del lugar -no psiquiatra- que le inyecte un ansiolítico intramuscular, sin consignar ella en la historia clínica de cuál ansiolítico se trataba, qué dosis ni hacer constar un control y seguimiento de la medicación. El paciente se suicida, de manera que la psicóloga carga con un juicio por su responsabilidad profesional.

Este caso demuestra lo poco se sabe respecto al tema de la gestión de las internaciones y de lo peligroso que puede resultar, tanto para la integridad de los pacientes como para el ejercicio del profesional, por lo que en esta entrada veremos algunos aspectos de la misma.

1) Conocer (o armar) los protocolos de internación

Sin duda, las internaciones en contextos muy estresantes para todos, porque está en riesgo la vida del paciente o la de terceros. Es por eso que el profesional debería conocer de antemano los protocolos de internación, o pasos claros para no tener que improvisar en ese difícil momento. Por ejemplo, conocer qué instituciones son las adecuadas para derivar estos casos.

2) Qué NO hacer

Claramente, una internación no es darle un papel al paciente para que vaya sólo a un lugar a internarse, cosa que se ha visto hartamente entre los médicos psiquiatras. El paciente no se debe ir del consultorio, excepto que se lo lleve la ambulancia hacia una institución adecuada.

Tampoco el paciente se puede ir con un familiar que lo haya ido a buscar, con la orden de ir a tal institución. Esto es porque no hay garantía de que los familiares puedan contener al paciente, o que respeten la indicación del profesional. 

Todo esto pasa con suma frecuencia, no solo en los consultorios, sino en los hospitales que no tienen un servicio de internación..

3) Qué cosas SI hacer

Preventivamente, tener consignado el n° de afiliado del paciente, si tiene prepaga y el número de emergencia psiquiátrica de ese espacio en la historia clínica, para tenerlo a mano.

El psicólogo debe gestionar la internación del paciente. Si tiene obra social, se puede llamar a su prepaga. Si no la tiene, se puede llamar al SAME (llamando al 107). El profesional también puede ir a la guardia de un hospital e internarlo hasta que venga la ambulancia. El paciente no debería irse del control del profesional hasta que no sea internado.

En el caso de la psicóloga en la institución penitenciaria que recibe la negativa de PRISMA, ella debería haber buscado un hospital externo.

En ese día, el profesional pierde todo el día de trabajo, pero justamente gestionar el riesgo es es parte del trabajo en salud.

Se recomienda ser coherente con lo que el profesional escribe en la historia clínica y lo que hace luego. Ej: indica una internación y la gestiona como es debido.

5) Entender y hacer entender que se trata una emergencia, aunque las instituciones no quieran/puedan verlo

Tomemos un caso de ejemplo: Una psicóloga está evaluando a una persona en su oficina pericial con sus hijos y de repente se descompensa. La psicóloga tenía el n° de su prepaga, le pidió el carné a la evaluada, llamó. De la obra social dijeron que no mandaban psiquiatras, a lo cual la psicóloga insistió en que mandaran una ambulancia, pues ella tenía la orden de internación. A los 5 minutos llegó una ambulancia.

La profesional del ejemplo se paró en "Esto es una emergencia, me mandan la ambulancia". El riesgo es tanto en este caso como si un cardiólogo detectara un problema cardíaco. La derivación termina en el momento en que el paciente se subió a la ambulancia o entró a la guardia. En todos los casos, el profesional debe evaluar riesgos y además gestionar.

Si el paciente se va de la consulta y el profesional no lo puede retener, corresponde hacer una denuncia policial a la comisaría, explicar que se atiende a tal paciente, que se identificó el riesgo. Hay que solicitar una exposición civil para que ellos activen una búsqueda de paradero.

6) ¿Cómo evaluar el riesgo?

Hay un gran problema en la disciplina de salud mental (toda) para determinar riesgos, porque no hay criterios ni parámetros comunes para definir cuándo internar o no. La ley habla de "riesgo cierto e inminente", ¿Pero qué es eso en la clínica? Tenemos que no apropiarnos de los discursos jurídicos. Por ejemplo, riesgo va en contra de la certeza, porque se trata de probabilidades. 

