Saber-hacer frente a los ataques de pánico

¿Cómo abordar y tratar el ataque de pánico? ¿Qué es lo que no hay que hacer para evitar intervenciones iatrogénicas (hacer más daño)?

Para los analistas, los ataques de pánico son un desafío muy particular, porque nos encontramos frente a una dimensión peculiar de la resistencia. Esta resistencia viene de los dos lados: 

• De los pacientes, que suelen tener una ignorancia radical y absoluta de la causa psíquica de los ataques. Suelen ser pacientes que llegan a la consulta después de haber recorrido muchas especialidades médicas para descartar causas orgánicas. Suelen ser refractarios a toda implicación subjetiva.

• Del analista y de los terapeutas, que se encuentran ante una demanda imposible de satisfacer con subrogados

Hay que desterrar el mito de que los ataques de pánico son una enfermedad crónica que precisa medicación de por vida. De esto depende si llega con los primeros síntomas o después de un largo tiempo. En este último caso, nos encontramos con lo que la psiquiatría llama trastornos de pánico.

La dirección a la cura en los ataques de pánico es un camino arduo, difícil, pero a la vez de una enorme simpleza. 

Empecemos diferenciando pánico, ataque de pánico y trastornos de pánico. Estos tres tienen abordajes diferentes.

El pánico es un miedo muy intenso, desencadenado por un factor que aterroriza al sujeto y lo sobrecoge repentinamente. El desencadenamiento del pánico se verifica por situaciones traumáticas identificables: accidentes, catástrofes, situaciones que interrumpen sorpresivamente y el organismo reacciona con reflejos neurofisiológicos típicos determinados, básicamente, por una descarga de adrenalina. 

Los efectos residuales del pánico son temblores, fatiga, sofoco, agotamiento. Luego del episodio traumático invade una gran angustia, que se podrá tramitar con los recursos que cada uno tenga, con más o menos eficacia y según la violencia que haya tenido el trauma.

Los ataques de pánico, en cambio, son contraios al sentido común. Mientras que el pánico irrumpe por una causa contundente que lo desencadena, el ataque de pánico irrumpe en cualquier momento del día o de la noche, durante el sueño, sin causa aparente que lo desencadena. Se desencadena un estado corporal que no se corresponde con ninguna situación real de peligro visible. Al no poder dirigirse la descarga al exterior como sucede en las situaciones traumáticas, en donde el reflejo es la acción de enfrentarse o huir (en el ataque de pánico no hay una situación de peligro real de la cual defenderse o escapar), se produce una suerte de implosión hacia el interior del cuerpo, que se manifiesta en una proliferación de síntomas somáticos de altisimo voltaje.

La denominación pannick attack es interesante, porque el pánico ataca a la estructura, lo que produce un pasaje al acto de la estructura. El texto de Freud de la neurastenia y las neurosis de angustia comparte gran parte de los síntomas establecidos por el DSM IV.

Criterios diagnósticos DSM-IV para crisis de angustia o pannick attack

Aparición episódica y recortada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos.

1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca.

2. Sudoración.

3. Temblor o sacudidas.

4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.

5. Sensación de ahogo.

6. Dolor o molestias en el tórax.

7. Náuseas o malestar abdominal.

8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.

9. Escalofríos o sensación de calor.

10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueos).

11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).

12. Miedo a perder el control o de “volverse loco”

13. Miedo a morir.

El DSM dice que tiene que haber, al menos, 3 ó 4 de estos fenómenos. Hay que remarcar que hay uno de ellos que no puede faltar si queremos hacer un diagnóstico de pánico realmente preciso: la desrealización. Lo que caracteriza y torna terriblemente desesperante al ataque de pánico es justamente la pérdida de toda referencia yóica. Hay una especie de abolición de la trama fantasmática, ese marco con el cual se lee la realidad. De esta manera, en el ataque de pánico hay una pérdida de la realidad y es lo que produce el miedo a morir o la sensación de volverse loco. El miedo a volver a tener el ataque de pánico es totalmente angustiante.

En los ataques de pánico, se produce un agujero negro en el tiempo como proyección del psiquismo. Hay una separación de lo que Deleuze llamaba lo virtual de lo actual. En la desrealización, uno no sabe quién es.

