Pacientes Actuadores: Compulsiones, Acting Out y Pasajes al Acto

 ¿Con qué nos encontramos de manera frecuente en la Clínica? 

Cada vez más, en tiempos actuales, nos hallamos con pacientes poco sujetados a las palabras y, en cambio, propensos a la acción desligada del lenguaje. 

Son pacientes que, si bien su estructura psíquica se ha configurado como neurótica, tienen al Ello Pulsional y al Superyó como instancias dominantes, con poca conexión con el Campo Castratorio -con la Ley-, que marca que todo no se puede -propio de lo inconsciente-. 

¿Cómo se los refiere en la vida cotidiana? 

El núcleo familiar y/o social de estos pacientes suele formular: 

• “Son personas que actúan sin pensar”.
• “No se les puede hablar”. 
• “No entran en razón”. 

Estas expresiones toman sentido porque son sujetos muy impulsivos, que suelen ir de Acting en Acting por la vida, que arremeten con sus acciones, en ocasiones con ímpetu y furia, y tienen -en general- poco miramiento por el otro/ra. 

 

¿Qué caracteriza a las acciones impulsivas y/o compulsivas? 

• Son acciones desligadas de la palabra. 
• Expresan la obediencia del sujeto a mandatos superyoicos crueles e insensatos (a causa de la marcada tendencia masoquista del Yo). 

Los Pacientes que denominamos Actuadores no se encuentran atravesados por el síntoma en el sentido propio del término, en tanto no se interrogan por aquello que les ocurre, menos que menos se formulan la pregunta acerca de la causa de sus acciones. 

Por supuesto que son sujetos que sufren, más que nada por las consecuencias de sus acciones y hacen sufrir en demasía a quienes los rodean. 

¡¡Clave Clínica!! 

La Investigación Psicoanalítica iniciada por S. Freud demuestra que, en general, estos Sujetos Actuadores en tiempos tempranos de su vida tuvieron por parte del Otro de los primeros cuidados un alojamiento y protección precaria. No fueron ni sostenidos, ni escuchados suficientemente. 

Los Pacientes Actuadores han tenido un fracaso en el orden del amor y del deseo por parte del Otro de los primeros cuidados. 

Por este motivo, se situaron más como un objeto del Otro que como aquel que representa su Falta. Solo si el niño o niña le representa al Otro primordial su Falta, será merecedor de consideración, amor y escucha. 


Estos pacientes actuadores que se sitúan más en la cara Objeto (sombría) del Deseo del Otro (de los primeros cuidados), impiden que la Pulsión de Muerte -que es primera y primaria en el aparato psíquico- se ligue en proporción considerable con la Pulsión de Vida (Eros) y, entonces, se articule con la palabra. 

En consecuencia, la Pulsión de Muerte domina al sujeto actuador y, por este motivo, se expresará -primordialmente- con acciones impulsivas, y en ocasiones compulsivas, que pueden tomar la forma de Acting Out y/o Pasaje al Acto.

 

¿Qué-hacer del analista en el campo de las impulsiones y/o compulsiones? 
Estas acciones buscan, sin que el sujeto sea consciente de ello, dirigirle un mensaje a alguien (los padres, un semejante, el analista) que apunta a que le dé un lugar,  una escucha y  fundamentalmente una lectura. El analista entonces tratará de:

• Armar un vínculo transferencial de confianza, ayudando con sus palabras a hacer un puente para que el paciente encuentre las suyas. 
• Demostrar su preocupación por las acciones intempestivas, darle de manera explícita un lugar y le ofrecerá su presencia (con más sesiones o llamados puntuales). 
• Transmitirle al paciente que tratará de entender y hacer una lectura de la causa del desorden que en este tiempo presente lo habita. 

Transferencia hostil-erótica en una neurosis narcisista: ¿Cómo posicionarse como analista?

 El joven A, paciente de 27 años, con diagnóstico previo de esquizofrenia no especificada y TLP, se encuentra en tratamiento ambulatorio. El dispositivo clínico permitió sostener cierta estabilidad en la vída del paciente, evitar nuevas internaciones y avanzar en la exploración de su sufrimiento subjetivo, centrado en el vacío existencial, la desregulación afectiva y la dificultad para sostener vínculos no parasitarios ni persecutorios, con varias parejas sexuales.

En las últimas semanas, la transferencia viró hacia una tonalidad hostil-erótica, marcada por un estilo provocador y desafiante. En una sesión virtual, el paciente encendió un cigarrillo de marihuana frente a cámara, declarando: “Siempre vengo drogado a las sesiones”, incluso tomó un líquido transparente de una botella de vodka, diciendo que era agua. Luego, comenzó a relatar con lujo de detalles una relación sexual reciente: “Recién me acaban de coger tremendo… quedé re suavecito… ¿A vos cuánto te mide? ¿Te gustaría tener relaciones conmigo?… pregunto por curiosidad”. Ante la intervención del terapeuta para reconducir la escena con una expresión de perplejidad, el paciente continuó con expresiones sexualizadas y comentarios invasivos.

La situación fue leída como una puesta en acto de un erotismo defensivo (acting out), que buscaba obturar el despliegue de angustia. Lo obsceno funciona aquí como barrera contra lo traumático, y a la vez como prueba dirigida al analista: ¿será rechazante, seducido, indiferente?

Se intervino sosteniendo el encuadre y desexualizando la escena sin devolverla como acto fallido, sino interpretando su función: “Parece que hoy necesitás ponerme en el lugar de esos tipos 'random' que entran y salen de tu casa, ¿Qué es, para llamar mi atención o para echarme rápido? ¿Eh?”. Esta intervención fue aceptada, teniendo en cuenta que ya habían pasado un tiempo considerable de tratamiento.

Este viraje transferencial reveló el modo en que el paciente vehiculiza su demanda de presencia, cuidado y validación a través de un erotismo desbordado, actuado, que resiste la palabra y empuja al analista a responder con el cuerpo. El trabajo clínico apunta a historizar esta posición subjetiva y crear un espacio simbólico donde el contacto no sea solo corporal ni el Otro un objeto para invadir o destruir.

Posiciones del analista ante la transferencia hostil-erótica.

Lo primero que un analista debe hacer ante la emergencia de este tipo de transferencia (claramente resistencial), es preguntarse por qué ocurre, o mejor dicho, en qué coordenadas del tratamiento. No hay una sola respuesta, la misma deberá evaluarse en el caso por caso. Por ejemplo:

• Una puesta en acto de goce fuera de ley, donde la sesión se convierte en escenario de exhibición.

En estos casos, se puede verbalizar el contenido sexual sin censura, devolviéndolo sin escándalo, pero marcando que se vuelve una barrera al trabajo analítico. De esta manera, por ejemplo, se puede decir "Parece que la única forma de hablar de lo que te pasa es sexualizándolo todo, como si no hubiera otro modo de hacerme lugar para vos.” Esto desexualiza la escena sin rechazarla, e introduce una lectura simbólica.

• Un ataque al encuadre y a la diferencia simbólica entre paciente y analista.

El encuadre no es castigo: es continente. Si no se restituye, la escena se vuelve actuada y el vínculo colapsa. Ante la irrupción de lo obsceno o lo invasivo, una primera intervención necesaria es poner límite sin humillar ni moralizar.

