Teorías de las psicosis: la escuela inglesa y algunos contrapuntos con Lacan

Melanie Klein

Klein es quien inicia la escuela inglesa, posterior a Freud. Hace un aporte original que se opone a la concepción freudiana. 

Melanie Klein conoció a Freud en 1918, en el 5° Congreso Internacional de Psicoanálisis, a los 36 años. Freud tenía 62 años. Klein nació en 1882. Es decir, tenían una diferencia de casi 30 años de edad. Klein quiso estudiar medicina, pero las mujeres no eran aceptadas. Ella escuchó "Nuevos caminos en la terapia psicoanalítica", que es el texto que se publicó un año más tarde. 

Klein se analizó con Ferenczi, quien la alentó a una terapia con Anna Freud. Ambos le sugirieron encarar el trabajo con niños, que en ese momento era una deuda en psicoanálisis. Ella comenzó a investigar y entró a la Sociedad de Investigación de Psicoanálisis.

Los aportes fundamentales de Klein es la de un narcisismo primario, que se contrapone al de Freud, pues este es previo al de la la constitución freudiana. para Klein, el narcisismo se constituye en los primeros meses de vida.

Para Klein, las relaciones objetales son primarias y tampranas, con unas forma de transferencias que son distintas a las planteadas con Freud, que implican un campo distinto al planteado por Freud en los años 15 y 16. Se trata de una psicología que comienza con el lactante. Esto permite pensar el funcionamiento de la psicosis, con un aparato psíquico más primario, basado en tres eventos:

1) La posición esquizo paranoide, que fundamentalmente está presente en las psicosis, donde hay un punto de fijación en esta etapa.

2) Una posición depresiva.

3) La psicosis en Klein está basada también en un psiquismo más arcaico producto de una escisión psíquica más temprana de la que Freud detallaba, con objetos -algunos totales y otros parciales. Un Edipo temprano (primeros meses de vida, en comparación a la media infancia del freudiano). Klein también ubica un superyó temprano, mucho más severo que el superyó freudiano.

La idea del Edipo está tomada de Karl Abraham. La idea que Freud tomó de allí fue la idea de etapas de la libido psicosexual. De esta manera, Abraham tomaron la idea de que se iniciaba con la etapa oral y que progresivamente va tomando otras zonas, como la anal, la genital. Abraham habla de una etapa oral (primaria, canivalística; secundaria, de succión), una etapa anal (retentiva y expulsiva) y lo mismo para la etapa genital, que es la infantil y la adulta. 

La libido, que puede en algunos momentos traumáticos retroceder a estos puntos de fijación, supone por ejemplo que la etapa oral de succión está emparentada a la esquizofrenia, mientras que las psicosis maníaco depresivas están relacionadas a una regresión a la etapa sádica canivalística. la melancolía, por su parte, la paranoia corresponde en su primer fase a la etapa anal. Las neurosis se relacionan con la segunda etapa anal (para las neurosis obsesiva) y la etapa genital (histeria). 

En las psicosis hay que tener en cuenta el concepto de identificación proyectiva. 

En psicoanálisis hay dos posturas respecto a la psicosis. Una es la de genesia psíquica -por poner un término psicopatológico- y otra es la de regresión ó forma involutiva del psiquismo. esta es la posición freudiana y de gran parte de la escuela inglesa. En lacan no se ubica una regresión, sino que lo encontramos es una posición no lograda en las etapas de la libido. de esta manera, ante un hecho traumático y un episodio de frustración, lo que para lacan hay es una detención en esas etapas del desarrollo.

Klein supone que la posición esquizoparanoide mantiene una inaccesibilidad a la posición depresiva, que sería lo esperable en la evolución de la libido, marcada fundamentalmente por mecanismos de defensa mucho más primarios y cruentos:

- Para la esquizofrenia señala mecanismos de disociación extrema, proyección, introyección. 

- Pra la psicosis maníaco-depresiva, señala mecanismos de introyección y de identificación proyectiva. 

- Para la paranoia, corresponde los mecanismos de proyección, identificación proyectiva, racionalización.

Para Klein, las pulsiones son lo que producen esta primera etapa, con predominio de la pulsión de muerte y la creación de objetos parciales abundantes sobre los cuales se descarga la envidia, la hostilidad y la agresión. A partir de ellos y con la creación de este superyó temprano se generan objetos de castigo, objetos hostiles o retaliativos que conforman una fantasmática absolutamente paranoide y sombría. Con esta extrema escisión del mecanismo psíquico y de los objetos con el que el yo se relaciona, surge una angustia muy temprana y devastadora que Klein llamaba angustia de aniquilación, con la vivencia de una muerte inminente y mecanismos de defensa totalmente exacerbados, casi al borde de la omnipotencia, para hacer frente a estos temores. 

En la psicosis, el yo se encuentra extremadamente empobrecido y se encuentra afectada la relación entre el mundo externo e interno, la relación con los objetos, que aparecen en su fase totalmente hostil. la escisión psíquica es abrumadora y predomina una confusión en el psiquismo. esta identificación proyectiva es, en términos de Freud, la más originaria de las relaciones objetales. Incluso, la identificación señalada por Freud en 1914 y la forma de identificación más temprana, con un tipo de vinculación narcisista al objeto.

La concepción kleiniana hace perder un poco lo que podría ser el estatto energético y económico de la metapsicología freudiana. La clave es que el modelo para pensar la psicosis es Klein es la esquizofrenia, mientras que en Lacan el modelo es la paranoia. Lacan rara vez habla de la esquizofrenia, de hecho en el seminario III cuando habla de "Vengo del fiambrero" habla de los aspectos paranoicos, pero no dice que se trata de una esquizofrenia.

Donald Winnicott

Winnicott hizo una especie de transición entre Freud y Klein y presentó unas controversias con la teoría de Klein y se acercó más a Freud.

Notablemente, Winnicott toma en su obra el concepto de prematuración, mientras que de Klein toma el concepto de las relaciones objetales tempranas o arcaicas. No obstante, toma distancia de algunas concepciones kleinianas y se podría decir que en algunos aspectos se podría decir que se acerca a las aproximaciones de Lacan, quien le reconoció la creación del objeto a, aunque también dijo que fue parcial. Quien sugirió la creación del objeto a fue Winnicott con la creación del objeto transicional.

Dos aportes importantes de Winnicott son la creación del espacio transicional y el objeto transicional. También hizo incapié en la madre, como Klein, en todo lo que es la organización del aparato psíquico y sus posibilidades y detalló tres aspectos de la madre, cuyo aforismo es la de "suficientemente buena", esa madre que debe fallar necesariamente en su función para que pueda abrir, en términos lacanianos, un andarivel entre la demanda y el deseo.

La primer función materna es la llamada holding o de tenencia, que es la manera en que la madre sostiene al bebé de manera afectuosa, implicando una relación física y emocional con el bebé.

Otra función es la de handling, es decir, el manejo, la manipulación, que permite la unión, la asociación entre lo psíquico y lo somático, constituyendo una diferencia entre la realidad y la irrealidad. Al mismo tiempo, lo corporal permite ir construyendo una organización visomotriz y la experiencia de un yo verdadero.