En los ataques de pánico sucede un profundo desconcierto y perplejidad. Frente a esto, el sujeto ingresa en una búsquda desesperada de explicaciones. Frente a no poder conocer la causa de lo que le pasa, apela al discurso médico: debo tener un infarto, un ACV. El paciente va a la guardia, a distintos especialistas. Si estos síntomas se malinterpretan, el cuadro se intensificará. Son pacientes que casi tienen la certeza de que están sufriendo un ataque que pone en riesgo sus vidas. Si no son tratados con eficacia en sus primeras manifestaciones, los ataques tienden a repetirse y el pánico se autoengendra.

Los pacientes con AP, que ya han ido a montón de especialistas que no le han dado respuestas, suelen llegar desconfiados a la consulta con el analista. La posibilidad de instalar una transferencia operativa dependerá de que el analista dé explicaciones, como ya veremos.

El sujeto padece un miedo creciente a que el ataque se reitere y comienza a tomar todo tipo de medidas preventivas para tratar que no se repita. Ahí comienza a armarse un cuadro básicamente inhibitorio, que la psiquiatría llama trastorno de pánico. Este trastorno es una medida defensiva en sí mismo, cuyo mecanismo necesitamos desentrañar antes de disolver. Esto diferencia al psicoanálisis de cualquier otra corriente terapéutica: no se ataca nunca el mecanismo defensivo sin relevar su función que desempeña para ese sujeto. En estos casos, esa función es un intento fallidode acotar los efectos devastadores del cuadro que estos sujetos padecen.

En cuanto a la resistencia de los pacientes, nos encontramos: 

• Con pacientes refractarios para poder reconocer que estamos frente a una problemática psíquica. 

• Generalmente son sujetos omnipotentes que no tienen idea por qué han caído en la impotencia. 

• Carecen de todo registro acerca de lo que les afecta. 

• Se niegan a reconocer la opresión a la que están sometidos. 

Se encuentran, al fin, con un límite: el miedo a que el ataque se repita se configura como un borde que cumple una función esencial, el encuentro y reconocimiento con una barrera que ya no pueden atravesar. Han encontrado, entonces, una medida que toma el valor de inhibición. Cuando los ataques se han repetido, sobre todo a lo largo de muchos años, nos vamos  encontrar con los trastornos de pánico, que es un mecanismo eficaz altamente efectivo para prevenir el encuentro del sujeto con los objetos que lo aterrorizan y que podrían desencadenar un ataque. El equilibrio que logran es de muy precario alcance, porque las condiciones etiológicas no han cambiado en los esencial.

Los trastornos de pánico se caracterizan por inhibiciones y fobias que son un intento de mantener a casa el peligro de hacer surgir los ataques. El problema de las inhibiciones, fobias, rituales obsesivos es que generan frustraciones y culpa. Al multiplicarse los objetos fobígenos, la vida del sujeto se restringe cada vez más, lo que conlleva a una enorme pérdida de libertad. De esto se desprende la importancia de un buen diagnóstico, donde hay que distinguir :

• Si el paciente se encuentra en un estadío primario, 

• Si el cuadro ya ha mutado a convertirse en un trastorno de pánico con las complejidades que éste conlleva para su tratamiento, ó 

• Si el paciente tuvo un episodio de pánico frente a una situación real, con lo cual con lo que nos encontramos es con algo del orden del estrés post-traumático. 22.03

No cualquiera hace un ataque de pánico

Si hubo ataque de pánico, suponemos fallas a nivel de la estructuración subjetiva que hicieron posible esta irrupción sintomática. Hay condiciones que situó Freud en Crítica de la neurosis de angustia (1895), en donde él escribe en base a críticas del texto sobre la necidades de separa la neurastenia de la neurosis de angustia. Allí Freud distingue la ecuación etiológica. Se trata de la ecuación que se tiene que cumplir para que se dé un cuadro de neurosis de angustia.

