Qué hacer y que no en el tratamiento de las psicosis.

Fuente: Rúpolo Héctor, “Clínica Psicoanalítica de las psicosis”, Cap. 11

Abordaremos una serie de recomendaciones que estimamos especialmente pertinentes para aquellos analistas que, contando con una cierta experiencia en lo que concierne a las neurosis, se acercan por primera vez al tratamiento psicoanalítico de un paciente psicótico.

Tomaremos como punto de partida aquello que, a título de contraindicaciones, tendría que resultar suficientemente despejado en el terreno de las psicosis en lo que hace a:

1) la palabra y el sujeto;

2) la. regla fundamental;

3) la transferencia;

4) el objeto.

1) La palabra y el sujeto

En este terreno, comenzaremos por afirmar que en un psicoanálisis de pacientes psicóticos resulta totalmente contraproducente intervenir a la manera en que se lo hace cuando se trata de una neurosis.

En efecto, en un psicoanálisis tradicional, el lugar privilegiado para la intervención del analista es el de las Formaciones del Inconsciente —actos fallidos, sueños, olvidos, síntomas, etc. El analista está a la espera de ellas, hace asociar al paciente y sobre esta base produce su interpretación.

Algo muy diferente ocurre con estas Formaciones cuando se trata de un paciente psicótico. Es decir, si nos cuenta un sueño, no debemos hacerlo asociar, ni siquiera señalar un juego de palabras.

¿Por qué? Debido al lazo directo e indisoluble que dichas formaciones guardan con la castración, cuya operación sabemos que no se produjo en las psicosis, ni está reprimida como en el caso de las neurosis, de modo que nuestra intervención en ese plano nos conduciría directamente a ese agujero en lo Simbólico. Algo susceptible de producir efectos iatrogénicos, tales como pasajes al acto o acting-out.

En efecto, imposibilitado como se encuentra de responder en el terreno del significante, de la palabra que lo represente como sujeto, el psicótico lo hará en el campo de lo Real o de lo Imaginario. En el primer caso, podemos encontrarnos con un pasaje al acto —una automutilación o un acto de violencia hacia otro. En el segundo, presenciaremos la emergencia de alucinaciones, de nuevos delirios, etc. La validez de esta recomendación clínica no tendría que impedir, sin embargo, la investigación de dichas Formaciones en el terreno de las psicosis, en la medida en que los psicóticos sueñan, producen fallidos y tienen síntomas. Como ya lo señaláramos, las abordaremos a título de Formaciones elementales, que convendrá situar según una perspectiva topológica que aportaremos más adelante.

2) La regla fundamental.

Se desprende de lo que venimos de exponer, que no la enunciamos al paciente psicótico tal como lo hacemos en el caso de las neurosis.

3) La transferencia

La diferencia en este plano reside en que el analista no tendría que sostener un lugar de Sujeto supuesto Saber. En efecto, en las psicosis el saber del Otro reduce al sujeto a objeto de Goce del Otro.

4) El objeto

El analista debe evitar por todos los medios que el paciente aparezca ubicado en el lugar de objeto de goce. ¿Qué quiere decir esto? Para explicarlo debemos considerar la singularidad de cada paciente; esa será la perspectiva que nos indicará, en cada oportunidad, de qué manera se perfila corno objeto de Goce de ese Otro que a menudo aparece encarnado en las voces. Precisamente, de lo que se trata, de un modo general es de no orientar nuestra intervención en el sentido que esas voces dictan.

Una vez planteadas las contraindicaciones, abordaremos ahora aquello que consideramos apropiado para un tratamiento psicoanalítico de las psicosis en lo que concierne a:

1) La importancia que en él reviste la palabra.;

2) La regla fundamental;

3) La especificidad de la transferencia;

4) La. posible ubicación del objeto en el paciente.

1) La importancia de la palabra en el tratamiento

Considerarnos que el descubrimiento esencial del psicoanálisis en este plano, reside en el hecho de que las psicosis pueden ser tratadas por medio de la palabra, es decir, que en su abordaje no tenemos por qué apartarnos un ápice de aquello que constituye el fundamento mismo de la práctica analítica.

Esta afirmación puede llegar a parecer obvia o demasiado general, pero creemos que nos acerca a un punto esencial que descubrimos en la clínica, esto es, que el psicótico habla —y habla duro.

Es conocida la comparación que desde largo tiempo rige entre los niños y los locos. Si bien la estructura del aparato psíquico no puede fundarla, la perspectiva fenoménica abunda en su favor.

Tomemos, por ejemplo, la consideración acerca de la verdad: se dice que tanto uno como otro se acercarían a ella más que el hombre "normal", o bien que dicen la verdad sin saberlo.

Por nuestra parte apuntaremos que el problema del loco es que está demasiado cerca de la verdad, hasta llegar a ser "absorbido" por ella y perder toda chance de contar un espacio propio; en el plano social, sólo le queda el de la marginación.

Si tomamos como referencia la afirmación lacaniana según la cual "La verdad habla", podremos situar la necesaria relación entre verdad y habla. Pero como sabemos, el hablar puede ser ejercido en el sentido del engaño, en tanto se puede hablar para decir mentiras. Así, para el psicoanálisis, no hay verdad sin mentira.