La tercera función es la de object presenting, es decir, una especie de presentadora objetal. Posiblemente la función más importante en las funciones paternas, que implica mostrarle los objetos al bebé, teniendo la posibilidad de poder manejar las angustias del bebé. Se trata de una forma de transferencia que Bion toma y que implica el establecimiento de una modalidad transferencial en la cual la madre puede tomar los sentimientos angustiosos del bebé y transformarlos en sentimientos menos inquietantes. Es lo que en Bion veremos como función alfa y función beta. Es una idea de cuidado y de protección de los impulsos del bebé, que son amortiguados por la madre. 

Winnicott dice que la posibilidad de la madre es lo que fomenta un buen yo, más sano, con mejores aptitudes para habitar el mundo. 

Cuando pensamos en la psicosis, se piensa en fallas en esta relación temprana con la madre. El padre, hasta aquí, tiene un papel más secundario.

Margaret Mahler

Más que en la psicosis, a Margaret Mahler se la reconoce más en sus aportes respecto al autismo. La concepción del autismo de Mahler no es la misma que el de leo Kanner o el de Asperger. Inicialmente la cuestión del autismo no se diferenciaba de las psicosis. Aún se discute la presencia de la psicosis infantil, sobre todo si se tiene en cuenta los fenómenos alucinatorios en la infancia. 

Mahler nombró 4 etapas en la evolución del aparato psíquico. Las fallas en alguna de esas etapas da origen al autismo y la psicosis. En 1977, ella crea por primera vez el concepto de psicosis autista infantil como una especie de autismo normal, una fase de evolución psíquica que se puede superar o detenerse allí y generar una patología. esto se da en las primeras semanas de vida y supone, según ella describe, suponen un estado crepuscular de la conciencia, donde no se da una clara diferenciación entre el yo y no-yo. Habría, por este efecto, satisfacciones que tienen un carácter más alucinatorio, con predominio de mecanismos omnipotentes. Mahler supone que estas satisfacciones se dan porque la los órganos de la sensopercepción todavía no están suficientemente investidos para conectarse adecuadamente con el mundo externo, creando esta especie de confusión entre lo interno y lo externo.

La segunda etapa la llama fase simbiótica normal, suponiendo que hay una simbiosis normal entre el bebé. Una tercera etapa es la de fase de separación y de individuación, con subfases, ubicadas a los 6-7 meses de vida. Hay una subetapa de diferenciación, otra de ejercitación y culmina a los 16-25 meses de vida, donde se da la última, que es la de constancia del objeto libidinal.

Si uno tomara las posiciones de Mahler y de Klein, habría que hacer una disgregación para más o menos hacer un contrapunto con la concepción freudolacaniana. Si uno pensara en el concepto de identificación primaria, tal como la planteó Freud y Lacan, habría que decir que estas fechas son situables: el tercer mes y el octavo. 

En el tercer mes describimos la primer fase de incorporación del signo en el cachorro humano, es decir, una primera fase de identificación imaginaria pasiva de los rasgos de la especie humana. Es la etapa de los gorjeos de los chicos y la etapa en la que los chicos responden a la sonrisa humana. Aquí el niño empieza a reconocerse como parte de la especie.

Al octavo mes, se produce dentro de la identificación primaria dos estapas. Una tiene que ver con lo que Freud llama la identificación al padre muerto, el Nombre-del-Padre en Lacan. La falla en esta identificación con inscripción al padre simbólico lleva al campo de la psicosis. 

Luego de esta primera identificación hay otra que es la identificación a la imagen especular, que básicamente es lo que plantea Lacan con el estadío del espejo, solidaria con que Abery planteara el concepto de signo en el espejo. Él descubrió que en los pacientes esquizofrénicos, cuando se producen los primeros síntomas antecedentes al desencadenamiento psicótico, empiezan a tener dificultades para reconocerse en el espejo. Hay una pérdida de esa identificación temprana de sí mismos frente al espejo. Con lacan esto lo pensamos desde el narcisismo primario, que se trata de una falla de esta segunda etapa de Mahler, alrededor del octavo mes, donde por efecto de la madre que hace ver a su bebé en el espejo, ella anticipa en esa prematuración un cuerpo imaginario. 

Es decir, la madre logra unir dos elementos separados (el jarrón y las flores) y forma una imagen virtual e imaginario (lado derecho) que es la ilusión de un cuerpo unificado. Esa imagen especular, representada por el jarrón y las flores completa, es a veces lo que puede fallar y cuando las fallas están antes de la incorporación del lenguaje hablamos del autismo, cuando esta identificación falla después de la identificación al lenguaje, hablamos del campo de las psicosis. Si hubo ingreso del significante, de la letra o no.

Bion

Bion supone una transición de la escuela inglesa, hacia la posición de Meltzer, considerado como un post-bionista.

Bion construyó una especie de vértice, un punto de vista original dentro de la escuela  y su gran aporte fue pensar una personalidad compuesta, por una parte, psicótica y enferma que se asocia con las esquizofrenia y una parte neurótica y no psicótica. Bion retoma la idea de identificación proyectiva y le da un sesgo más importante. Propone que la identificación proyectiva patológica es la consecuencia de la psicosis, produciendo una escisión masiva con un yo muy frágil y precario, intolerante a la frustración, con predominio de impulsos destructivos hacia el sujeto y los objetos, una exacerbación de los vínculos destructivos a ese objeto, un pensamiento en los que predominan los elementos beta. La madre tendría la función de transformar estos elementos beta en alfa. La madre podría, en esa función, recibir, metabolizar y contener esos elementos y devolvérselos al bebé, en esa transferencia que tiene con él, donde los temores, las ansiedades, los sentimientos hostiles se pudieran tornar en emociones un poco más benignas. 

La fragmentación de los objetos proyectados en las psicosis y las primeras etapas de la vida normal del bebé producen un yo, objetos y vínculos totalmente primarios, donde Bion dice que aparecen objetos bizarros que son restos del yo, con el superyó y esos objetos beta, con esas ansiedades tempranas y persecutorias. 

A Bion se le debe el sintagma de terror sin nombre, una sensación extrema a la que está expuesto un bebé en estas primeras etapas. Sobretodo cuando una madre no puede ocupar esta función materna.

Meltzer

Tiene aportes bastante originales en lo que refiere a las psicosis, aunque es un autor que cuesta seguirlo. 

Meltzer produce una exploración original sobre el autismo, más que de la psicosis. En esta confusión que se dio sobre el autismo, justamente, en 1979 escribió "Exploración sobre el autismo" mencionó conceptos como el de identificación adhesiva y fenómeno de desmantelamiento. Cuando estos fenómenos están presentes, llevan al autismo. 

Meltzer retomó el copncepto de función materna de Winnicott y en su concepción del autismo entró en una confrontación bastante clara con Melanie Klein. 

¿Es siempre la psicosis caótica?

Deleuze tiene una manera de ver la Psicosis (a veces romántica) como algo fragmentaria, libre, caótica, cuando en realidad solamente la Esquizofrenia Hebefrénica o la que tiene más desabrochada el Proceso Primario sería la que refiere Deleuze en parte.