Para hacer frente a todas las posibilidades, supondremos que se trata de factores etiológicos susceptibles de trasnformación cuantitativa, o se de aumento y disminución. Aceptando la la representación de una ecuación etiológica de varios términos, que habra de cumplirse para que el efecto se produzca,

a) Condición.

b) Causa espedífica,

c) Causa concurrente y como término de valor inferior a los anteriores,

d) Motivación inmediata o causa provocadora.

Llamamos condiciones a aquellos factores faltando los cuales no surgiría nunca el efecto, pero que son incapaces de producirlo por sí solos, cualquiera que sea su magnitud. Es necesario que se agregue a ellos la causa específica.

Esta causa específica es aquella que no dejamos jamás de hallar en los casos de emergencia del efecto, bastándole para producirlo alcanzar una cierta intensidad o cantidad, siempre que las condiciones se encuentren cumplidas.

Causas concurrentes son aquellos factores que no siendo indispensables ni pudiendo producir por sí solos el efecto, cualquiera que sea su intensidad, colaboran con las condiciones y la causa específica en el cumplimiento de la acuación etiológica.

La causa provocadora, que nosotros llamamos factor desencadenante, suele ser algo trivial o nimio. Es la gota que rebalsa el vaso. Uno no puede adjudicarle a esa situaciónese desencadenamiento feroz. Freud dice:

...la motivación o causa provocadora será aquella que se incorpore en último lugar a la ecuación, precediendo así inmediatamente a la emergencia del efecto.

Es decir, es ese factor desencadenante es aquel que aparece justo antes de que se desencadene el cuadro. 

Este factor temporal es lo que constituye exclusivamente la esencia de la motivación. Cualquiera de las demás causas puede así desempeñar en su caso este papel.

¿Cómo aprovechar todo esto que nos enseñó Freud para el ataque de pánico?

Tenemos que ubicar, respecto de las condiciones, es que si hubo un ataque de pánico suponemos fallas a nivel de la estructuración subjetiva. Una muy importante es que tiene que haber habido la desestimación temprana de la angustia. Nos vamos a encontrar, seguramente, con sujetos que han padecido situaciones de mucha angustia en tiempos constituyentes, durante largos períodos y no situaciones puntuales traumáticas. Pueden ser, por ejemplo, situaciones de abuso (sexual o de otro tipo) durante un largo tiempo y que nadie escuchó. Esto se enlaza con lo que Freud decía del apoyo anaclítico, es decir, quién se apoya en quién. Es de esperar que el niño pueda contar con adultos en quienes apoyarse. Muchas veces ocurre que es el niño sobre quien se apoyan los adultos que deberían estar en su cargo. Esta inversión de la apoyatura anaclítica por tiempos prolongados es una de las situaciones con las que nos encontramos y que hace que la angustia deje de ser un discurso. 

Son sujetos en donde la angustia ha quedado abolida como recurso. Freud plantea, en Inhibición, síntoma y angustia que la angustia es el último refugio del psiquismo. Es la angustia la que señala un peligro que permite la anticipación. En una situación donde el sujeto se expone a la invasión del goce del Otro, la estructura responderá con inhibiciones, síntomas o con angustia. Si la angustia no avisa de que hay ahí un peligro al cual hay que plantearle un no (recordemos que la función del padre es decir que no, un freno y un basta al goce del Otro), tendremos en el futuro a sujetos sobreadaptados, omnipotentes, con un déficit para advertir cuándo algo de su vida no marcha bien.

Volviendo a las condiciones, suponiendo fallas en la estructuración subjetiva, vamos a tener que también ubicar allí un déficit a nivel del don. El don de amor y del deseo. Una de ñas variables fundamentales de la dirección a la cura tiene que ver con el relevamiento de las circunstancias infantiles predisponentes. 

• ¿Qué situaciones atravesó ese sujeto en su infancia para que el registro de la angustia quedara perdido? 

• ¿En qué punto la frustración de amor tomaron un valor constante? 

Frustración de amor tiene que ver con la entrega de un objeto que si lo aman, le correspondían que se lo dieran. Tiene que ver con el apoyo anaclítico, muchas veces por accidentes que afecta la función de los padres, es vivido con culpa por el sujeto y como una frustración de amor.