¿Con qué parámetros evaluamos el riesgo? No hay un consenso amplio al respecto y uno no puede decir "Según mi experiencia...". Hay algunos instrumentos como el HCR-20V3 que miden la posibilidad del daño a terceros o contra si, en una evaluación de violencia general, que se usa tanto para el ámbito forense, como clínico y asistencial. esta técnica logra obtener probabilidades de que la conducta se produzca. Algunas están diseñadas para riesgo de violencia sexual. También hay evaluación de riesgo estructurado, que tiene variables de riesgo identificadas. También está SARA (Spousal assestment risk), que evalúa el riesgo de violencia doméstica. Y el SVR-20, que evalúa el riesgo de reincidencia del agresor. 

Ya abordaremos estas técnicas en otra entrada.

Como escribir el nombre de Marilyn Monroe –Richardson-

 Marilyn (Norma Jeane) estuvo en análisis mucho tiempo, o al menos expuesta a tratamientos con orientación psicoanalítica. Se sabe casi nada de la naturaleza de estos intentos de tratamiento. Se sabe únicamente que aun mediando el tratamiento, la paciente murió.

Richardson propone dejar que estos hechos sirvan como contexto dentro del cual trazar una concepción teórica del proceso psicoanalítico, tal como se la puede captar a partir de sus escritos; una concepción que se centra en el rol del lenguaje dentro del psicoanálisis de acuerdo con la construcción teórica de Lacan.

Propone que supongamos que ella viniese a la consulta cuando rompió su matrimonio con Arthur Miller en 1960. Allí tenia 34 años y no había terminado la secundaria. Cuadro clínico:

• Actriz de profesión

• Insomne

• Adicta a las drogas y al alcohol

• Aterrorizada de actuar

• Sexualmente frígida

• Deprimida (debido a su fracaso de ser madre -13 abortos) 

• Suicida (6 intentos)

Su madre (Gladis) estaba tramitando el divorcio de su 2° marido, luego de haberse enamorado perdidamente de un vendedor del laboratorio donde trabajaba, cuando quedó embarazada. Cuando le dijo a este ultimo que estaba embarazada, la abandonó.

Gladis ni siquiera pudo pagar los gastos del hospital para el nacimiento de la niña, y mandaron a Marilyn por 5 dólares por semana a la casa de una familia religiosa fundamentalista.

Los primeros recuerdos de Marilyn acerca de su madre se refieren a esa bonita mujer pelirroja que nunca sonreía pero que ocasionalmente la visitaba; que se ocupo de ella especialmente cuando se enfermó a los 3 años  de tos convulsa, y que le enseñó a decir “mama”.

A los 5 años visitaba a su madre en su departamento y notó sobre la pared la foto de un señor que su madre reconocería como su padre. A partir de entonces fantaseó con él desenfrenadamente.

A los 6 años vivió con su madre por un corto periodo. Poco después descubrió el cine. La madre trabajaba doble turno en los estudios cinematográficos para poder llegar a fin de mes, pero una mañana se desplomo gritando histéricamente sobre la escalera y enseguida la llevaron por la fuerza al hospital; y de ahí al psiquiátrico donde la abuela materna de Marilyn había muerto de un ataque al corazón luego de una crisis maniaca. Con excepción de periodos breves, la madre permaneció internada para el resto de la vida.

A los 7 años quedo bajo la tutela legal de una amiga de la madre (“tía Grace”). Esta la ubico en varios hogares adoptivos (tuvo 6 madres adoptivas). Marilyn sostiene que la agredieron sexualmente y que al contarlo la abofetearon (luego asocio este episodio con su tendencia a tartamudear frente a situaciones de estrés).

Cuando tenia 8 años, la tía Grace, que estaba a punto de casarse, la dejo por 2 años en un orfanato; luego la llevaría de vuelta a su casa.

Hubieron otros padres adoptivos: “tía Ana”, de 70 años, quien por un breve periodo derramó sobre Marilyn el amor incondicional que ella imploraba, pero a los 15 años, Ana se mudó y decidió que la mejor manera de proveer a Marilyn de un hogar estable era arreglarle un matrimonio. A los 16 le arreglo un casamiento con un joven de 21 años, hijo de un vecino. El matrimonio anduvo bien por 2 años, hasta que Jim se enroló en la marina mercante, y con la 2° guerra mundial todavía en curso, la separación fue inevitable.

