15. Trastornos motores del sueño

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Cuando el cuerpo no consigue descansar

Hasta ahora hemos visto trastornos donde el problema principal era dormir poco, dormir demasiado, respirar mal o realizar conductas complejas durante el sueño. En este capítulo abordaremos un grupo diferente de alteraciones: aquellas en las que el movimiento se convierte en el principal obstáculo para un descanso adecuado.

Muchas personas describen una sensación difícil de explicar.

Dicen que, al acostarse, sienten una necesidad irresistible de mover las piernas. Algunas hablan de hormigueo, otras de tironeos, de "corrientes eléctricas", de una inquietud interna o de una sensación imposible de definir con palabras.

Cuanto más intentan permanecer quietas, más intenso resulta el malestar.

Paradójicamente, caminar o mover las piernas produce un alivio inmediato, aunque sólo sea temporal.

En otros casos, el paciente duerme profundamente y desconoce que realiza cientos de movimientos involuntarios durante la noche. Sin embargo, al despertar se siente agotado.

Estos cuadros pertenecen a los trastornos del movimiento relacionados con el sueño.

Aunque muchas veces pasan inadvertidos, constituyen una causa importante de insomnio, sueño fragmentado y somnolencia diurna.

Los trastornos motores del sueño

Dentro de este grupo existen diversas enfermedades.

Las dos más frecuentes son:

• el síndrome de piernas inquietas;
• el trastorno por movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño.

Aunque suelen aparecer juntos, no son el mismo trastorno.

Comprender esta diferencia resulta fundamental para una correcta evaluación clínica.

El síndrome de piernas inquietas

El síndrome de piernas inquietas (SPI), también conocido como efermedad de Willis-Ekbom, es un trastorno neurológico caracterizado por una necesidad imperiosa de mover las piernas.

Generalmente se acompaña de sensaciones desagradables que los pacientes describen de maneras muy diversas:

• hormigueo;
• cosquilleo;
• tensión;
• pinchazos;
• quemazón;
• sensación de "algo que camina por dentro";
• una inquietud imposible de describir con precisión.

Existe una característica particularmente llamativa.

Los síntomas aparecen o empeoran durante el reposo.

Es decir, cuando la persona:

• se acuesta;
• permanece sentada durante mucho tiempo;
• viaja;
• mira una película;
• lee.

En cambio, caminar, estirarse o mover las piernas produce un alivio parcial o completo.

Los criterios clínicos

Aunque existen variantes, el diagnóstico suele apoyarse en cinco características fundamentales:

• Necesidad irresistible de mover las piernas.
• Aparición o agravamiento durante el reposo.
• Mejoría con el movimiento.
• Mayor intensidad durante la tarde o la noche.
• Que los síntomas no se expliquen mejor por otra enfermedad.

Estos criterios permiten diferenciar el síndrome de piernas inquietas de calambres, dolores articulares, neuropatías u otras molestias musculares.

¿Por qué aparece?

Todavía no conocemos completamente la causa del síndrome de piernas inquietas.

Sin embargo, las investigaciones han identificado algunos mecanismos importantes.

Entre ellos:

• alteraciones en los sistemas dopaminérgicos del cerebro;
• disminución del hierro cerebral, aun cuando el hierro en sangre sea normal;
• predisposición genética.

Además, el síndrome puede aparecer asociado a:

• embarazo;
• insuficiencia renal;
• deficiencia de hierro;
• neuropatías periféricas;
• determinadas enfermedades neurológicas.

Por ello, especialmente cuando los síntomas aparecen por primera vez en la adultez, conviene investigar posibles causas secundarias.

El impacto sobre el sueño

Aunque el síndrome de piernas inquietas comienza antes de dormir, sus consecuencias se extienden durante toda la noche.

Muchos pacientes:

• tardan mucho tiempo en conciliar el sueño;
• se levantan repetidamente para caminar;
• desarrollan ansiedad anticipatoria frente al momento de acostarse;
• experimentan fatiga durante el día.

En casos graves, la calidad de vida puede deteriorarse de manera considerable.

Algunas personas evitan viajes largos, funciones de cine o reuniones porque saben que permanecer quietas durante mucho tiempo resultará prácticamente imposible.

Los movimientos periódicos de las extremidades

El trastorno por movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño es diferente.

Aquí el paciente no siente necesariamente molestias antes de dormir.

Los movimientos aparecen una vez iniciado el sueño.

Consisten generalmente en:

• extensión del dedo gordo del pie;
• flexión del tobillo;
• flexión de la rodilla;
• movimientos repetitivos de las piernas.

Estos episodios suelen repetirse cada veinte o cuarenta segundos durante largos períodos de la noche.

