Esquizofrenia: ¿Cómo explica su etiología la neurobiología?

Algunas anormalidades neuroanatómicas revelan la posibilidad de una disposición biológica constitucional para la psicosis, por ejemplo, datos estadísticos recientes muestran en pacientes diagnosticados con esquizofrenia la frecuencia de anomalías en ciertas estructuras encefálicas, como ensanchamiento del sistema ventricular, alteraciones en la corteza prefrontal y temporal así como en varias zonas del sistema limbico. El tamaño relativo del ventrículo resulta ser de más del doble en muchos de estos pacientes comparados con sujetos no psicóticos, lo que demuestra la existencia de un déficit de tejido cerebral: volúmenes disminuidos de sustancia gris en el hipocampo, la amígdala y la corteza temporal. El síntoma principal de la esquizofrenia es el desorden en los pensamientos y el lenguaje, y el grado de disminución de la corteza temporal del hemisferio izquierdo se correlaciona con el grado de trastorno en el pensamiento y el lenguaje. Algunos sujetos esquizofrénicos tienen un flujo sanguíneo cerebral anormal o una anormal utilización de la glucosa en áreas específicas del cerebro. Los hallazgos de laboratorio han detectado irregularidades metabólicas de los neurotransmisores implicados en la fisiopatología de las psicosis. Los neurotransmisores son sustancias químicas segregadas por ciertas agrupaciones neuronales y actúan sobre proteínas receptoras con el fin de alterar la membrana de la neurona en la sinapsis, excitándola, inhibiéndola o modificando su sensibilidad de alguna otra manera en la propagación del impulso nervio  más de 100 tipos de sustancias neurotransmisoras, neuromoduladoras y receptoras. Los neurotransmisores implicados en la fisiopatología de las psicosis son las del tipo de las monoaminas. Las monoaminas son dopamina, norepinefrina, epinefrina y serotonina, y se sabe que la dopamina (DA) está relacionada con la esquizofrenia así como la norepinefrina (NE) y la serotonina (5- HT) lo están con los trastornos afectivos, incluyendo la depresión y las psicosis maniaco depresivas.

La hipótesis de la dopamina sostiene que los síntomas positivos o visibles de la esquizofrenia son ocasionadas por una hiperactividad de las sinapsis dopamínérgicas (que contienen dopamína), principalmente en el sistema límbico, debido a la excesiva concentración de receptores para la dopamina, y cuyas causas se ignoran. Se les concede una participación especial a los receptores para la dopamina tipo D2 y D4; la densidad de los receptores a dopamina D4 se ha encontrado elevada hasta en 600%, y ha sido visualizada elevada concentración de dopamina D2 en ciertas estructuras cerebrales en estos pacientes usando la tomografía por emisión de positrones (PET) - estos resultados varían en los pacientes sometidos a medicación antipsicótica-. Por ejemplo, una liberación aumentada de dopamina en el cerebro produce los síntomas característicos de la fase activa de la esquizofrenia:

a) Sensación de persecución desde fuentes externas.

b) Percepción alucinatoria de voces.

c) Habla desorganizada, incoherente o incomprensible.

d) Secuencias de pensamiento anormales y  disociación de ideas.

e) En ocasiones, posturas disforzadas, rigideces o movimientos catatónicos.

Además, los medicamentos efectivos para el tratamiento de la esquizofrenia (haloperidol, cloropromacina, clozapina, olanzapina y varios neurolépticos o psicotropos atípicos) inhiben la liberación de dopamina o bloquean a sus receptores, y fármacos liberadores o agonistas de la función dopamínica como los medicamentos antiparkinsonianos, la cocaína y la anfetamina (la molécula de anfetamina se parece a la molécula de dopamina) en dosis elevadas pueden producir una psicosis tóxica muy parecida a la esquizofrenia paranoide. El incremento de la actividad dopaminérgica en la amígdala -una estructura importante del sistema límbico- está especialmente relacionado con los síndromes paranoides. En cambio, los síntomas negativos de la esquizofrenia, es decir, los registrados por defecto (aplanamiento afectivo, abulia, anhedonia, apatía, autismo, aislamiento) parecen estar relacionados con daño cerebral indicado consistentemente a través de las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas (MRI). Síntomas neurológicos como catatonia, detención del habla y de la mirada, y ausencia del reflejo de parpadeo, entre otros, observados en sujetos esquizofrénicos, están relacionados también con daño cerebral como el aumento del ventrículo y las alteraciones corticales y límbicas. La severidad de estos desórdenes está correlacionada con la severidad de los síntomas negativos de los pacientes. Algunos investigadores favorecen la hipótesis de que tales anormalidades cerebrales ocurren durante el desarrollo prenatal, en el momento del nacimiento o en algún momento después del mismo, y es posible que en ellas intervenga algún factor viral como la gripe, que es capaz de destruir neuronas en el sistema límbico y en el hipotálamo.