Durante esa separación, trabajó en una fabrica de aeroplanos. Pronto un fotógrafo del ejercito que trabajaba para un programa encargado de levantar la moral de las tropas que se encontraban en el extranjero, la descubrió un día al visitar la fabrica. Luego vinieron modelar, atender al publico, pruebas para el cine, el cabello castaño se transformo en rubio platinado y el matrimonio se disolvió. Y así nació Marilyn Monroe.

Monroe: Nombre de su abuela que murió en el psiquiátrico.

Marilyn: Nombre de una de las grandes actrices de la comedia musical de los años 20, Marilyn Miller.

Una vez, alguien le pidió un autógrafo y ella contestó riendo: “¿Cómo se escribe Marilyn Monroe?”.

¿Cómo en verdad?. Ya que el problema en análisis de acuerdo a Lacan es deletrearlo, es decir, articular en términos lingüísticos al sujeto que lo soporta.

El principio fundamental en relación al que trabaja Lacan es que el Icc. esta “estructurado como un lenguaje”, y que sus leyes son las leyes del lenguaje tal como fueron discernidas por los lingüistas del siglo XX. Lacan se inspiró en este punto del trabajo del Levy Strauss, quien buscó discernir las leyes de la función simbólica, es decir, el uso del lenguaje en los seres humanos y para esto tuvo que recurrir a los lingüistas. Tanto Lacan como Strauss encontraron sus fundamentos en Saussure.

Lacan tomo de Saussure la distinción entre: 

• el lenguaje (como estructura) y la palabra (como función); 

• el significante (como sonido, ej: “mujer”) y el significado (concepto mental “mujer”)

Y acepto la naturaleza arbitraria de su relación (ej: el mismo concepto mental puede expresarse de igual forma por femme, frau o mulier que por mujer).

Sin embargo Lacan le agrega que la arbitrariedad que prevalece entre el significante y el significado se desarrolla entre la cadena significante y el significado que se desliza debajo de esta.

De esta manera Lacan puede afirmar que es en la cadena significante donde el sentido “insiste”, pero que ninguno de sus elementos “consiste” en la significación de la que es capaz en el momento. De esta forma estamos obligados a aceptar la noción de un deslizamiento incesante del significado bajo el significante..

De Jackobson (discípulo de Saussure), tomo el hecho de que los significantes tienden a relacionarse unos con otros de acuerdo a dos ejes: 

• un eje de combinación o contigüidad, que es la base de lo que los retóricos denominan “metonimia”

• un eje de selección, de acuerdo al cual los significantes se excluyen unos a otros pero pueden sustituirse unos por otros en base a su semejanza (“metáfora”)

Lacan lleva la cuestión aun más lejos cuando agrega que aquello que Freud denomina “desplazamiento”, al describir el proceso de la formación del sueño, es esencialmente un proceso de metonimia; lo que denomina “condensación” es estructuralmente una forma de metáfora.

Lacan llama Orden Simbólico al lenguaje y sus leyes. Estas leyes se encuentran corporizadas en cada forma de influencia cultural que rodea al embrión humano desde su inicio, bañándolo como si fuera un liquido amniótico. Estas leyes se encuentran mediatizadas por el pasado social, ancestral y familiar de cada uno, insinuadas dentro del ambiente con el que uno se encuentra al llegar al mundo.

En el caso de Marilyn, estas influencias se dieron a través de la madre y de la abuela psicoticamente deprimidas, a través del padre ausente que la rechazo, de la tía Grace que eventualmente se suicidó, etc. Y sin embargo, como Ley, lo simbólico permanece intransigente, y dado que generalmente se concibe la Ley como creada por un padre, es la Ley del Padre, o simplemente el Nombre del Padre.

Imaginario: Es la dimensión de las imágenes sensibles, en particular las visuales, que acompañan la articulación simbólica pero que difieren de esta a raíz de su cualidad sensible de representación. 

Para Lacan, el caso paradigmático es el “estadio del espejo” del desarrollo humano. Es que el organismo humano comparado con el de otros animales nace prematuradamente, y es de esta forma manojo de impulsos desorganizados. Pero en algún momento, entre los 6 y 18 meses, el niño apresa la imagen de sí mismo como una unidad tal como se refleja en un espejo (ya sea este un espejo real o la madre vivida como modelo de la unidad).