Ejemplo: “Lo que traés tiene mucho peso, pero la forma en que aparece no nos deja trabajarlo. Para que podamos pensar lo que te pasa, necesitamos un espacio distinto al que se arma si me hacés preguntas sobre mi vida sexual.”

• Una forma de defensa frente a la angustia de abandono (DESAMPARO), mediante una erotización omnipotente que sustituye la demanda por descarga ó bien una reproducción de vínculos primarios donde lo intrusivo, lo invasivo y lo desbordante eran lo habitual (LO SINIESTRO), ahora proyectado sobre el terapeuta.

El erotismo desenfrenado no es puro deseo: tiene rasgos de sadismo, de invasión. En este caso el analista puede devolverlo suavemente: “A veces parece que necesitás ponerme incómodo para sentirte en control… ¿será esa una forma de no sentirte tan expuesto/de llamar al otro?”

Con esto se abre una vía a la historización: ¿a quién estaba dirigido este sadismo antes?, ¿a quién se lo dice realmente?

Clave clínica: Resistir el acting out, ¡Cuidado con la contratransferencia!

Es esperable que esta transferencia despierte en el analista incomodidad, rechazo contratransferencial, o tentación de cortar el vínculo. Lo clave es sostener una posición que aloje sin connivencia ni fascinación, lo que puede implicar trabajar con la propia contratransferencia del analista, especialmente si aparece erotización o irritación del lado del analista.

La escena transferencial cuando se erotiza de manera hostil puede leerse como una puesta a prueba del terapeuta: ¿el analista va a erotizarte como algún posible vínculo de la historia del paciente? ó ¿Lo va a rechazar como algún Otro primordial de su historia? Es probable que en estos casos lo que esté en juego sea un intento de encontrar un otro que no se derrumbe ni sea seducido ni lo abandone. En casos graves, puede ser un un pedido de que el cuerpo del analista esté presente sin devorarlo ni devorarlo a él.

Urgencia en la clínica: pasaje al acto y acting out

 Una urgencia clínica se presenta cuando un sujeto se encuentra en riesgo para sí mismo o para terceros, muchas veces en el contexto de un Pasaje al Acto o un Acting Out.

El Pasaje al Acto es un acto impulsivo e irreflexivo, completamente desligado de la palabra, en el que el sujeto, en un momento de máxima angustia, siente que no tiene un lugar de alojamiento en un Otro significativo. En ese instante, el Otro se le presenta como omnipotente, sin falta, lo que lo impulsa a intentar "castrarlo" mediante su acción. A nivel subjetivo, esto provoca una caída del sujeto fuera de su mundo psíquico y la desaparición momentánea de la relación con el Otro. En muchos casos, este proceso puede conducir al suicidio, entendido por Lacan como el Pasaje al Acto logrado.

Desde una perspectiva clínica, la intervención en acto es la estrategia fundamental para detener el empuje pulsional del sujeto hacia su desaparición. En ocasiones, la internación es necesaria para preservar la vida y permitir, en un tiempo posterior, un abordaje desde la palabra de la angustia que el aparato psíquico no pudo tolerar.

Por otro lado, el Acting Out es una acción desligada de las palabras que se le presenta al analista como una escena. En este caso, el sujeto no desaparece de la escena del mundo, sino que sostiene su relación con el Otro y busca, mediante su actuación, que este descifre un mensaje inconsciente. Es un intento de encontrar un lugar en el deseo del Otro cuando algo de su ser se tambalea.

La maniobra clínica recomendada en estos casos es abstenerse de interpretar el Acting Out de manera directa, ya que esto solo lo consolidaría. En su lugar, el analista debe generar una pregunta o puntuación que implique al sujeto en su propia acción, enlazándola a su cadena significante.

La diferencia central entre ambos fenómenos radica en que, en el Pasaje al Acto, el sujeto queda desintegrado y en posición de objeto desechado, mientras que, en el Acting Out, se mantiene en la escena y busca que el Otro le otorgue un lugar mediante la interpretación de su acto.

La pasión melancólica y las patologías de borde.

 Jackes Hassoun planteó que fenómenos clínicos como la anorexia, la bulimia y la toxicomanía son equivalentes sintomáticos de la melancolía (delirios alucinatorios melancólicos descritos por Freud). Haydée Heinrich agrega al acting out en esta serie. De esta manera, la melancolía tiene diversas maneras de manifestarse, en lo que también se conoce como patologías de borde.

En estas presentaciones, el objeto perdido no ha sido situado como tal y en lugar de hacer un duelo normal por el objeto perdido, al sujeto se le impone el mandato de reencontrarlo. El desencadenamiento puede ocurrir a partir de una pérdida que no se pudo tramitar, o también puede estar presente desde siempre.

En estos casos, no aparece la depresión resignada que encontramos en "Duelo y melancolía", sino el ansia de producir encuentros fuertes, pasionales, sin intervalo. En su desesperación, aparecen todo tipo de conductas locas: actings, situaciones de riesgo, cortes, consumos problemáticos, anorexia, bulimia... En fin, todo lo que conocemos en la patología de borde.

El sujeto, en la melancolía, se aferra a la ilusión de encontrar un objeto que lo salve vía el amor pasional: aquel amor ilimitado, fusional, absoluto, que lo sacaría de la tristeza, la injusticia y la soledad. Se trata de un intento de curación de la melancolía.

En el Manuscrito E, Freud habla de una "gran añoranza por el amor en su forma psíquica-una tensión psíquica de amor; cuando esta se acumula y permanece insatisfecha, se genera melancolía".

Para Hassoun, la pasión en la melancolía es insaciable, con una estructura binaria, devoradora, donde el objeto es llamado a sostener el narcisismo desfalleciente del apasionado. Por otro lado, es un objeto insatisfactorio, aunque siempre esté presente. De estas forma, veremos sujetos adictos a personas o adictos a sustancias": anorexia, bulimia, toxicomanía.

En el amor, en cambio, está en juego la falta y la alternancia de la presencia-ausencia (fort-da).

Puede suceder que el encuentro pasional halle estabilización ó un enganche enloquecedor en lo que Freud llamó una "elección narcisista de objeto", es decir, que encuentre a alguien tan apasionado como él. Si esto fracasa, puede haber un desencadenamiento.

¿Qué denuncia esta posición? Según Hassoun, en la melancolía la madre no pudo ceder el seno. Se trata del tiempo lógico donde el objeto oral no fue dado por perdido por la madre, de manera que el destete no logró inscribir una primera pérdida por la cual realizar el duelo.

El niño solo puede ceder lo que está perdido para el Otro y en esta operación se constituye el objeto. En el caso de la melancolía, el sujeto no recibió el significante "pérdida", que es un primer duelo necesario para afrontar las futuras pérdidas.

Por otro lado, si el objeto no está perdido, no se produce la posterior matriz del objeto causa del deseo. Por ende, el sujeto no puede identificarse con el objeto en tanto perdido (y con valor fálico), sino que queda retenido en una identificación de objeto en tanto resto, que es mortífera. 

En estas coordenadas, el melancólico se empeña en encontrar una prueba de amor que revierta su certeza de no poder ser amado por nadie. Se trata de una ilusión vivida como "su última chance", que fácilmente vira hacia la decepción cuando el otro no está tan disponible como el sujeto necesita.

El Acting Out: entre la escena y la lectura clínica.