Detecciones tomográficas descubren anormalidades del hipotálamo y hallazgos de laboratorio arrojan también resultados que comprometen neurotransmisores y hormonas en el origen de las psicosis maniacodepresivas. La hipótesis de la monoamina sostiene que la depresión es ocasionada por una actividad insuficiente de las neuronas monoaminérgicas de los sistemas de serotonina (5-HT) y norepinefrina (NE)conocida también entre los amigos como la catecolamina noradrenalina-, mientras que su hiperactividad conduce a la manía. La reserpina, un antagonista de la serotonina y la norepinefrina demostró poder inducir a una profunda depresión. La enzima monoaminooxidasa (MAO) impide el exceso en la producción de monoaminas destruyendo la serotonina cuando su nivel es muy alto. Un descenso drástico en los niveles de serotonina debido a su destrucción por la MAO se correlaciona directamente con la depresión suicida; esta disminución es especialmente característica en los circuitos hipotalárnicos y del sistema límbico. Los tratamientos fisiológicos efectivos para la depresión consisten en la administración de medicamentos tricíclicos y tetracíclicos, inhibidores de la MAO e inhibidores de la recaptación de serotonina (que permiten mantener esta sustancia transmisora en el espacio intersináptico) como la fenfluramina o fluoxetina (prozac). Otros tratamientos indicados para la depresión son la terapia electro convulsiva (TEC) consistente en un choque eléctrico generalizado que induce a coma, y la privación del sueño que reduce y elimina transitoriamente muchas depresiones. Para las depresiones estaciónales recidivantes en invierno, se aplica la fototerapia: exposición a una luz brillante por varias horas a la semana. En el control y prevención de los estados maníacos están indicadas las sales de litio, en especial el carbonato de litio. Por todos estos motivos, entre otros, una simple hipótesis monoaminérgica de los estados maniacodepresivos no parece viable.

Los principales métodos de investigación en genética psiquiátrica son:

a) Estudios en familias: En la población general la incidencia de la esquizofrenia es de 1% y la de la depresión de 3 a 4%. El riesgo de desarrollar la enfermedad correspondiente es de 8 a 15% en familiares de primer grado de un sujeto esquizofrénico y de 10 a 15% en los de uno maníaco depresivo.

b) Estudios en gemelos: Los gemelos monocigotos son genéticamente iguales y los dicigotos o mellizos comparten un 50% de su dotación gentenica total (genoma). Si la psicosis fuera enteramente genética se esperaría que la tasa de concordancia diagnóstica en gemelos idénticos o monocigotos fuera del 100% y de 50% en los dicigotos, lo cual no ocurre. No obstante en los monocígotos la tasa de concordancia diagnóstica para la esquizofrenia es 4 veces mayor que para los dicigotos. La búsqueda de variables que expliquen las influencias de los factores medioambientales no ha dado mayores resultados, pero niveles neonatales de hormonas se correlacionan con variables de conducta medidas posteriormente. este es un factor no compartido en el ambiente uterino y una causa de variación no genética que explica las diferencias entre gemelos.

c) Estudios en sujetos dados en adopción: Muchas investigaciones muestran una frecuencia de hasta 46,3% de posibilidad de desarrollar esquizofrenia por parte de sujetos que tienen a ambos padres con este diagnóstico, a pesar de ser dados en adopción tempranamente.