Una limita a la otra.

Podemos recordar aquí el sueño de la paciente de Freud, que le demostraba lo errado de su teoría de la interpretación de los sueños, argumentando que en su sueño no se realizaba deseo alguno.

La interpretación de Freud apuntó entonces, precisamente, a ese deseo de la paciente: el de que el sueño no fuera una realización de deseos.

Así, la vía que había tornado el sueño de decir la verdad era la del engaño y en este sentido, el inconsciente puede mentir; pero la única verdad que no puede ser suprimida por la mentira, ya que también ella depende de la palabra, "es que habla".

Esto no significa que todo cuanto dice el loco es verdad. A veces —gracias a Dios— no es el caso. Pero ocurre que, para él, la verdad es un todo, esto es, no la dice a medias corno nosotros podemos hacerlo -y por consiguiente recibe los efectos, en el plano personal y social, de lo que representa estar en contacto con esta verdad que es un todo.

2) La regla fundamental

Consideramos que el psicoanálisis puede aportar algo nuevo al tratamiento de las psicosis y esa novedad reside en que al paciente psicótico se le permita hablar, lo cual supone que haya una escucha. Ahora bien, el tipo de escucha que requieren las psicosis difiere de aquél que sostiene el tratamiento de las neurosis, cuyo eje es la regla fundamental: el paciente debe decir todo lo que se le va ocurriendo.

Algo diferente ocurre con las psicosis; la regla que regirá en ese campo el tratamiento psicoanalítico no remitirá a la asociación libre. La enunciamos así:

“Al paciente psicótico le decirnos que su palabra vale, que nos importa lo que él dice, y por sobre toda otra cosa, que esperamos que él se someta a este valor que le darnos a la palabra. A su vez, nosotros nos someteremos a esta misma regla."

Se puede apreciar que, desde el vamos, hay una diferencia fundamental entre una y otra regla. En efecto, en el caso del paciente neurótico, no la compartimos con él. Nuestra función es otra que la de asociar libremente: debemos sostener esa asociación a lo largo de todo el análisis, hasta su finalización. De modo que, si en uno y otro caso el trabajo del analista será el de sostener que el paciente hable, la enunciación de la regla no es la misma. Decimos "enunciación" para señalar que no se trata de aquello que se dice —plano del enunciado—, sino de la posición en la que queda ubicado el sujeto después de emitir su palabra. El psicoanálisis no se ocupa, en efecto, de las proposiciones que estudia la lógica, sino de aquello que, una vez emitido -el mensaje-, permite situar a quien lo enuncia. Alguien que no siempre es fácil de ubicar. Así, podríamos afirmar que estamos diciendo toda la verdad, y sin embargo engañar, como también enunciar que mentimos para ocultar la verdad que hay en juego. En todos los casos, el sujeto del que se ocupa el psicoanálisis, si bien tiene una relación intrínseca con la palabra, no se identifica con el enunciado de ella, al menos que este enunciado, a modo de fallido, diga la verdad.

3) La especificidad de la transferencia

Generalmente, en la medida en que un analista ocupa un lugar de prescindencia y sólo demanda que el paciente vuelva, se sitúa corno objeto causa del deseo de éste. El paciente aparece entonces en el análisis bajo los efectos de esa causa, que hace que el análisis funcione. De otro modo, ¿cómo hacer para que este sujeto, que goza de estar enfermo, pueda sustraerse a ese goce? El único medio es la transferencia.

El paciente psicótico, en cambio, no nos va a desear como objeto, incapacitado como está para situarse en el lugar del sujeto deseante. Por consiguiente, la ubicación del analista no será la misma, su lugar en la transferencia será otro.

Reportándonos a la regla fundamental que enunciáramos anteriormente, veremos que, en este caso, la transferencia buscará igualar a los sujetos en juego; esto supone que el analista tenga presente en todo momento que un vínculo de estas características existe en función de contribuir a la cura del paciente.

Se trata de un tipo de relación que podríamos designar con un término de tradición aristotélica: la amistad. Desde una perspectiva freudiana, la inscribiríamos en la línea de las pulsiones inhibidas en su fin.

Vamos a considerar la amistad a partir de la virtud, tal como lo hace Aristóteles en la "Ética a Nicómaco", donde define tres tipos, según esté basada en el placer, el interés o la virtud. Esta última se establece en función de la igualdad de los amigos en virtud: ambos quieren para el otro lo bueno —y lo mejor. Aristóteles sostiene que la amistad basada en la virtud comprende también las otras dos, ya que en ella se dan el interés mutuo y el placer de sostener dicha amistad. Tiene, además, la cualidad de ser permanente, si bien la virtud como tal no lo es.

También señala que es rara y requiere de tiempo y trato —no puede darse de un momento a otro. Asimismo, las muestras de afecto y confianza entre los amigos se fundan en una aceptación mutua; esa confianza no da lugar a las calumnias que puedan provenir de otros, pues el vínculo supone fidelidad.

