La hipocondría: una aproximación psicoanalítica.

Se describen las características generales del síndrome hipocondríaco, se aporta una visión psicoanalítica desde las perspectivas teórica, clínica y metap - sicológica. Junto al análisis de posibles causas, se trata de explicar la hipótesis de que dicho síndrome puede constituir una defensa eficaz contra la desestructuración psicótica. Se recogen algunas ideas para el tratamiento psicoanalítico de la hipocondría.

Tanto la Asociación Psiquiátrica Americana (1987), como la décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, reconocen la existencia de un síndrome hipocondríaco primario. La primera incluye este síndrome dentro de los trastornos somatoformes y la segunda entre los trastornos neuróticos derivados de situaciones estresantes que se expresan a través del cuerpo. 

La visión psicoanalítica está más cerca de esta segunda descripción que pone de relieve el carácter reactivo de este padecimiento a determinadas situaciones estresantes y nos habla de su expresión a través del cuerpo, con lo que queda mejor interpretado el carácter subsidiario del síntoma somático frente a la naturaleza eminentemente psíquica de esta enfermedad. 

En la práctica cotidiana el paciente hipocondríaco se nos presenta en un estado de alerta permanente, acompañado de angustia y temor, que como dice Perrier (1981), le impiden vivir, hablar, arnar y dormir y con respecto al cual, los problemas de su historia personal aparecen desplazados, pasados de moda, superados, descatectizados y anacrónicos. 

Este estado general suele ir acompañado de una serie de síntomas característicos que, aunque no siempre se manifiestan en la misma proporción, constituyen un conjunto que configuran la especificidad de este síndrome y facilitan a priori su reconocimiento y delimitación frente a otros padecimientos. De entre ellos destacamos: 

— La sospecha de enfermedad, que le hace imaginar que padece algún mal, sintiendo los dolores y síntomas orgánicos que le corresponden. En el diagnóstico es importante diferenciar la sospecha de la certeza, ya que a más certeza más posibilidad de que el síndrome evolucione a una mayor desestructuración psicótica.

 — Las quejas del paciente, que muestran en mayor o menor grado una desproporción entre los síntomas que dice tener y su reacción frente a los mismos. Esta desproporción evidencia la existencia de alteraciones cognitivo-perceptivas, que afectan fundamentalmente al aparato digestivo, sistema nervioso, músculos y huesos, constituyéndose en fundamento de las sospechas del paciente. 

— Sus estados melancólicos, que justifican la relación establecida desde antiguo entre melancolía e hipocondría. 

— Su desconfianza no sólo hacia personas, sino también hacia las cosas, a las que puede llegar a dispensar un trato animista atribuyéndoles vida e intenciones propias. 

— Su preocupación exagerada por el cuerpo y la salud, fruto de la concentración del interés sobre el órgano que le preocupa. Rosenfeld (1984) y Pedinielli (1988) hablan de la pasión del hipocondríaco por sus padecimientos y de su aparente deleite en la exhibición de su sufrimiento. 

— Su temor a contraer nuevos padecimientos a través de la identificación con aquellos de su entorno que los padecen, sean familiares, amigos o personajes públicos. 

En «Introducción al narcisismo» (1914), incluye Freud la hipocondría entre las llamadas neurosis actuales, asociando este padecimiento con el narcisismo. Freud diferencia desde el principio las neurosis actuales de las psiconeurosis, tanto por su origen, como por la propia naturaleza de los síntomas. Si en el origen de las psiconeurosis ve conflictos infantiles, en el de las neurosis actuales pondera la importancia de situaciones del presente como desencadenantes de la enfermedad. 

Estas neurosis actuales no constituyen para él una expresión simbólica y sobredeterminada sino que son un resultado directo de la falta o inadecuación en el presente de la descarga de la energía sexual, con la consiguiente falta de consecución de la satisfacción. 

Pero Freud no independiza las neurosis actuales de las psiconeurosis, sino que plantea la existencia entre las mismas de correspondencias y relaciones que especifica en sus «Lecciones Introductorias al Psicoanálisis» (1917), apoyándolas en analogías estructurales y en el hecho constatado de que una neurosis actual se constituye con frecuencia como el núcleo y la fase precursora del síntoma psiconeurótico. He aquí las correspondencias: 

— Neurosis de angustia y la histeria de angustia. 

— Neurastenia y neurosis obsesiva ó histeria de conversión. 

— Hipocondría y psicosis. 

Como hemos dicho, Freud supone que en las neurosis actuales, y concretamente en la hipocondría, se produce una descarga inadecuada de energía libidinal. Esta energía ha sido retirada del mundo exterior para volcarse en el propio cuerpo (lo que se conoce como retirada narcisista hacia los órganos). No se trata pues en principio de un conflicto mental reprimido, sino mas bien de un estancamiento de la energía sexual o una descarga inadecuada de la misma. Su causa sería la falta de un eslabón intermedio entre lo somático y lo psíquico. La excitación en el nivel somático choca con una dificultad o imposibilidad de ser elaborada en el nivel psíquico. 

Así, aunque la neurosis actual aparece en un principio como no psíquica, en su raíz hay un conflicto. No un conflicto psíquico, pero si un conflicto entre el nivel de excitación somática y el deseo psíquico. Del lado somático encontramos la energía indiferenciada. Del lado psíquico el deseo, que requiere de un trabajo psíquico de ligamiento de esa energía y que, una vez nacido, tenderá a realizarse. 

Ya en el «Proyecto de una psicología para neurólogos» (1895) describe Freud este trabajo de elaboración y posteriormente en el «capítulo VII de la Interpretación de los sueños» (l900) lo hace de nuevo, esta vez a propósito del trabajo del sueño. También en «Duelo y melancolía» (1915) serán estos concebidos como un trabajo psíquico del que la tristeza o el empobrecimiento de la actividad son sólo manifestaciones. En este trabajo de elaboración los afectos constituyen el nivel más primario de elaboración psíquica de la energía pulsional. 

