Unidad 4. La palabra y el acompañamiento analítico en cuidados paliativos

La práctica analítica en el contexto paliativo se redefine en sus coordenadas fundamentales. No se trata de “psicoterapia de apoyo”, pero tampoco de la técnica clásica basada en la asociación libre en un marco estable. El analista opera en el borde: allí donde el cuerpo se deteriora, la vida orgánica se aproxima a su límite y la subjetividad oscila entre el decir y el silencio.

Esta unidad aborda la especificidad clínica de ese acompañamiento.

1. La palabra como sostén: entre Winnicott y la transferencia en situación de límite

Winnicott: la función del sostén (holding)

Para Winnicott, el holding no es contención afectiva ni consuelo, sino el modo en que un sujeto se siente sostenido por un marco que permite existir.

En el final de la vida, el holding se torna menos estructurante y más preservador y aunque el concepto es muy utilizado en los primeros momentos de vida del sujeto, aquí se no apunta a un desarrollo, sino a una continuidad mínima del ser. El holding permite que el paciente siga ocupando un lugar de sujeto, aun cuando el aparato corporal se debilita.

El analista ofrece un ambiente suficientemente bueno donde la palabra pueda surgir sin exigencia, sin demanda, sin interpretación intrusiva. Es un sostén simbólico y corporal a la vez.

2. La escucha en contexto paliativo: alojar la verdad del sujeto

En cuidados paliativos no se trata de curar, sino de alojar. Eso implica modificar la ética de la intervención, porque no se trata de la cura por la palabra, sino la palabra como último soporte subjetivo. Tampoco se busca ordenar el síntoma, sino acompañar la verdad que emerge en el límite.

El tratamiento no persigue la “aceptación” de la muerte (categoría psicológica), sino que el sujeto pueda decir algo propio, incluso si lo que aparece es silencio, miedo, humor negro o resentimiento.

La escucha analítica permite que lo que no encuentra lugar en el discurso médico —fantasías de desintegración, pensamientos prohibidos, deseos conflictivos, duelos anticipatorios— pueda tener un destino diferente que la pura irrupción de lo real.

La escucha se vuelve entonces una ética del no-rechazo.

3. Silencio, presencia y transferencia en el borde de la vida

El final de vida altera las coordenadas habituales del lazo transferencial. No se trata simplemente de una transferencia “más intensa” o “más regresiva”, sino de un cambio cualitativo en su estructura. Allí donde el dispositivo analítico suele sostenerse en la palabra, la asociación libre, la interpretación y la temporalidad del proceso, en cuidados paliativos se produce un pasaje hacia otra forma de vínculo: más desnuda, más directa, menos mediada por los artificios simbólicos que sostienen el yo en su cotidianeidad.

La transferencia clásica está sostenida en una demanda dirigida al saber del Otro: “¿qué me pasa?”, “¿qué querer?”, “¿cómo vivir?”. Sin embargo, cuando la muerte se convierte en un horizonte próximo y no abstracto, la estructura misma de esa demanda se modifica. La pregunta por el saber pierde pertinencia, y con ella se erosionan las formas de suplencia simbólica que organizan el síntoma.

En este contexto, lo que el paciente busca del analista no es una interpretación, ni un esclarecimiento, ni una elaboración profunda, ni un “trabajo” sobre el inconsciente en sentido estricto. Lo que demanda es una presencia,  una presencia en el sentido winnicottiano, es decir, un Otro que no invade ni abandona, que sostiene sin colonizar, que permanece aún cuando la palabra vacila.

Esta presencia no se confunde con empatía, consuelo o apoyo emocional.

Es la presencia que permite que el sujeto—en el punto más frágil de su existencia—no se vea reducido a puro organismo. Es, por así decirlo, el último resto de la función del Otro como garantía mínima de humanidad.

En la clínica paliativa, el analista ya no enfrenta la resistencia neurótica clásica, sino el agotamiento del aparato simbólico del paciente. 

En la neurosis de la clínica cotidiana, las resistencias buscan preservar el goce bajo una cierta forma: se evita la interpretación, se desplaza el sentido, se intelectualiza, se erotiza la transferencia, etc. Pero en el final de vida las resistencias no son defensas, sino fallas del aparato simbólico mismo: el sujeto ya no tiene la energía psíquica para sostener sus defensas habituales, ni para mantener las ficciones estructurantes que lo acompañaron durante la vida. Esto no se debe a un rechazo al análisis, sino de una imposibilidad: lo simbólico se empobrece, el yo se desorganiza, los significantes pierden anclaje y el psiquismo opera de modo más elemental.