El acting out presenta numerosos desafíos en la práctica psicoanalítica, especialmente al decidir si el analista debe señalarlo, interpretarlo, o dejarlo pasar sin intervenir. Abordar este fenómeno requiere situarlo en coordenadas estructurales que trasciendan lo puramente fenomenológico, lo que permite abrir interrogantes sobre posibles líneas de acción e intervenciones clínicas.

El acting out puede entenderse como una mostración, lo que implica que se desarrolla como una escena dirigida hacia alguien. No es un acto azaroso, sino que lleva un destinatario implícito. La clave está en que el analista sea capaz de leer a quién o a qué Otro/otros está dirigido ese actuar.

Como mostración, el acting out también funciona como una demostración. Tiene un valor formal en tanto que pone de manifiesto algo sobre la posición del sujeto. En este sentido, puede leerse como un acto que responde a una trama o libreto, y el trabajo analítico consistirá en ubicar al autor y a los personajes implicados en la escena.

Esta dinámica conecta el acting out con la dialéctica fálica, una dimensión que Lacan ejemplifica con el caso de la joven homosexual descrito por Freud. La escenificación del acting out afirma el deseo al nivel de la verdad, pero también permite observar una heterogeneidad entre ambas dimensiones. Es decir, mientras la forma del acting out demuestra una causa, lo que se pone en escena revela la función del resto, aquello que queda fuera del circuito del deseo.

Por lo tanto, el acting out no solo requiere ser leído como un fenómeno clínico significativo, sino también como una forma en la que el sujeto articula su posición respecto al deseo, la verdad y el Otro.

¿Elección de objeto o acting?

La sexuación del sujeto no es un tema desarrollado explícitamente por Freud, pero puede encontrarse su base en sus planteamientos a través del trabajo posterior de Lacan. Lacan toma algunos puntos clave de Freud y los reorganiza para ofrecer una perspectiva diferente.

Freud describe distintos momentos en el proceso de sexuación. El primero es el autoerotismo, que Lacan reconsidera desde otro enfoque. Luego, hay un segundo tiempo que marca la aparición del narcisismo y la constitución del cuerpo, un momento crucial en la relación del sujeto con los objetos. Este segundo momento actúa como un puente hacia un tercer tiempo: la elección de objeto, en el cual el sujeto asume una posición sexuada específica.

En la práctica clínica del psicoanálisis, a veces surge la necesidad de discernir si en ciertos pacientes estamos frente a una elección de objeto o a un acting out. Esta distinción es fundamental, ya que un error en este diagnóstico puede llevar al analista a tomar decisiones equivocadas respecto a la dirección de la cura, muchas veces influenciadas por posturas ideológicas del propio analista.

En ambos casos, tanto en la elección de objeto como en el acting out, el Otro está presente, aunque de formas diferentes. Además, en ambos fenómenos interviene el objeto a: en la elección de objeto, está vinculado al rasgo; en el acting out, se relaciona con la dimensión de la mostración.

Un criterio importante para distinguir entre elección de objeto y acting out es la fijeza. La elección de objeto está estrechamente ligada a la posición sexuada del sujeto e implica al fantasma, lo que le otorga esa cualidad de fijeza. En cambio, el acting out se presenta como una puesta en escena o mostración que responde a fluctuaciones propias del discurso. Este aspecto lo convierte en un fenómeno más dinámico y menos estructurado que la elección de objeto sexual.

Un caso clínico

El joven H (18 años) consulta a poco de egresar del secundario. Particularmente, le preocupa la posibilidad de terminar las prácticas sexuales que ha mantenido con dos compañeros de su curso. Estas prácticas eran esporádicas, realizadas de forma clandestina y de manera inesperada, "como quien no quiere la cosa" (por ejemplo, ocurrían a la hora de estudiar). Otro punto en común es que tras ocurrir estos episodios, los amigos solían sentirse culpables por un tiempo, pues ambos pertenecían a un ámbito conservador. Pasado un tiempo, estos encuentros volvían a ocurrir. Respecto a los hombres, a H no le interesa relacionarse con ellos de manera abierta ni directa (ej. teniendo una cita, buscar un encuentro, etc) y lo que le hace pregunta es acerca de lo sucedido en estos dos casos.

Interesantemente, el joven H se ha relacionado con mujeres y cuenta también episodios de enamoramiento con las mismas, tema que ocupó algunos meses de sesión cuando tuvo la posibilidad de salir con una chica.

La contigencia hizo que en cierto momento del análisis, un (des)conocido de las redes sociales le propusiera, bajo la modalidad de la broma, de mantener un encuentro sexual. Esto angustia a H, mostrándole las capturas de pantalla a su analista. A la siguiente sesión, trae a la sesión un recuerdo de la infancia: a los 7 años, él había ido a jugar a la casa de un vecino de su misma edad y habían tenido un juego sexual infantil. Este niño había tenido la iniciativa del encuentro, el cual había llenado a H de vergüenza, pero fue vivido de manera placentera. También recuerda un pensamiento que a él surgió en ese momento: la posibilidad de que el padre del niño vecino podría haber abusado de su amiguito. H reconoce que no tiene constancia de ese abuso, sino que fue algo que se le ocurrió en aquel momento. 

De esta manera, tenemos:

- El niño vecino seduce al joven H (escena de los 7 años)

- Aparece la fantasía de "El padre terrible" que seduce a su hijo, el niño vecino, donde H está en el lugar del espectador.

- El joven H seduce a sus amigos (actualidad).

- El conocido de las redes sociales seduce al Joven H, angustiándolo.

El análisis pone al frente la pregunta de H por este padre del goce, podríamos decir, que se encuentra como parte de una protofantasía infantil muy común, que en este caso configura su fantasma. Pareciera ser que la posición activa de H en estos episodios intenta responder algo de esto, actuando su fantasma.

El Acting Out: ¿Qué ha quedado excluido?

 ¿Qué es el Acting Out?. Lo que J. Lacan nos enseña

El Acting Out es esencialmente algo en la conducta del sujeto que se muestra de manera abrupta.

“El acento demostrativo de todo Acting Out, su orientación hacia el Otro, debe ser destacado” – Seminario 10

“El Acting Out se da a oír a Otro, que se ha vuelto sordo” – Seminario 10

El Acting Out es una mostración que el sujeto realiza para llamar la atención (sin saber por qué lo hace). 

Es un llamado, una demanda que se dirige al Otro, a modo de un mensaje sobre algo que fue dejado de lado, excluido -out- y que afecta lo más intimo del sujeto.

Características del Acting Out

Aquella cuestión íntima de la subjetividad que el Otro dejó caer (por no registrarla ni leerla) y que ha quedado entonces sin ser simbolizada por la palabra, el sujeto la hace entrar en la escena -en lo real-, despertando, así, la atención.

En el Acting Out -tal como lo menciona J. Lacan, haciendo metáfora con una obra teatral- se invierten los roles: es el espectador quien sube a escena de repente, mientras los actores están en el escenario.

El sujeto tiene necesidad de hacer entrar en la escena de los Otros -vía la acción y desesperadamente- ese algo profundo de su subjetividad, que ha sido excluido, que quedó out -fuera-.

El sujeto demanda -inconscientemente- que eso de su subjetividad que no fue escuchado ni simbolizado, pueda tener un lugar en el Otro (familiar, analista, jefe, pareja) y que pueda encontrar, además, una lectura en palabras.

¡¡Importante!!

