Una de las presentaciones más interesantes, enigmáticas y discutidas desde la teoría son "las hipocondrías". Lo que llamamos hipocondría es, en realidad, un conjunto heterogéneo de elementos que tienen rasgos comunes, pero también sus diferencias. A partir de los dos textos de "Revisitando a la hipocondría" de Marcelo Armando, reunimos tres cuestiones para tener en cuenta en el abordaje:
Debemos tener en cuenta:
👉 La hipocondría no es un síntoma en términos freudianos, en sentido de la construcción de una satisfacción sustitutiva propia del aparato neurótico. La hipocondría no resulta interpretable, no hay allí una trama simbólica que le haga de sustrato, y que al ser dilucidada, produciría algún alivio.
👉 La hipocondría no es demasiado sensible a la eficacia psicofarmacológica.
👉 No configura por sí sola un cuadro clínico ni es un diagnóstico. O, dicho de otro modo, no alcanzaría con detectarla en la clínica para formular un diagnóstico.
👉 No es un indicador específico de ningún cuadro psicopatológico.
2) Diagnóstico diferencial
Distinguir lo singular (del caso por caso) de lo particular (las hipocondrías). Es decir, hay que tratar de definir en qué estructura aparece el fenómeno. Hay que prestar atención a si el paciente:
👉 tiene la idea ó cree de manera infundada que se está enfermo. La manifestación tiene lugar en la esfera del pensamiento, lo cual nos aproxima al terreno de la obsesión en las Neurosis, o a la paranoia, en las Psicosis. En este punto, importa la certeza del sujeto sobre esa idea.
👉 Siente un temor o una preocupación constante o desmedida ante las peripecias de la salud, o ante la posibilidad de enfermarse y morir. Aquí el indicador se localiza en el área de la afectividad, y nos pone en relación con el campo de las depresiones. (¿Será discernible en la clínica un temor a la muerte en un sujeto tenido por sano que no implique hipocondría?)
👉 sufre una molestia física, que luego se interprete catastróficamente. La participación del cuerpo sería un dato de relevancia. (Aunque… ¿cómo establecerlo? El dolorímetro no ha sido inventado y ni siquiera es posible afirmar que exista acaso algún dolor “real”) Esta opción nos confrontaría con los límites difusos entre hipocondría, somatización (Stekel, 1927) y patología psicosomática.
👉 percibe aquello que constituye la prueba de su enfermedad. Ej. Un paciente psicótico dice ver unas manchas en su piel, nunca constatadas por la maratón de dermatólogos que consultó, y que él relaciona con el SIDA. El dato de relieve aquí sería la participación de la percepción, visual en este ejemplo... Y la certeza.
Desplegadas así las variadas presentaciones de la hipocondría, se impone una cuota de sentido común epistemológico que nos permita distinguir la heterogeneidad en el conjunto. Y así se va instalando la idea de que el término hipocondría designa un universo complejo, y lo que es más decisivo, cuyos diversos componentes reclaman diferente abordaje clínico.
3) Puntos para pensar la hipocondría.
El hipocondríaco ha perdido, o pierde de a ratos, o no ha logrado construir su confianza en el cuerpo. Se ha dicho bien que, en estado de equilibrio, el cuerpo es propio. O que el Yo, precisemos, lo experimenta propio. Y en la hipocondría, el cuerpo es otro, es lo otro, es de Otro.
Las proposiciones teóricas sobre la hipocondría son diversas y se apoyan en fundamentos conceptuales diferentes.
Freud (1911), en el caso Schreber emparenta las manifestaciones hipocondríacas con la paranoia. Allí sugiere, sin desarrollarlo, que la hipocondría no lograría culminar en el intento de colocar afuera el perseguidor. Algo más tarde, en Introducción del Narcisismo, la ubica como la tercera neurosis actual, en serie con la Neurastenia y la Neurosis de angustia.
La hipótesis de base es la de la retracción de la libido que se estanca sobre el Yo. Y no sólo en la Hipocondría. Freud la vincula con el dolor físico y con la excitación erógena. Está situada entre los cuadros que no se definen por el conflicto, o por el juego de representaciones o por la capacidad de transferencia, sino, primordialmente, en virtud de una dinámica libidinal particular.
La clínica de la Hipocondría no se reduce a las patologías del Narcisismo.
¿hay hipocondrías sociales? Los órganos del cuerpo son variados, las enfermedades posibles también; y es seguro que tanto unos como las otras son depositarios de fantasías, huellas, imaginarizaciones, marcas de la historia personal y de la cultura. La capacidad de lo histórico- epocal en la construcción de la argumentación hipocondríaca es evidente: si la tuberculosis fue el tema hipocondríaco del siglo XIX, el cáncer de buena parte del siglo XX, desde hace algunos años el SIDA ha hecho su aparición estelar. Para colmo, imbricado con la vida sexual. La influencia de los hechos contingentes resulta asimismo indiscutible.
La génesis de la hipocondría está abierta al juego significante. No alcanza con una cuota de libido anclada en el Yo. Habrá que ver con qué trama y representación está funcionando ese Yo y por qué y cómo se “eligió” ese órgano.