Este proceso de ligamiento de la energía tiene su inversión en el proceso de desligamiento por el cual se produce una liberación, una descarga abundante y espontánea de energía. Podemos pues afirmar que a mayor desligamiento menor elaboración y mayor desestructuración. 

Esta desorganización puede ocurrir tanto si este ligamiento no existe como si, existiendo de manera habitual, cesa espontáneamente por alguna causa. El estado de terror, de espanto, sería la manifestación más evidente de una falta absoluta de ligamiento de la energía, que da cuenta de un desbordamiento producido por una ausencia total de elaboración. 

De haber existido angustia, se habría producido una cierta elaboración que hubiera defendido al sujeto, aunque sólo fuera mínimamente, de la desorganización total que le produce el imprevisto ataque. La presencia de angustia revela por tanto un ligamiento de la energía somática aunque sea cuantitativamente pequeño y es por tanto el afecto más elemental. A partir de cierto nivel de simbolización en vez de angustia nos encontraríamos con un afecto más elaborado, es decir, con un ligamiento significante a reacciones somáticas. Este ligamiento significante del afecto a reacciones somáticas, junto con estados más o menos frecuentes e intensos de angustia, reflejan el proceso de ligamiento de la energía que podemos encontrar como síntomas destacados del padecimiento hipocondriaco. 

El afecto miedo, temor, queda ligado al cuerpo o, si se quiere, el cuerpo queda investido como temido o como temible y esta simbolización, que además de un afecto es ya una representación, tendrá su repercusión en la dinámica del aparato psíquico. 

Freud habla de tres niveles de ligamiento de la energía somática: el afecto, las representaciones, y los grupos de representaciones entre sí. Así cada nuevo nivel de elaboración conlleva por tanto nuevos ligamientos de energía. 

Todo lo expuesto quiere contribuir a explicar que en las neurosis actuales y por consiguiente en la hipocondría, aunque el elemento desencadenante sea un evento concreto de la situación presente del sujeto, el remedio no está en que éste encuentre las condiciones para la realización de un acto sexual con el que descargar energía somática. El problema, como explica Laplanche (1981), es que la excitación somática no encuentra su correlato en el nivel psíquico porque falta elaboración y por tanto ligamiento suficiente. 

Esta energía no ligada psíquicamente se manifiesta en la hipocondría a través del órgano afectado, y esta presencia de dolor es también una manera de simbolización, portadora de espantosas consecuencias a juicio del sujeto. Las representaciones del paciente hipocondríaco sobre la nefasta significación de su padecimiento cumplen, por otra parte, la terapéutica misión de ligar energía y evitar el ataque de pánico que le sumiría en una mayor desestructuración. 

Es obligado preguntarnos por qué la energía de algunos acontecimientos no suficientemente elaborados, que devienen traumáticos, se descarga imaginaria y dolorosamente, precisamente a través de un órgano. Freud, en «El Yo y el Ello» ( 1923) nos dice que el Yo es ante todo un ser corpóreo. Este Yo acosado, que se refugia en un órgano para hacerse fuerte en él, muestra en la hipocondría el modo primario de interacción entre lo psíquico y lo somático: una cantidad de energía pulsional que consigue transformarse, ligarse, y otra que no puede ser elaborada. 

La energía ligada a afectos de angustia y temor explica los estados de angustia y las tétricas representaciones del mal que amenazan al paciente, mientras que la energía no ligada intoxica los órganos y produce el dolor. Esta interacción básica entre lo somático y lo psíquico surge pues como defensa que conjura una situación temible de peligro inesperado. La amenaza de desestructuración es evitada, mediante la concentración de la actividad psíquica en ésta sustancia básica de la estructura del Yo que es el cuerpo, densificándolo e impidiendo la despersonalización. Aquí se muestra la asociación entre hipocondría y narcisismo. 

A diferencia de Freud, algunos psicoanalistas han apostado por la analizabilidad de la hipocondría. El tratamiento de pacientes con este síndrome nos permite contar hoy con un mayor conocimiento de las alteraciones dinámicas y estructurales que se producen en la hipocondría, así como con explicaciones sobre sus causas, que en mayor o menor medida explicitan esa relación ya establecida por Freud entre la hipocondría, el narcisismo y la psicosis, poniendose de relieve en la hipocondría una función de defensa contra la psicosis. 

Anna Freud (1952) nos dice, en este mismo sentido, que los adultos hipocondríacos son equivalentes a los niños que sufren de grave deprivación materna. Fallas tempranas en el desarrollo, en momentos originarios de estructuración del aparato psíquico; experiencias traumáticas vividas por el sujeto en sus primeras relaciones con las figuras parentales, cuyos efectos quedaron taponados un tiempo de forma provisional y precaria. La enfermedad es el intento de restaurar el equilibrio perdido taponando el agrietamiento. 

Por esto, el hipocondríaco parece y padece indefenso como víctima inocente de una tragedia que se origina en el exterior, pero le alcanza plenamente en la imagen de su propio cuerpo, o mejor de los pedazos que lo componen reunidos, pero no bien soldados, imaginariamente susceptibles de cobrar vida propia e independiente. El paciente no sólo está siendo atacado en su hígado por la enfermedad, sino que atrincherado su Yo en el órgano enfermo, se defiende densificándose por el dolor. Al mismo tiempo el órgano afectado ha pasado a ser computado por el sujeto como una parte de su propio ser que amenaza con destruirse, destruyéndole. 

Nada tiene pues de extraordinario que detrás de los síntomas se adivinan impulsos hostiles. Ese órgano imaginario queda transformado en fuerte sitiado, desde donde el Yo se defiende mediante el dolor y la constante vigilancia. Queda empeñado en esta tarea sin energía para evitar la confusión creada entre este cuerpo imaginario y el cuerpo real, que es así inventado, a la medida del deseo de un objeto intemo persecutorio e imprevisible que lleva nombre de muerte. Porque, junto con el Yo empobrecido y acorazado, el órgano acoge también al Superyó más temprano del primer año de vida, y abrumado por su enfermedad, reprime y transforma la culpa en autoagresión. 

