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miércoles, 1 de marzo de 2023

Derrapando en el puerperio

Por Melina Bronfman

Se me ocurrió este título luego de ver muchas personas públicamente expuestas, atravesar su materpaternidad. Se veian ultrafelices. Mostraban la habitación del bebé. Y los regalos del baby shower.

Pero algunos meses después del nacimiento, toda esa idealización que mostraban durante la gestación, se había hecho trizas ante un puerperio implacable y devastador.😣
Ruptura escandalosa de la pareja. Demandas. Juicios. Mucho enojo y una guerra desatada.

👉🏻¿Por qué sucede eso?
Porque el puerperio es el momento de la VERDAD. De toda la verdad. Y de algunas confusiones también.
👉🏻Mi experiencia: maternando a mi bebé, descubrí que antes habia estado maternando a mi compañero.
Por lo que, durante el puerperio, necesitaba un par, y no tener 2 bebés, uno grande y otro real.
Mi compañero se vio expulsado del paraíso de cuidados que yo solía prodigarle, y hubo reclamos, muchos.
Frustración y enojo de su parte por mi ausencia sin aviso. Y lo mismo, de la mía, necesitaba un par, relevo, y cuidados de su parte para poder cuidar.
Fuimos civilizados y logramos una crianza en paz, aunque la pareja no regresó… porque en realidad ya no estaba desde antes.
El puerperio es un golpe de realidad, sin anestesia y sin dosificar.
Mucha información a procesar, no siempre fácil de digerir.
A veces trae dolor. Memorias de carencias. El amor duele, cuando no lo tuvimos.
Pero también es una oportunidad de reconstruirse, si tenemos la valentía de mirar la herida, reconocerla y trabajar en pos de la reparación.
Pero el derrape inicial, es casi inevitable.

lunes, 21 de febrero de 2022

Hegel para psicólogos

Hegel no solamente fue un filósofo fundamental, sino que es el completamiento de toda la filosofía moderna. Para algunos se trata del primer filósofo contemporáneo y para otros, es el último filósofo moderno. Es muy probable, que por las características del pensamiento hegeliano, que se trate de las dos cosas.
Hegel fue rector de la Universidad de Berlín. Si entendemos la modernidad como el período que va desde principios del siglo XVI hasta la revolución Francesa (1789), Hegel queda por fuera, porque nació antes de ese evento. Hegel es de fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX. Si hacemos una revisión de la modernidad histórica, entonces Hegel es el primer contemporáneo. Después de la Revolución Francesa tenemos la caída de las monarquías absolutas, lo que implica cortarle la cabeza a un rey, la época del consenso, la época republicana, la época pública, todo eso empieza después de la revolución francesa. La Revolución francesa termina en el terror más terrible, justamente, con un Robespierre sacado cortando cabezas... hasta que cae la cabeza de él. Por otro lado él termina con Napoleón, que mientras iba conquistando llevaba el Código Civil.

Hegel murió de cólera, por una infección que hubo en esa época en Berlín. Otra anécdota de Hegel es que era conocido de Goethe, que era matemático, físico, etc. y lo reconocía a Hegel como el filósofo más importante de Alemania. Todo el siglo XX se la pasará peleándose con Hegel, sobretodo el estructuralismo. El positivismo dice que la idea hegeliana no existió, que es un invento de la razón.

La filosofía de Hegel
Lo complicado de estudiar a Hegel es porque tenemos que salir de la posición natural que tenemos, que es pensar que tenemos una dualidad. Somos dualistas sin saberlo, somos kantianos sin saberlo. Pensamos que hay un mundo y que hay un yo que lo conoce. Hegel va a ser completamente anti intuitivo en ese sentido. Vamos a tener que pararnos en otro lugar.

