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No todo insomnio es psicológico
Uno de los riesgos más importantes en la práctica clínica consiste en atribuir demasiado rápidamente un problema de sueño a factores emocionales.
Es comprensible que esto ocurra. Los psicólogos trabajamos diariamente con el sufrimiento subjetivo y sabemos que la ansiedad, la depresión, el estrés o los conflictos personales pueden alterar profundamente el dormir. Sin embargo, esa experiencia clínica no debe hacernos olvidar otra realidad igualmente importante: muchos trastornos del sueño tienen un origen predominantemente médico.
De hecho, algunas enfermedades producen alteraciones del sueño mucho antes de que aparezcan otros síntomas.
Por ello, una buena evaluación clínica exige mantener siempre una actitud de sospecha razonable. El objetivo no es transformar al psicólogo en un especialista en medicina del sueño, sino desarrollar la capacidad de reconocer cuándo un paciente necesita una evaluación médica complementaria.
En este capítulo veremos cuáles son esas situaciones.
Las señales de alarma
Existen determinados síntomas cuya presencia obliga a ampliar la evaluación antes de concluir que se trata de un problema exclusivamente psicológico.
No todos indican una enfermedad grave, pero sí justifican una exploración más profunda.
Ronquidos intensos
Los ronquidos ocasionales son frecuentes en la población general.
Sin embargo, cuando son muy intensos, aparecen todas las noches o son acompañados por pausas respiratorias observadas por la pareja, debe sospecharse una apnea obstructiva del sueño.
Muchos pacientes consultan por cansancio, dificultades de concentración o irritabilidad sin relacionar estos síntomas con los ronquidos.
En ocasiones, es el compañero de cama quien aporta la información más importante.
Pausas respiratorias durante el sueño
Si alguien observa que el paciente deja de respirar durante algunos segundos y luego reinicia la respiración con un jadeo o un sobresalto, la derivación médica resulta prioritaria.
La apnea obstructiva del sueño no sólo deteriora el descanso.
También aumenta el riesgo de hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y accidentes de tránsito relacionados con la somnolencia.
Somnolencia excesiva durante el día
No es normal quedarse dormido mientras se conversa, durante reuniones, leyendo, viendo televisión o, especialmente, conduciendo un vehículo.
La somnolencia diurna excesiva puede deberse a un sueño insuficiente, pero también aparece en trastornos como:
- apnea obstructiva del sueño;
- narcolepsia;
- hipersomnias centrales;
- efectos secundarios de medicamentos.
Todo paciente que presenta episodios reiterados de sueño involuntario merece una evaluación cuidadosa.
Conductas extrañas durante la noche
Algunos pacientes realizan movimientos complejos mientras duermen:
- caminar;
- correr;
- hablar;
- gritar;
- golpear;
- representar físicamente sus sueños.
Aunque muchas de estas conductas corresponden a parasomnias benignas, otras pueden asociarse con enfermedades neurológicas y requieren estudios específicos.
Especialmente en adultos mayores, el trastorno de conducta del sueño REM merece una evaluación especializada, ya que puede preceder durante años a ciertas enfermedades neurodegenerativas.
Movimientos involuntarios
La necesidad irresistible de mover las piernas durante el reposo o la presencia de movimientos repetitivos durante la noche pueden sugerir un síndrome de piernas inquietas o un trastorno por movimientos periódicos de las extremidades.
Ambos cuadros suelen alterar profundamente la calidad del sueño y muchas veces pasan inadvertidos durante años.
Cambios bruscos del sueño
Un insomnio que aparece de forma súbita en una persona que siempre durmió bien obliga a explorar cuidadosamente qué ocurrió.
Además de factores psicológicos, conviene descartar:
- enfermedades médicas recientes;
- cambios farmacológicos;
- consumo de sustancias;
- alteraciones endocrinas;
- trastornos neurológicos.
La cronología constituye una herramienta diagnóstica de enorme valor.
¿Cuándo derivar?
Una de las competencias más importantes del psicólogo consiste en reconocer los límites de su intervención.
Derivar no significa abandonar al paciente. Por el contrario, constituye una decisión clínica responsable.
En términos generales, resulta recomendable solicitar una evaluación médica cuando:
- existen ronquidos intensos o pausas respiratorias;
- aparece somnolencia diurna marcada;
- el paciente refiere episodios de pérdida súbita del tono muscular (cataplejía);
- existen conductas complejas durante el sueño;
- aparecen movimientos repetitivos o molestias importantes en las piernas durante la noche;
- el insomnio no responde a las intervenciones habituales;
- existe sospecha de una enfermedad médica subyacente.
La derivación tampoco implica necesariamente suspender el tratamiento psicológico, porque en muchos casos ambos abordajes resultan complementarios.
La polisomnografía
La polisomnografía constituye el estudio más completo del sueño.
Se realiza habitualmente durante una noche en un laboratorio especializado, aunque algunas variantes pueden efectuarse en el domicilio.
Mientras el paciente duerme se registran simultáneamente múltiples variables fisiológicas.