No puede [el paciente], pues, relacionar sus sufrimientos con un conflicto psíquico porque su única preocupación son sus padecimientos. Con ellos se castiga y proyecta su agresión castigando inconscientemente a los que le rodean con sus interminables demandas. Las atenciones de los familiares sólo sirven para fortalecer la dependencia de nuestro paciente, al que no pasan desapercibidos totalmente ni los deseos agresivos ni los intentos de reparación de estos. 

Pero no creemos que el hipocondríaco padezca su enfermedad tan sólo para poder quejarse de élla. También parece estar pagando una deuda, espiando una culpa inconsciente, quizás derivada de un conflicto que no pudo elaborar por temor a un mal. Es como si, por ejemplo, no hubiera reaccionado a la muerte de su padre cuando esta ocurrió, razón por la cual teme siempre su venida, dentro de su propio cuerpo. En este caso concreto, los deseos de muerte hacia el padre eran probablemente fuertes cuando sobrevino su inaceptable muerte en lo real. 

También Ladee (1966) ha afirmado que la hipocondría puede salvaguardar al sujeto de la desintegración psicótica mediante este acotamiento en el cuerpo del objeto persecutorio. 

Esta proyección del Yo sobre el órgano es la que justifica que nuestro paciente, aunque enemigo de la enfermedad, sea sin embargo solidario con el órgano que imagina dañado, que es un valuarte de su Yo que hay que defender y a la vez un dios al que hay que temer. Al compartir fortaleza con su Yo impide la desintegración y la locura, a la vez que padece una amenaza de castración insoportable. 

De la agresión del Super Yo-órgano ha de defenderse devolviendo bien por mal, respondiendo a su desconsiderado ataque con nuevos mimos y cuidados, como una madre siempre dispuesta a pasar por alto los errores del hijo y a cuidarle y quererle siempre a pesar de todo. Esta atenta y maternal solicitud hacia el órgano que le castiga centra su interés y densifica su Yo aunando sus componentes en una tarea común. 

Visto desde aquí, parece natural que la pasión del hipocondríaco esté puesta en el órgano objeto de su interés. Escindido su Yo entre una madre melancólica, pero solícita y atenta, y un órgano sufriente que es el niño-falo de la madre, estructura cada parte en relación a la otra amortiguando los efectos de esta estructurante escisión. 

Merced a esta relación, el aparato psíquico consigue cristalizar una estructura que, aunque dolorosa y precaria, permite al Ello una descarga de sus impulsos agresivos, mientras un Yo pobremente estructurado, trata de sobrevivir haciendo frente al castigo que el Super-Yo le inflige. 

Para Diamond (1985) hipocondría y agorafobia serían intentos de reparar una fragmentación incipiente. La hipocondría repara esta fragmentación incipiente ligando afectos y representaciones al órgano enfermo a través del cual queda expresado el conflicto psíquico. El hipocondriaco parece ligar energía a la evocación y al sonido del nombre de las cosas que tienen que ver con su imaginaria enfermedad: órganos y funciones, enfermedades, médicos y medicamentos etc. Podría decirse que pronunciando los nombres cohesiona su Yo. Un momento especialmente complicado es aquel en que cesa el padecimiento imaginario de un órgano sin que surja ningún otro. Es como si el enemigo en vez de desaparecer hubiera dejado de estar localizado. Su alerta es total y su escucha permanente esperando siempre un indicio de lo temido. Monotonía de vida, tristeza y melancolía presidirán su angustiosa espera. Pero esa misma actitud de concentración del interés en la escucha de los signos, ese estado de alerta unido a las disquisiciones imaginarias sobre futuros padecimientos o reavivamiento de otros antiguos, contribuyen no poco a impedir la desestructuración de su Yo.

 Pues bien, en la hipocondría se constata una regresión de la consciencia a modos de funcionamiento muy primitivos, donde lo somático es colocado en el primer plano de la percepción. La regresión revive una fase en que la consciencia y la percepción privilegian aún lo interno sobre lo externo. Una fase en la que aún no se ha operado el vuelco hacia lo exterior que dará entrada al principio de realidad. Parece natural que este vuelco de la consciencia hacia lo interior produzca una mayor sensibilidad propiciada por la hipervigilancia y un mayor descuido en la percepción de la realidad externa. 

Esta percepción selectiva centrada en el cuerpo, a la vez causa y efecto de emociones y pensamientos, parece justificar esa especie de carencia de afecto o al menos de palabras para representarlo que encontramos en el sujeto. Por otra parte, el hipocondríaco ha de unir al sufrimiento de su enfermedad el sufrimiento mental añadido que se alimenta de la sospecha de que nadie le cree, cosa que él puede interpretar como que nadie le ama. 

El cariño de los pacientes hipocondríacos a los ya muertos o a los que sufren lejos de él, es con frecuencia paralelo a su incapacidad de mostrar afecto a los seres queridos vivos y cercanos. Esta incapacidad puede ser consecuencia de la carencia de palabras para representarlo y comunicarlos. Parece indicar el regreso temporal y funcional de la consciencia a etapas donde este lenguaje verbal de los afectos aún no existía o estaba precariamente desarrollado. 

Predisposición constitucional, experiencias traumáticas tempranas y adolescencia problemática, parecen haber unido sus fuerzas para producir este síndrome primario en el que, aunque la madre parece ocupar el centro de la escena, probablemente no es la causa estructural del padecimiento. 

Vemos esa causa de forma parecida a como la describe Perrier (1981). No nos basta con una madre que estuvo en duelo durante la primera infancia del paciente. También puede ser estructurante la presencia ausente de un padre que no pudo ser rival simbólico de la tragedia edípica, tal vez porque fue un rival demasiado real. Un padre con el que la identificación quedó cortocircuitada y, facilitado por tanto el camino de identificación regresiva con esta madre en duelo, que embaraza al paciente de un órgano-niño. El evento desencadenante parece estar significado como amenaza de cumplimiento en lo real de los deseos agresivos de muerte hacia el padre. A ésto se unen los efectos del duelo introyectado de la madre que tal vez le hicieron desear en tiempos estar muerto, o en el caso de duelo por muerte real, ser él el muerto, ocupar su lugar para ser el centro de la aflicción de la madre, el centro de su atención, tal vez su único objeto de amor. 

