Las locuras: concepto y clínica.

Apuntes de la conferencia de Damián Lopez, dictada el 5/06/2018

La clínica de la neurosis siempre remite a algo del orden de la pérdida. Entiendo que no hay un solo psicoanálisis, sino que está el psicoanálisis de cada quien, siempre y cuando pueda dar cuenta de él.

Desde los orígenes, las locuras interrogaron al psicoanálisis y están desde el punto de partida. Las locuras son un término general que luego se han ido particularizando. Se referían con locuras a todo lo que hacía referencia al desorden mental. La pregunta que me hago es por qué la psiquiatría dejó de hablar de las locuras. Bleuler unificó muchísimas manifestaciones clínicas de la esquifrenia para intentar dar con una descripción englobante. Voy a leer una breve cita de Bleuler, cuando hace su propuesta a partir de la esquizofrenia:

Hay también una esquizofrenia latente, y estoy convencido de que es la forma más frecuente (....). En esta forma podemos ver, en germen, a todos los síntomas y a todas las combinaciones de síntomas que están presentes en los tipos manifiestos de la enfermedad. Suscitan la sospecha de esquizofrenia personas que son irritables, extrañas, caprichosas, solitarias o exageradamente puntuales»

A partir de ese acto de nominación de alguien, que justamente tiene el poder de nominar y por eso tiene un discurso dominante, a partir de ahí se determina un diagnóstico. Hago una pequeña referencia a Colette Soler, psicoanalista francesa, que en su libro La querella de los diagnósticos dice que el diagnóstico es una injuria para el sujeto, porque viene aportado por el Otro; le es ajeno a él. Dice que así, el tratamiento analítico sería algo así como un pasaje de ese acto de nominación dado por el Otro a hacerse un nombre. Sería la forma que tendría cada quien de subjetivar aquello que podríamos llamar su patología. 

Estamos acostumbrados a pensar en una psicopatología que está conformada por una tripartición: neurosis, perversión y psicosis. Cabe pensar quién propuso esa tripartición. ¿Fue Freud? ¿Freud la tomó de la psiquiatría? ¿Freud propone esa tripartición así sin más? ¿Alcanza esa tripartición para dar cuenta todo lo que nos presenta la clínica? A veces se fuerzan los diagnósticos para que entre en alguna de las categorías. Las locuras es un concepto clínico que todo el tiempo señala el límite de  la tripartición neurosis, perversión y psicosis, poniendo en cuestión otros conceptos de la clínica. En general, hay consenso en esta tripartición, pero debemos habilitarnos a no consensuar tan rápidamente. De no hacerlo, se corre el riesgo de psicotizar al psicoanálisis. 

Psicosis y locura. Se suele hacer esta equiparación que quedó como resabio, dada por la psiquiatría como sinónimos. Los signos que se manifiestan en la clínica no dicen de qué estructura se trata. No por estar presente un delirio significa necesariamente que estamos frente a una psicosis. O porque haya algo del orden de una alucinación, que necesariamente sea una psicosis. Se puede delirar y alucinar también en las estructuras neuróticas. Por otra parte, esto no es complementario para las psicosis. En la psicosis no aparecen elementos de la neurosis: no hay síntoma neurótico en la psicosis. Y esto se debe a que hay operaciones de estructura que son fundantes, donde una permite a la otra pero no al revés. Me refiero a la represión en la neurosis y a la forclusión en la psicosis. La forclusión es excluyente, no permite que haya fenómenos represivos. 

Freud sacó a la histeria del campo de las psicosis. Además, toma algo que estaba olvidado que era la neurosis obsesiva y propone que comparte estructura con la histeria: ambas son neurosis y su determinante es la represión. Luego ubica otro campo que es el de la psicosis.  Voy a tomar unas pequeñas citas de un texto de Neurosis y psicosis (1924). En esto texto, diferencia neurosis de transferencia, psicosis y otro grupo, que son las neurosis narcisistas. Las divisiones están dadas por el conflicto entre instancias. Dice que en la neurosis el conflicto es entre el yo y el ello; en la neurosis narcisista el conflicto es entre el yo y el superyó; en la psicosis, el conflicto es entre el yo y el mundo exterior. Freud marca estas 3 modalidades de la clínica. Hacia el cierre del mismo trabajo, Freud dice:

"Las inconsecuencias, extravagancias y locuras de los hombres aparecerían así bajo una luz semejante a la de sus perversiones sexuales; en efecto: aceptándolas, ellos se ahorran represiones". 