d) Estudios del modo de transmisión genérica: Existen por lo menos 3 hipótesis genéticas de la esquizofrenia (dominante, recesiva y multifactorial), mientras que los desórdenes bipolares se asocian más con el cromo soma sexual X. Si la disposición biológica para la esquizofrenia constara de la transmisión de un solo gen, se esperaría observarla en por lo menos el 50% de: los hijos de dos padres esquizofrénicos si el gen fuera dominante, pero esta formulación no se cumple en los sujetos dados en adopción. Si el supuesto gen fuera recesivo, se esperaría que todos los hijos de dos padres esquizofrénicos se convirtieran a su vez en esquizofrénicos. Sin embargo la incidencia real es menor a 50%, lo que significa que están involucrados varios genes, y que tener un gen para la esquizofrenia imparte cierta susceptibilidad para la enfermedad, la cual estaría determinada:  otros factores. Portar un gen o más de un gen con potencialidades para la esquizofrenia no quiere decir que la persona necesariamente se convierta en esquizofrénica. Así como familiares cercanos de esquizofrénicos tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad, ésta también puede ser causada por factores no genéticos. Mientras la pauta biológica parece quedar impresa en la anatomía cerebral, varios estudios han encontrado que en los casos en que no existe un trastorno esquizofrénico en la historia familiar de una persona esquizofrénica, es muy probable encontrar una historia de complicaciones en o alrededor del momento de su nacimiento y dicha persona tendría también mayor probabilidad de presentar sintomatología esquizofrénica a una edad más temprana.

e) Estudios de mapeo genético: Algunos de estos estudios sugieren la probabilidad de que un gen con potencialidades maniaco-depresivas se halle en el cromosoma 11 y que otro con potencialidades esquizofrénicas se halle en el cromosoma 5. Al finalizar el año 1999 el Proyecto Genoma 2000 ha localizado con suma certeza genes para la esquizofrenia en los cromosomas 6 y 22.

Para otras enfermedades neuropsiquiátricas como el Alzheimer presenil y la corea de Huntington se tiene evidencia de sus localizaciones en los cromosomas 21 y 4 respectivamente, pero en estos casos el factor genético es determinante debido a la coincidencia de genes defectuosos en un único cromo soma. En las psicosis, como en la gran mayoría de los casos, por su distribución en varios cromosornas y su carácter poligénico, los genes sólo predicen susceptibilidad a la enfermedad mas no certeza o inexorabilidad.

Como la esquizofrenia es por lo menos parcialmente hereditaria, tiene una base biológica, pero no todos los casos son causados por la herencia y muchas personas que son portadoras de un gen para la esquizofrenia no desarrollan ni desarrollarán "necesariamente" la enfermedad. El estado de cosas actual en el campo de la tecnología genética sugiere la existencia de una multiplicidad de genes predisponentes con potencialidades psicóticas que generarían susceptibilidad a la enfermedad correspondiente. Además de la participación de los factores fisiológicos y hereditarios intervienen factores tóxicos que afectan adversamente el desarrollo o dañan el cerebro, como la exposición a ambientes contaminantes o agresivos. También el ambiente familiar, la clase social, la posición económica y variables sociales similares afectan la probabilidad de que una persona desarrolle un desorden mental y pueden dificultar o contribuir a su recuperación. Las personas con más anormalidades esquizofrénicas encefálicas pueden devenir en sintomáticas con estrés ambientales relativamente leves. Entonces la esquizofrenia surgiría cuando la combinación entre estrés y anormalidades encefálicas excede de cierto valor umbral. Incluso se ha sugerido que los factores genéticos pueden predisponer a los esquizofrénicos a presentar una plasticidad cerebral inusual en respuesta al «estrés habitual de la vida». Esta sugerencia deriva de numerosas observaciones que muestran que las estructuras encefálicas pueden ser modificadas por la experiencia. Hoy se sabe que algunos neurotransmisores ejercen acciones en el interior de las neuronas capaces de modificar el genoma, es decir, capaces de modificar las informaciones genéticas programadas biológicamente. Nuevas ayudas biológicas como las exploraciones con el PET (tomografía por emisión de positrones) y las técnicas genéticas pueden proporcionar una amplia identificación de los niños de alto riesgo: en un estadio precoz de la vida. las influencias biológicas y ambientales pueden reducir la posibilidad de la posterior aparición de la psicosis.

