¿Por la que las fijaciones orales pueden resultar particularmente resistentes a la elaboración?
Las fijaciones orales son particularmente resistentes porque articulan tres dimensiones que normalmente podemos distinguir: la necesidad, la demanda al Otro y la satisfacción pulsional.
La boca no es solamente una zona erógena; es también el lugar donde el sujeto satisface una necesidad vital y donde se constituye una de sus primeras modalidades de relación con el Otro.
La oralidad está ligada desde el comienzo a una experiencia en la que el objeto viene del Otro. El bebé tiene hambre, pero lo que recibe no es simplemente alimento: recibe algo que está atravesado por la presencia, ausencia, deseo y demanda del Otro. Entonces, las significaciones con la ingesta pueden estar atravesadas por significaciones como el cuidado, el premio, la demanda de "Si me querés, comé", etc.
La comida puede quedar investida como una especie de objeto privilegiado para tramitar el vínculo con el Otro y esto vuelve especialmente compleja la elaboración: el sujeto no está simplemente intentando desprenderse de una sustancia, sino de una modalidad de satisfacción que puede estar profundamente ligada a la demanda y al amor.
Eso hace que una ingesta compulsiva pueda tener una densidad clínica muy particular y estar plagada de obstáculos.
Primer obstáculo: comer se apoya sobre una necesidad que no puede simplemente desaparecer.
En otras fijaciones, el sujeto puede renunciar relativamente al objeto o al acto que sostiene la satisfacción. Con la oralidad hay una dificultad adicional: comer es necesario para vivir.
No se puede plantear una separación absoluta del objeto oral, porque el sujeto tiene que seguir comiendo.
Por eso, si la comida funciona como soporte de una satisfacción pulsional, el tratamiento enfrenta una paradoja: hay que modificar la relación con el objeto sin poder prescindir del objeto.
Es imposible"dejar de comer", sino de que comer deje de ser la vía privilegiada para resolver algo que no es hambre.
Segundo obstáculo: la satisfacción es extremadamente inmediata
La pulsión oral ermite una satisfacción rápida, corporal y relativamente accesible. Ante angustia, vacío, frustración, soledad, aburrimiento o tensión, la comida brinda alivio. Y esa secuencia puede producirse antes de que el sujeto pueda poner en palabras aquello que lo afecta.
La compulsión no necesariamente funciona como un mensaje que primero se descifra y después se actúa. Muchas veces funciona al revés: el cuerpo actúa antes de que pueda constituirse una pregunta subjetiva.
Por eso decirle al paciente "¿qué te pasa cuando comés?" puede incluso llegar demasiado tarde.
Agregamos que la comida contemporánea tiene un agravante: la disponibilidad permanente del objeto. A la comida no hay que encontrarla, ni seducirla ni esperarla. Tampoco hay que negociarla ni es difícil acceder a ella, siempre está ahí. Eso puede producir una modalidad de satisfacción muy particular: ante cualquier perturbación subjetiva, existe un objeto inmediatamente disponible para producir satisfacción.
💜La cuestión para el analista es cómo el análisis, mediante la palabra, puede introducir una mediación donde antes había inmediatez.
Tercer obstáculo: "incorporar" permite resolver algo sin simbolizarlo
El sujeto, frente a algo que no pueden tramitar simbólicamente, encuentra en la incorporación una solución: si algo no puede elaborarse, puede incorporarse. Esta es la base de las identificaciones con las que trabajamos en la clínica todos los días, pero en este caso la comida permite una operación extraordinariamente concreta, como la de intentar tapar un vacío, tapar una falta, una separación, etc.
Cuatro obstáculo: la ingesta como respuesta a la angustia... y al desarrollo de una pregunta.
La comida funciona entonces como un objeto de emergencia ni bien la angustia comienza a desarrollarse, lo que hace que la elaboración sea difícil porque el síntoma tiene una eficacia real. La satisfacción pulsional persiste aún adquiriendo conocimiento sobre ella: aunque el paciente sepa lo que le pasa, lo que está en juego es la satisfacción pulsional.
Cuando un paciente frena el desarrollo de la angustia mediante una compulsión, también se defiende de la pregunta. Es un clásico en estos casos: "No sé por qué comí tanto. Estaba bien y de repente me agarró."
💜El analista difícilmente pueda cernir qué acontecimiento causó la ingesta, pero sí podría intentar dilucidar qué pregunta subjetiva queda evitada mediante la misma.
Cuando el sujeto come compulsivamente, hay algo que ni llega a preguntarse. La comida puede funcionar como una respuesta que cierra prematuramente a una pregunta, movilizada por la angustia (mitigada, en este caso). Elaborar implica tolerar durante cierto tiempo aquello que el síntoma permite no tolerar: la angustia.
Sin embargo, podemos llegar a saber perfectamente que alguien come cuando está angustiado y, sin embargo, no haber tocado todavía la satisfacción que hace que esa solución siga siendo necesaria para el sujeto.
Quéhacer en la clínica
No toda compulsión alimentaria tiene la misma función subjetiva, aunque fenomenológicamente puedan parecer idénticas. Antes de preguntarnos qué "significa" comer, habría que reconstruir qué lugar fue adquiriendo ese comer en la historia de ese sujeto.
Más allá de interesarse por el peso, las dietas o los hábitos alimentarios, hay que reconstruir:
- ¿Cómo fue ese cuerpo para el sujeto desde la infancia?
- ¿Qué lugar tuvo la alimentación en su familia?
- ¿Cómo era nombrado ese cuerpo por los otros?
- ¿Hubo sobreprotección, rechazo, burlas, exigencias, invasiones?
- ¿Cuándo apareció la preocupación por el peso?