Freud propone que aceptar las locuras implica un ahorro de represiones, es decir que para las locuras no es necesaria la represión. Tomemos esto como hipótesis. Este artículo concluye con una pregunta:

¿Cuál será el mecanismo, análogo a una represión, por cuyo intermedio el yo se desase del mundo exterior? Pienso que sin nuevas indagaciones no puede darse una respuesta, pero su contenido debería ser, como el de la represión, un débito de la investidura enviada por el yo.

Voy a adelantar algo: ese mecanismo análogo a la represión deriva posteriormente en el concepto de desmentida. Justamente por eso menciona a las perversiones, porque las desmentida es la operación preponderante no excluyente, pero sí preponderante en las perversiones. Acá Freud toma la desmentida para pensar que es el mecanismo preponderante en estos cuadros, como la represión lo es para las neurosis. 

Vayamos ahora Las neuropsicosis de defensa (1984). Hace mención a la Amentia de Meynert. Meynert fue un neurólogo que devino en neurocirujano y fue el primero en cuestionar el circuito de la hipnosis, a la que Freud se agregó. La psicosis de Meynert es también conocida como psicosis alucinatoria de deseo. Freud la despliega como un mecanismo de defensa mucho más eficaz que la represión de la neurosis. En este texto, Freud ubica que la neurosis es un mecanismo para resolver algo que se le presenta al sujeto y dice que hay algo que tiene aún mayor eficacia. 

Pregunta: ¿Eficacia para qué?

La instancia de la represión en la neurosis ayuda, pero no resuelve. El síntoma en la neurosis es un retorno de lo reprimido, es efecto de la represión secundaria. Se trata de una resolución de compromisos, conlleva a una satisfacción pulsional. La hipótesis es que si esto es así, habrá habido una represión originaria. La represión no es eficaz, actúa pero no resuelve. El síntoma es una solución de compromiso, que hace que haya satisfacción en el síntoma, pero hay satisfacción de más y se consulta a análisis porque hay padecimiento y se desconoce qué está pasando. El tema está en ver cómo las pulsiones, levantando la represión, sigan su recorrido o la senda que estaban teniendo y que no esté ligada a una representación reconciliada al yo. Pensemos en una operatoria que pudiera ser más eficaz que la represión, es decir, que no se produzca esta formación de compromisos: ahí es donde Freud piensa la psicosis alucinatoria de deseo. El caso conocido es el de la mujer que mece al leño porque perdió a su hijo. Ahí, el leño está exactamente en el lugar del hijo, no es “como si”. El caso que Freud da es el siguiente:

"Una joven ha regalado a cierto hombre una primera inclinación impulsiva, y cree {glauhen] firmemente ser correspondida. [...] Los desengaños no tardan en llegar; primero se defiende de ellos mediante la conversión histérica de las experiencias correspondientes, y así conserva su creencia en que él vendrá un día a pedir su mano; no obstante, se siente desdichada y enferma, a consecuencia de que la conversión es incompleta y de los permanentes asaltos de nuevas impresiones adoloridas. Por fin, con la máxima tensión, lo espera para un día prefijado, el día de un festejo familiar. Y trascurre ese día sin que él acuda, l-'asados ya todos los trenes en que podía haber llegado, ella se vuelca de pronto a una confusión alucinatoria. El ha llegado, oye su voz en el jardín, se apresura a bajar, con su vestido de noche, para recibirlo. Desde entonces, y por dos meses, vive un dichoso sueño cuyo contenido es; el está ahí, anda en derredor de ella, todo está como antes (a ni es de los desengaños de los que laboriosamente se defendía. Histeria y desazón están superadas; mientras dura su enfermedad, ni se habla de sus dudas y padecimientos de los últimos tiempos; ella es dichosa en tanto no la molestan, y sólo rabia cuando un decreto de su entorno le impide hacer algo que ella con total consecuencia derivaba de su beatífico sueño".

Subrayo “inclinación impulsiva”, porque esto es arborizado expansivamente.

Un beatífico sueño. Se trata de un sueño vivido sin oposición, característica que marcaría su diferencia con la paranoia. El delirio de la paranoia es más o menos sistematizado, pero el delirio es un recurso en la psicosis paranoica que genera estabilidad en la estructura. Es un delirio restitutivo, restituye una realidad. En la paranoia existe esto, pero la diferencia es que en la paranoia el delirio es siempre un fracaso porque el yo está permanentemente amenazado. 

"Esta psicosis, no entendida en su momento, fue descubierta diez años más tarde por medio de un análisis hipnótico [cf. pág. 48, n. 6]. El hecho sobre el cual yo quería llamar la atención es que el contenido de una psicosis alucinatoria como esta consiste justamente en realzar aquella representación que estuvo amenazada por la ocasión a raíz de la cual sobrevino la enfermedad". 