Otras psicosis como la Catatonia o la Paranoia no son Psicosis abiertas a la multiplicidad, al contrario, son rígidas, inflexibles, con fijaciones bastante estables y repetidoras de una misma temática que les obsesiona. Como dijo Freud (1896, 1911, 1914, etc) requieren dicha neocreación del mundo para estabilizarse y no fragmentarse, es decir, la psicosis es un intento de reparación para no caotizarse. Deleuze parece olvidarse que la posición esquizo-paranoide es más bien un océano de ansiedades, angustias y persecuciones por muy productiva y abierta sea.

Contrariando ese modelo de Deleuze donde la psicosis sería una forma de desorganización y producción del plano de consistencia. En Freud es al revés, la desorganización invoca a una síntesis: algo que repare de alguna manera. Es cierto que Deleuze contrapesa sus excesos de libertaria fragmentación (creación de mónadas sin freno) desde el Sponizismo, el barroco, etc. Pero su vitalismo expresa la vida en forma de metástasis cancerígena celular (rizomática) que a células autopoiéticas. No digo que Maturana sea la mejor respuesta a los excesos de Deleuze, pues pienso que Piaget concilia ambas propuestas en sus nociones de los desequilibrios de sistemas.

En otras palabras, para Freud la Psicosis es reparación y neocreación, no una búsqueda del caos rizoma como buscaría Deleuze (que muchas veces parece cáncer en metástasis de rizoma). Pues aún al buscar el caos o el ataque al aparato psíquico (-K), lo que se busca es reparar algo. Guattari también se olvidó de las ansiedades, persecuciones y angustias graves de la posición esquizo-paranoide en psicosis

Etiología de la esquizofrenia en Melanie Klein: La posición esquizo-paranoide.

Melanie Klein adjudicó a la actividad de las fantasías un desempeño preponderante durante las primeras experiencias vitales. La fantasía inconsciente es una expresión mental de los instintos o pulsiones, y por consiguiente, existe como éstos desde el comienzo de la vida. El aparato psíquico relaciona el instinto con la fantasía de un objeto adecuado a él de modo que, para cada impulso instintivo hay una fantasía correspondiente. Por ejemplo, el bebé somnoliento que mueve la boca con expresión placentera y hace ruidos de succión o se chupa los dedos, fantasea que está realmente succionando o incorporando el pecho, y se duerme con la fantasía de tener el-pechoque-da-leche realmente dentro de sí. En forma similar, el bebé hambriento, furioso, que grita y patalea, fantasea que está realmente atacando al pecho, desgarrándolo y destruyendolo, y vivencia sus propios gritos que lo desgarran y lastiman como el pecho desgarrado atacándolo en su propio interior. 

Cuando el sujeto proyecta una alucinación desiderativa o fantasía de realización de deseos en un estado de privación, está evitando la frustración de una realidad externa displaciente pero también se esta defendiendo contra la realidad de su propia hambre y de su propia ira, o sea, contra su realidad interna. 

El concepto freudiano de realización alucinatoria de deseos implica un yo capaz de establecer una relación objetal en la fantasía. En las primeras etapas del desarrollo el yo es lábil, se halla en constante fluencia, su grado de integración varía de día en día y hasta de un momento a otro; aquí el yo está expuesto a la innata polaridad y conflicto de las pulsiones de vida y muerte; el yo deflexiona la pulsión de muerte y el miedo original a ésta se transforma en miedo a un perseguidor. La intrusión de la pulsión de muerte se siente objetivada en el pecho escindiéndolo en muchos pedazos, de manera que el yo se encuentra a merced de multitud de perseguidores. El niño experimenta estados atribulados de ansiedad relacionados con sentimientos de frustración e impulsos de muerte, los cuales generan miedo a la propia aniquilación y son causa de ansiedades persecutorias. El superyó (instancia psíquica censora y prohibitiva que es presentida al transgredirla como sentimiento de culpa) aparece entre los 2 y 4 meses aproximadamente, iniciándose con las primeras introyecciones orales (la introyección es un mecanismo que busca, en la medida de lo posible, internalizar todo lo bueno del exterior, y es el par antitético de la proyección que intenta externalizar lo malo del interior y objetivarlo). En la posición esquizoparanoide (O a 3 ó 4 meses aprox.) la ansiedad predominante es paranoide y el estado del yo y de sus objetos se caracteriza por la desintegración y la escisión que son esquizoides. 

El «pecho malo» o frustador es odiado y adquiere cualidades oralmente destructivas. En sus fantasías el niño muerde y ataca al pecho y siente que el pecho lo va a atacar en la misma forma por proyección. La expulsión de las heces simboliza un enérgico rechazo del objeto incorporado y va acompañada de sentimientos de destrucción. A medida que los impulsos uretrales y sádico-anales progresan, el niño ataca al pecho con orina y excrementos; luego siente que el pechó puede ser explosivo y venenoso para él, erigiéndose ideas persecutorias y devastadoras del pecho malo vengativo. La introyección de los objetos malos persecutorios es hasta cierto punto determinada por la proyección de impulsos destructores y malevolentes sobre el objeto. El deseo de proyectar maldad aumenta por el temor a los «perseguidores internos». La ansiedad es la responsable del incremento de los impulsos a destruir objetos externos. Los sentimientos persecutorios aumentan aún más las ideas del «pecho bueno» en el deseo de que el pecho sea un refugio ante ellos. El periodo de fijación o clivaje de la esquizofrenia es en este momento de inmenso sadismo: la división del pecho en bueno y malo da origen a la sensación de que el yo está también disociado. El sadismo oral alcanza su nivel máximo durante e inmediatamente después del destete. Las ganas de chupar y morder dirigidas al pecho se extienden al interior del cuerpo de la madre que contiene más objetos parciales malos. «En los primeros meses de la existencia del niño, éste tiene impulsos sádicos dirigidos no sólo contra el pecho de su madre, sino también contra el interior de su cuerpo; impulsos de vaciar su contenido, de devorarlo y destruirlo por todos los medios que el sadismo puede sugerir» (M. Klein, 1934). La proyección hacia afuera de malos sentimientos y partes malas del yo produce persecución externa. La reintroyección de perseguidores origina ansiedad hipocondríaca. La proyección hacia afuera de partes buenas produce la ansiedad de quedar vacío de bondad e invadido por enemigos perseguidores. Para protegerse, el yo opta por el más desesperado de los intentos: la desintegración, hacerse pedazos y quedar pulverizado. La ansiedad no es sino la respuesta del yo a la actividad del instinto de muerte; ésta puede ser paranoide o depresiva. 