En los últimos años los estudios de imagenologia cerebral han avanzado aceleradamente; el estudio estructural del cerebro por la tomografía computarizada (CT) y la resonancia magnética nuclear (MRI) con las que se obtienen estructuras cerebrales con muy fino detalle, no son capaces de realizar estudios funcionales químicos. La tomografía por emisión de positrones (PET o positrons emission tomography) y la tomografía computarizada por emisión única de fotón (SPECT o single photon emission computed tomography) son los métodos más desarrollados para la obtención de imágenes funcionales del cerebro y facilitan el diagnóstico de las psicosis y de otros desórdenes neuropsiquiátricos. Hace pocos años un grupo de investigadores utilizando el PET estudiaron a pacientes esquizofrénicos en el momento en que tenían alucinaciones auditivas y demostraron que las áreas que se “encienden” durante estas alucinaciones incluyen núcleos subcorticales y del sistema límbico, principalmente, implicados también en la fisiopatología de los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico y norepinefrinérgico de las psicosis, como ya lo señaláramos.

El sistema límbico es una región involucrada en las respuestas emocionales y el comportamiento. Filogenéticamente el sistema límbico se origina a partir del tronco encefálico y es un cerebro primitivo que compartimos con los reptiles y que contiene los instintos básicos de sobrevivencia. Diríase que el sistema límbico es un «cerebro emocional» y su raíz arcaica está vinculada con el sentido del olfato. Para otras especies el olor es el sentido supremo para la conservación del individuo y la perpetuación de la especie porque permite discriminar lo comestible de lo dañino, lo sexualmente accesible del enemigo y del alimento. En base a esta información el organismo sabe lo que debe hacer: morder, escupir, acercarse, huir, perseguir u optar por la decisión instantánea de si «me lo como a él o él me come a mí». Aquí la vida mental es todavía bestial y sólo sobrevive el más fuerte para transmitir sus genes.

A partir de este rinencéfalo o «cerebro nasal» va evolucionando el cerebro hasta que en la escala humana aparece la neocorteza y el lóbulo prefrontal, residencia de la culminación de las funciones superiores y de los procesos cognitivos (inteligencia, memoria, aprendizaje, pensamiento, lenguaje, etc.).

El sistema límbico funciona esencialmente para controlar nuestras expresiones emocionales y nuestro comportamiento, sin embargo la forma precisa en la que las diferentes partes del sistema límbico se coordinan para gobernar al conjunto de las funciones emocionales y del comportamiento del organismo se desconoce aún en gran medida.

Una de las partes más importantes del sistema límbico es la amígdala o cuerpo amigdalino -una de las dos partes clave del primitivo «cerebro nasal»-, poderoso centro de control de la conducta especializado en las emociones. Las interacciones primarias de asimilación psicológica del entorno quedan registradas de modo potente en la amígdala en forma de proteínas, como improntas mnésicas rudimentarias y gruesas, dado que en la escala humana son fijadas en una etapa preverbal. De esta manera no pueden ser lo suficientemente domesticadas por instancias superiores instaladas en un circuito nervioso hacia los lóbulos prefrontales, facultados para desconectar los centros emocionales pasionales y violentos, sólo compatibles con la realidad en un momento crítico de emergencia o alarma que los activa automáticamente. La lógica de esta mente es meramente asociativa y equipara la realidad externa con su propia representación de ella. En este sentido las representaciones no deben estar definidas necesariamente por su identidad objetiva sino por cómo son percibidas: las cosas son lo que parecen. Por ello puede resultar tan difícil razonar con alguien que está anímica o emocionalmente perturbado, como por ejemplo una persona que está atravesando un arrebato delirante o una aflicción extrema. ¿Los actuales alcances médicos, científicos, estadísticos y biogenéticos en torno a las psicosis, excluyen, invalidan o desmerecen su abordaje teórico desde el psicoanálisis? A la fecha, cualquier profesional de la salud concuerda con la simple formulación de que existen fuerzas y factores patógenos tanto biológicos como intr psíquicos y sociales, todos intrínsecos e indesligables uno de otro. Ya nos hemos referido a ciertos aspectos biológicos básicos para la comprensión de las psicosis, y ahora nos referiremos a aspectos patógenos de orden, digamos, «intrapsíquico».

Fuente: Sparrow, César, "Explicaciones etiológicas de las psicosis" - Instituto de Investigaciones Psicológicas - UNMSM Revista de Investigación en Psicología Año II No. 2 138