Presentaciones psicóticas en la infancia.

Nos preocupa el abordaje de ciertos problemas en la infancia y pensamos que el psicoanálisis tiene muchas cosas interesantes que decir sobre este tema, que hace a una ética de estos tratamientos. Esta ética se refiere al deseo, no a lo moral.

El gran descubrimiento de Freud es que los síntomas tenían un sentido. Él fue a París a aprender con Charcot, quien trabajaba con las histéricas. Ellas solían tener conversiones somáticas que no se explicaban por la anatomía ni la fisiología. Por ejemplo, se les paralizaba un miembro, pero su lineamiento muscular no se correspondía al funcionamiento normal del músculo. A Charcot le interesaba que estas conversiones no correspondieran con la anatomía. Lo que Freud descubre es que en esas conversiones histéricas había un sentido: cuando se realizaban las catarsis, mediante estados hipnoides, empezaban a rememorar situaciones históricas que parecían tener que ver con el síntoma que tenían. esto fue un gran descubrimiento. Si uno lee “Historia de la locura” de Foucault, va a ver que todo lo que era enfermedad mental, no se esperaba que tuviera curación. Lo que se hacía era separar, aislar y muchas veces castigar al enfermo mental y de ninguna manera se consideraba que la enfermedad mental expresara algo de quien la portaba. En el peor de los casos, las histéricas fueron a pagar a la hoguera, por brujas. Podríamos decir que el nacimiento del psicoanálisis hizo cambiar el oscuro destino que tenían las enfermedades mentales. La condición de los humanos, básicamente, es ser animales que hablan. Somos hablantes y a partir de eso ocurre que todo lo que nos concierne está teñido del mundo del lenguaje, al cual ingresamos desde que nacemos… Y a veces desde antes, porque se es hablado desde antes. Lo que se produce, podríamos decir, es este descubrimiento del sentido de los síntomas patológicos, que es sexual. Este sentido tiene que ver con determinaciones que se han producido en la historia de un ser hablante. Lo que va surgiendo es que el sujeto adquiere determinadas patologías relacionadas con su historia, que Freud conocía como situaciones traumáticas.

El otro descubrimiento es que hay un tratamiento posible por la palabra. Freud va descubriendo las interpretaciones que puede hacer, interpretaciones que se ubican como determinados mitos. El gran mito es el de Edipo, tomado de la mitología y llevado al psicoanálisis, y propone que hay una estructura simbólica que recibimos cuando nos enseñan a hablar. Desde que somos hablados, eso nos llega como un saber no sabido. Nos llega algo de la cultura, que es una lógica que se produce por el mito del Edipo, y que va a producir ciertos efectos en el ser hablante. En principio, la ley fundamental que es la prohibición del incesto. Lo que Freud descubre que en las comunidades primitivas hay una ley ordenadora, que siempre es un tabú relativo a un formato del incesto. Toma distintas modalidades, por ejemplo, puede estar prohibido que el yerno mire a la suegra, o apartarse de su camino. El sentido simbólico es que hay un ordenamiento entre la madre y el hijo, donde establece una prohibición: no reintegrarás tu producto, hacia la madre, no desearás a tu madre, dirigido al hijo. Esto no es algo que se lo enseñe a los hijos, se trasmite de modo inconsciente, en lo que no se dice. Somos hablados y en cuanto somos hablados, recibimos toda esta trama. Cuando alguien se enferma en el orden psicológico, esto puede trabajarse hablando y escuchando. El tratamiento por la palabra cura porque estamos hechos de palabras.

Otro gran motor del psicoanálisis fue el saber inconsciente. No es que antes no hubiera fenómenos inconscientes, sino que Freud encuentra algo que para el sujeto es desconocido, pero que lo determina de manera extraordinaria: le produce síntomas, un orden de formaciones, de sueños, de lapsus, fallidos, etc. El soñante ve sus sueños como absurdos, y lo mismo le pasa con el síntoma. El sujeto tiene un extrañamiento respecto a la enfermedad mental y esto es lo que se supone que se puede descubrir en un análisis. Freud descubre que las formaciones del inconsciente (sueños, lapsus, etc), son legibles, son como mensajes que hay que descifrar. Está más desarrollado en “La interpretación de los sueños”, muestra que el sueño es como un acertijo, que hay que descifrar como si fuera un jeroglífico. Eso nos deja pensar que estamos en un terreno de lectura y escritura. Tenemos la extraordinaria Carta 52 de Freud, que se la dedica a Fliess, donde las sensaciones y percepciones que recibimos, esas marcas iniciales, se vuelven a escribir y el sujeto lee sus propias marcas. Eso que quedó, va a encontrar un sentido. Se va a haciendo un trabajo, se desarrolla como sujeto ese ser. Las vivencias se van resignificando en las distintas etapas de la vida: desde los 3 a los 5 años, en la pubertad, luego de la pubertad. A medida que vivimos, nos encontramos con experiencias que nos marcan y son reescrituras de eso que ya tenemos como huella mnémica. Esto nos da una idea de por qué es posible operar con la palabra. Lo que nos marca desde el principio no está cristalizado, sino que se vuelve a escribir a lo largo de la vida.