Esto coloca al analista en una situación inédita:

• No puede interpretar para ir “más allá”,

• no puede esperar elaboraciones del paciente,

• no puede suponer una resistencia donde hay un agotamiento,

• y no puede exigir productividad psíquica donde sólo hay resto de vida.

La ética del analista se desplaza entonces hacia un acompañamiento responsable de ese límite. El silencio, entonces, adquiere valor clínico: no de ausencia, sino bajo una forma de decir.  

En la clínica clásica, el silencio del paciente suele ser un material a descifrar: revelación de la resistencia, indicio de la transferencia, lugar donde se anuda el goce. Pero en el final de vida el silencio tiene otro estatuto.

A veces el silencio aparece porque no hay palabras posibles para lo que el cuerpo está atravesando. Se trata de un silencio real: lo que no puede ser simbolizado no se reprime, sino que simplemente queda afuera del lenguaje. Podríamos decir que se trata del silencio como exceso de realidad.

En otras ocasiones, el silencio es la expresión más honesta de lo que queda de sujeto. Hay pacientes que no quieren hablar, no porque estén rechazando al analista, sino porque esa es su forma de estar en este tramo. El analista, entonces,  no debe llenarlo, obligar al paciente a hablar, interpretarlo ni convertirlo en síntoma. Debe permitirlo.

A veces, el silencio es el último gesto del paciente como sujeto: un “no querer saber más”, un “no quiero hablar de esto”, un “quiero que me acompañes”. Es un acto, y por tanto habla, incluso sin palabras.

Como podemos ver, en esta etapa, el analista queda confrontado a la transferencia en su núcleo más primitivo: no como suposición de saber, sino como referencia mínima a un Otro que no abandona, al lazo mas elemental.

Lacan decía que en ciertos momentos la transferencia se reduce al nivel del “sujeto supuesto soportar”. En paliativos, la transferencia ya no es suposición de saber, sino suposición de sostén: una confianza desnuda, casi sin significantes.

La presencia del analista opera entonces como punto de anclaje del sujeto, defensa contra la caída en lo real del cuerpo, resto de lazo social, lugar donde no se rechaza lo que el paciente trae, aunque sea inarticulado.

Es un acompañamiento no pastoral, no terapéutico, no moral, sino estrictamente ético: el analista está ahí para sostener la condición de sujeto hasta el último instante donde eso sea posible.

El silencio, como vimos, es una forma de tratamiento del goce cuando el cuerpo ya no sostiene la palabra. No debe ser llenado ni interrumpido, pues puede operar como espacio de subjetivación.

La presencia del analista —su modo de ocupar el lugar— se vuelve esencial. No presencia empática, sino presencia no invasiva, que permite que el sujeto no caiga en el puro cuerpo-organismo.

En el límite de la vida, el sinthome aparece como aquello que aún ata al sujeto a su modo singular de gozar. También brinda una consistencia mínima que le permite sostenerse sin desmoronarse y como lo propio irreductible que incluso frente a la muerte se mantiene. El analista no interpreta el sinthome en este contexto: lo respeta. Es lo último que le queda al sujeto como lazo consigo mismo.

4. El decir y la construcción de sentido al final

El final de vida no siempre implica una elaboración consciente, reflexiva o narrativa.

Pero sí puede haber un decir, algo que se desprende del sujeto más allá de lo que quiere comunicar.

El decir, el analista no busca coherencia ni cierre. Ese decir puede consistir en una palabra suelta, un recuerdo, un reclamo, una frase repetida, una pregunta sin respuesta. Es lo que del sujeto aún se transmite.

El analista presta atención a esas pequeñas formaciones: un lapsus, un gesto, un modo de llamar a otro, una insistencia. Allí el sujeto encuentra su último punto de inscripción en el lenguaje.

Pontalis: “Entre el sueño y el dolor”

Pontalis trabaja siempre sobre espacios intermedios: entre el sueño y la vigilia, entre el cuerpo y la palabra, entre el dolor y la representación, entre presencia y ausencia. No busca un concepto cerrado, sino un clima, un borde, una geografía psíquica hecha de transiciones.

En cuidados paliativos, esa geografía aparece con una nitidez particular: los pacientes suelen estar sostenidos en una especie de “estado límite” que no es patológico en sí, sino propio de la proximidad del final.

