En la clínica de las psicosis, especialmente en la orientación lacaniana, desencadenamiento y desestabilización no son sinónimos, aunque a veces se superponen.
Desencadenamiento
El desencadenamiento psicótico se refiere a la irrupción manifiesta de la psicosis. Es el momento en que una compensación que sostenía al sujeto deja de funcionar y aparecen fenómenos psicóticos evidentes.
Clásicamente implica la emergencia de fenómenos como:
- Delirios.
- Alucinaciones.
- Fenómenos de influencia o automatismo mental.
- Trastornos profundos de la significación.
- Ruptura importante con la realidad compartida.
En los primeros seminarios de Lacan, el desencadenamiento suele pensarse ligado al encuentro con un significante que convoca la función paterna allí donde esta está forcluida. El ejemplo paradigmático es el caso Schreber.
Podríamos decir que el desencadenamiento es un acontecimiento estructural visible, una especie de "antes y después" en la economía subjetiva.
La desestabilización es un concepto más amplio y menos dramático. Se refiere a la pérdida o debilitamiento de una solución que mantenía cierto equilibrio subjetivo, pero sin que necesariamente aparezca una psicosis franca desencadenada.
Puede manifestarse mediante:
- Angustia creciente.
- Perplejidad.
- Insomnio.
- Retraimiento social.
- Fenómenos elementales discretos.
- Inhibición importante.
- Conductas extrañas o erráticas.
- Incremento de identificaciones imaginarias compensatorias.
El sujeto comienza a perder apoyos, pero todavía puede no haber construido un delirio ni presentar alucinaciones manifiestas.
Una diferencia clínica importante
Podría pensarse que:
| Desestabilización | Desencadenamiento |
|---|---|
| Pérdida de equilibrio subjetivo | Irrupción manifiesta de la psicosis |
| Puede ser parcial o transitoria | Supone una ruptura más decisiva |
| No requiere delirio ni alucinaciones | Frecuentemente aparecen fenómenos psicóticos claros |
| Puede resolverse con nuevas compensaciones | Suele exigir una reorganización subjetiva más profunda |
Muchos sujetos psicóticos nunca presentan un desencadenamiento clásico. Lo que se observa son pequeñas descompensaciones, caídas de identificaciones, problemas laborales o amorosos repetidos. También fenómenos corporales extraños ó episodios de angustia masiva.
En estos casos se habla más de desestabilizaciones sucesivas que de un gran desencadenamiento.
A veces una pareja, un trabajo, una práctica religiosa, una rutina obsesiva, una identificación profesional o incluso un síntoma pueden cumplir una función de estabilización.
Cuando ese soporte cae, puede haber una desestabilización. Si no se encuentra una nueva solución, esa desestabilización puede progresar hacia un desencadenamiento.
Por eso, en muchos casos, la desestabilización puede pensarse como un momento previo o una forma atenuada del proceso, mientras que el desencadenamiento designa la irrupción franca de la psicosis.
Desde una perspectiva clínica, especialmente en pacientes contemporáneos, suele ser más frecuente encontrar desestabilizaciones que desencadenamientos espectaculares. De hecho, buena parte del trabajo consiste en localizar qué arreglos, identificaciones o invenciones sostienen al sujeto para no precipitar una descompensación mayor.
Descompensación
Descompensación es un término más amplio que los otros dos y, estrictamente hablando, no pertenece exclusivamente a la teoría lacaniana de las psicosis sino al vocabulario psiquiátrico general.
En términos generales, una descompensación es la pérdida de un equilibrio clínico previamente existente. Por eso puede hablarse de descompensación psicótica, neurótica, depresiva, de la personalidad, etc. No implica por sí misma una estructura determinada.
Cuando hablamos de una psicosis, la descompensación suele referirse al momento en que las defensas o estabilizaciones dejan de funcionar adecuadamente y aparecen síntomas o dificultades nuevas.
Ahora bien, esa descompensación puede tener distintos grados:
Descompensación leve
- Aumento de la angustia.
- Insomnio.
- Conductas extrañas.
- Aislamiento.
- Fenómenos elementales discretos.
Descompensación grave
- Delirio constituido.
- Alucinaciones.
- Agitación.
- Pasaje al acto.
- Internación.
Por eso puede decirse que todo desencadenamiento es una descompensación, pero no toda descompensación es un desencadenamiento.
Una forma de ordenarlos
Podríamos pensarlo así:
Esto en la clínica real no siempre ocurre de manera lineal.
Por ejemplo: Un sujeto pierde un trabajo que funcionaba como sostén. Comienza a sentirse extraño, angustiado y confundido → desestabilización. Empieza a aislarse, deja de dormir y aparecen fenómenos de significación personal → descompensación. Finalmente desarrolla un delirio persecutorio estructurado → desencadenamiento.
Pero también puede suceder que encuentre una nueva solución antes del desencadenamiento y el proceso se detenga.
Por eso es frecuente escuchar formulaciones como:
"Se trata de una psicosis estabilizada que atraviesa una descompensación, sin evidencia de un desencadenamiento franco."
Es decir, el sujeto empeoró clínicamente, pero no necesariamente se produjo la irrupción abierta de la psicosis.
Si lo pensamos desde la lógica de la compensación, la pregunta clínica suele ser: ¿qué solución perdió el sujeto y qué nueva solución puede construirse?. Esa pregunta suele orientar más la dirección del tratamiento que decidir si el fenómeno debe llamarse desestabilización o descompensación.