Diferencia entre Acting Out y Pasaje al Acto:

En el Acting Out, el sujeto sostiene la escena del mundo que habita, a diferencia del Pasaje al Acto en donde el sujeto sale de la escena bruscamente, porque ella le resulta insoportable.

¡¡Clave Clínica!!

El sujeto en el Acting Out se pregunta desesperadamente -sin palabras y a través de la acción-:

¿Qué lugar ocupo en el deseo del Otro?

¿Ocupo un lugar?

¿Tengo cabida cuando algo de mi ser tambalea?

¿Qué-hacer del analista con el Acting Out, si se presenta durante el tratamiento?

Entenderemos que el Acting Out a nosotros, como analista, está dirigido. Es una transferencia sin análisis ¿Por qué? Es una transferencia sin análisis porque si bien tiene una orientación hacia el analista, no puede ser expresado en palabras y se muestra en acción.

El analista le dará valor al Acting Out, no lo prohibirá. Por el contrario, tratará de ubicar nuevamente las coordenadas simbólicas de la transferencia, se mostrará preocupado y ocupado por entender y hacer una lectura que le dé el merecido lugar dentro de su deseo de analista, de la cura misma, como así también dentro del campo simbólico -es decir, el de la palabra-.

¿Qué "actúa" un sujeto en la transferencia?

 En el texto central “Recordar, repetir y reelaborar”, Freud plantea una distinción fundamental que ilumina lo que está en juego en la práctica del psicoanálisis. En un análisis, el trabajo gira en torno a la palabra, con el objetivo de que el sujeto ponga en palabras su experiencia, permitiendo así una resignificación de las marcas y los puntos de anclaje que constituyen su posición subjetiva.

Freud subraya que la palabra se contrapone al actuar en transferencia. Este actuar emerge cuando el sujeto está dominado por el automatismo de repetición. En otras palabras, hay algo en el sujeto que no solo insiste en el plano simbólico, sino que pertenece a un orden de repetición que escapa al lenguaje. Se trata de aquellos puntos de la historia del sujeto donde la palabra no fue suficiente, y lo que retorna no es el retorno clásico de lo reprimido, sino una irrupción, a menudo acompañada de compromisos corporales.

Este actuar refleja aquello que el significante no ha logrado capturar, y por lo tanto no forma parte del campo de la verdad. Aquí, la verdad es entendida como una estructura ficcional, el conjunto de lo que ha logrado tomar forma y advino a la existencia mediante la palabra.

Cuando este actuar se manifiesta en transferencia, el analista queda involucrado en lo que se actúa. Sin embargo, es crucial destacar que el analista no ocupa el lugar del Otro hacia el cual se dirige ese actuar. Si lo hiciera, estaría atrapado en la dinámica misma del automatismo de repetición.

El lugar del analista en estos momentos de transferencia, donde lo que se actúa está fuera del campo de la verdad, es el de facilitar la posibilidad de elaboración. El analista, desde su posición, no interviene como Otro hacia el cual se repite la escena, sino como aquel que posibilita la palabra que pueda eventualmente resignificar lo que quedó fuera del campo de lo decible. Así, la función del analista es promover que aquello que se actúa y no se ha simbolizado, encuentre un espacio donde pueda tratarse por medio del significante.

Es en esta tensión entre el actuar y la palabra donde se juega la posibilidad de una verdadera elaboración subjetiva.

Clínica en el borde de la neurosis, ¿Que significa?

Las problemáticas psíquicas más frecuentes en la “Clínica en los Bordes de la Neurosis son las angustias arrasadoras, los consumos problemáticos, las autolesiones, las compulsiones, los pasajes al acto y el acting out.

Cuando nos referimos a la Clínica en los Bordes de la Neurosis, hacemos alusión a pacientes cuya estructura psíquica es neurótica, pero -a diferencia de la Neurosis Clásica- su Yo, a nivel del Narcisismo, se ha constituido con severas carencias y/o privaciones -en el origen de su estructuración-.

El Narcisismo Originario, en estos pacientes, posee severos déficits constitutivos. Los sujetos, cuyo Narcisismo Originario está fallidamente constituido, están atravesados por una historia de vida en donde el Otro Primordial desfalleció en su función -por motivos siempre únicos y singulares-.

Tal como S. Freud nos lo enseña, en los tiempos tempranos de la constitución, el Otro materno o quien ocupe su lugar, deberá prestar apoyo y auxilio en tanto el infans se encuentra en un estado de total desvalimiento e indefensión (tanto a nivel físico como psíquico).

El “Holding”. Tal como sostiene Winnicott, el “Holding” de la función materna, el sostén y apuntalamiento en los tiempos iniciales de la estructuración subjetiva, permite la constitución del Narcisismo (cuerpo) y la integración de este yo-no yo al resto del psiquismo.

“Sería agradable poder aceptar en análisis solamente aquellos cuyas madres, al comienzo y durante muchos meses de vida, hubieran sido capaces de aportar ‘condiciones suficientemente buenas’. Pero esta era del psicoanálisis, se está acercando irremediablemente a su fin“ .- Winnicott (1955).

¿Por qué motivos puede desfallecer el Otro de los primeros cuidados? El Otro de los primeros cuidados puede desfallecer de su función por múltiples motivos que la clínica nos demuestra: por estar atravesando un duelo significativo, por sufrir una depresión post-parto, por algún accidente vital, por ejemplo, una enfermedad importante. Esto provoca al Otro Primordial un Estado de fragilidad psíquica.

En otros casos, se comprueba una arista muy diferente con iguales consecuencias: el Otro Primordial cae de su función porque se presenta como absoluto, omnipresente, con demasiado poco espacio para ahuecar su falta y traducirla en el plano del equívoco. Esto le provoca al Otro Primordial un Estado de dura consistencia subjetiva.

Cuando el Otro de los Primeros Cuidados no pudo aportar condiciones suficientemente buenas -al decir de Winnicott-, ya sea por un estado de fragilidad psíquica o un estado de dura consistencia subjetiva, la estructura psíquica del sujeto por-venir tendrá dificultada en gran medida el soporte narcisístico normativo. El yo del sujeto se dispondrá, así, a ser el esclavo del Ello pulsional. Nos confrontaremos -así nos lo demuestra la clínica- con sujetos melancolizados.

Sujetos que consumen a pura muerte (sustancias, sexo, objetos), otros que se precipitan con furia a través de la acción impulsiva, como así también aquellos que ante una angustia arrasadora intentan poner un límite autolesionando su cuerpo (cutting).

Cuando el Otro no escucha: 6 aspectos del acting out

 1- “El acento demostrativo de todo Acting Out, su orientación hacia el Otro, debe ser destacado” – J. Lacan, Seminario 10

El Acting Out es esencialmente algo en la conducta del sujeto que se le muestra al Otro de manera imprevista y abrupta en el marco de una escena. 

2- “El Acting Out se da a oír a Otro, que se ha vuelto sordo” – J. Lacan, Seminario 10

El Acting Out es una mostración que el sujeto realiza como un llamado para que un Otro Significativo reconozca una verdad de su subjetividad que no pudo ser leída ni ser escuchada. 

El Acting Out en muchas oportunidades se manifiesta como un llamado desesperado al Otro.