Pontalis describe un estado en el que el yo ya no organiza del todo la experiencia, porque el dolor, la medicación, el cansancio o el avance de la enfermedad debilitan su función sintética. Aún así, tampoco hay una caída completa en la desrealización o la desubjetivación: siguen apareciendo imágenes, recuerdos aislados, fragmentos discursivos que mantienen cierta continuidad del ser.

Este lugar intermedio es un espacio donde la subjetividad no dirige, pero todavía respira. No es aún noche, pero ya no es día.

Para Pontalis, el dolor no es solo una sensación corporal: es una experiencia que desnuda al sujeto, lo deja sin defensas, sin ficciones, sin pantalla. Pero incluso así, el dolor no anula la capacidad de simbolizar, sino que la vuelve mínima, tenue, como si cada palabra tuviera que atravesar una membrana muy gruesa. Por eso muchos pacientes hablan poco, o hablan en imágenes, o dicen frases sueltas. Ese es exactamente el territorio pontalisiano: el lenguaje reducido a lo esencial, lo mínimo para continuar siendo.

El analista como guardián del umbral. En este espacio intermedio, el analista no interpreta porque la interpretación sería intrusiva, exigiría trabajo yoico que el paciente no puede sostener y podría vivirse como una violencia sobre un territorio frágil.

En cambio, el analista puede acompañar sin dirigir. El acompañamiento no es orientación, es un “estar al costado”, sin empujar, sin organizar la experiencia del otro. El analista sostiene sin exigir trabajo psíquico, es decir, el sujeto no tiene que producir un relato coherente, ni asociar, ni recordar, ni explicar.

La presencia del analista funciona como condición de posibilidad para que aparezcan chispas de palabra, no como demanda de producción subjetiva.

Pontalis advierte que, en los lugares intermedios, el analista puede tener la tentación de rellenar o colonizar los silencios, de dar sentido donde solo hay un borde. El trabajo es exactamente el contrario: no ocupar el espacio del otro.

La ensoñación es el último recurso del sujeto. Muchos pacientes en paliativos hablan en un registro cercano al sueño, refiriendo recuerdos mezclados, una temporalidad confusa, escenas que aparecen como luces cortas y palabras que funcionan más como sonidos o climas que como significantes encadenados. Pontalis lee en esto un trabajo psíquico de borde, no una regresión como patología.

La ensoñación permite sostener una continuidad subjetiva sin necesidad de construir un Yo fuerte ni un relato organizado. Es, de algún modo, la última forma de vida psíquica que puede mantenerse cuando el cuerpo se cae.

La construcción de sentido mínima es uno de los puntos más importantes para la clínica: en el final de la vida, la construcción de sentido no es biográfica ni narrativa, no es un “balance de vida” ni un “cierre del arco vital”. Pontalis nos enseña que el sentido, en ese umbral, es algo mucho más pequeño: una frase que se repite, un recuerdo que vuelve, una imagen que se sostiene, una palabra que el paciente quiere decir y ser escuchada, o una escena mental que el paciente habita como si fuese un refugio. Estas pequeñas inscripciones son suficientes para que el sujeto no quede reducido al organismo. Son restos, pero restos con valor de anudamiento.

El analista actúa como garante de que el sujeto aún está allí. En este punto, Pontalis es extremadamente preciso: el analista no da sentido, ni interpreta, ni organiza, pero ofrece un espacio donde el sentido puede aparecer en su mínima expresión. El trabajo analítico consiste en resguardar ese espacio mínimo, ese hilo fino que aún anuda al sujeto a su experiencia. No se trata de prolongar la vida psíquica artificialmente, sino de evitar que el sujeto quede aplastado por el dolor o por el Otro médico.

Bibliografía sugerida (y comentada)

1. Textos centrales

Winnicott, D. W. (1960). “La teoría del vínculo paterno-infantil”. En El proceso de maduración en el niño. Texto fundamental para comprender el holding y el papel del ambiente en el sostén de la subjetividad. Si bien Winnicott trabaja sobre la infancia, sus conceptos se vuelven centrales en el final de vida: allí también el sujeto requiere un soporte no intrusivo que permita “seguir siendo” más allá del deterioro corporal. Aporta: la noción de presencia sostenedora que inspira la posición del analista en paliativos.

