Las intervenciones del analista en la hipocondría, con los aportes de Helene Deutsch.

 Veníamos hablando de la hipocondría, cómo Freud la trabajó.

Karen Deutsch (Helene Deutsch, discípula directa de Freud) ocupa un lugar muy importante en la teorización de la hipocondría en el campo psicoanalítico, porque fue quien más sistemáticamente la pensó dentro de las perturbaciones del narcisismo, articulándola con su concepto de afecto sin representación y con el problema del vacío psíquico.

De la hipocondría como síntoma somático a la hipocondría como crisis narcisista

Helene Deutsch retoma la descripción freudiana de la hipocondría como “histeria del órgano”, pero la lleva más lejos. En su lectura, la hipocondría no es tanto una enfermedad del cuerpo, sino una crisis en el narcisismo, es decir, en la manera en que el sujeto se siente vivo y sostenido por su propio cuerpo.

Para Deutsch, el hipocondríaco no sólo teme estar enfermo, sino que siente realmente una pérdida de vitalidad, una alteración en el sentimiento de sí mismo. En ese sentido, el hipocondríaco vive una especie de depresión somática, donde la libido se ha retirado de los objetos y no puede ser reinscripta en representaciones o afectos. Ese empobrecimiento libidinal genera una sensación corporal de vacío, de desintegración o de muerte inminente.

En palabras de Deutsch, el hipocondríaco “no siente su cuerpo, sino que siente la falta de sentirlo”, y esa falta es lo que interpreta como enfermedad.

El cuerpo como sustituto de la vida psíquica

Uno de sus aportes más originales es la idea de que en la hipocondría el cuerpo cumple una función sustitutiva frente a una deficiencia en la vida representacional.

El sujeto no puede tramitar psíquicamente su angustia ni simbolizarla, por lo que el cuerpo se convierte en la escena donde se “anota” el conflicto. Hay una regresión desde el nivel representacional al somático, una especie de “lenguaje corporal del yo” en ausencia de palabras. Esto se acerca a lo que más tarde se llamará operatividad del pensamiento o pensamiento concreto en autores psicosomáticos como Marty o Fain.

De modo que el hipocondríaco se defiende del vacío interno investido narcisísticamente mediante la enfermedad imaginaria: al menos, el dolor corporal le da un sentimiento de existencia. Esta idea se resume en una de sus formulaciones más citadas: “El hipocondríaco sustituye la pérdida del mundo interno por la ganancia de un órgano enfermo.”

Hipocondría, depresión y vacío libidinal

En sus trabajos sobre los estados depresivos, Deutsch subraya el parentesco estructural entre la hipocondría y la melancolía:

En ambas hay un empobrecimiento del yo y un retraimiento de la libido de los objetos. Pero mientras en la melancolía hay dolor moral (“soy malo, soy culpable”), en la hipocondría el dolor se siente en el cuerpo (“estoy enfermo, mi órgano está dañado”). En ambos casos, se trata de una pérdida del objeto interno, pero la hipocondría representa una forma de duelo sin representación: el cuerpo doliente reemplaza al objeto perdido.

Por eso Deutsch define la hipocondría como una “depresión corporal”, una melancolía somatizada del yo.

Las intervenciones del analista

El desafío clínico que supone la hipocondría desde la perspectiva de Helene Deutsch, que es radicalmente distinta de la médica o incluso de la “psicosomática” clásica.

Si seguimos su línea, las intervenciones posibles deben orientarse no a corregir una creencia falsa (“no estás enfermo”), sino a restaurar las condiciones mínimas de vida psíquica allí donde la experiencia del cuerpo ha ocupado el lugar de la representación.

1. Reconocer el déficit representacional.  Deutsch plantea que en la hipocondría el problema no es el exceso de fantasía, sino al contrario, la imposibilidad de fantasear. El cuerpo está investido como único soporte de existencia.

Por tanto, la intervención analítica debe:

• No confrontar la “realidad” del síntoma corporal. Decirle al paciente que “no está enfermo” solo agrava la vivencia de desmentida.

• Permitirle poner en palabras la experiencia corporal, es decir, alojar el relato del malestar somático como un lenguaje aún no simbolizado.

• Sostener una escucha del cuerpo como significante, no como órgano: qué lugar ocupa ese órgano doliente en su economía libidinal, cuándo apareció, qué cambios acompañan su queja, etc.

En términos de técnica, la interpretación directa no sirve; lo que importa es el proceso de figurabilidad, de construcción de una primera trama simbólica.

2. Restituir una mínima investidura del mundo y de los afectos. En la hipocondría, el yo se halla “vacío de objetos” y “lleno de órganos”. El trabajo clínico buscaría, entonces:

• Reintroducir la investidura libidinal en el mundo externo: promover la reaparición de intereses, deseos, vínculos, tareas, incluso mínimos.

• Trabajar la reanimación afectiva, favoreciendo la posibilidad de sentir y pensar los afectos en lugar de descargarlos en el cuerpo.

• Esto implica no precipitar la interpretación y no apresurar el despliegue del inconsciente, sino crear primero una capacidad de representación.