Aportes post-freudianos
Ferenczi: postuló la existencia de una Neurosis de órgano, en la que el erotismo anal sustenta la fantasía de retener dentro de sí una posesión valiosa y exclusivamente propia, que sólo él controla. Algo dentro del cuerpo queda de este modo erogeneizado. En otro caso habla de un fantasma de embarazo modificado.
Anna Freud, refiriéndose a la hipocondría en niños huérfanos, entendiéndola como una identificación con la madre perdida. El cuerpo propio, supuestamente desvalido, se convierte en su propio niño atendido por una madre preocupada.
Klein: la hipocondría relacionada con los sentimientos de persecución y depresivos.
“la preocupación consciente por el órgano sustituye otra preocupación, inconsciente, por los objetos que se habría atacado. Hay claramente una operatoria simbólica por la cual un término reprimido, el daño a los hermanos, es sustituido por otro. Lo que permanece invariado es la preocupación. Esta sustitución juega un papel defensivo contra la verdadera ansiedad que hay en juego. En 1952 postula en Algunas conclusiones sobre la vida emocional del lactante, que estas angustias que sustentan la Hipocondría tienen como factor fundamental el temor al ataque por parte de un objeto perseguidor internalizado, o bien el daño infligido por el propio sujeto a los objetos internos buenos. Ambos casos se experimentan como daño físico infligido al Yo. En efecto el paciente que nos dice “este hígado me va a matar” está concibiendo al órgano como algo ajeno a sí que lo está atacando. Y asimismo, aquel que se reprocha no cuidarse, fumar o comer de más parece dominado por el pensamiento de estar dañando su cuerpo “bueno””. (H. Bleichmar, Angustia y Fantasma, 1986)
Escuela americana
Broden y Myers: la consideran derivada de los sentimientos de culpa, sosteniendo que el fantasma masoquista de ser golpeado y torturado se encarna en el sufrimiento hipocondríaco, que sirve para aplacar el Super-Yo. Aquí nuevamente, la hipocondría cumple un rol defensivo, y por tanto es regida por el principio del placer.
Robert Stolorow: La Hipocondría sería en estos casos no una defensa sino una señal de alarma cuando la desintegración ha comenzado. Se trata de situaciones en las que no hay función defensiva, sino deficiencias en la consolidación de una representación cohesiva del Self.
Escuela francesa
Pierre Fedida: la queja hipocondríaca no es sólo ocuparse de un órgano, sino que debe ser entendida como una fascinación por el órgano en la palabra, una especie de alucinación verbal, que a él le parece específica de la Hipocondría. “El soporte de la alucinación no está en la percepción sino en la palabra misma. El órgano se alucina en la palabra: las palabras son, en tanto que primariamente investidas, el lugar de la modificación de los órganos”. (textual de La Hipocondría del sueño, 1972, publicado en La Nouvelle Revue de Psychanalyse)
Patrick Merot: sitúa el síntoma hipocondríaco en relación a la estructura familiar. El órgano del hipocondríaco representa el objeto perdido de la madre. Lo que en la madre es dolor moral, en la hija es sufrimiento imaginario. No es que el sujeto desee ser hipocondríaco. Lo que desea es ser objeto del deseo del otro y queda atrapado en lo que ese otro le ofrece.
Hugo Bleichmar: propone varios puntos de partida posibles que conducen a la hipocondría, siguiendo cada uno de ellos su camino particular. Un posible punto de partida: el sentimiento de persecución. Frases como "me odia, me va a atacar, me quiere hacer sufrir, me va a castrar, me va a morder, me va a despedazar, etc. ", son frase fantasmática donde el cuerpo está en primer plano de lo que corre peligro. La fantasía de castigo, otro punto de partida posible, e imbricado con la persecución: algo malo me va a pasar por lo que hice. Y castigo deriva hacia castigo corporal, daño en el cuerpo.
Acá hay que prestar atención a la culpa, especialmente la relacionada con la sexualidad (SIDA), la creencia primitiva por la cual aquella parte del cuerpo que participó de la ofensa es aquella sobre la que la punición debe actuar (la amputación de la mano de los ladrones, la bofetada en la boca del niño que blasfemó, etc.)
Dice Hugo Bleichmar:
“estos ejemplos (…) en la producción de la hipocondría constituyen una prueba más de que a ésta se puede arribar por distintos caminos y desde distintos lugares, lo que convierte en necesario plantear un modelo de génesis que contemple varias posibilidades. El énfasis en un solo mecanismo o condición de origen (…) en realidad lo que está haciendo es convertir en condición suficiente lo que en el mejor de los casos es condición necesaria, y, en el peor, simplemente vía alternativa, ni necesaria, ni suficiente. Sólo un modelo que se plantee la psicopatología como basada en sistemas generativos en que se van articulando distintas subestructuras capaces de participar cada una de ellas en múltiples combinaciones, resulta adecuado para dar cabida a los distintos factores en juego”.
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