¿Acaso no es esto lo que debemos lograr con un paciente, para que nos crea más a nosotros que a las calumnias que representan esas voces interiores, aun cuando tomen la forma de consejos? ¿No es este el tipo de vínculo que debemos lograr para hacer viable la operación contra ese discurso, cuerpo extraño dentro del psicótico que lo hace objeto de su goce y se abusa de él? Aristóteles agrega algo muy importante cuando hace la diferencia entre la amistad y el cariño. Este último, dice, también puede darse respecto de una cosa inanimada, en tanto la amistad, como vínculo recíproco, implica elección —y la elección deriva de una disposición, que él denomina de carácter.

Estamos, así, en lo más elaborado que podemos conseguir respecto de las psicosis: un vínculo en el cual emerja la confianza hacia nosotros, pero que la implicará también de nuestra parte. Consideramos que no habrá desarrollo de transferencia en las psicosis si no existe esta posibilidad de elección, precisamente porque un amigo —y un analista— la suponen: uno y otro resultan de ella.

Aristóteles agrega que este tipo de amistad hace crecer la justicia, pues los amigos se dan recíprocamente y el vínculo que los une tiene la misma extensión para ambos. Trayéndola a nuestro campo, diremos de esta dimensión de la amistad que el psicótico podría construir en una transferencia semejante, en la medida en que se logre, hace reinar la ley entre aquellos que la cultivan. Pese a todas las diferencias que venimos señalando, cada vez que reflexionamos sobre las características distintivas de un tratamiento y otro, según se trate de cuadros neuróticos o psicóticos, vuelve a surgir el fin común que ambos persiguen: habilitar la palabra del paciente, sostener la escucha analítica, apelar a la ley de prohibición del incesto, etc.

Ocurre que, si bien cuando se le da la ocasión de hablar el psicótico dice —y dice mucho—, una de las cosas que dice es que su palabra no lo representa. Quizá por esa razón lo sorprende que nosotros digamos que sí, que para nosotros sí lo representa. Pero esto no basta. Es necesario aún que, en determinados momentos, hagamos valer esa palabra que nos dijo fuera del análisis. Señalamos así la necesidad de que el analista, en alguna circunstancia, asuma la representación del sujeto en el Real social.

Nos encontramos aquí con una operación de naturaleza distinta, ya que esta representación de su palabra supone que tendremos que enunciar, de la manera que se nos ofrezca, lo que el sujeto no puede decir.

4) La posible ubicación del objeto en el paciente

Como ya lo mencionamos, buscaremos no colocar al paciente en el lugar de objeto. Sin embargo, él insistirá, por su parte, con esa posición, en la medida que allí está anclada su historia: precisamente, no ha podido dejar de ser un puro objeto para el Otro.

¿Cómo ponerle coto a su pedido? Creo que no basta con la relación que vayamos creando, a medida que hacemos que su palabra lo represente. También tendremos que ubicar, a partir de allí, algo que sitúe el estatuto del objeto para él, ese objeto de particular interés designable para todo ser humano, psicótico o no.

La poesía, la pintura, la música, la ciencia, la religión, cualquier actividad que implique un objeto, puede ser el lugar apropiado para dar cuenta de un objeto del sujeto, aquél capaz de sustraerlo del estatuto de objeto de las voces en el que está instalado. Así, Lacan nos muestra cómo Joyce, gracias a la escritura, no queda adherido por completo a su estructura psicótica. Podríamos evocar también a Kafka, quien encontró por esa vía un modo de hacer un poco más llevadera su torturada vida. En cuanto a Schreber, parece ser que las voces dejaban de torturarlo cuando tocaba el piano. En muchas pacientes mujeres hemos encontrado que una actividad como el tejido, o alguna otra similar que supone "anudar" algo, les permite un cierto avance.

Pero no debemos dejar de lado que el descubrimiento de esa actividad que puede operar como estabilizador, de freno al Otro absoluto, se produce a partir de la escucha analítica. Esta mediación de la escucha es imprescindible para regular esa actividad estabilizadora. Recuerdo un paciente que deliraba siempre con el que llamaba "factor F", el factor femenino según él, si bien en su delirio decía también que era el de la Física, disciplina que no había podido abordar porque su madre no lo había dejado consagrarse a esos estudios.

Nuestra intervención consistió en escuchar lo que este paciente nos decía. A partir de allí, nos relató más adelante que se había visto necesitado de ir a la Ciudad Universitaria, para recorrer las instalaciones. Hacía decenas de años que no había pisado la universidad, en obediencia a la prohibición materna, según la cual se iba a volver loco si estudiaba...

Estas intervenciones que residen en la escucha, integradas en un tratamiento, pueden abrir la vía para aquello que, perteneciendo a la esfera propia del sujeto, resulta desconectado de ella por el Goce del Otro.

Ahora bien, si en esta escucha consiste el novedoso descubrimiento del psicoanálisis en el campo de las psicosis, tendremos que dar cuenta de cuál es el espacio que le corresponde, algo que sólo podremos hacer situando la palabra, diferente según los casos.