Al requerir las circunstancias personales del sujeto que éste ligue (elabore) un incremento de libido (adolescencia, casamiento, trabajo, cambio de residencia, etc), lo transforma inmediatamente en angustia que tapona la posibilidad de elaboración de este miedo a ocupar el lugar del muerto. En un intento restaurador desliga sus identificaciones superyoicas, aquellas que sustituyendo a su débil estructura yoica, le venían permitiendo desenvolverse en la realidad y recarga con esta energía la identificación primera. Él es la madre, o mejor, la madre habita en él psíquicamente y en pleno duelo mientras que, como órgano-niño enfermo, espera la muerte que justifique el duelo de la madre que vive en él con la misma fuerza con que ansía la vuelta de la salud. 

Cada nuevo órgano enfermo es así como un nuevo embarazo, como un nuevo niño que reclama su atención y que puede vengarse de su abandono. Es natural por tanto que, como madre, centre en él su interés y su actividad. Con su mediación puede poner en marcha todos los mecanismos de defensa primarios que le defienden de la más completa desorganización en que terminaría, si llegase a ser totalmente poseido por el duelo de la madre. 

Negación, proyección, identificación proyectiva y proyección identificativa, introyección e inversión, conjugan su esfuerzo aunando sus almas en defensa de esta precaria estructura yoica que, tal vez ayudada por una predisposición constitucional o por un desarrollo hipertrófico de la relación de la mente con determinados órganos, pudo encontrar refugio en aquellos que más nos remiten a funciones fisiológicas básicas para la vida. 

La tarea del terapéuta será en cierto modo restaurar el habla y devolverle el uso de la palabra, teniendo en la escena terapéutica el miedo a la muerte como telón de fondo. Laplanche (1981) nos dice que no hay afecciones sin simbolización; ni el conflicto real, ni los síntomas somáticos, agotan por sí solos el nivel de las explicaciones. Por muy actual que sea una neurosis, el esfuerzo terapéutico consiste en hacer psíquico el conflicto y el síntoma. Todos tenemos fantasías; si son vividas como invasiones sin sentido, o como posesiones demoníacas, el trabajo terapéutico consistirá en volverlas personales y conflictivas para el sujeto que las tiene. 

La psicoterapia de la hipocondría se abre así sobre un verdadero psicoanálisis, con un tiempo previo en el que se movilice y simbolice lo que el paciente había excluido de su vida psíquica. Siguiendo a Perrier ( 1981), podríamos decir que para el hipocondríaco, antes de que pueda ser suya, la verdad habrá de transparentarse en las significancias del texto de una historia que, recibida en herencia, está inscrita en su inconsciente. Haciéndose, con nuestra ayuda, historiador del pasado de los otros y particularmente del drama de su madre, el sujeto podrá nacer un dia a su propia vida y comprometerse en una situación intersubjetiva con tal que hayamos sabido callarnos todo el tiempo necesario, que es en definitiva todo ese tiempo en que él aún no podía escucharnos. 

Referencias.

American Psychiatric Association ( 1987). Diagnostical and statistical manual of mental disorders (3a ed. rev.) Washington, D.C.: 

APA. Diamond, D. (1985). Panic attacks, hypochondriasis and agoraphobia: a self psychology formulation. 

Americal Journal of Psychotherapy, Vol. XXXIX, 114-125. Freud, A. (1952). «The role of bodily illness in the mental life of children». Psychoanalytic study of the Child, 8, 69-81. 

Freud, S. (1895). Proyecto de una psicología para neurólogos. En O.C. Tomo I. Madrid: Biblioteca Nueva, 1973. –(1900). La interpretación de los sueños. Capítulo VII. Sobre la psicología de los procesos oníricos. En O.C. Tomo I. –(1914). Introducción al narcisismo. En O.C. Tomo II..–(1915). Duelo y Melancolía. En O.C. Tomo II.  –(1917). Lecciones introductorias al psicoanálisis. En O.C. Tomo II. –(1923). El Yo y el Ello. En O.C. Tomo III. 

Ladee, G. (1966). Hypochondriacal syndromes. Nueva York: Elsevier. 

Laplanche, J. (1981). La angustia. Problemáticas I. Buenos Aires: 

Amorrortu. Pedinelli, J., Bertagne, P., y Delahousse, J. (1988). Religion et medecine: la passion de l’hipochondriaque. Psychologie Medicale, 20, 71S-719. 

Perrier, F. (1981). El cuento de la buena pipa. Barcelona: Petrel. 

Rosenfeld, D. (1984). Hypochondria, somatic delusion and body schene in psychoanalytic practice. International Journal of Psychoanalysis, 65, 377 387

Fuente: Joaquín Valonero Belmonte “La hipocondria: una aproximación psicoanalítica” Revista clinica y Salud p. 467-475

La modalidad fóbica en la adultez.

Apuntes de la conferencia dictada por Benjamín Domb del 06/10/2015

Parto de la pregunta de ¿quién no tiene alguna fobia? Tiene múltiples manifestaciones, hay fobias de todo tipo. Recuerdo que una analizante me dijo que tenía fobia a los tiburones, cosa que cualquiera tiene, pero él tenía miedo a que los tiburones se le aparecieran en la ducha del baño. Hay fobias a las arañas, a los insectos, a las cucarachas, a los ratones, a los murciélagos. Uno puede ubicar allí el objeto fóbico, pero también hay fobia social, fobias a los lugares con mucha gente… No estoy hablando del esquizofrénico que se encierra en su cuarto, pero hay gente que le cuesta mucho salir, que se aísla. Introvertido, lo podríamos llamar. Pero la fobia no es un psicosis, sino una neurosis.

