14. Trastornos respiratorios del sueño

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Cuando el problema no está en dormir, sino en respirar

Muchas personas creen que un buen descanso depende únicamente de quedarse dormido y permanecer suficientes horas en la cama. Sin embargo, el sueño también requiere que funciones básicas del organismo, como la respiración, se mantengan estables durante toda la noche.

Cuando esto no ocurre, el sueño puede fragmentarse una y otra vez, incluso aunque el paciente no llegue a despertarse por completo.

Como consecuencia, la persona puede dormir ocho horas y, aun así, levantarse con la sensación de no haber descansado.

Los trastornos respiratorios del sueño constituyen una de las causas más frecuentes de somnolencia diurna, deterioro cognitivo y disminución de la calidad de vida. Además, representan un excelente ejemplo de cómo una alteración biológica puede producir importantes repercusiones psicológicas y psiquiátricas.

Para el psicólogo, reconocer estos cuadros resulta fundamental, ya que con frecuencia los pacientes consultan inicialmente por cansancio, dificultades de atención, irritabilidad o síntomas depresivos, sin sospechar que el origen del problema se encuentra en su respiración nocturna.

¿Qué son los trastornos respiratorios del sueño?

Se trata de un grupo de enfermedades en las que la respiración se altera durante el sueño.

Las dos manifestaciones más frecuentes son:

• los ronquidos;
• la apnea obstructiva del sueño.

Aunque suelen presentarse juntas, no son equivalentes.

Muchas personas roncan sin padecer apnea. Del mismo modo, algunas personas con apnea apenas roncan.

Por ello, el clínico debe evitar asumir que ambos fenómenos siempre van de la mano.

Los ronquidos

El ronquido se produce cuando el paso del aire genera vibraciones en los tejidos blandos de la vía aérea superior.

Factores como:

• el exceso de peso;
• la congestión nasal;
• el consumo de alcohol;
• determinadas características anatómicas;
• dormir boca arriba,
• favorecen su aparición.

En muchos casos el ronquido constituye únicamente una molestia para quien comparte la habitación.

Sin embargo, cuando es intenso, aparece todas las noches o se acompaña de pausas respiratorias, debe despertar la sospecha de un trastorno más importante.

Por este motivo, durante la entrevista siempre conviene preguntar: 

"¿Alguien le dijo que ronca?"

Con frecuencia es la pareja quien aporta la información decisiva.

La apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño es el trastorno respiratorio más frecuente durante el sueño.

Se produce cuando la vía aérea superior se colapsa parcial o completamente mientras la persona duerme.

Durante algunos segundos el aire deja de ingresar a los pulmones.

El nivel de oxígeno desciende.  El cerebro detecta el problema y provoca un breve despertar para reabrir la vía aérea.

Muchas veces el paciente ni siquiera recuerda esos despertares.

Sin embargo, pueden repetirse decenas o incluso cientos de veces durante una misma noche.

El resultado es un sueño profundamente fragmentado.

Aunque el paciente permanezca muchas horas en la cama, nunca alcanza un descanso verdaderamente reparador.

Factores de riesgo

Diversas condiciones aumentan la probabilidad de desarrollar apnea obstructiva.

Entre las más importantes se encuentran:

• obesidad;
• aumento del perímetro del cuello;
• sexo masculino;
• edad avanzada;
• antecedentes familiares;
• consumo de alcohol antes de dormir;
• uso de sedantes;
• determinadas alteraciones anatómicas de la vía aérea.

No obstante, la apnea también puede aparecer en personas delgadas, mujeres y niños.

Por ello, ningún factor de riesgo permite confirmar o descartar el diagnóstico por sí solo.

¿Cómo sospecharla?

Existen algunas manifestaciones particularmente sugestivas.

Durante la noche:

• ronquidos intensos;
• pausas respiratorias observadas por otra persona;
• jadeos o sensación de ahogo;
• sueño inquieto;
• despertares frecuentes.

Durante el día:

• somnolencia excesiva;
• cefaleas matinales;
• sequedad bucal al despertar;
• disminución del rendimiento;
• irritabilidad.

Muchos pacientes consultan únicamente por cansancio.

Si el clínico no explora activamente el sueño, el diagnóstico puede retrasarse durante años.

Las consecuencias cognitivas

Dormir no sólo sirve para descansar.

También permite que el cerebro consolide la memoria, reorganice la información y recupere sus funciones ejecutivas.

Cuando el sueño se fragmenta repetidamente por la apnea, estas funciones comienzan a deteriorarse.

Los pacientes suelen describir:

• dificultades de concentración;
• olvidos frecuentes;
• disminución de la atención sostenida;
• lentitud para pensar;
• menor capacidad de planificación;
• aumento de los errores laborales.

En ocasiones estos síntomas son interpretados como signos de envejecimiento, estrés o depresión.

Sin embargo, la causa principal puede encontrarse en una alteración respiratoria nocturna.

Diversos estudios muestran que el tratamiento adecuado de la apnea mejora significativamente muchas de estas funciones cognitivas.

Las consecuencias psiquiátricas

Las repercusiones emocionales también son importantes.

El sueño fragmentado favorece:

• irritabilidad;
• inestabilidad emocional;
• disminución de la tolerancia al estrés;
• síntomas ansiosos;
• síntomas depresivos.