El buen desarrollo del bebé durante la posición esquizo-paranoide va a depender de que las experiencias buenas predominen sobre las malas. Las experiencias del bebé van a depender de factores internos y externos. La gratificación que proporciona el ambiente puede alterarse por factores internos hasta llegar a impedir tal gratificación. En esto intervienen tres emociones o impulsos básicos: la envidia, los celos y la voracidad. La envidia es la más elemental de estas emociones fundantes; es una relación de dos partes en que el sujeto odia al objeto por alguna posesión o cualidad. La envidia se experimenta fundamentalmente en función de objetos parciales (pecho, pene), aunque persista en relaciones de objetos totales (madre, padre) vistos como parciales, mientras que los celos implican una relación de objeto total. El objetivo de la voracidad es poseer todo lo bueno que pueda extraerse del objeto, pero la destrucción del objeto es contingente y no el fin. El fin es adquirir lo bueno a toda costa, estando, no obstante, impregnado de un vampírico instinto de muerte. Al atentar contra la propia fuente de vida y de amor, se la puede considerar como la primera externalización de la pulsión de muerte. 

El alimento percibido como habiendo formado parte del pecho, es en sí mismo destino de arremetidas envidiosas. La envidia utiliza la proyección -con frecuencia su mecanismo favorito-, por ejemplo cuando el bebé se siente repleto de ansiedad y de maldad, y siente que el pecho de la madre es una fuente de todo lo bueno, por envidia quiere estropear el pecho proyectándole partes malas y dañinas de sí mismo: en su fantasía lo ataca escupiéndole, orinándolo y defecándolo, con flatos y con la mirada penetrante proyectiva (el «mal de ojo»). 

A medida que se prosigue el desarrollo, continúan estos ataques dirigidos ahora contra el cuerpo entero de la madre (objeto total) y la relación coital de los padres (los celos). La envidia se puede fusionar con la voracidad, constituyendo así otro determinante del deseo de extinguir completamente al objeto, no sólo ya para poseer todo lo bueno, sino también para exprimirlo y destrozarlo a fin de que ya no contenga nada envidiable. Al atacar y arruinar al objeto bueno -que origina envidia- no se puede mantener el proceso de escisión en un objeto bueno y en uno malo persecutorio que es de capital importancia durante la posición esquizoparanoide. Un objeto «ideal» es aquel objeto perfecto y carente de toda maldad, siendo por esto mismo un objeto idealizado e inalcanzable fijado como fantasía contra los objetos malos y «extraños». Pero este recurso ha convertido a este objeto ideal en un verdadero encubridor de objetos parciales sumamente destructivos y persecutorios, quizás los más peligrosos de todos. 

Las defensas paranoides van a conducir a una confusión entre lo «bueno» y lo «malo» que interfiere en la escisión y va a impedir preservar al objeto bueno y la identificación con él, por lo tanto el desarrollo del yo debe sufrir necesariamente. Cuando la envidia es muy intensa lleva a la desesperación. Al no encontrar objetos buenos no hay esperanza de recibir amor y ayuda: los objetos arruinados y despedazados provocan incesante persecución y luego culpa durante la posición depresiva. 

Si estas experiencias malas superan a las buenas, se planteará un devenir patológico donde la realidad se vivencia en esencia como persecución. Se odia con vehemencia toda experiencia interna o externa. Cada diminuto pedazo en que ha sido fragmentado el objeto se convierte en una fracción violentamente hostil del yo u «objeto extraño». El bebé esquizoide vive en un mundo muy distinto ya al del niño normal, con quien compartía en un principio las mismas experiencias malas. Tiene su aparato perceptual dañado, se siente rodeado de objetos proyectados caníbales y voraces (los «objetos extraños»), sus vínculos con la realidad están cortados o son muy dolorosos, y su capacidad de establecerlos y de integrarse se ha desbaratado. 

La posición depresiva es un concepto de importancia suprema en la teoría de Melanie Klein y corresponde a una etapa posterior de ansiedad depresiva que oscila entre el tercer y sexto mes, y aún después, incluso hasta el final del primer año. Aquí el bebé puede distinguir objetos totales (personas), y crece su poder para expresar emociones. Su ansiedad depresiva está referida al miedo de perder al objeto amado y la motiva la posibilidad de que la propia agresión aniquile o haya aniquilado para siempre al objeto, siendo ésta la primera experiencia depresiva que padece todo ser humano. El amor, el odio, lo bueno, lo malo, se enlazan ahora a personas enteras. El temor de perder al objeto amado por haberlo oprobiado y estropeado ocasiona ansiedad depresiva y ésta a su vez aumenta la avidez. La ansiedad de sentir a la madre expuesta al peligro de ser aniquilada o desaparecida para siempre conduce al infante a una fuerte identificación a fin de asegurarse la permanencia interna del objeto envilecido y fulminado por su odio. Como en esta etapa surgen sentimientos de congoja, culpabilidad y arrepentimiento muy intensos, aparecen los impulsos de reparar al presunto objeto injuriado y agotado del abastecimiento nutricio. Los padres ambivalentemente amados durante la posición depresiva forman el núcleo del superyó. El niño debe identificarse con el objeto comiéndoselo para conjurar la maldad y la venganza. 

En la cúspide de la ambivalencia puede sobrevenirle la desesperación depresiva al recordar que ha amado, y que en realidad ama aún a su madre -la madre buena-, pero siente que ha atentado contra ella, que ya no la merece y que por tanto ha quedado desamparado y condenado. El conflicto depresivo es una lucha constante entre la destructividad del bebé y sus impulsos eróticos y reparatorios. El bebé cree omnipotentes sus impulsos tanto buenos corno malos. Las defensas maníacas contra la ansiedad depresiva se dan ante la sensación de haber perpetrado una atrocidad contra la madre en virtud de ser una «madre mala». Este es uno de los mecanismos ejercitados por el bebé durante la posición depresiva de odio. La negación de los sentimientos depresivos se puede conseguir temporalmente triunfando sobre ellos; esto está ligado a la derrota del objeto durante el primer ataque infligido por la retaliación depresiva. Este sentimiento de triunfo omnipotente coadyuva a no permitir que afloren los sentimientos de dependencia depresivos, que se evitarán, negarán o invertirán. El desprecio es una manera de negar la valoración del objeto, y por ende los sentimientos de pérdida y culpa. Más aún, es motivo para seguir ensañándose con él por envidia. En otro sentido, la realidad procura restaurar al objeto bueno internalizado amado y dañado. Dicha reparación puede usarse como parte del sistema de defensas maníacas, en cuyo caso adquiere las características maníacas de control, manipulación, negación y desprecio. 

El punto de fijación o clivaje de las enfermedades psicóticas yace en la posición esquizo-paranoide y en los comienzos de la posición depresiva. Cuando se produce una regresión a estos puntos tempranos del desarrollo, el sentido de la realidad se enajena y el individuo se psicotiza. Pero si se alcanzó la posición depresiva y se la elaboró por lo menos en parte, las dificultades que aparecen en el desarrollo posterior no son de carácter psicótico, sino neurótico. En este punto se puede advertir la génesis de la formación de símbolos. Al comienzo de la posición depresiva el superyó es vivenciado aún como muy severo y persecutorio -la madre o padre malos-, luego los impulsos reparatorios destinados a recomponer y restaurar los objetos buenos prefiguran las bases de la confianza, la creatividad, la sublimación y el amor futuro. Sólo a través de un proceso de duelo, culpa y nostalgia puede producirse una renuncia y expiación exitosas. La formación de símbolos resulta ser la consecuencia de una pérdida. La posición depresiva nunca se elabora completamente. Siempre tenemos ansiedades relacionadas con la ambivalencia y la culpa, y situaciones que reavivan experiencias depresivas de remordimiento («re-morder»). 