Entre ellas:
- actividad eléctrica cerebral (electroencefalograma);
- movimientos oculares;
- actividad muscular;
- frecuencia cardíaca;
- respiración;
- flujo de aire;
- saturación de oxígeno;
- movimientos corporales.
Toda esta información permite reconstruir con gran precisión la arquitectura del sueño.
Gracias a la polisomnografía pueden diagnosticarse numerosos trastornos que resultarían imposibles de identificar únicamente mediante la entrevista clínica.
No todos los pacientes con insomnio necesitan una polisomnografía.
De hecho, en el insomnio crónico sin sospecha de otra enfermedad, el diagnóstico suele ser clínico.
El estudio está especialmente indicado cuando se sospechan trastornos respiratorios, parasomnias complejas, movimientos periódicos de las extremidades o determinadas hipersomnias.
La actigrafía
La actigrafía es una técnica mucho más sencilla.
Consiste en utilizar un pequeño dispositivo, similar a un reloj de pulsera, que registra continuamente los movimientos del paciente durante varios días o semanas.
A partir de esos movimientos puede estimarse:
- cuándo duerme;
- cuándo permanece despierto;
- la regularidad de sus horarios;
- la duración aproximada del sueño.
La actigrafía resulta especialmente útil para estudiar los trastornos del ritmo circadiano y para complementar la información obtenida mediante el diario del sueño.
Aunque no reemplaza a la polisomnografía, ofrece una visión muy valiosa del comportamiento habitual del paciente en su entorno cotidiano.
El laboratorio del sueño
Los laboratorios del sueño son unidades especializadas donde trabajan equipos interdisciplinarios integrados por médicos, técnicos, psicólogos y otros profesionales.
Su objetivo no consiste únicamente en realizar estudios.
También evalúan integralmente al paciente, interpretan los resultados y elaboran un plan terapéutico acorde con cada situación.
Dependiendo del trastorno sospechado, el laboratorio puede realizar:
- polisomnografía;
- pruebas de latencias múltiples del sueño;
- actigrafía;
- estudios respiratorios domiciliarios;
- titulaciones de presión positiva continua (CPAP) en pacientes con apnea.
Conocer la existencia de estos dispositivos asistenciales permite al psicólogo orientar adecuadamente las derivaciones cuando resultan necesarias.
El lugar del psicólogo después de la derivación
Existe una idea equivocada según la cual, una vez identificado un componente médico, el trabajo psicológico pierde importancia.
En realidad ocurre exactamente lo contrario.
Pensemos en algunos ejemplos.
Un paciente con apnea obstructiva puede necesitar un dispositivo de presión positiva para dormir, pero también requerirá ayuda para adaptarse al tratamiento, modificar hábitos y elaborar el impacto emocional de una enfermedad crónica.
Una persona con narcolepsia deberá aprender a reorganizar su vida cotidiana, afrontar las limitaciones que impone el trastorno y manejar el estigma social asociado a la somnolencia.
Incluso cuando la causa principal del problema es claramente biológica, la experiencia subjetiva de convivir con ese trastorno continúa siendo un objeto legítimo de la psicoterapia.
La medicina trata la enfermedad.
La psicología acompaña también a la persona que la padece.
Una mirada integradora
A lo largo de este curso hemos insistido en una idea que merece volver a destacarse.
La pregunta clínica nunca debería formularse en términos de "¿esto es biológico o psicológico?".
La experiencia muestra que esa oposición suele conducir a errores.
Ya Freud hablaba de las series complementarias como un modelo propuesto por Sigmund Freud para explicar que la aparición de un fenómeno clínico no depende de una única causa, sino de la combinación de diversos factores que se potencian entre sí. Freud sostiene que ninguna causa, por sí sola, suele ser suficiente para producir un trastorno; es la interacción entre predisposiciones y acontecimientos de la vida la que determina su aparición.
El desafío consiste en reconocer cuándo predominan determinados mecanismos biológicos sin dejar de explorar cómo el paciente vive, interpreta y afronta su trastorno.
Del mismo modo, comprender el significado subjetivo de un síntoma no autoriza a ignorar enfermedades potencialmente graves.
Una buena práctica clínica comienza descartando aquello que no puede pasarse por alto.
Sólo entonces resulta posible comprender el lugar singular que ese problema ocupa en la vida de cada sujeto.
Ideas principales
- Muchos trastornos del sueño tienen un origen predominantemente médico y no deben interpretarse inicialmente como problemas psicológicos.
- Ronquidos intensos, pausas respiratorias, somnolencia excesiva, conductas complejas durante el sueño y movimientos involuntarios constituyen importantes señales de alarma.
- Derivar oportunamente forma parte de una buena práctica clínica y no implica abandonar el tratamiento psicológico.
- La polisomnografía es el estudio más completo para evaluar el sueño y está indicada en situaciones clínicas específicas.
- La actigrafía permite registrar los patrones de sueño y vigilia durante varios días en el entorno habitual del paciente.
- Los laboratorios del sueño realizan evaluaciones interdisciplinarias y estudios especializados para el diagnóstico de distintos trastornos.
- Incluso cuando el origen del trastorno es principalmente médico, el psicólogo continúa desempeñando un papel fundamental en la comprensión y el acompañamiento del paciente.
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