Esta imagen reflejada es lo que debemos entender como “ego”. Se advierte la característica bipolar de este fenómeno, donde existe una correspondencia puntual entre lo que refleja y lo reflejado. Esta relación imaginaria entre el sujeto y el ego (como reflejo) sirve como paradigma en el caso de toda representación sensible y de toda respuesta afectiva, y caracteriza la dimensión imaginaria de la experiencia.

En el caso de Marilyn es claro que no tenemos ningún registro de la primera experiencia, pero podemos captar un eco de esta por la manera en que ella describe los primeros años luego de haber decidido convertirse en actriz y se dio cuenta cuán inculta, indisciplinada y desorganizada era: “ (...) Me lleve guiones del set y me senté sola en mi cuarto y los leí en voz alta frente al espejo. Y me ocurrió una cosa extraña. Me enamore de mi misma, no de cómo era sino de cómo iba a ser”. Ella relata fantasías de ser mirada: “Nunca soñé que me iban a amar como yo veía a otros niños ser amados. Eso exigía demasiado esfuerzo en mi imaginación. Me fue suficiente con soñar que atraía la atención de alguien, de que la gente me mirara y dijera mi nombre”. La experiencia del espejo de ser mirada fue responsable en parte de su conducta autodestructiva que hizo que la despidieran de su ultimo trabajo como no empleable en parte debido a su tardanza crónica.

Real: No es la realidad, ya que la realidad es aquello que todos experimentamos en nuestras vidas cotidianas que se encuentran ya estructuradas por lo Simbólico y protegidas por la representación sensible de lo Imaginario.

Lo real es precisamente lo que no esta estructurado, es lo “imposible” de simbolizar o representar, la cosa traumática final, que intruye dentro de nuestra vida y luego se nos desliza de las manos mientras luchamos por darle forma y estructurarla.

Se puede pensar que el abandono de Marilyn en el orfanato funcione como una experiencia Real.

Quizás también su humillación cuando intento en 2 ocasiones hacer contacto con su padre biológico.

Simbólico, Imaginario y Real son absolutamente inseparables y se encuentran reunidas a la manera de un nudo Borromeo. Si cortan uno de los elementos que se encuentran entrelazados, el nudo entero se deshace.

Para Lacan, el Ego no es una instancia de adaptación sino la imagen reflejada del sujeto por advenir percibida como en un espejo. Se trata esencialmente de la imagen objetivada del sujeto, por ende alienante y alienada. 

Para Lacan la tarea de hacer Cc lo Icc consiste en ayudar al sujeto a percatarse de su relacion con el lenguaje y sus leyes determinadas por la cultura, o sea, el registro de lo Simbólico, el Otro del Icc.

Una vez que haya pasado a través de lo que Lacan denomina “el estadio del espejo”, el infante comienza a balbucear y, lentamente, a hablar.

El infante debe aprender a articular sus primeros fonemas y de esta forma comenzar a introducirse lentamente dentro de la experiencia activa de la lengua. En ese instante se quiebra la unión bipolar exclusiva del infante con la madre. De aquí en adelante la relacion con ella va a quedar mediatizada por las estructuras del sistema simbólico que ahora se convierte en la Ley frente a la cual el niño deberá someterse en todas sus interacciones humanas.

Por un lado, la ruptura de la unión con la madre implica una perdida para el niño, en consecuencia, una “falta” o “deseo” en su ser, y es este “anhelo” o “falta de ser” lo que Lacan entiende por deseo. De aquí en adelante el deseo busca su ya perdido objeto a través de la mediación de estructuras impuestas por el Orden Simbólico, de acuerdo con una dialéctica del deseo.

Por otro lado, este sometimiento del infante a la ley del Orden Simbólico le permite pasar de la condición de ser infans, a la de ser sujeto de la palabra. Este es el momento en que acontece la “escisión” del sujeto, es decir, el momento en que el Icc comienza a funcionar en este individuo.

Castración: Corte del lazo con la madre y sometimiento a la ley como el Nombre/No del Padre; castración que concierne a un objeto imaginario, y que constituye una marca de limite y un signo de muerte inmanente.

Para Lacan, el trabajo de hacer Cc. lo Icc. implica entender de una manera diferente a la que los psicólogos del yo se inclinan a usar la formula freudiana: Donde Ello era, Yo debe advenir. El sentido para Lacan seria: Donde el Ello  (es decir, el Otro del lenguaje) estaba, ahí Yo (como sujeto a través del cual el lenguaje habla, diferente a la representación objetiva de la imagen denominada Ego) debo llegar a percatarme de aquello que habla en mi.