Es decir, no viene el muchacho, ella alucina que él viene y se comporta como si el muchacho estuviera allí con ella. Todo funciona bien mientras nadie le diga que eso no es así.

"El yo se arranca de la representación insoportable, pero esta se entrama de manera inseparable con un fragmento de la realidad objetiva, y en tanto el yo lleva a cabo esa operación, se desase también, total o parcialmente, de la realidad objetiva".

La realidad objetiva, en este caso, hay que pensarla como realidad en el lazo social.

"Esta última es a mi juicio la condición bajo la cual se imparte a las representaciones propias una vividez alucinatoria, y de esta suerte, tras una defensa exitosamente lograda, la persona cae en confusión alucinatoria". 

El mayor éxito puede ser entendido a partir de un beneficio obvio, porque la desestimación en sumamente eficaz al querer separar conjuntamente representación y afecto. En cambio en la represión hay un divorcio entre representación y afecto. Acá, la operatoria recae sobre la representación y el afecto. 

Pasemos a otro texto de Freud: Complemento metapsicológico a la doctrina de los sueños (1915). Dice, de la formación de la fantasía del deseo. 

"La formación de la fantasía de deseo y su marcha regresiva hasta la alucinación son las piezas más importantes del trabajo del sueño, pero no le pertenecen a él con exclusividad. Al contrario; se encuentran también en dos estados patológicos: en la confusión alucinatoria aguda, la amentia (de Meynert), y en la fase alucinatoria de la esquizofrenia. El delirio alucinatorio de la amentia es una fantasía de deseo claramente reconocible, que a menudo se ordena por entero como un cabal sueño diurno". 

Fíjense cómo está en juego el deseo: se realiza el deseo a través de la psicosis alucinatoria.

"Tengamos en claro que la psicosis alucinatoria de deseo —en el sueño o dondequiera— consuma dos operaciones en modo alguno coincidentes. No sólo trae a la conciencia deseos ocultos o reprimidos, sino que los figura, con creencia plena, como cumplidos".

O sea, el deseo se realiza. Ahora, vayamos a Lacan: él propone como su eje de lectura la obra freudiana. Propone además sus 3 registros: real, simbólico e imaginario. Dice que estos 3 registros ordenan todo lo que acontece en la subjetividad y diríamos que también se puede ordenar todo lo que acontece en la clínica. Uno piensa los eventos de la clínica desde los registros. Hagamos un pequeño repaso de los registros:

Lo real: lo que no cesa de no inscribirse. La apoyatura freudiana que tenemos para esto es lo reprimido primordial, el ombligo del sueño, el núcleo patógeno y el trauma, donde hay una fantasía en el lugar de un agujero. 

Lo imaginario: todo aquello que cierra por el lado del sentido. Cuando le pedimos a un analizante que asocie libremente, que rompa las amarras del sentido común, lo estamos invitando a que hable y que se genere un punto de inflexión. Lo imaginario tiende a la cerrazón del sentido. A veces los pacientes preguntan ¿Me entendés, no? Y no, no lo entiende, porque justamente si lo entendés estamos en este plano.

Lo simbólico: instala la legalidad de lo que es dicho. En el campo de lo simbólico operan las representaciones, que en Freud podemos decir que el cuerpo no es orgánico, sino que es un cuerpo que además del órgano está determinado por representaciones. 

Las locuras pueden abordarse en Lacan en el texto Acerca de la causalidad psíquica. Lacan en ese texto toma de Hegel el concepto de la inmediatez. La inmediatez, según Hegel, siempre convoca al semejante (Hegel dice la otra consciencia) y lo desconoce. Desconoce esta otra consciencia. Psicoanalíticamente, diremos que la locura desconoce al semejante. Esto es interesante por el concepto de narcisismo, porque podemos pensar el narcisismo como la constitución del yo, donde Freud habla del acontecimiento de un nuevo acto psíquico donde se constituye un yo. Existe la constitución del yo y esa constitución del yo, mientras se identifica con esa imagen, es que a partir de ese primer objeto se pueda pensar en los objetos que son a imagen y semejanza. Las imágenes que son a imagen y semejanza se incorporan; las que no, se expulsan. Concepto de yo - no yo. Y esta constitución concluye con las 2 primeras personas de la conjunción verbal: el yo se constituye en relación al “tu”. A esto hay que llegar, no se parte de ahí. Solo se llega a eso si y sólo si hay una mediatización simbólica. Sino, nunca va a dejar pasar primero a nadie en el subte, porque no va a tener registro del otro y lo avasalla. Uno piensa en qué violento que es, pero en realidad es que amenazado se siente que se tuvo que tirar de cabeza al asiento. El yo se constituye en relación a un tu. La inmediatez que menciona Lacan en ese artículo anula esa dimensión del semejante (Lacan lo toma del texto de Hegel de Fenomenología del espíritu: el loco desconoce a la otra conciencia). Las locuras desconocen la mediatización. 