Las causas específicas serían el predominio de determinados rasgos de carácter como la omnipotencia y la sobreadaptación. En los ataques de pánico, solemos encontrarnos con sujetos muy omnipotentes que a partir de la irrupción de los ataques les estalla la estructura y caen en una situación de total impotencia. Ellos demandan algo insensato: volver a ser los mismos que eran antes. 

El ataque de pánico es un estallido de la estructura, como una instalación eléctrica que se sobrecargó demasiado. Estos pacientes, que llegan con una urgencia y una desesperación, que nos deja fuera de juego con la manera clásica de recibir pacientes que no saben qué les pasa exactamente y dónde está la causa que les hizo vacilar el fantasma. La intervención de entrada que hay que hacer con estos pacientes es algo que Lacan llamaba rectificación de las relaciones del sujeto con lo real, que son todas aquellas intervenciones que hay que hacer para que se instale algún sujeto que empiece a quejarse, a reconocer alguna implicación respecto a esos síntomas. Es decir, producir el síntoma analítico, que es un síntoma que interroga al propio sujeto. Los síntomas como las palpitaciones y todo lo que vimos no son síntomas que interrogan al sujeto, que no tiene la menor idea de que en su vida hay algo que no anda del todo bien y que tiene causas psíquicas.

El psicoanalista que atiende estos casos debe dejar de lado el manual donde aprendió que no hay que apurarse a comprender, que no hay que suponer previamente lo que le pasa al paciente y no darle ningún tipo de explicaciones. Estos sujetos llegan desesperados por entender, por darse alguna explicación acerca de ese fenómeno que los invade. Hay que darles estas explicaciones. Esto es como una herejía en psicoanálisis, pero si no lo hace el paciente no vuelve. El analista debe restablecer la relación causa-efecto. Después, los analistas sabemos que los efectos andan bien en ausencia de la causa, no hay causa sino de lo que cojea, que la causa como sentido unívoco está perdida. Con los pacientes con ataque de pánico hay que hacer un camino inverso: se empieza por darle explicaciones de la lógica del fenómeno. Para eso, el analista debe tener muy en claro el mecanismo por el cual el sujeto puede tener ataques de pánico.

Las explicaciones pueden ser con analogías, como el exceso de tensión que hace estallar la instalación eléctrica. Hay que empezar a relevar las causas, que no son el factor desencadenante, sino que deben haber habido condiciones y causas específicas que fueron recargando ese cuerpo con una cantidad de carga que le hizo estallar la estructura. Algunos pacientes, luego de un cierto tiempo, pueden ubicar y darse cuenta que ese desgraciado episodio de los ataques de pánico fue lo mejor que les pudo pasar, porque fue un límite, un basta. Es como un pasaje al acto de la estructura: al estar en una escena totalmente insoportable, pasa al acto y rompe la escena para armar una nueva. El ataque de pánico es como si la estructura misma pasara al acto y dijera basta. El sujeto puede querer volver a ser el que era antes, pero justamente fue ese rasgo de caracter, esa omnipotencia y sobreadaptación lo que le hizo estallar a estructura: todo lo que se aguantó, lo que se tragó, etc.

Volvamos a las causas específicas. Además del rasgo de caraácter de la omnipotencia y la sobreadaptación, existe otra causa que nunca falta: el sentimiento inconsciente de culpa con su consiguiente necesidad de castigo. Freud decía en El Yo y el ello que el sujeto no tenía registro ni siquiera de sentirse culpable. ¿Cómo hacer para que el sujeto se dé cuenta? Es uno de los huesos más duros de roer en la clínica. Esto se logra a partir de ubicar la necesidad de castigo. Hoy en día esto se ha vulgarizado y es muy común escuchar de los autoboicots.

Los pacientes con AP pueen estar tan angustiados que de lo único que hablan es de la sintomatología somática y del terror a eso. En ese caso, no queda otra que apelar a las intervenciones farmacológicas y consultar con un psiquiatra. El psiquiatra debe medicarlo para que el sujeto pueda empezar a hablar. Suelen darles clonazepam o alprozalam. El analista debe conseguir que el paciente empiece a hablar de su historia.