El lenguaje humano es diferente al lenguaje animal o a los còdigos, que se manejan con signos. Lo que descubre Freud y va a ser corroborado por la lingüìstica, es que el lenguaje humano funciona de manera extraña: uno quiere decir algo y le sale otra cosa, un fallido, por ejemplo. Descubre que hay varios sentidos. Los niños, cuando comienzan a apropiarse del lenguaje, juegan a que dicen una cosa para decir otra. El lenguaje humano tiene una plasticidad y esto nos dice por qué es posible la cura por la palabra.

En este momento una proliferaciòn de diagnòsticos que son puramente fenomenológicos y no conceptuales. Tambièn hay una gran cantidad de abordajes, que son de orden cognitivista, conductista, que vienen de la neurociencia y que tienden a ubicar a estas patologías en relación a determinaciones genéticas inmodificables. Este camino por el que van las neurociencias y el DSM, no coincide con los desarrollos científicos. Los desarrollos científicos, como los del CONICET, suelen o pueden no coincidir con el trabajo que se transmite a la comunidad. Por ejemplo, la concepción de Freud de las huellas mnémicas y de la posibilidad de la escritura, reescritura y la plasticidad, resulta que se descubrió que efectivamente hay plasticidad en las sinapsis de las neuronas. Otro gran descubrimiento, que no está tan difundido, es lo epigenético. Lo epigenético quiere decir que hay una determinada carga genética que no está fija, sino que está en potencial. Trabajando con animales, la experiencia que vive determinada camada, se transmite a su prole. Lo que aparece es que hay una corroboraciòn desde el campo de la ciencia acerca de estos descubrimientos freudianos.

Hay una idea muy fuerte que trae el psicoanálisis de que todo sujeto hablante, está inevitablemente determinado por el lenguaje, hable o no hable, tenga o no una relación normal con el lenguaje. El neurótico, el perverso y el psicótico, tiene que ver con ser hablados y hablar. No habría manera de no estar ahí. Lo que hay que diferenciar es que estar en relación al lenguaje, no quiere decir estar en el discurso. Hay una expresión muy habitual en la psicosis, de que están fuera del discurso. Esto quiere decir que el psicótico tiene el lenguaje, pero no está ordenado ni organizado por el orden de significación del Edipo, la castración, etc. Hay un ordenamiento que no ha incorporado al incorporar el lenguaje. Por eso cuando el psicótico delira, no se sabe lo que dice. No puede transmitirle al otro lo que quiere decir. El que tiene la suerte de estar en el discurso, tiene la posibilidad de tener un lazo social.

Freud trabajó con Juanito a través de su padre. Juanito tenía fobias, y pese a que Freud no trabajo directamente con él, encontró la posibilidad de intervenir por la transferencia del padre con Freud. Esto es ya una gran enseñanza, porque cuando trabajamos con niños, esto suele pasar; la transferencia suele estar desde los padres hacia el analista y muchas veces el niño no está transferencia inicialmente. O sea que esto de la transferencia de los padres es fundamental para el trabajo con chicos. Con los chicos graves, es un gran problema. Con los adultos también hay que construir la transferencia, no siempre está regalada.

Si damos un gran salto, nos vamos a encontrar con la obra de Melanie Klein. Ella se lanzó a llevar el psicoanálisis a los niños. También lo hizo Anna Freud, pero desde una vertiente más psicopedagógica. Melanie Klein se animó a hacer cosas que no se hacían, como meterse con niños graves, como el caso Dick. Su desarrollo y su teoría tuvo muchísimo que ver con estos chicos graves. Incluso, desarrolló el concepto de psiquismo infantil. Me parece que fue la precursora de esta línea de trabajo y me interesan los desarrollos del matrimonio Lefort, que produjeron una obra muy interesante, en particular sobre el autismo.