Yo tuve una paciente que le tenía fobia a los aviones, cosa que es común. Ella también le tenía fobia a los ascensores herméticos, que también es común, el miedo a quedarse encerrado. Hay fobias al subte también. Uno puede evitar algunas de estas fobias, aunque otras son más difíciles. Estas fobias pueden ubicarse en lo que se llaman las claustrofobias, que es a estar encerrados. Cuando uno tiene miedo al encierro (como en cines, teatros, museos), busca el cartel de salida para aliviarse.

También está la ágorafobia, a los espacios abiertos. Esta incluye a gente que no quiere salir a la calle y permanecen encerrados, lo contrario a la claustrofobia. Son pacientes que se pasan el fin de semana sin salir de la casa. Hoy en día con la tecnología queda cómodo, pero en realidad hay pacientes que cursan con ágorafobia.

Estas dos fobias tienen que ver con los espacios, ya sean cerrados o abiertos. Pero también existen:

• Fobias a los rayos, a los truenos.
• Fobia al cáncer o a estar enfermo.
• Fobia a la muerte. De esta fobia nadie se escapa, se trata de la necrofobia para algunos.
• Fobia social

Hay que hacer aquí una diferenciación entre la fobia y el ataque de pánico. El ataque de pánico es esta fobia a la muerte, porque piensa y siente que se va a morir. Le late el corazón, empieza a sudar frío.

Fobia a las mujeres. Esto pasa cuando un hombre entra en la adolescencia. La fobia es a quedar atrapado dentro de una mujer, tiene que ver con la sexualidad y estos síntomas aparecen cuando el hombre penetra a la mujer y practicando eso que Lacan dice que no hay, la relación sexual. De golpe, cuando sienten que la mujer está gozando, el hombre se nubla y se escapa. Esto es muy común, a veces directamente tienen impotencia y no pueden penetrarla. Esto también es una suerte de fobia, o es una fobia que no se transmite como tal.

Hay también mujeres que dicen “no hay hombres”, por más que esté lleno de hombres, pero ella se escapa de ellos. Hace muy poco una analizante aparecía repetidamente con hombres desvalorizados. Ella no tenía miedo a estos hombres desvalorizados, pero cuando aparecía uno que tiene cierto valor para ella, como la buena aparencia, ella se angustiaba y se quería volver con el desvalorizado. Vuelve corriendo al desvalorizado, que la maltrató, que le dijo que no servía para nada, porque tiene una necesidad de este hombre, porque el otro la asusta. Esto también existe.

Estas son algunas de modalidades de la fobia que tienen una teoría que yo voy a tratar de desarrollar. La fobia fue descubierta mucho antes que el psicoanálisis, pero Freud la teorizó y también Lacan. Ambos tienen diferencias.

Freud llamó a la fobia, en algún momento, histeria de angustia, o sea que la emparentó con la histeria, aunque la diferenció. De las estructuras clínicas, en las neurosis también tenemos la histeria y la obsesión. Además, tenemos la perversión y la psicosis. Hay separaciones nítidas de lo que puede ser una psicosis o lo que es del orden de la neurosis. Hay una separación, que tiene que ver con la castración, con el nombre del padre, con la forclusión, que separa un núcleo de estructuras que podemos llamar psicóticas. Dentro de las psicosis tenemos esquizofrenia, paranoia, parafrenia… Lo que el psicoanálisis produce como diferencia fundamental con la medicina es que cada sujeto es singular. Dentro de lo que serían las psicosis, como las esquizofrenias, la psiquiatría tiene muchas clasificaciones. Los analistas decimos que cada sujeto es particular, que cada uno tiene su historia y no hay algo que se pueda generalizar. Eso que la psiquiatría hace tiene que ver con identificaciones.

De un lado tendríamos las psicosis, del otro las neurosis y las perversiones, que también se diferencias. No es lo mismo la renegación de la perversión de lo que es la represión, la castración, que es lo que ocurre en las neurosis.

En las neurosis, el problema sería: ¿Son 3, histeria, obsesión y fobia? ¿Son 2, histeria, obsesión y fobia? Lacan, en un momento propuso a la fobia como plataforma giratoria entre la neurosis y la perversión, porque Lacan en algún momento emparentaba la cuestión de la fobia y el objeto con el fetichismo, que es una perversión que tiene que ver con el objeto y la castración. En el fetiche, el sujeto toma un elemento, un adorno, algo de la vestimenta, que podría ser desde la bombacha hasta el zapato, o una liga, o el pelo, que evita al perverso enfrentarse con la castración de la mujer. En cambio, el fóbico también tiene un problema con el objeto, pero es diferente.

Yo quería decir que hay algunos fóbicos puros, porque la fobia es tan importante que no le deja manifestar ninguna otra manifestación de la neurosis. Pero habitualmente no hay casos puros, es decir: hay histerias con fobia, hay neurosis con fobia, se mezclan. Es difícil encontrar a un obsesivo puro sin un rasgo fóbico o una histeria sin algún rasgo fóbico. Yo no haría una diferencia tajante, porque vamos a un tema, la psicosis. Ustedes saben que el mecanismo es la forclusión del nombre del padre. La neurosis se produce por fallas en el nombre del padre. No existe ningún padre que sea un puro-padre.Todo el mundo sueña con tener un padre ideal. Aunque los hijos hacen al hombre un padre, no es nunca un puro-padre. Un padre es además un hombre con sus defectos. La primera definición de Lacan es que un padre es aquel que la mujer nombra como padre. Esa es la metáfora paterna, una mujer que le dice a su chico que ese es el padre. La última definición de Lacan dice que un padre es aquel que hace de una mujer objeto causa de su deseo. Es padre por su relación con la mujer, no la mujer que dice “éste es tu padre”, sino que el padre hace de la mujer objeto a causa de su deseo. A esto Lacan lo llama la Per-versión, que es la versión al padre.

