La organización de la psicopatología psicoanalítica: Psicosomática

Nuestra última parada en la organización de la psicopatología psicoanalítica es la psicosomática. Si bien Freud no habló de psicosomática, hay un concepto que nos interesa: el afecto. La pulsión también es un concepto psicosomático, pues se trata de energía corporal que adquiere lugar psíquico al unirse a una representación, que justamente será representación pulsional y hallará lugar en el inconsciente. El inconciente está lleno de representaciones que son embajadoras de fuerzas corporales. 

Desde La interpretación de los sueños Freud habla de clave de afectos, que significa que los afectos primarios tienen descarga somática. Esto Freud lo retoma en Inhibición, síntoma y angustia cuando da la definición definitiva de la angustia. La angustia tiene descarga somática y Freud sostendrá que todos los afectos básicos tienen esta características. Los afectos básicos son sensaciones psíquicas que tienen descarga de una clave corporal. Esto ya está refrendado por neurobiólogos y Freud los llamó recuerdos filogenéticos, porque son reacciones antiguas que heredamos como humanos.

Un ejemplo es que al nacer, nuestra primera reaccion es la angustia de nacimiento. O sea, apenas se nos rompe la homeostasis al nacer, lloramos y nos angustiamos.

La relación entre el aparato psíquico y el cuerpo

¿Cómo es un afecto, cómo se estructura y cuál es su dinámica? La psicosomática no es un campo que Freud haya explorado. Usar teoría freudiana es utilizar su paradigma, con sus categorías, y no solo citarlo. Seguir a Freud no implica seguir todo lo que dijo; sino producir con las categorías que él produjo. Cuando un físico trabaja, no citan a Einstein o a Hawkings, sino que utilizan sus categorías. 

Freud no utiliza el término psicosomática, pero tiene dos categorías interesantes, aunque todo el aparato psíquico es un articulador entre el cuerpo y lo psicosocial. Estas dos categorías son la pulsión y el afecto. 

La pulsión es la embajadora de fuerzas corporales que se representan, en primera instancia, en las Vorstellungsrepräsentanz. Actualmente las neurociencias conocen cuáles son las hormonas o factores biológicos que inciden en el deseo sexual. Hay posibilidades de hacer engarces entre el psicoanálisis y las neurociencias. Esto no quiere decir que el psicoanálisis se valide por medio de las neurociencias ni transformar al psicoanálisis en una psiconeurobiología. Simplemente quiere decir que los psicoanalistas no pueden hacerse los distraídos con los avances de la ciencia que bordean las categorías psicoanalíticas.

El afecto es otra categoría que tiene anclaje en el cuerpo. Freud tiene una teoría del afecto a través de su teoría de la angustia en Inhibición, síntoma y angustia. Freud desarrolló tres teorías de la angustia:

1.- La teoría tóxica, de que la libido no procesada psíquicamente se volvía tóxica y se transformaba en angustia.

2.- La teoría de la metapsicología, que es parecida, pero que ya implica al aparato psíquico y que no es la primera. Aquí, la libido reprimida en el inconsciente se transforma en angustia. 

3.- La teoría de Inhibición, síntoma y angustia, donde la angustia es un afecto primigenio, donde Freud enuncia una teoría general de los afectos. Los afectos básicos, según Freud, son filogenéticos. La angustia es una manera primitiva de reaccionar ante situaciones de peligro, que hemos heredado. Las neurociencias han corroborado esto, es lo que conocen reacción de alarma o estrés que se evidencia en el miedo, la angustia y la ansiedad. Estas tres se pueden diferenciar, pero básicamente corresponden a esos tipos de afecto.

Freud dijo que el afecto tenía una clave somática, es decir, una reacción corporal que es decodificada psíquicamente como vivencia-afecto. Esto es totalmente corroborado por los estudios de las neurociencias y especificados. Por ejemplo, la vivencia de estrés tiene toda una descarga de neurotransmisores y hormonas que hoy podemos especificar. El afecto tiene una estructura tripartita que coincide totalmente con la idea de clave de afecto de Freud.

1- Estímulo emocionalmente competente para producir afecto. Produce un disparo de la amígdala de la clave de afecto.