3- Singularidades Clínicas del Acting Out 

• El sujeto demanda -inconscientemente- que eso de su subjetividad que no fue escuchado ni simbolizado, pueda tener un lugar en el Otro (familiar, analista, jefe, pareja) yque esa acción pueda ser leída en palabras.

• En el Acting Out, el sujeto sostiene la escena del mundo que habita.

4- Preguntas sin palabras

El sujeto en el Acting Out se pregunta desesperadamente -sin palabras y a través de la Acción-:

¿Qué lugar ocupo en el deseo del Otro?

 ¿Ocupo un lugar?

¿Tengo cabida cuando algo de mi ser tambalea?

5- El Acting Out en la Escena del Análisis

Si el Acting Out se presenta en la Escena del Análisis, entenderemos que el Acting Out a nosotros, como analistas, está dirigido. Es una transferencia sin análisis.

¿Por qué “es una transferencia sin análisis”? 

Porque si bien el Acting Out tiene una orientación hacia el analista, no puede ser expresado en palabras y se muestra en acción. En algunas oportunidades -no en todas- el paciente nos muestra lo que no pudimos leer (algo relevante de su trama subjetiva).

El sujeto reclama, a través de la escena puesta en acción, que podamos ingresar la trama subjetiva que ha quedado excluida -out-,  a través de nuestra lectura. 

6- La Intervención del Analista

La intervención del analista frente al Acting Out es, en primera instancia, alojar y leer aquello que nos es mostrado en la escena del análisis, a través de la acción. 
Leer el Acting Out desde dentro de la escena analítica permite restablecer el campo simbólico (la palabra) que había quedado “out” -fuera-. 

Las urgencias clínicas en púberes y adolescentes. Orientaciones clínicas.

 LA PUBERTAD: Un Tiempo de Grandes Acontecimientos

La Pubertad es un segundo despertar sexual, un tiempo de cambios y de grandes acontecimientos. Se producen modificaciones notables:

A) A nivel del cuerpo: En la apariencia física y las funciones biológicas, como lo es la aparición de la Función Reproductora.

B) A nivel psíquico: La pérdida de los padres edípicos, la entrada impetuosa de una importante Fuerza Pulsional (Ello) y la subordinación de las pulsiones parciales a la Zona Genital.

¿Por qué son frecuentes los Acting Out y los Pasajes al Acto en la Adolescencia?

Para entender este tiempo que le prosigue a la niñez, debemos saber que la Adolescencia es una respuesta subjetiva -siempre singular- en la que cada adolescente trata de transformar la vorágine pulsional que lo habita en una escena fantasmática -inconsciente- que incluya y le de un marco a sus pulsiones. 

No siempre se hace posible fantasmatizar las Pulsiones. Este es el motivo por el cual resultan frecuentes las Urgencias Subjetivas, los Actings Outs y los Pasajes al Acto. 

LAS URGENCIAS SUBJETIVAS, LOS ACTINGS OUT Y LOS PASAJES AL ACTO
¿Cómo se manifiestan? A través de: 

• Los Consumos Problemáticos (de sustancias, pantallas, videojuegos).

• El Aislamiento Severo, la  Abulia, el Abatimiento.

• Los Estallidos de Violencia que adoptan la forma de riesgosos Actings Out y Pasajes al Acto. 

• Las Problemáticas Alimentarias (las Anorexias, las Bulimias, la Vigorexia).

Estos son gritos sin palabras que, como analistas, debemos acompañar y leer para encontrarle su sentido.  

¿Qué está ocurriendo en el estado de Urgencia Subjetiva?

En las Urgencias Subjetivas, los Actings Out y los Pasajes al Acto, los recursos simbólicos (inconscientes), la disposición a la palabra, la narrativa, quedan Momentáneamente en suspenso. 

Y esto ocurre porque ha quedado fuera de juego la barrera de protección del inconsciente, que pone freno a las Pulsiones del Ello. Este Ello Pulsional se satisface en forma directa y desenfrenada.

¿CÓMO INTERVIENE EL ANALISTA ANTE UN ESTADO DE URGENCIA SUBJETIVA? 
Sostén:

• Le haremos notar al adolescente en estado de desestabilización psíquica que estamos-ahí para ayudarlo y, fundamentalmente, para escucharlo. Le ofertamos -esto resulta esencial-  una relación humana, hospitalaria y confiable que haga, al decir de Winnicott, de "Holding" (Sostén), que lo ayude a la integración de su Yo, que momentáneamente se ha desmembrado.

Dar por verdadero:

• Como analistas, le hacemos notar al adolescente que nosotros consideramos por verdadero aquello que está sintiendo. Las urgencias siempre demandan una posición activa del analista, que explicite que existe una causa para aquello que le ocurre (que habrá que construirla). 
  
  El analista irá armando -haciendo uso de las "Construcciones en Psicoanálisis"- las piezas sueltas que otorgan un sentido y una causa al desborde crítico y momentáneo del adolescente.

Participación en las decisiones 

• Si se hiciera necesario, realizaremos una interconsulta con un psiquiatra.
  Resulta fundamental comunicarle al adolescente cualquier decisión que se tome, la razón de la misma, así como expresarle que es momentánea y de ninguna forma  definitiva. 

• Tendremos entrevistas con la familia y/o los encargados de la crianza del adolescente, para ayudarlos a que ocupen las funciones que -según estas crisis nos demuestran- se encuentran vacantes.

Las manifestaciones de la angustia: Ataque de Pánico, Depresión, Acting Out y Pasaje al Acto

 LA ANGUSTIA “Un afecto que no engaña”. Brújula que orienta al analista en la cura

La Angustia, cuando se manifiesta, irrumpe -al decir de Lacan- como un huésped inesperado que nos anoticia de un peligro inminente: quedar en posición de objeto a merced del Otro primordial de nuestra historia o quien, en este tiempo presente, ocupe fantasmáticamente su lugar.

ATAQUE DE PÁNICO El sujeto se desarma

El Ataque de Pánico es el nombre contemporáneo de lo que Freud denominará “Ataque de Angustia”. Una Angustia Masiva (de fuente pulsional, traumática) que el aparato psíquico es incapaz de procesar. Produce un desborde y el sujeto se desarma. 

¿Cómo intervenir?

Cuando el sujeto está atravesado por la Angustia Masiva, no sólo su deseo está suspendido, sino también y fundamentalmente la palabra y la posibilidad de historizar o asociar libremente. Nuestras intervenciones se orientarán a:

• Brindar nuestra presencia -nuestro estar ahí-.

• Otorgar un encuadre confiable, la comunicación firme de que no se va a morir.

• Interrogar las causas que han provocado el Ataque de Pánico.

DEPRESIÓN  ¿Cómo la padece el sujeto?

El sujeto que sufre Depresión:

• Siente un gran abatimiento corporal, a consecuencia de que se halla anestesiado su deseo.

• Se paraliza toda acción.

• Un alto malestar psíquico y físico por la fuerte merma de la energía vital.

• Falta de interés por el mundo exterior y aislamiento.

El sujeto está sin potencia porque está caído de su posición deseante.

¿Cómo intervenir?

La Depresión es un campo difícil de tratar. En muchas ocasiones, el sujeto es traído por la familia a consulta. El sujeto no habla, ni asocia, ni se muestra dispuesta a ayudar con ningún relato. 

Por este motivo, la interpretación clásica no tiene lugar y sí, en cambio, el analista intervendrá vía las Construcciones en Psicoanálisis.