- ¿Cuándo el cuerpo empezó a sentirse como "propio"?
- ¿Qué transformaciones corporales fueron significativas?
- ¿Cómo fueron vividas la pubertad, la sexualidad, el embarazo, las enfermedades, las operaciones, etc.?
- ¿Qué marcas dejó el Otro sobre ese cuerpo?
El cuerpo del paciente que llega a la consulta tiene una historia de miradas, palabras, prohibiciones, satisfacciones e intervenciones del Otro. Esto modifica completamente la lectura de una compulsión en el caso por caso.
También nos preguntamos por la historia de esa compulsión. Más allá de la edad que tenía el paciente cuando comenzó, nos interesa ver qué pasaba en ese momento: pérdidas, separaciones, transformaciones del cuerpo, acontecimiento traumático, evento familiar, situaciones de abuso o sexuales, exigencias... Además, ¿Puede el sujeto identificar situaciones muy específicas que precipitan actualmente la ingesta?
No es lo mismo una compulsión cuya emergencia aparece anudada a una experiencia traumática temprana y posteriormente se estabiliza como modalidad de satisfacción, que una compulsión que el sujeto puede localizar en determinadas coyunturas de su vida y cuya función puede ir delimitándose con bastante precisión.
Si simplicamos mucho, a partir de esta investigación nos vamos a encontrar con dos grandes grupos:
A. Compulsión anudada: Un sujeto cuya relación compulsiva con la comida aparece generalmente muy tempranamente, en una trama corporal y vincular compleja, y cuya función quizá no pueda separarse fácilmente de experiencias traumáticas, modalidades de satisfacción y marcas del Otro.
Ahí probablemente tengamos que hacer un trabajo de construcción histórica y de delimitación de la modalidad de satisfacción.
B. Compulsión localizable: Son casos donde los pacientes ubican causas más puntuales. "Me pasa cuando mi pareja se distancia." ó "Me pasa cuando termino de trabajar.", cuando tengo que enfrentar tal situación, me siento rechazado, etc.
Acá ya existe una posibilidad de cernir una articulación entre acontecimiento, afecto, fantasía y acto. No es que esta compulsión sea menos grave o más sencilla, pero sí que quizá existe una vía de entrada al trabajo analítico mucho más claramente delimitable.
La antigüedad cronológica del síntoma no coincide necesariamente con su distancia respecto de la elaboración.
De todas maneras, lo que interesa en cada caso es el grado de localización subjetiva de la compulsión. Un paciente puede tener una compulsión de veinte años pero ser capaz de decir: "Sé exactamente qué sucede antes de comer.". Mientras otro puede llevar seis meses comiendo compulsivamente y decir: "No tengo idea. Simplemente, cuando me doy cuenta, ya estoy comiendo."
Relacionado: El paciente con obseidad, ¿Cómo orientar el tratamiento?
El sistema de salud ante la obesidad: la técnica de "patear el tablero"
Esta observación incómoda, a la que llamamos "patear el tablero", muestra que a veces una intervención correcta en un registro produce consecuencias problemáticas en otro registro.
¿Qué sucede cuando una intervención médica modifica radicalmente el soporte corporal de un síntoma antes de que haya podido establecerse qué función cumplía ese soporte.? Se trata de los casos en que la intervención médica puede ser perfectamente exitosa desde el punto de vista de su objetivo y, al mismo tiempo, producir una desorganización subjetiva que queda fuera de ese objetivo.
El problema se inicia gracias a dos temporalidades diferentes.
El médico puede encontrarse frente a algo como la obesidad mórbida, un riesgo cardiovascular, diabetes, apnea, etc. y se ve en la obligación de intervenir. Desde esa lógica, esperar puede ser incluso iatrogénico. Hay una urgencia orgánica real.
Pero el psicólogo puede encontrarse con otra temporalidad: la del sujeto. Y esas preguntas que el psicólogo formula no se resuelven en el mismo tiempo que una indicación quirúrgica. Acá aparece el desencuentro.
Cuando existe una obesidad severa con riesgo orgánico significativo, la cirugía bariátrica puede estar perfectamente indicada y ser una intervención terapéutica eficaz. Esto hay que decirlo con mucha claridad para que la crítica no termine siendo injusta con la medicina.
Esta paradoja clínica ocurre cuando se confunde resolver la obesidad con resolver la relación del sujeto con la comida. En algunos pacientes la cirugía elimina o modifica drásticamente una de las vías mediante las cuales se sostenía una organización psíquica. Entonces aquello que parecía ser el problema —la obesidad— podía estar cumpliendo simultáneamente una función de estabilización.
No se trata de todos los pacientes con obsesidad, pero sí hay un número importante de ellos que después de la cirugía presentan —o intensifican— otras modalidades de regulación:
- alcohol;
- consumo de sustancias;
- conductas compulsivas;
- sexualidad compulsiva;
- autoagresiones;
- trastornos de ansiedad;
- episodios depresivos;
- desregulación afectiva;
- conductas alimentarias diferentes a las anteriores.
Hay algo trágico en esto: si pensamos la compulsión como una solución —aunque sea una solución costosa, sufriente o destructiva—, la cirugía puede operar como una intervención que desarma una solución antes de que exista otra. Pero a veces no hay alternativa. En las decisiones bajo condiciones de urgencia, hay ocasiones en las que primero hay que impedir que el sujeto muera, aun sabiendo que aquello que se hace para salvarlo puede dejarlos después frente a un problema subjetivo enorme.
Todo esto deja abierta una zona de trabajo para la clínica, que obviamente no es exigirle a la psicología que retroactivamente resuelva una decisión que pertenecía a otro registro. Porque el tema es que si se pateó el tablero, hay que hacer algo con las piezas desordenadas.
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