Esto afecta la manera de escuchar de un analista lacaniano el discurso del analizante para diferenciarlo del un analista clásico. La diferencia yace en el hecho de que el analista lacaniano escucha (e interviene respecto) al significante en su relacion con otros significantes mas que al significado como tal.

Transferencia: En su modalidad imaginaria, la transferencia es la relacion diádica que acontece entre el ego del analizante y el ego del analista, básicamente a nivel del afecto y es esencialmente una repetición, una nueva edición de una anterior relacion objetal.

En la modalidad simbólica, la transferencia consiste en la relacion entre el analizante como sujeto de la palabra y el analista como el que ocupa el lugar del Otro del Icc, prestando atención a la manera en que el discurso del Otro se va desarrollando en el analizante, y se lo devuelve al paciente para que este también pueda escucharlo.

La tarea del analista consiste en evitar caer en la trampa de la transferencia imaginaria donde se lo vive al analista solamente como “una nueva edición de una anterior relacion objetal”, o como el sustituto de una que ha fracasado.

La responsabilidad del analista consiste en reconocer la transferencia imaginaria como inevitable pero trascenderla cuando ser, donde sea y como sea posible para trasponer la relacion al registro del lenguaje, único lugar donde se hace el trabajo eficaz del análisis.

El trabajo analítico eficaz se realiza a través de la mediación del lenguaje en la dimensión de lo Simbólico.

¿Cómo podría uno haber comprometido en un verdadero trabajo analítico a nivel de lo Simbólico una paciente de esta naturaleza, que parecía vivir completamente a nivel de lo Imaginario?. Su cuerpo era el capital con el contaba en su profesión. Piensen en ella vestida con ese traje de noche sin breteles y las sandalias mientras 13000 soldados la aplaudían una y otra vez.

Pero eso era de dominio publico. A nivel privado, ella detestaba ser “un afrodisíaco de celuloide”, a pesar de que ansiaba ser mirada.

Su valor sexual hacia los hombres era el único valor del que se sentía segura. Al excitarlos y estimularlos, pasaba de ser la invisible e inservible Norma Jeane para convertirse en la visible, valiosa Marilyn. Así podía tener algún impacto, algún poder, alguna prueba de que estaba viva... Marilyn seguía esperando que una relacion con un hombre le otorgaría la identidad que carecía, y que su imagen de daría la hombre.

¿Pero como ayudarla a romper el embrujo y escapar de esta prisión?. Parte de la tarea hubiera sido ayudarla a reconocer la cualidad imaginaria, es decir, alienante de esa imagen de ella misma como símbolo sexual. La tarea para ella es de llegar a reconocer la diferencia que existe entre el sujeto que habla y el objeto visual de su propia mirada y de la de los otros.

Ella tendría que aprender a distinguir la diferencia entre este padre simbólico, el padre real que la engendro y luego la abandono, y el padre imaginario con el que fantaseo cuando niña en el hospital y trato de encontrar a cada instante en cada uno de sus maridos de turno.

Si todo hubiera andado bien, quizás se la hubiera podido ayudar a darse cuenta que es el Nombre del Padre como tal (es decir, la ley del funcionamiento simbólico) la que impone un “no” sobre todo deseo humano simplemente porque el objeto que causa el deseo se encuentra perdido desde siempre, es decir, por la misma naturaleza de las cosas, irrecuperable. Tal es el sentido trágico de la vida para Lacan.

¿Acaso creía que sus palabras solo podían tener efecto al ser escritas sobre su cuerpo como si fueran un tatuaje?. De triunfar el análisis, ella reconocería que solo la palabra hablada tiene el poder de curar, que solo a través de esta hubiera podido encontrar su verdad y el grado de libertad posible para ella. Y de esta manera podría haber aprendido a escribir / inscribir finalmente Marilyn Monroe.

Ya que la mezcla entre Marilyn Miller y Della Monroe, dentro del artefacto eufórico de “Marilyn Monroe” la dejó con un nombre propio que todavía no era suyo propio. La tarea del análisis hubiera sido ayudarla a que aprendiera a escribirlo, es decir, articularlo y apropiárselo como suyo.