En las locuras también están presentes las vías de la acción en lugar de la palabra. La palabra es la mediatización simbólica y la acción es la inmediatez. Pensemos en el pasaje al acto y el acting out en los estados locos. 

¿Conocen sujetos que no pueden no decir la verdad? En el campo de las neurosis, aprendimos que la verdad nunca puede decirse toda. La verdad puede decirse solamente a medias, la verdad es inaprensible y lo que vemos más a menudo es que esa verdad está escrita en otra parte: en las formaciones del inconsciente. Síntomas, el sueño… Cuando se dice la verdad, en algún punto se arrasa al semejante. Se trata de una verdad sin filtro, porque la verdad con filtro es la verdad que se dice al modo de lo que se puede escuchar. No se dice más que lo que el otro quiere escuchar. Acá tenemos otro vector para pensar esto que se llama estados locos.

La transferencia en la locura. ¿A qué lugar es convocado el analista? ¿Qué lugar para el analista si no hay lugar para el semejante? Porque quien posea una verdad, difícilmente consulte a un analista. Son pacientes que buscan la complicidad del analista, no habilitan a la falta “Esto que yo digo, ¿es o no es así?”. En el texto Algunos tipos de carácter descubiertos en el labor analítico Freud trabaja los que fracasan al triunfar, los que delinquen por sentimiento de culpa y las excepciones. Las excepciones son aquellos que están exceptuados porque sienten que la vida está en deuda con ellos. Al contrario de los que delinquen por sentimiento de culpa y los que fracasan al triunfar (no pueden asumir su deseo sin padecerlo), no hay sentimiento de culpa.

La propuesta lacaniana es binaria, en el sentido si hay represión o no, si algo se inscribe o no. Ordena muchísimo la clínica, indiscutiblemente, pero es difícil para esta lógica discontinuista tomar ciertos rasgos de la clínica que no entran dentro de las neurosis ni las psicosis. Las locuras interrogan permanentemente la psicopatología a la que estamos acostumbrados. La escuela inglesa, en este sentido, ha avanzado mucho, porque tiene una propuesta continuista: propone que todos tenemos núcleos neuróticos, núcleos psicóticos. Entonces, para la clínica kleiniana, podría haber pasaje de estructuras porque todos tenemos todo. Winnicott era un clínico sagaz, y tenía un discípulo que era Masud Khan. Él tiene un texto, Locura y Soledad. Entre la teoría y la práctica psicoanalítica. Para él no hay pacientes inanalizables, para él hay que hacerle frente. Debemos pensar cómo abordar el caso por caso. 

A él le derivan una paciente que había destruido el consultorio de la analista anterior. La paciente concurre puntualmente a la primera sesión, y cuando él le indica que se puede quitar el abrigo porque hace mucho calor, ella se niega, porque debajo sólo lleva su camisón, ya que no tuvo tiempo de vestirse. Masud Khan le dice de un modo firme pero amable, que si ella no puede distinguir la diferencia entre su dormitorio y el espacio analítico, no van a poder trabajar, de modo que interrumpe la sesión y le indica que la espera al día siguiente vestida como es debido.

Sabemos de los avatares del deseo. El deseo en la histeria es insatisfecho; en la neurosis obsesiva, postergado y en la fobia, prevenido. Pero imaginemos que hay un sesgo en la clínica donde el deseo es posible. En las locuras, el deseo queda realizado. Ahí podemos conjeturar cierta intervención del analista que el analista pueda hacer en los casos en que estos pacientes se las ingenian para dejar toda falta aparte. 

En estas manifestaciones, el punto del desconocimiento y el arrasamiento del otro es lo que hace padecer al sujeto. Pensemos también que la problemática también viene contada por otros. Son pacientes traídos por otros. 

Intervenciones que hacen de borde. Quizá la intervención de masud Kahn no sea eficaz, pero hay que apostar a establecer bordes. Pensemos que para que haya un desborde, tiene que haber un borde. 

Diagnóstico diferencial de locura con la perversión: En la locura aparece el atisbo subjetivo. Lo que comanda a la perversión es la no separación entre saber y goce: es un saber-gozar. El saber gozar lo posiciona de tal manera donde el otro es el que queda permanentemente en el lugar de objeto. En la locura se desconoce al otro, pero este otro no queda en el lugar de objeto de goce.