Estas líneas del desarrollo, se encuentran con las formalizaciones que hace Lacan. Lacan toma la obra de Freud con enorme pasión e inteligencia y formalizar lo mismo que ya estaba creado. También hace aportes muy originales, pero siempre siguiendo la línea del descubrimiento freudiano. ¿Por qué podemos trabajar con la palabra? ¿Por qué una palabra puede querer decir muchas cosas? Es lo que nos permite descifrar los síntomas, así como los sueños. Lo que dice Lacan, que Freud ya lo había descubierto, es que no hay coincidencia entre el nombre y la cosa. Si uno busca una palabra en el diccionario, encuentra que hay una polisemia. También hay polifonía de las palabras, es decir, palabras que suenan igual pero tienen distintos significados. Gran parte de los chistes están hechos así. Para Lacan, tenemos un formato, que es el significante. Que la palabra no coincida con la cosa, es porque la palabra está vacía. Esto está corroborado por la lingüìstica, que se desarrolló paralelamente. En 1911, Ferdinand de Saussure, gran exponente de la lingüística estructural, va a decir lo mismo del lenguaje humano. Él fue tomado por Jakobson en el año ‘45 y dirá que la mìnima unidad en el lenguaje humano es el fonema y eso es algo que se llena en el uso, cuando se habla. Por si mismo, no está lleno de sentido, sino que el sentido y el sonido se van asociando en el uso. Esta es la base para poder trabajar con los problemas que surgen en la infancia con los fenómenos y cuadros que ubicamos habitualmente como autismo y otros como las presentaciones psicóticas en la infancia, que considero que no están aún como estructura clínica.

La estructura clínica precipita y decanta a partir de la pubertad. Por eso hablo de presentaciones, porque no es algo aún fijado como una estructura neurótica, psicótica o perversa. Estos cuadros patológicos estarían formados a partir de la pubertad y recién ahí se puede decir que el síntoma o la estructura del fantasma ha terminado. El fantasma, a grandes rasgos, es ese nudo simbólico, real e imaginario con el que nos encontramos en el mundo, tomados en eso y a la vez habilitados a tener de dónde agarrarnos. El psicótico, cuando se encuentra en una crisis alucinatoria y donde la angustia es absolutamente desbordante, es porque no tiene de dónde agarrarse. Esta conformación imaginaria, que es como una gran fantasía, donde cada uno de los neuróticos estamos metidos, en las psicosis falla. La conformación de la visión del mundo y de uno mismo, este gran armado llamado fantasma, es algo con lo cual vivimos y con lo que hay que hacer, porque también nos hace sufrir. Esta conformación y los síntomas propiamente dichos, de las neurosis obsesiva, de la histeria, están acabados recién cuando el sujeto, alrededor de la pubertad y en adelante, hace su nueva versión de su historia traumática. A partir de entonces las cosas toman una rigidez, que también se nota en el cuerpo. Por eso, poder trabajar con la infancia o la adolescencia es ganar terreno, porque en la adultez está todo más solidificado.

En la niñez, como todavía no está acabada la estructura, se puede hacer mucho en el terreno del narcisismo, es decir, de la conformación que se produce como un ordenamiento libidinal, un ordenamiento de las zonas erógenas, una unidad de la imagen del cuerpo, una unificación libidinal. Toda esa organización narcisista, está planteada por freud en “Introducción al narcisismo” y luego por Lacan en el trabajo del Estadío del Espejo. En Freud está más trabajado el tema de la libidinización del cuerpo, del niño, esto que se dice “su majestad el bebé”. Porque el hijo es el heredero del narcisismo de los padres. En cambio, Lacan hace hincapié en la conformación especular. La posibilidad de trabajar con lo que haya fallado en alguno de estos momentos constitutivos, el estadío del espejo, el fort-da, la inscripción del lenguaje, que se producen en la conformación del sujeto, dado por la biología y por lo que se habla. En cada paso, en cada giro estructurante o desestructurante, se producen fallas, impasses o regresiones y la idea es que se pueda trabajar con los chicos, cuanto más chicos mejor, con los problemas que se han producido en su arraigo al lenguaje o en su identificación especular, o en la posibilidad de jugar. Más tarde, en la posibilidad de leer y escribir… Hay una variedad enorme de instancias en las que se puede intervenir.