2. Descarga neurovegetativa en el cuerpo. Aquí encontramos la clave de afecto de Freud.

Inervaciones neurosecretoras: hormona liberadora de corticotropina (CRH). Disparo en hipófisis, secreción de adrenocorticopropina (ACTH). Estimulación de glándulas suprarrenales. Secreción de hormona cortisol.

3. Información de la descarga neurovegetativa en la consciencia, que es lo que llamamos afecto para Freud, en descarga y vivencia afectiva.

Consciencia del afecto percibido: angustia, sobresalto, alarma, angustia, miedo, ataque de pánico. El feedback de la descarga es la clave de afecto en corteza sensorial. Descarga en Cc. Procesamiento representacional de la clave de afecto, mayoritariamente por sistemas secundarios: yo R.D. y Superyó. 

Esto tres constituyen el desarrollo de afecto y el tercer piunto es lo que llamamos afecto. El afecto, en si mismo no es investidura, pero la potencialidad de las investiduras de iniciar el disparo es cuota de afecto potencial de afecto. No debemos confundir investidura con cuota de afecto o desarrollo de afecto. 

La investidura es la capacidad de la representación de producir trabajo. Es la energética de la representación.

Cuota de afecto es la capacidad de la representación de producir desarrollo de afecto. Es una capacidad de la investidura. 

Por ejemplo, tenemos la representación "mamá". "Mamá" es una investidura, que tiene una cuota de afecto. Es decir, tiene la capacidad de desarrollar ciertas emociones. Entonces, no solo la capacidad de desarrollar ciertas emociones (por su cuota de afecto), sino de producir ciertos trabajos en la mente (por su investidura). El desarrollo de afecto proviene de la cuota de afecto y la cuota de afecto proviene de la investidura. 

La cuota de afecto puede ser inconsciente. Para Freud, las representaciones inconscientes solo tienen cuota de afecto. La pulsión tiene empuje (drang) y cuota de afecto. El empuje es la investidura, que en la pulsión se llama empuje porque es se trata de una investidura compulsiva.

Los afectos se conocen, pero el sujeto puede desconocer qué activó esa cadena de desarrollo afectivo. Una cosa es la cuota de afecto (tanto de la representación como de la pulsión) y otra es el afecto en tanto la estructura tripartita que estamos viendo. Cuando esta estructura es completa, hablamos de desarrollo de afecto.

La Vorstellungsrepräsentanz tiene como uno de sus componentes al afecto, diferente del drang (empuje) que es la potencia de su investidura. 

Ahora, la estructura tripartita del afecto puede ampliarse.

1) Disparo o estímulo emocionalmente competente. Se pueden conocer muchos desencadenantes representacionales, pero en el caso de la angustia, todas las fuentes representacionales disparan un nivel cerebral que del que hoy conocemos bastante: la amígdala.

2) Descarga neurovegetativa en el cuerpo. La inervación neurosecretora freudiana. Es la descarga amígdala-hipófisis-suprarrenales conocida como estrés. Es un nombre que designamos para el núcleo angustia-miedo-rabia. En suprarrenales, la angustia produce la hormona cortisol, la que asciende al cerebro.

3) Recepción de la información de la descarga por el cerebro inscripto o aparato psíquico. La información se dirige a consciencia, pero para eso tiene que atravesar gran variedad de representaciones; entre ellas a las preconscientes, dado que la consciencia adulta normal es consciencia cogitativa secundaria dependiente del yo de realidad definitivo y del superyó-ideal del yo.

4) Procesamiento representacional de la descarga neurovegetativa. Las representaciones no expresan, sino que transforman y procesan. Tramitan a la descarga neurovegetativa, dándole un baño de significaciones que la torna fenómeno psíquico, así como la longitud de onda se transforma en el rojo psíquico.

5) Descarga en consciencia. Es el afecto propiamente dicho.