El padre es fundamental en las fobias y en todas las neurosis. Todos los síntomas neuróticos tienden a suplir fallas en el nombre del padre. Y como no hay padre perfecto, hay neurosis.Si hubiera una castración, un Edipo perfecto, una familia Ingalls, no habrían padres sin falla. El padre siempre tiene en algún lugar una falla y cada hijo la muestra a través del síntoma. Hay una definición de Lacan que el síntoma es lo que uno hace con su saber inconsciente. Es decir, hay un saber inconsciente que a uno le es transmitido por la vía del significante, por la vía de lo que nos han hablado, porque venimos a un mundo de palabras, aunque en algunos desarrollos post-lacanianos la palabra esté devaluada… Y entonces no escuchan a los pacientes, los despachan. El psicoanálisis es una práctica de la palabra, porque el niño viene a un mondo charlatán. Lo que nos diferencia a nosotros de cualquier otro mamífero es esta. Las neurociencias estudian lo que le pasa a cualquier animal y luego lo aplican al hombre, olvidándose de que el hombre es fundamentalmente un parletre, es decir, un ser que habla. Y no solo eso, sino que primer es hablado, recibe la palabra de los otros que lo protegen y lo alojan en la palabra de la madre, la palabra del padre. A partir de ahí construye, si tiene suerte, si la operación de castración se produce, incorporará una estructura y en esa estructura estará el inconsciente, que es un saber. ¿Qué dice Lacan del neurótico? Que no sabe hacer con su inconsciente, con su saber, por lo tanto hace síntomas y lo que se espera del análisis es que al final uno sepa hacer ahí con su inconsciente. No es que desaparece el inconsciente, sino que es para que se sepa ubicar un poco más dónde está respecto a su inconsciente y frente a ese saber, en lugar de hacer síntomas, tiene un saber hacer en la vida. Pero bueno, no me quiero ir de tema y volver a la fobias.

Lacan, entonces, habló de la plataforma giratoria entre las neurosis y la perversión. La fobia está en el origen de la neurosis, si se quiere, en el comienzo de la neurosis, muy pegada a la cuestión de la castración. Si la castración puede avanzar y si la estructura puede anudarse, por ahí habrá menos fobia.

¿Dónde ubicamos las cuestiones de las fobias? reud primer habló de la angustia, porque la fobia tiene que ver con la angustia y es un manejo de ella. Se trata de manejar la angustia, ubicándola en algún lugar. A veces cuando no ubicamos la angustia en ningún lugar, la tenemos en el medio del pecho y la angustia nos invade. En  los comienzos, Freud indicaba que se trataba de la libido retenida producto de la insatisfacción sexual. El coito interruptus. Después Freud habló de algo que se mantiene hoy en día: de que la angustia es de castración. ¿Qué quiere decir castración? Lacan dice al final de su enseñanza que lo único verdadero es la castración, pero que la castración no es real. En cambio, para Lacan los síntomas son reales. Para los que han seguido a Lacan, Lacan dirá que la castración es imaginariamente simbólica. Ahora les voy a decir por qué, pero permítanme decir que hay otro tema que Freud planteó, que habló de la angustia señal. La angustia señal es un tema central en la clínica psicoanalítica. No se contradice la angustia de castración con la angustia señal, son 2 niveles, pero la angustia señal es que hay una señal en el yo, que está en el cuerpo. El superyó lo podemos ubicar en lo que queda de nuestro padre, o los ideales no cumplidos de nuestra madre.

El chico nace y empieza a tener una relación con el deseo materno, que es bueno que lo tenga. El chico viene al mundo por lo que es la lógica fálica paterna. Yo dije que un padre era aquél que hacía de la mujer objeto a causa de su deseo y una madre es aquella que hace de un hijo objeto a causa de su deseo. Y esto es lo que sería la lógica paterna, que es que el padre no sabe lo que es una mujer. Ningún padre lo sabe, la femineidad no se sabe y mejor que no se sepa porque es una vía interesante de salida, pero lo que decía Freud en su momento en relación al Edipo y a la femineidad es que una mujer es una madre. Entonces es verdad que eso existe y que es necesario que exista. No quiere decir que eso sea real, pero la cultura que habitamos hace del hombre el portador del falo y de una mujer la que no tiene falo, pero tendrá hijos como falos. Entonces, hay una relación que es deseo materno con el hijo y esto puede transformarse de una madre amorosa, a una madre descuidada, a una madre devoradora (que Lacan dice que es como la boca de un cocodrilo). Si la madre cierra la boca de cocodrilo, el chico queda devorado. Y el padre, para Lacan, es un palo en la boca del cocodrilo, que no deja que la boca se cierre. Ese palo, en realidad, es la operación de castración, que es imaginariamente simbólica y no es real.

¿Qué quiere decir que la castración es imaginariamente simbólica? Existe algo que Lacan llama -φ. La menos phi minúscula es la imagen de la falta en la mujer si uno considera que la mujer tiene falta. Falta en sentido de que le falta algo, porque está el principio universal del falo, entonces todos tendríamos que tener el falo. Esta definición está equivocada, porque una mujer es otra cosa. El -φ es algo que está en la cultura, pero que no define lo que es una mujer. Lacan habla de esto pero yo no me voy a meter, pero para Freud el -φ es algo que tiene que ver con la imagen, por eso es imaginario. Lacan muy al comienzo, en el seminario de las relaciones de objeto, define la castración como una operación simbólica sobre un objeto imaginario, operada por un agente que es real, que es el padre. El padre es el agente de la castración. El objeto es imaginario, entendido por imaginario lo que es del orden de la imagen. Entonces donde Juanito esperaba encontrar un pito, se encuentra que no tiene pito. Entonces ahí uno tiene miedo que se lo corten. Es la amenaza de castración, es no sólo la prohibición del incesto sino que es la visión del genital femenino. A partir de eso aparece la amenaza de castración.

Este -φ incorporado en el lenguaje, incorporado a lo que es el orden simbólico, se transformará en el Φ (phi mayúscula).