Lo que suele encontrarse en la historia de los pacientes con AP es que no hay nada en esa historia del orden del olvido o lo reprimido. Suelen contar situaciones terriblemente traumáticas de la infancia con total naturalidad. La intervención en ese momento es que el analista haga entrar allí el afecto que faltaba: la angustia. Esto es porque la condición esencial para el ataque de pánico se da cuando la angustia faltó a la cita. La falta de registro, la pérdida de ese recurso y afecto que no engaña hace que la estructura estalle. Mientras cualquier un paciente cuenta lo traumático en medio del llanto, ellos lo cuentan como si nada. Ahí el analista debe poner el afecto que falta. ¡Esto que me estás contando es terrible! 

Entonces, ante la urgencia se interviene con explicaciones que permitan reestablecer la relación causa-efecto. Esas causas no están a la vista. Con el relato de la historia del paciente, allí se abre la posibilidad de un análisis posible.

En la introducción de La interpretación de los sueños está el esquema del peine, donde Freud nos enseña que tiene que producirse la separación entre percepción y consciencia. En el ataque de pánico, la consciencia es la percepción. Todo lo que invade a la consciencia es la percepción de esos síntomas en el cuerpo. Hay otra situación donde la consciencia es la percepción, que es el goce místico o goce femenino, ese momento único y epifánico en el cual la consciencia está completamente invadida por la percepción, por ejemplo, en el alpinista que llega a la cima de ese cerro inalcanzable. Ellos siempre cuentan que por alguna razón no están más de 10 o 15 minutos para luego bajar. No se soporta, la situación es muy invasiva y se torna insoportable. Esto mismo ocurre en el ataque de pánico, la consciencia es la percepción.

La diferencia entre goce femenino y ataque de pánico es lo que pasa con el nudo borromeo. Lacan utiliza el nudo borromeo para dar cuenta cómo se articulan lo real, lo simbólico y lo imaginario. En el nudo, él ubica el avance los goces que se ponen en juego entre los distintos agujeros del nudo. Entre lo real y lo imaginario se produce el avance del goce del Otro sobre el sujeto. Lacan nos enseña la angustia que viene como restitución de la función paterna para frenar ese avance del goce del Otro. Como en estos pacientes no funciona la angustia como freno, nada detiene el avance de los goces y se produce el estallido de la estructura. En las situaciones de goce femenino el nudo no estalla.

En relación al nudo, una de las maneras de pensar el estallido es pensar el colapso temporal de la función del Nombre del Padre. Esta es la explicación que dio Víctor Iunger en el 2007, donde planteó que el ataque de pánico era el colapso temporal de la metáfora paterna. Cuando Lacan dice que el anudamiento borromeo (sin entrepenetración de los registros) es en sí mismo Nombre del Padre. La función paterna está preservada si el nudo es borromeo y si estalla por alguna razón, vuelven a anudarse borromeicamente.

Para terminar, ubiquemos lo que nunca hay que hacer con un paciente en una primera entrevista: interpretar estos síntomas como si fueran formaciones del inconsciente. No son conversiones histéricas ni síntomas que entren en la lógica del significante. Los síntomas del ataque de pánico son síntomas en un cuerpo no simbolizado. El ataque de pánico está desabonado del inconsciente, por lo tanto no hay que buscar interpretaciones en término de lo inconsciente o de lo que podría ser en valor significante.

El ataque de pánico no tiene nada que ver con el fenómeno psicosomático (donde hay lesión de órgano que no es interpretable), aunque hay un parentezco con ella por lo no simbolizado del cuerpo. El cuerpo no simbolizado del ataque de pánico es porque estalla. Los síntomas del AP como la sudoración, la diarrea repentina, no tienen simbolización y no se pueden interpretar por la vía simbólica.

Resumiendo, las consecuencias posteriores a un ataque de pánico son la ruptura de la relación causa-efecto, desconcierto y perplejidad, enorme terror a que el ataque se repita, incomprensión y desconocimiento de la causa. Desde la primera entrevista el paciente se tiene que ir sabiendo que hay causa, entender algo de por qué le pasa lo que le pasa. Esas causas particulares deberán investigarse luego.

Fuente: Esta entrada se redactó con notas de la conferencia dictada por Eduardo Urbaj el 16 de junio de 2020 en Centro Dos.

Relacionado: El ataque de pánico: su clínica