Fuente: Sparrow, César, "Explicaciones etiológicas de las psicosis" - Instituto de Investigaciones Psicológicas - UNMSM Revista de Investigación en Psicología Año II No. 2 138

¿En qué consisten la posición esquizoparanoide y la posición depresiva de Melanie Klein?

Lo primero que debemos saber es que ella habló de posición y no de etapas. La teoría de Melanie Klein es conocida como la teoría de las relaciones objetales. Describe cómo se posiciona el yo frente al objeto. Hablamos de posición, porque observamos cómo se posiciona el yo frente a ese objeto, cómo se relaciona.

Yo primitivo.

Para Melanie Klein, el niño ya nace con un yo precoz, llamado “yo primitivo” o “yo arcaico”. A la vez, aparece un objeto. No hay yo sin objeto y no hay objeto sin yo. En la realidad psíquica, siempre hay objetos.

Frente al trauma del nacimiento  se produce la angustia de aniquilamiento, que según Melanie Klein es fundante. Esto produce una impresión en el bebé, que es captada por un yo arcaico. Esta marca es tan fuerte, por la pulsión de vida y de muerte, que produce el mecanismo de escisión. Entonces hay 2 aspectos del yo: un yo bueno y otro malo. Esto ocurre porque el yo apenas puede determinar lo que es bueno y lo que es malo.

La sensación de gratificación o sentirse mal tiene relación directa con un objeto. Pero el niño no puede determinar si el bienestar o malestar viene de afuera o de adentro, así que piensa que viene desde afuera. Lo mismo pasa con el objeto, con la diferencia que el objeto se disocia en objeto bueno (aquel que me satisface) y objeto malo (aquel que me mortifica). Esta posición dura toda la vida, podemos amar y odiar a alguien en un determinado tiempo.

Posición esquizoparanoide (0 a 3-4 meses).

Lo esquizoide de esta etapa tiene que ver con la división entre bueno y malo. Lo paranoide tiene que ver con la ansiedad, el miedo al objeto malo. Si el yo se relaciona con un objeto (vivencias o sensaciones gratificantes o displacenteras), lo que se produce entre el yo y el objeto es una tensión. El sistema tensional está cargado de ansiedad. Como el yo es muy primitivo y tiende al mecanismo esquizoide (gratificación – displacer), esto produce ansiedad. Este sistema existe desde el primer momento de vida. 

La posición es muy primitiva, divide entre bueno y malo y está pendiente al sufrimiento de los objetos malos. Por la presencia de otros, el yo se va fortaleciendo.

En esta etapa los objetos son parciales, son objetos buenos o malos, es una visión parcial. Esta no es la única clasificación que podemos hacer del mundo. Las estructuras que quedan más impregnadas por esta posición son las psicóticas.

Este yo posee un nucleo y para que sea lo más normal y sano posible, va a tener que introyectar suficiente cantidad de objetos buenos que lo fortalezcan, le den autoestima y fortaleza yoica.

Aquellos bebés privados de situaciones gratificantes y cuidados, introyectan menos objetos buenos y más objetos malos. El yo queda debilitado.

En la psicosis, el paciente quedó relacionado con los objetos parciales y no con objetos totales, que se producen en la otra posición. Acá la defensa es la escisión y no la represión. Hay objetos buenos y malos y el psicótico va a tener una ansiedad paranoide, se siente perseguido por estar más relacionado con los objetos malos.

Introyección y Proyección.

Según Melanie Klein, la posición esquizoparanoide es un sistema defensivo. Se escinde el yo y simultáneamente se disocia el objeto (en buenos y malos). Idealizar algo es un mecanismo defensivo primitivo. Todos lo hacemos por haber pasado por eso, pero el neurótico puede darse cuenta.

A la disociación se le agrega la introyección, la proyección la idealización y el control omnipotente.

Introyección	El yo no tiene noción de lo interno y externo desde el inicio. Puede en esta etapa hacer esta diferencia entre lo externo y lo interno al yo. El yo quiere para sí las experiencias gratificantes, que son introyectadas para así formar parte del núcleo del yo. El bebé lo hace con ayuda de los padres. A veces, es necesario introyectar algo malo. El yo no siempre introyecta objetos buenos, a veces introyecta objetos malos. Introyectar objetos malos es una forma de conocerlos. El yo tiene un conocimiento que le permite defenderse mejor a posteriori. No solo se queda con el miedo, sino que se queda con el objeto para conocerlo y poder controlarlo. Otra función de hacer esto es que los objetos malos van a ser las representaciones de nuestros propios impulsos agresivos u hostiles. El yo lleno de objetos malos puede traer un sujeto con dificultades de agresión, en el lenguaje, etc.
Proyección	En el sentido más primitivo usado por Melanie Klein, proyectamos hacia afuera lo malo y lo que causa displacer o me irrita. El yo nunca está solo, donde desaparece el malo, aparece el objeto bueno. Cuando necesitamos gratificarnos con algo, es porque nos fue mal todo el día. La proyección es también un mecanismo primitivo.
Idealización	Es una defensa del yo que protege de los impulsos. Idealizar a los objetos buenos los fortalece en la fantasía. Entonces me siento más protegido, más fuerte contra los objetos malos. Melanie Klein dice que es lógico que aparezca porque si los objetos son buenos y malos, puede aparecer la idealización o la desvaluación. Se puede idealizar lo bueno y lo malo. Cuando se idealiza, algo se devalúa. Esto crea diferentes representaciones en el aparato psíquico, que produce fantasías que permiten al niño desarrollar su capacidad simbólica. Estas representaciones son fantasías de relaciones de objetos. Melanie Klein habla del mundo interno del niño, además del mundo externo que contenga.
Control omnipotente.	Es el primo hermano de la idealización. Le hace sentir al niño que tiene controlada la situación. Es como si el niño dijera “Esto va a seguir así”. Defiende contra el miedo a perder el estado de bienestar y poder sobrevivir a los objetos malos (que los siente como si tuviera la intensión de matar al yo). El psicótico piensa que lo van a matar, tiene mucha angustia. La realidad del psicótico no es con el exterior.

Posición depresiva.

Si todo sale bien, el niño va a enfrentarse a un nueva posición relacionada con el polo perceptivo de la consciencia: eso que cambia (que el yo se posicione frente al objeto como venía) lo produce esta percepción nueva y totalmente diferente. Esta percepción implica percatarse que el objeto antes disociado es bueno y malo a la vez. En la percepción, se pasa de clasificar “pecho bueno – pecho malo” a la madre entera. El objeto ya no son 2, aparece un sentimiento novedoso que es la culpa. La culpa es por haber dañado o maltratado a ese objeto  malo, que ahora también es bueno. Esta culpa es muy primaria, es de la etapa oral, entre la posición esquizoparanoide y la posición depresiva.

Melanie Klein piensa que el superyó no surge a partir del Complejo de Edipo, sino que se crea en esta etapa depresiva. Hay un Edipo temprano.