ACTING OUT Esa acción desesperada

Definimos al Acting Out como la acción impulsiva de un sujeto (fuera de lo simbólico, de la palabra). El Acting Out tiene una significación inconsciente: es un mensaje, desesperado, comunicado por medio de la acción a un Otro significativo que se niega a ver y a oír una verdad importante del sujeto. 


PASAJE AL ACTO: El salirse de la escena del mundo a costa de la propia desaparición.

El Pasaje al Acto es un acto impulsivo, de pura acción, producido cuando el sujeto está en un momento de “máxima Angustia” porque siente que ya no tiene un lugar en su Otro significativo.

Con máxima desesperación, intenta castrarlo y despertarlo, al precio de expulsarse de lo que hasta aquí lo sostenía en el mundo.


¿CÓMO INTERVENIR EN EL ACTING OUT Y PASAJE AL ACTO?

El analista interviene con lo que Lacan denomina “Manejo de la Transferencia”. 

En el Acting Out nuestro proceder está orientado a hacerle al sujeto preguntas que sirvan de “guía” para enterarnos de lo que ha sucedido antes de su acción desenfrenada.

En el Pasaje al Acto nuestro proceder es hacerle saber de manera explícita al sujeto -a través de nuestra presencia- nuestro interés por averiguar la verdad subjetiva que no tuvo lugar y fue excluída de su Otro primordial.

Pacientes actuadores: La clínica de las compulsiones, el acting out y los pasajes al acto

Cada vez más, en tiempos actuales, nos encontramos en la clínica con pacientes poco sujetados a las palabras y, en cambio, propensos a la acción desligada del lenguaje.

Son pacientes que, si bien su estructura psíquica se ha configurado como neurótica, tienen al Ello Pulsional y al Superyó como instancias dominantes, con poca conexión con el campo castratorio -con La Ley, que marca que todo no se puede- propio de lo inconsciente.

¿Cómo se los refiere en la vida cotidiana?

El núcleo familiar y/o social de estos pacientes suele formular:

“Son personas que actúan sin pensar”“No se les puede hablar”“No entran en razones”

Estas expresiones toman sentido porque son sujetos muy impulsivos, que suelen ir de acting en acting por la vida, que arremeten con sus acciones, en ocasiones con ímpetu y furia, y tienen -en general- poco miramiento por el otro/ra.

Los pacientes que denominamos actuadores no se encuentran atravesados por el síntoma en el sentido propio del término, en tanto no se interrogan por aquello que les ocurre, menos que menos se formulan la pregunta acerca de la causa de sus acciones.

Por supuesto que son sujetos que sufren, más que nada por las consecuencias de sus acciones y hacen sufrir en demasía a quienes los rodean.

¡¡Clave Clínica!! La investigación psicoanalítica iniciada por S. Freud demuestra que, en general, estos sujetos actuadores, en tiempos tempranos de su vida tuvieron por parte del Otro de los primeros cuidados un alojamiento y protección precaria. No fueron ni sostenidos, ni escuchados suficientemente.

Los pacientes actuadores han tenido un fracaso en el orden del amor y del deseo por parte del Otro de los primeros cuidados.

Por este motivo, se situaron más como un objeto del Otro que como aquel que representa su falta. Sólo si el niño o niña le representa al Otro primordial su falta, será merecedor de consideración, amor y escucha.

Estos pacientes actuadores que se sitúan más en la cara objeto (sombría) del Deseo del Otro (de los primeros cuidados), impide que la Pulsión de Muerte -que es primera y primaria en el aparato psíquico- se ligue en proporción considerable con la Pulsión de Vida (Eros) y, entonces, se articule con la palabra.

En consecuencia, la Pulsión de Muerte domina al sujeto actuador y, por este motivo, se expresará -primordialmente- con acciones impulsivas, y en ocasiones compulsivas, que pueden tomar la forma de Acting Out y/o Pasaje al Acto.

¿Qué caracteriza a las acciones impulsivas y/o compulsivas?

✅Son acciones desligadas de la palabra.

✅Expresan la obediencia del sujeto a mandatos superyoícos crueles e insensatos (a causa de la marcada tendencia masoquista del Yo).

¿Qué-hacer del analista en el campo de las impulsiones y/o compulsiones?

Porque estas acciones buscan, sin que el sujeto sea consciente de ello, dirigirle un mensaje a alguien (los padres, un semejante, el analista) que fundamentalmente apunta a que le de un lugar y una escucha, el analista tratará de:

✅Armar un vínculo transferencial de confianza, ayudando con sus palabras a hacer un puente para que el paciente encuentre las suyas.

✅Demostrar su preocupación por las acciones intempestivas, darle de manera explícita un lugar y le ofrecerá su presencia (con más sesiones o llamados puntuales).

✅Transmitirle al paciente que intentará entender la causa, en tanto ella existe, del desorden que lo habita.

El lado oculto de la angustia: Acting out y pasaje al acto

“La vergüenza de haber sido y el dolor de ya no ser” – “Cuesta abajo” Carlos Gardel

La angustia es el afecto que le permite al sujeto que sufre psíquicamente -a través de síntomas, inhibiciones, enfermedades a repetición-, un despertar subjetivo. Este despertar es el primer paso imprescindible para producir una transformación que implica que sea el propio sujeto quien haga corte con aquello que retiene su deseo y que es, precisamente, la causa de su intenso malestar.

La angustia ese “afecto que no engaña”, le “señala” que, para que su deseo se pueda realizar, deberá dejar de ser -duelo mediante- aquel que colma la demanda de sus Otros significativos.

Cuando la angustia entra por la ventana: Acting Out y Pasaje al Acto

La angustia no en todos los casos, ni tampoco siempre, actúa como una señal que despierta. En muchas oportunidades, se expresa fuera del marco simbólico, es decir, de la realidad intrapsíquica del sujeto -su fantasma-.

Y esto ocurre cuando la angustia se oculta dentro de dos manifestaciones que se actúan en el mundo exterior: el Acting Out y el Pasaje al Acto.

El “detalle” con el que se distingue a la angustia en el Acting Out y el Pasaje al Acto

La angustia, en estos casos (Acting Out y Pasaje al Acto) no aparece, menos que menos se procesa, dentro del marco discursivo que nos trae el paciente cuando refiere su sufrimiento.

En estas manifestaciones, la angustia -que sobrepasa al aparato psíquico del sujeto- lo empuja, sin que haya un registro subjetivo, a la acción impulsiva que, en ocasiones, daña su cuerpo y/o las relaciones con sus semejantes.

¿Cómo distinguir al Acting Out en la clínica?

Un indicador clínico que le señala al analista la presencia de un Acting Out es la manifestación de una acción que aparece desligada de las palabras, y que a él le es mostrada como una escena (al modo de un actor que se dirige -con su actuación- al público).

Esta acción que se muestra es, nada más ni nada menos, que una verdad muy significativa para el sujeto y que no se pudo anudar a una formación del inconsciente (síntomas y/o inhibiciones).

Es un mensaje, que a nosotros está dirigido, con la finalidad -inconsciente- de que sea descifrado.

Maniobras Clínicas para el Acting Out

J. Lacan afirma: “El Acting Out, lo que dice, no es sujeto sino verdad”. La indicación clínica que propone J. Lacan para el analista es privarse de interpretar el Acting Out (porque no haría más que hacerlo consistir). El analista orientará su accionar clínico en producir una pregunta, una puntuación para implicar al sujeto en esa acción, para -de esta manera- unirla a su propia cadena significante.