La cuestión del narcisimo es fundamental cuando se piensa en el autismo. Se ha podido encontrar que en el autismo hay consideraciones que tienen que ver con cómo ese niño ha sido recibido, en el sentido libidinal, cómo se ha determinado su conformación especular y esencialmente hay una hipótesis, avalada por mucha casuística, que es que en los autistas graves, que no se ha organizado la pulsión oral. No saben ponerse la comida en la boca, porque la pulsión también se construye entre lo biológico y lo simbólico. La pulsión, decía Freud, es eso que se forma entre el instinto y la cultura. En los niños màs graves, esto no se ha podido armar. Entonces, por ejemplo, uno puede trabajar organizándole la zona oral cuando se le da de comer. Es como que hay que construir la pulsión. Ni hablar del lenguaje, estos son niños que no suelen hablar o tienen un lenguaje automatizado como el de un robot. ¿Pero cómo es que se produce semejante desorden? La idea es que han sido niños que no han sido libidinizados por nadie. No ha habido un Otro materno que los haya deseado. No tienen un lugar de hijo, en algunas madres graves aparecen como partes de su cuerpo. También puede ser que ese Otro materno no haya estado en condiciones de recibirlo. En muchas situaciones, las madres están melancolizadas, porque han sufrido una pérdida de la que no han podido realizar el duelo, les sobreviene el nacimiento del niño y les es ajeno: no lo pueden incorporar libidinalmente. En los casos más graves, lo que aparece es para la madre no se presenta “su majestad el bebé”, ese niño que la va a completar. Y acá hay que pensar en el Edipo de la madre, que se supone que va a recibir un hijo de su pareja porque de su propio padre también quería un hijo, según Freud. Es el falo que espera del padre y ocurre que hay madres que no lo tramitan de este modo y no esperan nada: nada que tenga un valor narcisista, de amor, de deseo. Lo mismo aplica al padre. Para que un ser humano tenga un lugar de valor, tiene que haber algún otro, habitualmente la madre, que desee que exista y que por lo tanto lo libidinice. ¿Se acuerdan de la película “El Perfume”? Ahí se ve bien cuando nadie espera a ese ser. Esto es en el extremo de las gravedades, pero en el medio hay una gama enorme de patologías que tienen que ver con no haber sido deseado y haber sido supuesto sujeto. Desear que ese ser exista como sujeto, no como una cosa. Hay muchos niños que han sido hablados como cosas, o no han sido hablados. Entonces, lo que se produce en los tratamientos es que se dé una segunda oportunidad de existencia, donde se pueda constituir algo del orden del narcisismo y de lo psíquico, que tenga que ver con la posibilidad de que el lenguaje sea algo que les pertenezca para poder expresarse. En el terreno de las presentaciones psicóticas aparecen desórdenes en el lenguaje, cuya expresión màs evidentes que no le sirve al sujeto para expresarse, sino que aparece como un cliché. No dicen ellos algo de sí. No han incorporado el lenguaje con sus vivencias afectivas y el goce en el cuerpo. El goce en el cuerpo significa cuando el chico hace la ecolalia, todo el juego con la palabra. Hay un placer en la incorporación del lenguaje y estos niños no lo han tenido: no hablan con el cuerpo.

¿Cómo pensar los tratamientos? Hay que pensar que aún en el autismo más degradado, hay un sujeto posible. Es la suposición de sujeto, que es condición de trabajo del psicoanálisis. En los niños, la primer transferencia es con los padres. Tiene que haber un espacio donde se sea escuchado, donde se sea tomado como sujeto. El chico puede sentirse libidinizado porque alguien le da un lugar amoroso, se encuentra escuchado y reconocido como sujeto. El terapeuta debe hacer transferencia con este chico. A veces los profesionales no pueden hacerlo. También está el asentimiento, es decir, que haya alguien que cuando el chico se mire en el espejo, que asienta que ese es él. Si no hay nadie ahí, no se va a ver en el espejo. Tiene que haber alguien que autentifique, esto aparece en los tratamientos cuando se trabaja con espejos para que el chico se encuentre ahí.

Pregunta: ¿Cómo se incluyen los padres en el tratamiento?

G.B.: Yo trabajo en hospitales e instituciones donde el trabajo con los padres es de difícil participación. Cuando los padres tienen alguna disposición, se puede hacer mucho. Una madre melancolizada, por ejemplo, no es una mala persona ni una loca, sino una persona que que no ha podido libidinizar a su hijo y con la que se puede trabajar.