Esto es importante de conocer para poder entender por qué y cómo tratar enfermos psicosomáticos. Es decir, los mismos neurobiólogos dicen que la descarga somática recibe un baño de significaciones para su descarga final en consciencia. Pese a que esta descarga somática se puede modular con psicofármacos, el psicoanalista apunta a otro lugar: a ese baño de significaciones, que se modula con palabras. Es por esto que no hay que pelearse psicoanalistas vs. psiquiatras, porque en algunos casos habrá que medicar. Sin embargo, el psicoanalista incide en el baño de significaciones que incide en la descarga somática. 

Gracias a la incidencia del psiquismo sobre el cuerpo, se pueden modular las descargas de angustia en los ataques de pánico, por ejemplo. Los mismos neurocientíficos entienden que esta descarga recibe un baño de significaciones. 

Freud dejó un concepto sumamente importante al hablar del afecto de la angustia en Inhibición, síntoma y angustia, que nos permite hoy hacer esta articulación con las neurociencias y mostrarnos dónde un psicoanalista incide con el enfermo psicosomático.

No obstante, quizá no todas las psicomáticas obedezcan a la deformación de la clave de afecto. Es posible que haya otras determinantes, pero quienes han estudiado psicosomática suelen estar de acuerdo en que la deformación de la clave de afecto tiene mucho que ver en la determinación del síntoma psicomático. 

En los psicomáticos hay un síntoma primario que es la alexitimia: suelen presentar dificultades en la expresión de los afectos y también en la propia sensación afectiva. Es decir, no tienen la sensación se algunos o muchos afectos. Alexitimia, justamente, es no poder leer ni sentir determinados afectos. En esto están de acuerdo casi todos los estudiosos de la psicomática.

La Escuela de Psicosomática de París planteó otro aspecto bastante notable en este tipo de pacientes: un preconsciente operatorio. Es decir, tienen un preconsciente aparentemente normal, pero desafectivizado. Por eso lo llaman operatorio. Piensan realísticamente, pero en algo fallan al ser un preconsciente un poco máquina.

La psicomática se ubica, justamente, en una falla en la clave de afecto. En el caso del estrés y el cortisol, sobrecarga el corazón dando lugar a hipertensión, o a problemas gástricos por la retirada de la sangre hacia las extremidades. Muchos síntomas psicomáticos se explican perfectamente por la descarga deformada de la descarga de estrés. En lugar de sentir miedo, angustia o rabia, el paciente solo siente problemas estomacales o hipertensión.

El síntoma psicomático implica la deformación del afecto. La alexitimia no solo implica una lectura de los afectos, sino que implica una deformación de la clave. En este sentido, la alexitimia puede ser una defensa.

La Escuela de París de Pierre Marty habla, también, de una depresión escencial en estos casos. 

Un caso de hipertensión arterial

Fernando, 43 años, con hipertensión severa. Medicado con Valium. Como los pico de presión continuaban, los médicos recomendaron que hiciera psicoterapia. En las sesiones le costaba hablar libremente. Lo hacía al estilo telegrama, por lo que la analista empezó a intervenir con preguntas.

- Ayer tuve dos subidas de presión.

- ¿Cómo se da cuenta que le sube la presión?

- Me duele la cabeza o se me ponen rojos y calientes los cachetes. A veces voy a casa y me tomo la presión con el aparato.

- Cuénteme qué pasó en las dos situaciones.

- Acompañé a esposa al hospital y sentí las mejillas calientes. Fui al baño, me miré al espejo y efectivamente las tenía rojas. A la tarde, fui a la oficina de X y no tenía listo el cheque con el que me iba a pagar. Al salir me dolió la cabeza, fui a casa y me tomé la presión. Tenía.

- ¿Qué sintió en las dos situaciones?

- Ya le dije: presión.

- En la segunda situación, por lo menos, hubiera sentido rabia.

- ¿Si? Sucede muchísimas veces que me bicicletéen con los cheques. 

Por otras sesiones, la analista averigua que a Fernando los hospitales no le gustaban. Reconstruye que les daba miedo y angustia. El paciente refiere en otra ocasión que el cuerpo es muy molesto y que debería ser biónico e ir reemplazando las partes que se gastaban. Por la historia infantil, se desprende que los padres de Fernando querían un niño robot. El se deseaba así, como lo habían querido ellos. Los padres no dejaban que él ni sus hermanos hablaran en la mesa y solo se hablaba del intercambio de mercancías y a los problemas del almacén que tenían.