¿Cómo distinguir al Pasaje al Acto en la clínica?

Un indicador clínico que le señala al analista la presencia de un Pasaje al Acto es la manifestación de un acto desenfrenado, en ocasiones violento, que rompe la escena del mundo que habita el sujeto, siendo él mismo quien cae por fuera.

En el Pasaje al Acto, el Otro significativo aparece como un absoluto sin castrar. El sujeto se percibe -inconscientemente- como siendo el objeto que lo completa. Para no quedar atrapado en ese Otro que lo posee, se auto-eyecta (se expulsa al exterior), cayendo así fuera de la escena del mundo, tanto el sujeto como el Otro.

Maniobras Clínicas para el Pasaje al Acto

La indicación clínica que propone Lacan para el analista es la intervención en acto. Esto es frenar el empuje pulsional que impulsa al sujeto con enorme fuerza a quedar por fuera del escenario del mundo. En muchos casos, esta caída puede implicar su propia vida. Lacan nos enseña que el suicidio es el Pasaje al Acto logrado.

Un ejemplo de una intervención en acto es la internación del paciente, para salvaguardar su vida. Proteger y amparar la vida del sujeto permitirá, en otro tiempo, un abordaje por la palabra de esa angustia desmesurada que al aparato psíquico le fue imposible tolerar.

Intervenciones del analista con pacientes difíciles

El 23 de agosto Conferencia “Intervenciones del analista con pacientes difíciles” y se presentarán casos reales. De la mano del Dr. Benjamín Domb, quien cuenta con enorme trayectoria clínica y académica.

La previa:

Pacientes complejos en la clínica: ¿A qué nos referimos?

En los comienzos, la complejidad clínica estuvo ligada a la estructura psicótica. En la actualidad, nos referimos con este término a aquellas presentaciones clínicas en donde la palabra encuentra severas dificultades para ser expresada, en el marco de la propia estructura neurótica.

¿Cuáles son las presentaciones clínicas complejas en nuestros tiempos?

. Las impulsiones

. Las acciones compulsivas

. Los fenómenos psicosomáticos

. Los ataques de pánico

. Las adicciones

. Los trastornos alimenticios (anorexia, bulimia)

Las problemáticas clínicas mencionadas se caracterizan por un predominio pulsional, que al no unirse al marco simbólico, esquiva la castración (el “todo no se puede”) y la expresión en palabras del sufrimiento psíquico.

La Pulsión de Muerte y su expresión en los mandatos superyoicos, tal como J. Lacan lo refiere: “goza, goza”, dominan al sujeto, quien termina por obedecerlos. El motivo de esta obediencia ciega es carecer de recursos psíquicos para ponerles un freno.

¿En qué posición se sitúa el analista?

Estas presentaciones complejas requieren del analista una posición más activa que en las neurosis representadas por la inhibición, el síntoma y/o la angustia.

¿Cómo intervenir?

. El analista, si es necesario, se hará presente por fuera del horario habitual de las sesiones

. Incrementará el número de sesiones semanales

. Realizará intervenciones en la línea de las construcciones en psicoanálisis

. Trabajará con la familia y/o núcleo de contención cercano (parientes, amigos)

. Acudirá, si es necesario, a la interconsulta psiquiátrica.

Acting out y pasaje al acto: ¿En qué se diferencian?

Te damos algunas nociones fundamentales para distinguir dos conceptos que son muy utilizados actualmente en la clínica psicoanalítica: acting out y pasaje al acto.

ACTING OUT:

Se define acting out como toda acción impulsiva (por fuera -”out”- de lo simbólico).

El sujeto -de manera pulsional e inconsciente- busca en forma desesperada hacerse un lugar en el Otro (los padres, un par, un jefe, el analista) del cual se siente desalojado.

Desde fuera, en el cotidiano, se escucha decir sobre los sujetos con predisposición al acting out:

“Son personas que actúan sin pensar”

“Son muy impulsivos”

“No se les puede hablar”

“No entran en razón”

En el acting out queda conservada la escena del mundo que habita el sujeto, y además se comprueba que este último encuentra alivio y hasta puede frenar su impulsión si registra que el Otro le brinda un alojamiento subjetivo.

PASAJE AL ACTO:

Se trata de actos desenfrenados y en ocasiones violentos que, a diferencia del acting out, no se dirigen a nadie y no esperan ningún reconocimiento.

El sujeto siente que se va empequeñeciendo, ante un Otro absoluto, sin fallas, totalmente idealizado, que lo goza. Para no quedar atrapado en ese Otro omnipotente, realiza acciones tales como autolesiones, agresiones hacia otros y/o hacia ellos mismos.

En el pasaje al acto la acción es tan desenfrenada, que el sujeto rompe la escena del mundo que habita y cae por fuera de la misma. Son actos que, por su modalidad extrema, adquieren el carácter de lo irreversible.

¿Cómo intervenir?

Con preguntas activas sobre la historia infantil del sujeto y sobre las circunstancias que rodean la escena del acting y/o pasaje al acto, en el intento de restablecer la trama simbólica y la transferencia misma, que a causa de estas acciones impulsivas ha sido dañada.

Ahora si, la conferencia...

Todos los pacientes son difíciles, si se tiene en cuenta que es el uno por uno. No existe el paciente "fácil", aunque se ajuste al dispositivo clásico. La estructura de los seres hablantes es complicada. Y el psicoanálisis se trata de deshacer con la palabra lo que se fue hecho por la palabra.

Digamos que los pacientes difíciles a los que nos referimos son los pacientes que no quieren analizarse, sea de la estructura clínica que fueren. Ahora, si piden una entrevista, ¿Por qué no quieren analizarse? Porque muchos pacientes vienen a confirmar sus fantasmas. "Fui 30 años al analista y sigo así". la culpa la tienen los otros, él es víctima de lo que los otros le hacen.

Por ejemplo, hay pacientes que son coleccionistas de injusticias, en donde hacen consistir el "Me rechazan", por ejemplo, como describe Bergler y menciona Lacan en el seminario La lógica del Fantasma. Estos pacientes son rechazados también por el mismo analista, es un fantasma que se pone en juego por todo el mundo. A veces, estos fantasmas son algo que el sujeto logró para poderse separar de la madre. Hay pacientes difíciles que se hacen rechazar, incluso por el propio analista.

Hay una intervención, que es la que hace Freud con Dora, que es implicar al paciente en su sufrimiento: ¿Ud. qué tiene que ver con todo esto?

Los pacientes difíciles, por otro lado, nos hablan de una transferencia difícil. Hay pacientes que en lugar de hablar, actúan: acting-out. Otros aparecen con caracteropatías. Otros son pacientes que son traídos. En todos los casos, no hay que retroceder frente a los pacientes difíciles. El analista debería poder soportar esta situación. El analista trabaja con lo que el paciente traiga, aunque no se asocie a la primera.

En el encuentro con el paciente, como vemos en La dirección de la cura, el analista paga con su persona, en la medida que la misma no entra a sesión. El analista no dice, sino que escucha. Esto no quiere decir que el analista sea mudo, sino que interviene con las palabras que trae el analizante. En el análisis no hay relación intersubjetiva, sino un solo sujeto y los significantes del paciente. El paciente transfiere su saber inconsciente al analista. El analista está como objeto de las elucubraciones del sujeto que habla de su sufrimiento.