Muchas personas desconocen completamente que ocurren.

En cambio, quien suele advertirlos es la pareja.

¿Qué consecuencias producen?

Cada movimiento puede provocar un pequeño despertar cerebral, muchas veces imperceptible para el paciente.

Sin embargo, cuando estos microdespertares se repiten cientos de veces durante la noche, el sueño pierde continuidad.

Como consecuencia aparecen:

cansancio;

• somnolencia diurna;
• dificultades de concentración;
• sensación de sueño poco reparador.

En algunos casos, el paciente consulta por insomnio sin sospechar que el verdadero problema consiste en una fragmentación continua del sueño.

¿Cómo se diagnostican?

La entrevista clínica continúa siendo el punto de partida.

En el síndrome de piernas inquietas, el relato del paciente suele ser suficiente para orientar el diagnóstico.

Conviene preguntar específicamente:

• ¿Siente necesidad de mover las piernas al acostarse?
• ¿Mejora cuando camina?
• ¿Los síntomas empeoran por la noche?
• ¿Le impiden dormirse?

En el trastorno por movimientos periódicos de las extremidades, la información aportada por la pareja puede resultar especialmente valiosa.

Cuando existe duda diagnóstica o se requiere cuantificar los movimientos, la polisomnografía permite registrarlos objetivamente.

El tratamiento

El tratamiento depende de la intensidad de los síntomas y de su causa.

En primer lugar, conviene identificar factores corregibles.

Por ejemplo:

• déficit de hierro;
• consumo excesivo de cafeína;
• determinados medicamentos;
• privación de sueño.

Cuando estas medidas no resultan suficientes, el tratamiento médico puede incluir fármacos dirigidos a los mecanismos neurológicos implicados.

Desde el punto de vista psicológico también pueden trabajarse aspectos importantes.

Muchos pacientes desarrollan miedo a la llegada de la noche, modifican excesivamente sus rutinas o comienzan a asociar la cama con frustración e incomodidad.

Estas reacciones pueden contribuir a perpetuar un insomnio secundario.

Una mirada desde el psicoanálisis

Los trastornos motores del sueño invitan a reflexionar sobre un aspecto frecuente de la práctica clínica.

Un paciente puede describir una intensa inquietud nocturna.

Desde una escucha exclusivamente psicológica podría interpretarse rápidamente como ansiedad, tensión emocional o incapacidad para relajarse.

Sin embargo, en algunos casos el origen del problema se encuentra en un trastorno neurológico perfectamente reconocible.

Esto no invalida el trabajo analítico.

Una vez identificada la enfermedad, el psicólogo puede explorar cómo el paciente vive esa experiencia corporal, qué significados adquiere, qué limitaciones impone y cómo reorganiza su relación con el descanso. Posiblemente, tenga que intervenir para favorecer la adherencia al tratamiento.

El cuerpo nunca deja de tener una dimensión subjetiva.

Pero esa dimensión no reemplaza el conocimiento médico del funcionamiento corporal.

Una mirada clínica

Cuando un paciente refiere dificultades para dormir, conviene incorporar algunas preguntas sencillas a la entrevista:

• ¿Sentís necesidad de mover las piernas cuando te acostás?
• ¿Mejora si caminás?
• ¿Tu pareja te comentó que movés mucho las piernas mientras dormís?

Estas preguntas, que muchas veces no forman parte de la evaluación habitual, permiten detectar trastornos frecuentemente subdiagnosticados.

Como hemos visto a lo largo del curso, una buena práctica clínica no consiste únicamente en escuchar el sufrimiento del paciente.

También implica conocer aquellas enfermedades que pueden estar expresándose a través de ese sufrimiento.

Ideas principales

• Los trastornos motores del sueño alteran el descanso mediante movimientos o sensaciones corporales que interfieren con el sueño.
• El síndrome de piernas inquietas se caracteriza por una necesidad irresistible de mover las piernas, que empeora durante el reposo y mejora con el movimiento.
• El trastorno por movimientos periódicos de las extremidades produce movimientos repetitivos durante el sueño que fragmentan el descanso.
• Ambos trastornos pueden ocasionar insomnio, somnolencia diurna y deterioro de la calidad de vida.
• La entrevista clínica constituye la principal herramienta diagnóstica, complementada con polisomnografía cuando es necesario.
• El tratamiento combina la corrección de factores predisponentes, intervenciones médicas y estrategias psicológicas para abordar las consecuencias emocionales y conductuales del trastorno.
• Una evaluación integradora permite distinguir entre la vivencia subjetiva del malestar y los mecanismos neurológicos que lo producen, evitando reduccionismos tanto biológicos como psicológicos.

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