¿Usted quisiera un corazón biónico, con buenas cañerías en lugar de arterias y venas, con sangre biónica? - Le pregunta la analista.

- Si, claro.

Gran parte del trabajo analítico consistió en que estas escenas que el hombre contaba a modo de telegrama y culminaban con la elevación de la presión, fue ponerle el afecto que faltaba: Debe haber tenido miedo, debe haber tenido rabia, debe haberse angustiado. La reconstrucción del afecto lo hacía por el sentido común.

Un día, Fernando descubre que es un ciego afectivo y se sorprendió muchísimo al escuchar que en todas las veces que le subió la presión había un afecto feo que él no era capaz de sentir porque le daba miedo sentido. Recordemos lo que hablamos de la alexitimia.

Con el tiempo, Fernando empezó a interrumpir lo que estaba haciendo cuando se le calentaban los cachetes o le dolía la cabeza, y a empezar a preguntar desesperadamente qué sentimiento tenía. Usaba toda la experiencia en sesión para etiquetar la experiencia, por lo que el espectro posible no era tan amplio. La desesperación no se acababa hasta que lograba dar con el nombre del afecto.

Lo interesante es que este paciente fue mal querido por sus padres, en la medida que lo quisieron robot. No lo hace un psicótico, pero está poco libidinizado. Sus propios padres eran así. 

Los intentos de dar con el nombre del afecto se trasladaron a la sesión. No se veían variantes en el color de las mejillas ni él sabía establecer un punto donde el dolor de cabeza cediera. 

- Voy a tener que andar con el aparato de tomar la presion.

- No, déjelo. Eso sería demasiado biónico. Prefiero que guarde el mecanismo en un placard y no le dé más bolilla.

La reconstrucción de su vida fue bien conectada con el recurso de la alexitimia, aín en una persona que se deseaba robot, pero nada robótica, como lo son las descripciones que hacen algunos autores del paciente con estructuras operatorias. La esposa un día lo definió "Vos sos inteligente, pero como un tablero de ajedrez: cuadrado con cuadrado". 

- Hábleme un poco más de la operación de su hijita.

- Ya le conté cómo fue la operación.

- Si, bueno, trate de contarme detalles aunque a usted le parezcan tontos.

- ¿Pero usred cree que así vamos a bajar la presión?

- Si, si, lo creo.

Los picos fueron bajando y el tratamiento se interrumpió por problemas económicos insalvables del paciente. Al año siguiente, el paciente llama a la analista y le cuenta que las cosas seguían bien.

Estas cosas aparecen en pacientes asmáticos y ulcerosos, además de los hipertensos. También en casos de contractura muscular.

El cuerpo de Fernando solo tenía presencia ante la enfermedad. Un día al acostarse boca abajo, siendo pequeño, Fernando se acuesta boca abajo y escucha el palpitar de su corazón. "Creía que tenía un animalito en el pecho". La familia era incapaz de ayudarlo en el procesamiento de los afectos.

Hacia la mitad del análisis, Fernando había reconocido que no lo educaron, sino que lo amaestraron. Dijo que con las sesiones había aprendido a hablar. Los padres lo amaron, pero como pudieron. Las carencias de las interacciones parentales iniciales no permitieron que se eslabonen bien los cuatros componentes de los afectos y estos discurren desorganizados, sobre todo descargando la clave sin investidura.

La alexitimia implica que la descarga somática no llega a ser decodificada por el psiquismo. La etimología implica que leer implica interpretar y no simplemente expresar. 

Caso Paula (Psoriasis)

Veamos como la elexitimia opera en contra del procesamiento angustia y cómo esta deriva en un fragmento de clave que implica a la piel. Uno de los efectos de la descarga normal del estrés es la horripilación: se paran los pelos de punta. El estrés tiene un efecto sobre la piel, además de los otros efectos que tiene en el cuerpo. El estrés prepara para la huída o la defensa, donde uno de los afectos susceptibles es la agresividad.