Con aquello que lo constituyó, a veces muchas gente decide su vida. El tema es que cada uno tiene su verdad, que no es otra que la del fantasma, que es el modo de mirar la vida. El analista debe conmover ese fantasma, al menos para señalarle que hay un más allá. 

A los pacientes difíciles hay que escucharlos, pero con mucha atención. Si se trata de neuróticos, hay que esperar a que la transferencia se instale, que confíen. Hay pacientes que aún así no creen en nadie, que no se entregan. Las intervenciones con estos pacientes no tienen que ser apresuradas, pero si en el momento justo.

Otro paciente difícil es con el psicótico, que tiene una relación con su inconsciente... a cielo abierto. Son pacientes que no hacen lazo social, no vienen con el discurso habitual. Con estos pacientes, las intervenciones son las de acompañarlos. Y esto se hace desde sus gustos, para ver si pueden hacer algo con eso. Se trata de pacientes que piden ayuda, en general los traen. Con ellos de lo que se trata es de formar una "buena relación". 

A veces aparecen pacientes perversos, aunque no es habitual. ¿Por qué vienen esos pacientes? En general, porque los mandan. Es muy difícil tratar con ellos, porque quieren manejar las situación. El analista puede hacerse el boludo hasta un punto, pero no demasiado. 

Finalmente, un paciente difícil también es aquel que únicamente cuenta lo que hizo en la semana... Ahí el analista tiene que intervenir: ¿Qué es lo que al paciente le interesa investigar de todo eso que dijo? Hacer preguntas al paciente nunca está mal.

Pacientes silenciosos: Uno puede pensar qué está pensando. Uno puede esperar un rato y si sigue sin decir nada, ¿Por qué no hablás? Y si sigue sin decir nada, seguimos la próxima. El análisis es un lugar donde se viene a a hablar. 

Las intervenciones del analista ante los desbordes pulsionales en la clínica

Freud descubrió que el ser humano no sólo está hecho de palabras, sino también de pulsiones: fuerzas que pulsan en el psiquismo y que siempre buscan la satisfacción.

Existen pulsiones que quedan en el Ello en su estado puro, sin conexión con el inconsciente y que buscan la satisfacción sin límite. Atacan en forma directa al Yo y se transforman en pura acción desintegradora.

¿Cuáles son las presentaciones clínicas que muestran desbordes pulsionales?

. El acting out

. El ataque de pánico

. Los pasajes al acto

. Las adicciones

. Las autolesiones

. Las compulsiones

. La anorexia mental

¡Importante!

¿Cuál es el estado emocional que atraviesa a estas presentaciones clínicas?

La angustia masiva, que barre las funciones de defensa del Yo y provoca una intensa desorientación y una imposibilidad de pensar aquello que se está vivenciando.

¿Qué intervenciones clínicas son apropiadas?

Aquellas que intentan operar como barrera de protección frente al Yo, en tanto fue dañado por el empuje sin freno de la pulsión.

Fernando Ulloa nos aconseja construir una “estructura de demora”, es decir, trazar coordenadas simbólicas de:

- Tiempo: esto quiere decir, tratar de lograr una mínima historización de lo que allí ocurre

- Espacio: esto alude a intentar ubicar en el sujeto una pequeña manifestación de su deseo

- Situación: refiere a construir una visión general del entorno, de seres queridos y recursos a los que puede recurrir

Otras intervenciones apropiadas a estas problemáticas son:

- Otorgar paciencia y cuidado, estos son hechos que demostrarán que son posibles la espera y la pausa

- Brindarle, como analista, palabras para ayudar al paciente a describir lo que le pasa

- Hacerle notar al paciente que estamos para acompañarlo, más allá de las sesiones

- Involucrarnos activamente, por ej. mediante un consejo y/o indicación.

Patologías del narcisismo: concepto y tratamiento

 Las patologías del narcisismo se refieren a las patologías del yo. La adquisición del yo es producto de una compleja serie de operaciones identificatorias con nuestros Otros significativos que pueden llegar a buen puerto o, en casos extremos, no arrivar nunca a destino. 

Debido a que el yo como proyección psíquica constituye nuestro cuerpo, cuando estas operaciones identificatorias tienen fallas significativas, ocasionan como resultado accidentes en la adquisición de la imagen corporal. Cuando hablamos de patologías del narcisismo, nos referimos a sujetos que perciben su cuerpo con severa disconformidad, frágil, y hasta extraño para sí. Presentan problemáticas tales como anorexia, bulimia, cutting, cuerpos apagados (melancolía) ó cuerpos exasperados (manía), impulsiones de diverso orden (tentativas de suicidio, huidas, lastimaduras, ponerse en riesgo).

Estas presentaciones clínicas son frecuentes en la práctica y sus tratamientos son muy complejos, porque comparten un rasgo que hace muy difícil la aparición del inconsciente y sus formaciones -tales como inhibiciones, síntomas, angustias, presencia de la palabra hablada. 

Son sujetos que, si bien poseen un alto grado de sufrimiento psíquico, no les ocurre asociar con sus padecimientos. Tienen propensión a la acción (acting out, pasaje al acto) y a la aparición repentina de angustia masiva. 

En estos casos será necesario, en el tratamiento, que vínculo terapéutico mediante, el analista realice intervenciones como las llamadas construcciones en psicoanálisis. La terapéutica psicoanalítica será, con estas problemáticas, más activa del lado del analista.

Orientaciones en el tratamiento

Las patologías del narcisismo suponen accidentes en la constitución del yo, debido a fallas significativas durante los tiempos primarios de estructuración subjetiva: estos momentos donde el infante requiere de un Otro que lo cobije, que otorgue una mirada y un discurso que confirme su existencia y su valor.

El vínculo transferencial con estos pacientes suele presentar serias dificultades. Puede tomar el tinte de una transferencia hostil (rechazo y/o enojo hacia el tratamiento) ó una resistencia erótica (enamoramiento y/o fascinación). esto requiere una compleja labor por parte del psicoanalista.

El psicoanalista debe sostener la transferencia, demostrar estar presente, alojar siempre al sujeto. Tener en cuenta si el paciente puede hacer diván ó si en realidad necesita sentarse cara a cara (lo más frecuente en estos casos), ó en tiempos de tratamientos virtuales, privilegiar la videollamada en lugar del teléfono.

Si el paciente se ausenta a la sesión, resulta pertinente llamarlo, consultarle los motivos de su ausencia, escucharlo y ofrecerle un espacio en otro día ú horario.

El analista debe hacer uso de las construcciones como herramienta clínica. Como se trata de pacientes a los que les cuesta realizar asociaciones con respecto a su sufrimiento, las interpretaciones clásicas como la interpretación en general no resultan eficaces. Las construcciones del analista permiten reconstruir la historia infantil del sujeto, situar en qué tiempo fracasó el amor o fue desmesurado y también aporta cuerpo, ese que por el momento está sin sostén.

Se debe establecer un semblante de conversación., aunque no se trate de una conversación verdadera. El analista no va a hablar de si mismo, pero debe intentar dar pie para que el paciente pueda hablar, expresarse. Lo ayudaremos haciéndole preguntas, ordenando su discurso, repitiéndole alguna cuestión significativa.