-φ→Φ

Φ es la misma letra, en mayúscula y positivizada. Es el falo simbólico. El falo es un semblante, una apariencia si quieren. El falo simbólico implica que está en la palabra, que está en el lenguaje. Pero hay una apariencia, que es de goce. Todos los seres humanos la colocan en lo que se ve, en lo que se puede notar: el pene erecto. Ustedes van a pompella, a cualquier lugar y todo es falos. Van al obelisco y falo y todo es el falo. Incluso el auto, la ropa, todo es fálico: lo que se tiene. Yo tengo analizantes que dicen “Yo tengo todo, una casa hermosa, hijos hermosos, nada me falta y no sé por qué estoy angustiado”, como si la cosa pasara por lo anterior. Donde Lacan dice, coincidiendo con Freud, que el falo es la apariencia del tener, la apariencia del goce. Pero donde se ubica verdaderamente el goce es en lo que el falo obtura, tapa, vela, que es el agujero. Esa es la falta. Y ahí hay una diferencia en lo que es el goce femenino, de lo que es el goce del varón. Es mucho más interesante que a lo que el hombre le interesa es el goce de la mujer. También le interesa que su pene responda, pero el goce en verdad es lo que está detrás del falo, que es el agujero. Me contaba una paciente que cada vez que tenía un orgasmo, su pareja le daba las gracias. Se lo dedicaba.

El asunto es que ahí tenemos la castración, que es imaginaria acá en el -φ, pongo una “i” y acá es simbólica. ¿Y el real que es? el agujero. O si ustedes quieren, es el objeto a. No es lo mismo, pero permítanme hoy darme el lujo de no explicar todo.

El objeto a se produce cuando la castración opera y un niño sale de la boca del cocodrilo. No queda atrapado por el deseo o por lo que se podría llamar el goce materno cuando un padre funciona, que nunca es del todo bien. Cuando un padre funciona lo que se produce es un sujeto barrado en relación a un objeto perdido. Porque la castración tiene que ver con la pérdida del objeto. Si uno quiere hablar, algo tiene que perder. Hay un cambio: si uno habla, pierde el objeto. En este caso, es la madre. Es a costa de perder una madre que el sujeto habla y constituye su deseo. Su deseo es por ese objeto perdido… Dije la madre como para darle alguna consistencia. El objeto a es una elaboración teórica, en realidad tiene que ver con los objetos perdidos y deseados. Por ejemplo, el primer objeto perdido es el pecho. Otro objeto perdido son las heces. Otro objeto que se pierde es la voz y también la mirada. Uno puede cantar con la voz, y con la mirada sacar fotos. Pero son los prototipos de objetos perdidos y son los objetos que pueden llegar a encantar al otro, por ejemplo el pecho puede transformarse en objeto causa de deseo.

Para constituirse como sujeto neurótico, tenemos que tener un sujeto barrado, que quiere decir que está barrado por la palabra y que tiene en su ser incluída la falta. Si no hay falta, no hay palabra. La falta es esto, de alguna manera es este objeto fálico. El lenguaje trasmite esa falta. Esa falta ya está en la naturaleza, no hace falta que venga un padre a decir “vos no sos el pito de tu padre”, pero es necesario para entrar a la cultura. Allí es necesario que haya un padre, por ahora. Por ahora es necesario y es bueno que un chico tenga un padre, además de una madre. Entonces se constituye el sujeto a partir de esta operación de castración, que es una operación de pérdida del objeto y constitución de la falta en el sujeto.

$◊a

Esta operación se cumple, pero no del todo: el fóbico no se ubica en el lugar de sujeto, sino cerca de esta identificación al objeto a. Si el fóbico aparece realmente identificado al a, es cuando el fóbico se desmaya, porque no tiene palabras. El sujeto cae, el sujeto se desvanece por quedar identificado al a.

Por suerte, en la constitución subjetiva hay algo que se llama i(a), que es el narcisismo. El narcisismo es la imagen de a, la imagen que se construye con el estadío del espejo, a partir de la mirada de la madre. La madre mira al chico como si fuera su falo, el chico se identifica con esa sonrisa de la madre y a veces con la cara de culo de la madre, pero cuando se identifica con la cara de culo de la madre el chico saldrá medio depresivo. Cuando uno construye un narcisismo, el narcisismo en alguna medida defiende al sujeto de enfrentarse con el objeto. El narcisismo es lo que uno construye como un cuerpo. En la psicosis, el sujeto no tiene un cuerpo. Obviamente tienen un cuerpo físico, pero no un cuerpo imaginario. No se imaginan. El cuerpo del niño psicótico es el cuerpo del Otro, de la madre, es una prolongación del cuerpo materno. Pero cuando uno atraviesa la castración y ha pasado por el estadío del espejo, constituye un cuerpo que uno dice “es mi cuerpo”. Los chicos chiquitos ya dicen “este es mi cuerpo y me pongo la ropa que quiero”. El narcisismo puede ser más o menos sólido, dependiendo el caso.

El fóbico está ubicado a nivel de este narcisismo, le toca el narcisismo. hay una experiencia que Lacan trae que es la experiencia de la mantis religiosa. La mantis religiosa es un insecto que tiene la costumbre de comerse al macho después de aparearse. El fóbico tiene la angustia señal, de que está en posición de objeto frente al Otro. La angustia es una señal que funciona como advertencia de que un peligro te puede agarrar. A veces te agarra desprevenido, como un choque o un terremoto inesperados y lo que se produce es un trauma psíquico, que pasa cuando uno no estaba prevenido. La angustia señal es que uno se previene de que no le pase nada. Se puede prevenir estando alerta, entonces está angustiado todo el día por lo que le pueda pasar: se puede morir, puede venir un bicho, etc.