Frente al daño que el niño le produjo al objeto, éste se defiende con la negación maníaca: trata de negar temporalmente los daños causados, minimizarlos para sentir menos culpa.

Para Melanie Klein, el concepto de reparación es nodal. El yo se pasa la vida reparando los propios objetos dañados. Cuanto peor fue la vida de ese yo, más hay para reparar. No se trata de una defensa, sino de una nueva función, un lugar del yo que ahora puede reparar el objeto y a sí mismo. Ej: consolar a alguien. Un yo resiliente tiene mucha capacidad para reparar. Si la reparación maníaca, no es sano, porque el sujeto se agota y cae en la depresión.

Se produce la integración del objeto, ahora el objeto es total. Tolerar esta integración del objeto implica culpa con un mecanismo (negación maníaca) para negar temporalmente la destrucción y que pueda empezar la reparación del objeto. Para reparar, hay que ver si hay en la función materna y paterna de darle al yo las herramientas para eso. La negación maníaca es temporal, porque deben seguirle defensas nuevas. 

Durante la posición depresiva se pasa de la ansiedad paranoide a una ansiedad depresiva. El yo siente culpa y se entristece por haber dañado a sus objetos de amor. Hay que ayudar a que controle sus relaciones hostiles con el objeto, para que sienta que pueda reparar en situaciones futuras. El nivel de disociación, de proyección e introyección, tienen que ir disminuyendo junto a otras defensas. Esto ocurre en la etapa oral y la anal, donde aparecen otras defensas, como la transformación en lo contrario y las demás defensas de Freud.

La melancolía se origina en el pasaje entre la posición paranoide y la depresiva al no poder reparar el objeto dañado. Uno se queda llorando esos objetos por siempre, lo que causa la melancolía psicótica. El yo no abandona nunca la disociación y se queda lleno de objetos destruidos. Los objetos están idealizados en lo destructivo.

Las estructuras perversas y border están en la posición depresiva, pero no han logrado un pasaje exitoso desde la posición esquizoparanoide, por lo que no pueden integrar el objeto. Tanto psicóticos como perversos tienen la defensa prevalente de escisión y los intentos de integración son fallidos.

La ontogénesis del aparato psíquico

Emisión anterior: Las distintas organizaciones del yo

En esta ocasión vamos a continuar con el desarrollo de la ontogénesis del aparato psíquico. Anteriormente hablamos de la primera oral, la cual se divide un yo placer purificado, que funciona alucinatoriamente. Esa alucinación primitiva, para Freud, es el primer acto psíquico y el primer deseo. Nada de carencia en ser, como dice Lacan. El primer deseo, ante el embate de la necesidad, cuando ya hay inscriptas huellas de satisfacción.

Ese engrama fusional yo placer se purifica cuando logra dividirse de las experiencia de displacer que constituyen al objeto hostil. Por eso, la primera oral es divalente, con todo el amor concentrado en el yo placer purificado, donde están indiferenciados el cuerpo de la madre y el bebé y objeto hostil, donde también están indiferenciados aspectos odiados de la madre y del propio bebé, como podría ser la pancita que le duele.

Poco a poco, esta escisión originaria, que coincide con la esquizoparanoide de Melanie Klein y con la división que reconoce Piera Alaugnier, hace que fracase la alucinación primitiva. No se puede vivir alucinando. Entonces, ante el fracaso, vuelve el llanto, el grito y el pataleo y asíste la mamá. Con lo cual, se produce la tercera experiencia fundante, que es la experiencia de consuelo. La experiencia de consuelo le enseña al bebé que tiene que patalear y que con alucinar no se gana nada. Por lo tanto, el primer aprendizaje para Freud es retener la alucinación y poder esperar. Incluir la urgencia, incluir la necesidad en el yo y poder esperar. Ahí es cuando cambia el llanto del bebpe y al ser respondido por la mampá, se transforma en llanto de llamada.

La vivencia de consuelo se establece cuando ya hay una separación del objeto, cuando hay una madre exterior como objeto que puede acudir y consolar al bebé. Esas experiencias de consuelo, comienzan a hacer que el yo represente la separación con la mamá. Primer está fusionado, pero al transformarse su llanto en llamado y ser respondido, se producen dos procesos interesantes: incluye aspectos del objeto hostil en sí mismo, reconoce que mamá tiene aspectos buenos y malos, que para su gusto a veces tarda. Se va cerrando la escisión originaria, pero no totalmente. Ya vamos a ver que un poco de esta escisión sigue a lo largo de la ontogénesis, pero tenemos al yo que reúne aspectos buenos y malos en sí mismos y es el yo que retiene investidura o que retiene energía que antes expulsaba nirvánicamente y que el Proyecto lo llama yo de la catexia colateral.

El yo de la catexia colateral, en vez de alejar mediante llanto y gritos, se inviste energétivamente. Esto no solo le sirve para esperar, sino para llamar. Ya hay un llanto de llamada y ejerce un proceso intelectual importante que Freud llama juicio del semejante. A nosotros nos parece muy sencillo, pero el juicio del semejante es que existe una mamá que puede aparecer por algún lado y cuando lo hace, el juicio es "mamá está ahí". Ese es el primer juicio fundador de todos los largos rodeos intelectuales que vamos a hacer de ahí en adelante.

La estructura que se ha diferenciado del objeto es compleja y por eso llamamos ontogénesis del aparato psíquico. Es ello y yo, hay una costrita que es la que hace el juicio del semejante, la que retiene la alucinación. Esa costrita, más adelante, va a ser el yo de realidad definitivo, pero comienza a diferenciarse del ello que todavía es en su mayor parte el aparato psíuico. Las pulsiones siguen fundándose, por ejemplo, en la segunda oral predominan las pulsiones oral canibalística. En la primera oral son las pulsiones oral pasiva de succión, pero no son las únicas. Hay multiplicidad de pulsiones. Freud señala sadosmasoquismo originario, voyeurismo, exhibicionismo, el encuetro de miradas entre el bebé y la mamá, que después se va a ir diferenciando en la medida en que se diferencien yo de objeto.

En la segunda oral tenemos el nacimiento de lo que va a ser yo r.d. mucho más adelante con el juicio del semejante, que es el primer juicio y la constitución del objeto. Este yo de la segunda oral es lo que en Introducción al narcisismo llama el nuevo acto psíquico, porque es el yo que ya tiene representación corporal y ese yo que a partir de acá puede hacer identificaciones que no son fusionales como la identificación de la primera oral, que es fusional.

A partir de acá, como ha comenzado a diferenciar el objeto, es que hace identificaciones que pueden ser llamadas primarias. Es decir, ha diferenciado al objeto y pueden hacer identificaciones que son de retorno del objeto. Antes, como no diferenciaba, eran identificaciones originarias, es decir fusionales, sin diferenciación del objeto. Las relaciones lógicas de la primera oral son por identidad o fusionales, pero en la segunda oral comienzan las relaciones por semejanza. Otra manera moderna de llamarlas ha sido especulares, por semejanza. Aún así hay que diferenciar identificaciones fusionales de identificaciones especulares.