Winnicott, D. W. (1971). “El uso del objeto”. En Realidad y juego. Aquí se formaliza la transición entre el objeto subjetivo y el objeto externo. En el final de vida, muchos pacientes atraviesan un desdibujamiento de esta frontera, y la presencia del analista puede funcionar como un “objeto sobreviviente”. Aporta: un marco para pensar la presencia analítica en situaciones de extrema fragilidad yoica.

Lacan, J. (1975-76). Seminario 23: El sinthome.  En este seminario Lacan formaliza el sinthome como modo singular de existencia, más allá del sentido y más allá del Edipo. En el final de vida, es crucial no intervenir sobre el sinthome, sino respetarlo: es lo último que mantiene al sujeto anudado. Aporta: un fundamento teórico fuerte para comprender por qué en paliativos el analista no interpreta, sino que resguarda el modo singular de goce del paciente.

Pontalis, J.-B. (1988). “Entre el sueño y el dolor”. En Entre el sueño y el dolor. Un texto breve y bellísimo donde Pontalis capta ese espacio intermedio entre la ensoñación, el dolor y la palabra. En cuidados paliativos muchos pacientes se ubican en ese lugar fluctuante. Aporta una articulación literaria y clínica del “entre”, del límite entre el cuerpo y el lenguaje.

Freud, S. (1915). “Puntualizaciones sobre el amor de transferencia”. Aunque no es un texto sobre el final de la vida, es clave para pensar cómo la transferencia cambia cuando ya no está sostenida por el deseo de saber. Aporta el marco conceptual para pensar cómo la transferencia se transforma cuando el sujeto ya no pide interpretación, sino simplemente un Otro que no lo abandone.

Textos complementarios

Winnicott, D. W. (1957). “La preocupación maternal primaria”. Ilumina la idea de presencia sensible y de disponibilidad psíquica. Aunque refiere al estado materno, es útil para conceptualizar el tipo de sintonización que se juega en paliativos sin caer en un modelo maternalizante. Aporta: matices para pensar la “presencia” del analista sin caer en empatía fusional.

Lacan, J. (1962-63). Seminario 10: La angustia. El capítulo sobre la función del silencio y la proximidad del objeto a es particularmente útil. Aporta: un marco para pensar el silencio del paciente como acto y no como vacío.

Pontalis, J.-B. (1977). “El trabajo de morir”. En Lo que queda del día. Un texto menos citado pero extremadamente pertinente. Aporta: una lectura psicoanalítica de la proximidad de la muerte que no patologiza ni idealiza el proceso.

Freud, S. (1912). “Sobre la dinámica de la transferencia”. Aun cuando aquí se piensa la transferencia en la neurosis, es importante como contrapunto para ver qué se pierde y qué permanece en la situación paliativa.

Aportes contemporáneos y clínicos

Pierre Fédida (1992). El sitio del extranjero. Especialmente los capítulos donde analiza el dolor, la caída del lenguaje y el estatuto del cuerpo sufriente. Aporta: una lectura fenomenológica y psicoanalítica del cuerpo en deterioro que se articula bien con la práctica paliativa.

Marie de Uña (2004). Clínica del final de la vida. Una autora que trabaja desde psicoanálisis la clínica de la muerte y el acompañamiento. Aporta: casos clínicos y reflexiones específicas para paliativos.

Rosine y Robert Lefort (1992). El nacimiento del Otro. Aunque es una obra sobre psicóticos, ofrece elementos para pensar cómo sostener un lazo cuando el aparato simbólico se empobrece. Aporta: conceptos para pensar al sujeto cuando el lenguaje pierde su función organizadora.

Texto colectivo: Dolor, cuerpo y palabra (Asociación Mundial de Psicoanálisis). Compilación de artículos sobre dolor crónico, cuerpo y límite. Aporta: reflexiones actuales sobre el tratamiento del cuerpo sufriente en la clínica lacaniana.

4. Bibliografía sugerida para profundizar en la práctica paliativa

Cicely Saunders (1978). The Management of Terminal Disease. Aunque no es psicoanalítico, ofrece un marco histórico esencial sobre cuidados paliativos. Aporta: contexto médico y ético para situar la especificidad del psicoanálisis.

Borges, J. L. (1974). “La escritura del Dios”. No es un texto clínico, pero ilumina literariamente la experiencia límite donde el sujeto se sostiene en un fragmento de sentido. Aporta una elaboración poética del tema del sentido mínimo ante la muerte.