Yo dije, para redondear, que el nombre del padre fallaba. Cuando el N.D.P.  no logra decir el NO que prohíbe el incesto, cuando no es suficientemente claro (a veces es más débil) y cuando no logra operar la castración de manera satisfactoria, entonces se coloca esa prohibición en algún animal o en alguna situación, que es la que dice no. Entonces, es el perro el que dice que no, no mi papá. El objeto fóbico que se les ocurra reemplaza el nombre del padre. Yo antes les dije que los síntomas eran una sustitución en la falla paterna. En la fobia, es el objeto fobígeno. De más está decir que cuando uno tiene miedo de estar encerrado, tiene miedo, de última a quedar encerrado en el vientre de la madre, en la boca del cocodrilo. Cuando uno tiene miedo a salir, es porque hay algo en la constitución subjetiva. algo de ese narcisismo, que no se puede sostener. Entonces, en algún momento uno queda identificado con el objeto a, que es el objeto a ser perdido, a ser devorado, por el deseo del Otro.

¿Por qué entonces puede un hombre tener eyaculación precoz? Cuando escucha el deseo y el goce de la mujer, se asusta. Y ahí tiene una fobia, se escapa, tiene impotencia porque no quiere saber nada del goce del Otro. Ese hombre no puede, como sujeto barrado, poner a la mujer en el lugar de objeto a y entonces admirar el cuerpo de la mujer. Algunos se asustan porque al sentir ese goce tienen miedo a quedar atrapados por quedar identificados al objeto a. Si en cambio un hombre puede admirar el cuerpo de una mujer, los pechos, la belleza o lo que se les ocurra, entonces puede soportar el goce de la mujer. Por eso se sienten causantes de goce, identificados al objeto causa y ahí aflojan. Ahí desaparece. La cuestión de una fobia es que cuando un padre no logra operar la castración de una manera satisfactoria, el sujeto queda sostenido por un narcisismo precario. El narcisismo precario es el que su imagen especular se desvanece. Y al desvanecerse, uno encuentro que aquello que tendría que faltar, el objeto a, se presentifica. Y al presentificarse no hay falta y no hay sostén del sujeto.

Pregunta: ¿Qué relación hay entre la fobia y el fetichismo con relación al objeto?

B.D.: Yo antes hablé de la fobia como plataforma giratoria entre la neurosis y la perversión. Es otro revestimiento el que tiene en la fobia que el que tiene en la perversión. En la perversión se trata de la negación de la castración, que no hay castración, que la reniega o la desmiente. En cambio, en la fobia (que es una neurosis) la castración está efectiva, pero vascila. Cualquier fóbico puede ponerse en lugar de objeto a, cualquier ser hablante. Cuando al ser hablante le falta la palabra, está angustiado. Cuando a alguien angustiado uno le dice “hablá”, probablemente la angustia ceda. En cambio en la perversión, las palabras no están, de alguna manera, presentes. Son sujetos que habitan la palabra, pero no importa la palabra sino otra cosa: el pasaje al acto. Por lo tanto la castración está desestimada. En cambio en la fobia es un momento de constitución de la neurosis, donde el sujeto se desvanece y queda, en las fobias, identificada al objeto. ¿Qué es una persona que es llevada en un avión? Una persona que tiene miedo a ponerse en las manos de otro. No le puede decir nada, no le puede decir “manejá así o asá”. Estar en las manos del Otro es lo que causa fobia, del mismo modo que estar encerrado en el Otro.

Hay algo que no dije pero que me parece interesante, que en la constitución subjetiva se constituye el objeto como tal, como cuerpo, como inconsciente y también como sujeto agujereado, pero también constituye un espacio. Nosotros habitamos espacios como nuestro hogar, el consultorio. Fíjense que algunos hablan de territorio, palabra que está emparentada con el terror. Habitar el territorio produce terror, por eso muchas veces los fóbicos se encierran. Les da terror habitar ese territorio y pensar que ahí se encuentra el Otro, que lo puede hacer pelota.

Pregunta: ¿Cómo conmover un caso así?

B.D.: Depende cada caso y de lo que habla cada uno. Si uno hace hablar al sujeto, ya lo está sacando de alguna manera del lugar de objeto. Yo tuve casos en donde el analizante estaba angustiado, no asociaba nada pero con hablar ya estaba menos angustiado. En el análisis lo que se produce, aparte de la transferencia del saber al analista, es que el analista se deja tomar por el analizante, el analista mismo por objeto a. En algún lugar del análisis, el analista paga con su cuerpo para que el analizante lo constituya como semblante de a. Que se constituya semblante de a significa que el analista se deje disfrazar de lo que el discurso del analizante lo invista. Así como te inviste del saber que uno escucha, lee e interpreta y no se la cree que es el saber de uno… Porque en el principio el analista se planta y no sabe. El que sabe es el analizante. Ahora, que el analizante crea que el analista sabe es una cuestión de la transferencia, es el sujeto supuesto saber. Pero no solamente ocurre eso, sino lo que Freud llamaba presencia del analista, que Lacan subrayó, que es que el analizante le atribuye al analista una serie de cosas y te pone en el lugar que quiere. esto no tiene que ver con el analista, sino con su fantasma, entonces esta ecuación donde el analista hace de objeto a hace que el analizante no haga de objeto a. Por supuesto que después están las interpretaciones.

Yo creo que la operación del analista que le cede la palabra al analizante, que le transfiera su saber y que el analista lo lea en el discurso del analizante y que además se deje investir por el fantasma del analizante, con eso la cosa anda, los síntomas ceden. Esto no quiere decir que el analista tenga que ocupar el lugar de padre, para nada, por más que el analizante quiera que uno sea su padre. El analista no es un padre, no dirige la vida de los pacientes ni de los analizantes. El analista escucha y no da consejos, ni dirige la vida de nadie. Dirige la cura, y la dirección de la cura es que el sujeto se encuentre con su castración y con sus agujeros y haga con esos agujeros, que su vida misma es un agujero, que haga su propia vida. No se trata de la identificación al analista, ni identificación al inconsciente, sino que se trata de que el sujeto se encuentre con sus agujeros, conozca todos sus fantasmas y conozca también su saber inconsciente, que lo va a seguir teniendo, pero que sepa hacer con eso.