La clave en este trabajo es la transferencia, al menos si se puede hacer con uno de los padres. Hay que contar con alguien que haga del analista un sujeto supuesto saber, que le atribuya un saber: esta persona debe saber algo para curar a mi hijo. Esa atribución al saber es una atribución amorosa también, porque el saber y el amor van juntos. Por eso uno ama a sus padres, porque nos enseñan a hablar.

Si uno siempre pudiera contar con el trabajo con los padres, se progresaría mucho más.

Pregunta: El juego es una herramienta casi fundamental en estos niños…

G.B.: Absolutamente. El psicoanálisis del niño se desarrolló, básicamente, alrededor del juego y del dibujo. En los casos graves, intentamos que el niño aprenda a jugar, lo cual es un gran progreso curativo.

Pregunta: ¿El Síndrome de Asperger?

G.B.: No puedo decir que tenga experiencia sobre eso. No sé a qué se considera Asperger. Hay patologías dentro del autismo que están más cerca de la alienación y otras más cerca de la separación. Las patologías más graves son las que que tienen que ver con una fallida alienación al lenguaje. No ha podido incorporar el lenguaje, de poder hablar con el cuerpo. De la cara menos grave, si se puede decir, son las patologías que tienen que ver con no poder separarse del sentido que viene del Otro. Alienación y separación son “inseparables”, lo que se juega ahí es que el el ser necesita ingresar al lenguaje, pero también necesita separarse. Entonces, ahí se ve, en cada punto, donde el sujeto no ha podido engancharse al lenguaje o no ha podido del sentido que le viene del Otro. Por ejemplo, aparecen madres de chicos graves que tienen un “Todo saber”. Tienen un enorme saber del hijo, de lo que piensan, lo que sienten. El chico aparece totalmente hablado por la madre, entonces cuando más hablado está, más enfermo está. Cuanto más se puede tomar la palabra, mejor estamos y esto va para la neurosis: cuanto más sujeto podemos ser, cuanto más podemos hablar, eso cura.

Pregunta: Creo que una de las cosas más importantes es la transferencia.

G.B.: Eric Posch dice que las patologías de la infancia, no las graves sino las comunes, son neurosis de transferencia. El también considera que no son estructuras instaladas, sino que son neurosis de transferencia con los padres. Algo ha fallado en esa transferencia, sobre todo cuando los padres dejan de ser buenos entendedores. Los padres a veces se angustian ante las preguntas de sus hijos, que en realidad son dirigidas al aire, el chico pregunta por la vida o por el origen, no cuestionan a los padres. Cuando los padres se sienten cuestionados seriamente, se corta la transferencia y ya no lo pueden escuchar. Entonces, lo que tiene que hacer el analista de niños, según este autor, es reestablecer esa transferencia con los padres, sin trabajar tanto con los chicos. Ni hablar de lo que se produce en la pubertad, que es la catástrofe de la transferencia con los padres, ahí se ve bien. La transferencia es una relación al lenguaje, de eso que se presenta como ese saber.

El lenguaje nos habla y nos enseña. Lo que ha hecho Freud es tomar este fen{omeno, formalizarlo y hacerlo instrumentable. La transferencia ya estaba.

El terreno de la sugestión, en lo que se refiere a niños psicóticos y no psicóticos, hay que tener muchísimo cuidado, porque el niño está hipnotizado por el Otro. Si el analista se coloca ahí como que lo va a sugestionar, va a redoblar la alienación, que es lo que lo enfermó. En los adultos se ve bien las crisis persecutorias que se despiertan cuando el psiquiatra se coloca como la autoridad, el poder… Ciertos abordajes en el autismo son adaptativos, o sea que les enseñan conductas, frases, pero no está el sujeto ahí. Eso reproduce y redobla lo que los hizo autistas, la misma alienación, el mismo aplastamiento del sujeto.

En estos niños, el psicoanálisis ofrece trabajar con el juego, con la transferencia, con el fort-da, la entrada a lo simbólico y la pérdida de ser que implica, el asentimiento. Lo peor en la psicosis, a cualquier edad, es que queda fuera del lazo social. Rabinovich dice “los autistas están encerrados afuera”.

Fuente: Apuntes de la conferencia dictada por Graciela Berraute el 24 de Mayo de 2016 - 20:00 hs.