Deutsch describe esto como “rehacer la vida psíquica desde lo somático”. En ese sentido, la cura apunta más a construir psique que a develar sentido reprimido.

3. El analista como soporte de la función de sostén narcisista. El hipocondríaco vive una experiencia de vaciamiento del yo: no siente su cuerpo, no se siente vivo. Por eso, el analista debe ofrecer una función de sostén narcisista primario, una presencia que permita al paciente reinscribir su sensación de existir.

• En la clínica, esto se traduce en una contratransferencia de tipo maternal, conteniente, sin excesiva distancia irónica ni confrontativa.

• No se trata de “reforzar el yo” en sentido adaptativo, sino de proveer un espacio de existencia psíquica donde la experiencia corporal pueda transformarse en experiencia de palabra.

• De a poco, el cuerpo puede volverse representable: ya no un enemigo ni un órgano aislado, sino una parte de un yo que vuelve a sentir.

Deutsch advertía que este trabajo requiere mucha prudencia interpretativa, ya que el analista está lidiando con un paciente que roza los límites del sentimiento de vida. La meta inicial no es la elaboración de conflicto inconsciente, sino la reanimación libidinal.

Un caso

Clara (38 años) consulta porque “siente que su cuerpo está fallando”. Refiere dolores abdominales difusos, fatiga persistente y una sensación de “estar enferma sin saber de qué”. Lleva más de tres años recorriendo médicos, especialistas y estudios clínicos, todos con resultados normales.
Llega al análisis por sugerencia de una médica clínica que “no encuentra causa orgánica”.

Como antecedentes, tenemos que trabaja como diseñadora gráfica independiente. Vive sola desde hace un año, tras separarse de una pareja larga “sin mucho conflicto, pero sin vida”. carece de antecedentes psiquiátricos ni médicos significativos. Madre distante, con largas internaciones médicas en la infancia de Clara; padre ausente. En la primera entrevista dice: “No tengo de qué quejarme, solo que me siento apagada. Como si me fuera borrando de a poco”.

Durante las primeras sesiones, el discurso gira casi exclusivamente alrededor del cuerpo:

• Describe con detalle minucioso la localización de los malestares.

• Se irrita cuando se intenta desplazar la conversación hacia los afectos (“no me interesa hablar de emociones, esto es físico”).

• La sensación predominante no es tanto el dolor, sino la falta de vitalidad: “Siento que algo dentro se secó”.

• Habla con un tono plano, poco afectivo; las asociaciones son escasas.

• Hay momentos de angustia difusa, sin representación: “Es como si no pudiera sentirme viva”.

Desde la lectura de Helene Deutsch, se trata de un cuadro hipocondríaco en el campo de las perturbaciones narcisistas: Hay una retracción libidinal del mundo y de los objetos amorosos. El cuerpo ha quedado hiperinvestido como única fuente de experiencia. Se observa un déficit en la capacidad representacional y afectiva: el cuerpo funciona como sustituto del pensamiento. La sensación de enfermedad opera como defensa frente al vacío psíquico y al sentimiento de no existencia.

En las primeras entrevistas, el analista evita discutir la realidad médica del malestar. No se busca “convencerla” de que está sana. En cambio, se sostiene una escucha literal de su experiencia corporal, que habilite a Clara a desplegar su vivencia sin sentirse juzgada o desacreditada.

“Cuando dice que se siente apagada, ¿podría contarme cómo se nota eso en el cuerpo?”. Esto permite transformar la queja médica en un primer registro de palabra: el cuerpo comienza a hablar, no solo a doler.

A medida que el relato corporal se despliega, el analista introduce pequeñas preguntas o señalamientos que inviten a la representación: “Ese vacío que siente en el abdomen, ¿le recuerda algo de otros momentos?” Otras veces, simplemente repite una palabra de la paciente (“borrarse… apagarse”) para que pueda resonar. El objetivo no es interpretar, sino crear condiciones para que algo del afecto pueda representarse.

Paralelamente, se trabaja en reactivar la libido objetal, interesándose genuinamente por los aspectos de la vida que aún sostienen cierto placer o curiosidad: su trabajo, su gusto por el dibujo, su gato, un paseo que disfrutó. En sesiones posteriores, Clara trae espontáneamente un comentario sobre un cliente que la irritó y, más adelante, sobre un sueño. Estos pequeños desplazamientos marcan el retorno de la libido al campo de lo representable.

El analista mantiene un tono de escucha cálido, estable y sin ironía, ofreciendo un espacio donde Clara pueda sentirse contenida sin ser invadida. Cuando ella dice “creo que me estoy muriendo”, la respuesta no es una interpretación, sino una presencia tranquilizadora: “Debe ser difícil vivir con esa sensación tan constante.” Este tipo de intervención valida el sentimiento sin confirmarlo, sosteniendo su experiencia y, a la vez, humanizándola.

Después de varios meses, los malestares físicos disminuyen. Clara dice: “Sigo teniendo el cuerpo cansado, pero ahora sé que algo de mí está empezando a moverse”. Aparecen sueños, recuerdos de infancia, y —lo más importante— afectos: tristeza, enojo, deseo. El cuerpo pierde su centralidad como “prueba de existencia” y se convierte en un soporte sensible del yo.