Es importante destacar que la apnea obstructiva no "produce" necesariamente una depresión o un trastorno de ansiedad.

Lo que ocurre es que el déficit crónico de sueño modifica profundamente el funcionamiento emocional y puede agravar trastornos psicológicos preexistentes.

En sentido inverso, un paciente que consulta por ansiedad o depresión puede presentar simultáneamente una apnea no diagnosticada que contribuya al mantenimiento de sus síntomas.

Esto recuerda una idea central de este curso: los fenómenos biológicos y psicológicos rara vez actúan de manera aislada.

Riesgos para la salud

Además de afectar el bienestar subjetivo, la apnea obstructiva posee importantes consecuencias médicas.

Entre ellas se encuentran:

• hipertensión arterial;
• enfermedades cardiovasculares;
• accidentes cerebrovasculares;
• diabetes tipo 2;
• alteraciones metabólicas;
• mayor riesgo de accidentes de tránsito por somnolencia.

Estas complicaciones explican por qué el diagnóstico precoz resulta tan importante.

No se trata únicamente de mejorar el descanso.

También de prevenir enfermedades potencialmente graves.

¿Cómo se diagnostican?

La sospecha comienza con una buena entrevista clínica.

Posteriormente, el paciente puede ser derivado para realizar estudios específicos.

El principal es la polisomnografía, que registra simultáneamente:

• respiración;
• flujo de aire;
• saturación de oxígeno;
• actividad cerebral;
• movimientos corporales.

En algunos casos también pueden utilizarse estudios respiratorios domiciliarios cuando la sospecha clínica es elevada.

La interpretación de estos estudios corresponde al especialista en medicina del sueño.

El tratamiento

El tratamiento depende de la gravedad del cuadro y de las características del paciente.

Las medidas más frecuentes incluyen:

• descenso de peso cuando existe obesidad;
• evitar alcohol y sedantes antes de dormir;
• cambios posturales durante el sueño;
• dispositivos de avance mandibular en algunos casos;
• tratamiento con presión positiva continua (CPAP) en los cuadros moderados o graves.

El CPAP mantiene abierta la vía aérea mediante una corriente constante de aire administrada a través de una mascarilla.

Aunque algunos pacientes experimentan dificultades para adaptarse inicialmente, constituye uno de los tratamientos más eficaces de toda la medicina del sueño.

Una mirada desde el psicoanálisis

Los trastornos respiratorios del sueño ilustran con claridad los límites de una intervención exclusivamente psicológica, se trate de la corriente que sea.

Un paciente puede consultar por irritabilidad, apatía, dificultades de concentración o síntomas depresivos. Sin una adecuada evaluación del sueño, sería fácil atribuir estos problemas únicamente a conflictos emocionales.

Sin embargo, cuando una apnea fragmenta el sueño cientos de veces cada noche, resulta esperable que aparezcan importantes alteraciones cognitivas y afectivas.

Esto no significa que el trabajo psicológico deje de tener valor.

Por el contrario: siendo los psicólogos parte del sistema de salud, conocer estos fenómenos les permite sospechar y realizar la interconsulta pertinente a otros profesionales intervinientes. La pregunta inicial que cualquier psicólogo debería tener, es: “¿Puede el trastorno deberse a causas fisiológicas?”. La respuesta, brindada por otros profesionales, determina las posteriores intervenciones.

Confirmada una causa fisiológica, muchos pacientes deben adaptarse al uso del CPAP, modificar hábitos profundamente arraigados, afrontar cambios en la imagen corporal o convivir con una enfermedad crónica.

La psicoterapia puede acompañar todos estos procesos sin perder de vista el origen fisiológico del trastorno.

Una mirada clínica

Ante un paciente que consulta por fatiga persistente, bajo rendimiento, problemas de memoria o cambios del estado de ánimo, el psicólogo debería incorporar una pregunta sencilla a su evaluación:

"¿Cómo respira mientras duerme?"

Muchas veces esa pregunta abre una puerta diagnóstica inesperada.

Reconocer los trastornos respiratorios del sueño no implica abandonar la comprensión subjetiva del paciente.

Implica enriquecerla con una mirada clínica capaz de integrar el funcionamiento del cuerpo y la experiencia psicológica.

Esa integración constituye, precisamente, uno de los principales objetivos de este curso.

Ideas principales

• Los trastornos respiratorios del sueño alteran la calidad del descanso al producir interrupciones repetidas de la respiración durante la noche.
• Los ronquidos intensos y las pausas respiratorias constituyen importantes señales de alarma para sospechar apnea obstructiva del sueño.
• La apnea fragmenta el sueño, incluso cuando el paciente no recuerda haberse despertado.
• Las consecuencias cognitivas incluyen dificultades de atención, memoria, concentración y funciones ejecutivas.
• El sueño fragmentado puede favorecer irritabilidad, ansiedad y síntomas depresivos, además de agravar trastornos psicológicos preexistentes.
• La polisomnografía es el principal estudio para confirmar el diagnóstico.
• El tratamiento combina medidas sobre los factores de riesgo y, cuando está indicado, el uso de dispositivos como el CPAP.
• El psicólogo cumple un papel fundamental al detectar signos de alarma, favorecer la derivación y acompañar al paciente en la adaptación al tratamiento y en el impacto subjetivo de la enfermedad.

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