La paciente, en análisis, muestra un solo afecto y registraba diferencias cuantitativas del amor. En diversas situaciones, ella se refiere que le tiene afecto a los hijos, al marido, a los hermanos, etc. Desapercibía las distintas calidades del afecto y los brotes de psoriasis no le llamaban la atención, que no habían sido motivos de consulta. La analista los descubre e indaba sobre ellos. La paciente cuenta que fue a dermatologos a hacerse algunos tratamientos. La paciente no pensaba que el análisis tuviera alguna conexión con la psoriasis. Lo punico que aparecía en ella era un vago temor a las pérdidas, bastante racionalizado. La paciente tenía muchas dificultades para reconocer la rabia.

La analista hipotetió que si la paciente lograba procesar la angustia, los brotes psoriásicos iban a mejoras. Dos hechos de su vida la hirieron narcisísticamente de profundidad, pero ella dice que los tiene asumidos. Los dos hechos, según ella refiere, la habían hecho sentir en carne viva. 

La angustia percibida o afecto angustia fue percibida hasta ser una señal reconocida y utilizada. Cada tanto meses, la analista preguntaba por la psoriasis y la paciente contestaba que mejor. Con el tiempo, los brotes no aparecieron más y la hipótesis de la analista fue confirmada.

En este caso, la angustia está lejos de constituírse como señal y como significante afectivo que nos permite huir, luchar, tramitar la situación peligrosa. De la angustia como clave de afecto que termina en la hormona cortisol, la que es una señal para el cerebro para que haga cesar el disparo. Pero si la situación peligrosa no cesa, la señal se transforma en veneno autoproducido por nosotros, por los fantasmas y por la realidad. 

La paciente, en los dos episodios se había sentido afectada. Sintió angustia y debería haber sentido rabia. Los dos afectos que estaban sin procesar eran angustia primero y rabia después. Es notable cómo la rabia está tan prohibida en nuestra cultura, tanto sentirla como expresarla. 

Angustia y rabia son afectos que esta paciente no podía sentir. En su caso, funcionaba la clave somática de afecto, que no podía ser decodificada mentalmente como angustia o rabia. Una de las manifestaciones, la que va a la piel, se deformaba como psoriasis. La analista ponía mucho énfasis en las situaciones de angustia y en la posibilidad de sentirse herida y responder con legítima agresividad y defensa. La deficultad de esta paciente estaba en sentirse herida y defenderse.

En simbolismo de "Estoy en carne viva" no aparece en todos los psicosomáticos, aunque sí en algunos como en esta paciente.

Pierre Marti habla de una desorganización representacional en el propio inconsciente. Hasta las representaciones pulsionales, en estos casos, han fallado en ligar excitación libidinal. Si las Vorstellungsrepräsentanz han fallado desde el inconsciente, con mayor razón el preconsciente falla en sobreinvestir. Entonces es interesante lo que descubrió la Escuela de Psicosomática en París, sobre un preconsciente operatorio. Es decir, un preconsiente que funciona con sentido de realidad, pero está desvitalizado. Eso vimos en el paciente hipertenso de antes. No puede sobreinvestir adecuadamente libido que está mal representada desde el ello. En estos casos, vemos falta de fantasías masturbatorias, por ejemplo. No se trata de un tema represivo a la manera de la neurosis, sino de una falla en la excitabilidad. Se trata la no constitución de la excitabilidad.

Evidentemente, estas fallas tan primarias en la constitución de la Vorstellungsrepräsentanz, hace que tengamos que recuperar la teoría de la angustia tóxica de Freud, en tanto que la libido reprimida se transforma en tóxica. Pareciera que la excitación que no se transforma en representabilidad primaria (ligada) sí puede ser tóxica. Pareciera que se trata de una ecitación básica primaria que ni llega a libido, porque no alcanza a ser ligada psíquicamente.

Los psicoanalistas tenemos la secuencia de excitaciones de origen corporal, que se organizan en representaciones orales, anales, fálicas... Si esas excitaciones son de origen corporal y no alcanzan a tener representaciones orales, anales... ¿Cómo quedan? Como excitaciones generales. Para que se organicen en las distintas etapas, primero tiene que haber inscripción. Acá lo que falla es esa inscripción.