El nuevo acto psíquico es la capacidad del yo de representar su propio cuerpo con más unicidad que antes, diferenciándose del objeto y a la vez diferenciarse del ello. Esto es sin consciencia, hay una representación corporal que no es solo la proyección de una superficie, como dice Freud, sino que también es la representación de un conjunto de perceptos corporales y sensaciones, que son con el correr del tiempo encerrados por la representación del ambiente, que se da de a poco.

El juicio del semejante es un acto intelectual primaria, yo - no yo. La representación corporal es primaria, es estar cinscunscripto por la piel. En ese sentido, podemos acordar con la descripción que hace Winnicott como el bebé configura su esquema coporal en base a la manipulación y el sostén que hace el papá y la mamá. En eso Winnicott es impecable. También podemos acordar que la representación de la piel, la que Ansieu le dio mucha importancia, es una representación del límite del yo.

La diferenciación del yo con el objeto es paulatina y a medida que madura, hay mayor grado de tensión entre el yo y el objeto. Las identificaciones cada vez van a ser más diferenciadas, aunque todavía sean por semejanza o especualares. Nosotros vamos a tomar la división Freud-Abraham, que es primera oral, segunda oral; primera anal, segunda anal; falo y falo Edipo-castración; naufragio del complejo de Edipo, represión primaria y yo y superyó.

¿Qué sucede con el objeto hostil? El bebé incluye en su yo la panza que duele, a la madre que tarda. La segunda oral es una etapa ambivalente, a diferencia de la primera que es divalente. La ambivalencia se va cerrando porque hay etapas en que aumenta, por ejemplo en la etapa anal. En esta última etapa hay muchas fijaciones y mucho conflicto. Es una etapa donde se va diferenciando el objeto y en la estructura psíquica, el yo del ello al mismo tiempo. Y por supuesto, en la misma medida en que van aumentando las capacidades intelectuales del yo, se van abriendo pulsiones, es decir, el ello crece: pulsión de dominio, pulsión de saber, sadomasoquismo, todo eso va creciendo conjuntamente.

Freud acentúa que en la segunda oral lo característico es la diferenciación yo de objeto. Lo que sucede es que al diferenciar al semejante, comienzan a haner identificaciones de vuelta de la diferencia objetal. En la separación de primera a segunda oral, lo que ha hecho el bebé es separar su cuerpo del cuerpo de la madre. Esa separación es fundamental, que son las identificaciones fusionales. Después que haga identificaciones de vuelta de la elección objetal no hay problema. Las identificaciones fusionales son graves, responden a patologías graves e implican desconexiones de las sensaciones del cuerpo, que se desorganiza. En un caso de una pscótica paranoide católica, la analista le pregunta si fue a misa. Ella responde que no. La analista, sabiendo que ella era católica, le dice "Qué raro que no hayas ido" y ella responde "¿Para qué? Fue mi mamá". Este es un ejemplo de identificación fusional, de la primera oral.

Aún en la etapa anal, los chicos suelen tener una especie de transmisión del pensamiento. Les das una manzana pelada y se tiran al piso llorando, porque la querían con cáscara. Esta separación de cuepro y psiquis todavía es un proceso inconcluso, pero el cuerpo tiene que ser antes. Actualmente tenemos muchos ejemplos de transitivismo mental, o de enajenación mental, de pensamiento mágico. La formación de masas funciona así.

Fuente: Este texto se redactó con el encuentro n° 19 "La ontogénesis del aparato psíquico" del canal Freud Deconocido.

Próxima entrada: La ontogénesis del aparato psíquico y las pulsiones

Trastornos graves de la Personalidad: la entrevista estructural de Otto Kernberg

Dijimos en la entrada pasada que los trastornos de la personalidad pueden detectarse, según el DSM, a partir de la juventud, menos el trastorno antisocial, porque ya se puede diagnosticar a los 15 años. Por eso tomamos a la adolescencia como un punto evolutivo importante a partir del cual, se desencadenan muchos de los trastornos. Luego tenemos el diagnóstico diferencial en la adolescencia, porque hay algunas cuestiones en la adolescencia que son normales y que pueden desde lo descriptivo, hacer pensar en un trastorno de la personalidad. Kernberg propone el diagnóstico estructural y no quedarnos con un diagnóstico descriptivo.

La adolescencia es un momento importante porque muchas características, rasgos o conductas pueden hacernos pensar en un trastorno de la personalidad, pero quizás tiene que ver con algo transitorio, propio de esta etapa. Por eso está texto pensando a la adolescencia como un momento de ruptura, como este segundo nacimiento, ruptura con la familia, los duelos descriptos por Aberasturi, los cambios de humor, etc. 

Erikson va a describir un estado difuso inicialmente, que el adolescente podría pasar por distintas etapas en esta búsqueda de la identidad. Estado difuso es cuando todavía no se ha puesto a investigar mucho. Pueden pasar por un estado prestado, que es la tendencia a la identidad grupal, que los sostiene y les da identidad. Luego tenemos el estado de moratoria, que es un concepto que hace alusión al tiempo extra que se le da al adolescente para que pueda ir encontrando su identidad, que quieren hacer, etc. Luego se daría la resolución de esta moratoria, donde el sujeto alcanza el logro de la identidad. El mayor logro en la adolescencia es el logro de la identidad. 

Trastornos graves de la Personalidad. Otto Kernberg

Diagnostico estructural. 

Kernberg propone hablar de una organización o estructura límite de la personalidad. Él dice que hay que diferenciarlos de las neurosis, las psicosis y los trastornos afectivos (del humor). 

Los estados límite deben diferenciarse de:

-las Neurosis y de la patología del carácter neurótico

-las Psicosis, particularmente esquizofrenia y los trastornos afectivos más importantes. 

Por eso el propone hablar de la organización límite de la personalidad para diferenciarlo de las organizaciones anteriores. Él ubica los trastornos de la personalidad como una patología de carácter límite o borderline. Todos los trastornos de personalidad corresponderían a una estructura de carácter límite. Límite significa que no es neurosis ni psicosis. 

No se debe confundir la estructura u organización límite de la personalidad, que es base, con el trastorno límite de la personalidad, que uno de ellos.

Es importante para Kernberg entender las características estructurales intrapsíquicas de los pacientes con una organización de Personalidad límite para precisar el diagnóstico. Si bien ese diagnóstico estructural requiere más práctica del profesional, tiene ventajas para aquellos pacientes que no encajan en las enfermedades neuróticas o psicóticas. Él dice que en cambio, el enfoque actual es descriptivo de los síntomas del paciente y no alcanza. Las características de la organización límite de la personalidad nos permite realizar un pronóstico y pensar en un tratamiento adecuado. Él va a proponer algunos criterios que van a ser justamente para el pronóstico:

La calidad de las relaciones objetales (cómo son las relaciones con otras personas, que nos sirve como indicador pronóstico) y el grado de integración del superyó (si tiene internalizada las normas, los valores, qué pasa con sus ideales). Si alguien tiene como patrón que no le importa ni considera a los demás, se puede evaluar qué valores tiene, si las tiene internalizadas, si siente culpa, nos va a servir para pensar en el pronóstico del sujeto. Todos estos son criterios de pronóstico para la psicoterapia de los pacientes límites. 

EL ENFOQUE ESTRUCTURAL que Kernberg propone, o sea poder ubicar la estructura de la personalidad que el paciente presenta, enriquece el Diagnóstico y contribuye a la determinación del Pronóstico y tratamiento adecuado.

ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD

El concepto psicoanalítico de Estructura Mental formulado por Freud (1923) se refiere a la división de la psique en ello- yo –syo 

Dentro de la Psicología Psicoanalítica del yo (Hartman, 1946, Rappaport, 1959) las Estructuras son configuraciones relativamente estables de procesos mentales (ello, yo, syo) que integran subestructuras como las configuraciones cognoscitivas y defensivas del yo.

Kernberg propone la existencia de 3 organizaciones estructurales: 

• la organización neurótica.
• la organización límite.
• a organización psicótica de la personalidad.

Estos tipos de organización neurótica, límite y psicótica se reflejan en las características predominantes del paciente respecto de:

• su grado de integración de la identidad. El yo se va armando a partir de la internalización de los objetos buenos y malos. Una identidad no integrada es “difusa”: se ve a sí mismo y a los demás de forma inestable. 
• las defensas que habitualmente emplea.
• la capacidad de prueba de realidad. Pueden haber alteraciones en el pensamiento y en las percepciones.
• La estructura neurótica, a diferencia de la estructura límite y psicótica, implica una identidad integrada. En la estructura neurótica la organización defensiva se centra en la represión y otras de alto nivel como la evitación, el desplazamiento, la formación reactiva y otros.
• En las estructuras límites o psicóticas predominan las defensas primitivas que se centran en el mecanismo de escisión. Otros son la proyección, la introyección, la identificación proyectiva.
• La prueba de realidad se conserva en la organización neurótica o límite, pero está gravemente deteriorada en la psicótica.

La Entrevista Estructural como método diagnóstico:

Kernberg la propone, porque dice que la entrevista tradicional no alcanza. Combina el estado tradicional del paciente con una entrevista guiada psicoanalíticamente que se centra en la relación paciente – terapeuta y en la clarificación, la confrontación y la interpretación. Va a tratar de evaluar el grado de integración de la identidad, los mecanismos de defensa que predominan y la prueba de realidad.

Se centra en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente y el modo en que se reflejan en el aquí y ahora con el entrevistador, de modo que surja la organización estructural y defensiva del funcionamiento mental del paciente. Propone una serie de intervenciones:

La clarificación es que el sujeto pueda aclarar la información que nos resulta vaga. Es pedirle que aclare, que amplíe. 

La confrontación consiste en presentarle al paciente que la información que nos presentó nos resulta contradictoria. Apunta a la integración de la identidad. Y eso pone en evidencia los mecanismos de defensa predominantes.

La interpretación es poder establecer un lazo entre el material consciente y las motivaciones inconscientes.

Carencia de una identidad integrada: el Síndrome de difusión de la Identidad

Clínicamentre, la carencia de una identidad integrada se presenta por un concepto pobremente integrado de sí mismo y de los otros significativos. Se refleja en la experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias, conductas contradictorias y percepciones huecas y empobrecidas de los demás. Poco puede hablar de cómo son los otros.

En cuanto al diagnóstico la difusión aparece como la incapacidad del paciente de trasmitir al entrevistador interacciones significativas con los demás y el entrevistador no puede empatizar emocionalmente con respecto a la concepción del paciente de sí mismo y de los otros en esas interacciones.

• En la estructura límite hay suficiente diferenciación entre el sí mismo y los otros.
• En la estructura psicótica falta esa diferenciación.
• En la estructura neurótica las imágenes buenas y malas del sí mismo han sido integradas.

Estos aportes vienen de Melanie Klein, que estudió el primer año de vida del niño. Ella hablaba de la posición esquizo paranoide y la posición depresiva. En la posición esquizoparanoide, el niño divide el pecho en absolutamente bueno o absolutamente malo. Y que luego de pasada la separación depresiva podría ver el objeto en su totalidad, incluyendo lo bueno y lo malo. La madre puede no estar y no por eso es absolutamente mala. Y esto tiene que ver con las pulsiones, con lo infantil o lo imaduro, porque si el niño se rige por el principio de placer, no tolera la espera y quiere la satisfacción inmediata, nos habla de una falta de integración de los otros. Y acá no se trata de un nene chiquitito, sino de alguien que esté en la adolescencia y pasada esa etapa.

En la organización límite dicha integración falla, por lo tanto las representaciones del sí mismo y de los otros permanecen como representaciones afectivo cognoscitivas múltiples y contradictorias.

Esta falta de integración se debe presumiblemente al predominio de una agresión grave temprana activada en esos pacientes. La disociación en bueno y malo protege al amor y bondad de la contaminación por el odio y maldad predominantes.

En la entrevista estructural la difusión se refleja en una historia enormemente contradictoria de cómo se considera a sí mismo y cómo son sus relaciones con los otros.

Calidad de las relaciones objetales (cómo son las relaciones con los otros):

La estabilidad y profundidad de las relaciones con los otros se manifiestan por la calidez, dedicación, interés y tacto.

Normalmente la autopercepción y la de los otros tienen continuidad en el tiempo.

En la organización límite esta continuidad se pierde, tiene poca capacidad de evaluación realística de los demás, fracasan en lograr una empatía real y las relaciones con los otros son caóticas. 

Mecanismos de defensa primitivos:

En la estructura neurótica, las defensas se centran en la represión y en la formación reactiva, aislamiento, anulación, intelectualización y racionalización. 

Las estructuras límite y psicótica se caracterizan por un predominio de defensas primitivas, especialmente la escisión.

Estas defensas protegen al paciente límite del conflicto, en tanto disocian las experiencias contradictorias del si mismo y de los demás, pero al costo de debilitar el funcionamiento del yo, reduciendo su capacidad adaptativa y flexible.

Los mecanismos primitivos:

• Idealización primitiva
• Identificación proyectiva
• Negación
• Omnipotencia
• Devaluación

Prueba de realidad:

Tanto la organización neurótica como la límite presentan mantenimiento de la prueba de realidad en contraste con las estructuras psicóticas.

La prueba de realidad se define por la capacidad de diferenciar el sí mismo del no sí mismo, lo intrapsíquico de lo exterior y la capacidad de evaluar realísticamente nuestros afectos, conductas y pensamientos en términos de normas sociales.

Clínicamente la prueba de realidad se reconoce:

• Por la ausencia de alucinaciones y delirios.
• Por afectos, contenidos de pensamientos o conductas inapropiadas o bizarras
• Por la capacidad de empalizar con…

Falta de integración del superyó:

Un superyó relativamente integrado aunque severo caracteriza a la organización neurótica.

Las organizaciones límite y psicóticas reflejan un deterioro en la integración del syo.

La intergración del superyó se evalúa en función del grado en que el paciente se identifica con valores éticos y tiene a la culpa como principal regulador.

Atención: La atribución del respeto por las normas sociales al superyó es una desviación de la escuela inglesa de la obra freudiana. Pueden consultar el artículo "Errores frecuentes en el abordaje del superyó", donde se justifica esto en la obra de Freud.