Hegel nos marca que el sujeto moderno no coincide con el yo. El sujeto moderno es algo mucho más amplio que el yo. Para el psicoanálisis, el sujeto va a ser sujeto del inconsciente, esa verdad que aparece en un momento en donde uno pueda hacerse cargo de algo que tenía reprimido y demás. También el psicoanálisis corta la relación entre sujeto y yo. No todo contenido subjetivo es un yo, hay contenidos inconscientes que no tienen nada que ver con el yo. Pero Hegel lo hace de una forma filosófica muchísimo más fuerte, así que deberemos hacer un esfuerzo en abandonar esta actitud intuitiva de pensar que uno es un yo frente a un mundo que desconoce.

Hegel va a decir que el entendimiento es el modo con el que conoce un sujeto individual. Si tomamos la idea de Kant que el sujeto de conocimiento es un yo, resulta que al yo hay cosas que se le escapan. Ahora, ¿cómo es esto? Y ahí viene su catarata de críticas. El hombre, propone Hegel, está sujeto a una conciencia trágica, está obligado a querer conocer pero porque es finito cae en antinomias, en contradicciones. Entonces Hegel dice que el hombre es algo así como una conciencia trágica, está obligado y tiene a conocer lo que nunca va a conocer. En términos kantianos, el hombre está compelido a conocer cosas que no va a conocer nunca, en términos kantianos.

Hegel, además de decir esto de la conciencia trágica, va a decir que el sujeto no es un “yo”. Él dice “si lo podemos pensar, lo podemos conocer”. De hecho, algo ya conocemos: Si digo “Esto no lo puedo conocer, esto me queda afuera…”, algo ya estoy conociendo ahí. El problema es pararse para conocer en el lugar donde yo miro, un sujeto llamado yo. Si pensamos el individuo desde yo, hay cosas que se me van a escapar, vamos a ver dónde se para Hegel.

Hegel va a recuperar a la razón como verdadero sujeto. El sujeto es universal. Pensar desde el entendimiento trae problemas: tenemos que pensar desde la razón. Eso que Kant desecha porque cae en antinomias, Hegel dice que Kant no se animó a esta dificultad que insiste, de manera que hay que pensar desde la razón. Y ahí hay que recordar la crítica de Hegel a Kant:

“El célibe Kant tenía ternura por las cosas. (Para Kant las cosas son lo verdadero) Las acariciaba pero no las penetraba con el pensamiento”.

Es decir, con la razón. Hegel dice que hay que penetrarlas con el pensamiento, o sea, que la facultad que le va a interesar a Hegel es la razón porque es justamente la razón la que se manda para ahí. Para Hegel, el verdadero conocimiento lo da la razón, porque es la razón justamente la que piensa a los entes más importantes. No acepta renunciar a conocer a lo más importante que es Dios, alma y mundo. Dice que hay que pensar el absoluto, eso es, lo que no depende de nada.

La razón no es una facultad del sujeto, sino que todo (el cosmos, la realidad, la naturaleza…) es racional. La razón es el movimiento de todo lo que es. El absoluto es racional, y Hegel hablará del movimiento racional de todo: todo lo que es, es racional. Por el solo hecho de ser, es racional. Y todo lo que es racional, por el solo hecho de ser racional, es. Para Hegel Aristóteles es la culminación del pensamiento, porque supo que todo tiende a la razón. Acá no existen secretos, ni cosas en sí. Las contradicciones también están incluídas, porque son las que me llevan para adelante.

La historia es un proceso por el cual lo real se vuelve racional. Al pensarlo, se vuelve racional. Y es el proceso por el cual lo racional se da en el mundo. Cualitativamente sigue habiendo tiempo, pero cuantitativamente en términos artísticos no hay novedades, en términos religiosos no hay novedades, en términos filosóficos tampoco. Para Hegel, la razón es el sujeto de la historia. Toda la historia es racional.

El movimiento interno de todo tiene 3 partes: en sí, fuera de sí y para sí. Esto es la dialéctica.

La tarea de la filosofía es entender que ese movimiento, de todo lo que se mueve, es el movimiento racional de todo lo real y ponerlo en conceptos. Para Hegel en el comienzo está todo, nada más que se tiene que ir desarrollando. El principio contiene también el final.

Habíamos visto que la realidad y la verdad operación que hace la totalidad o el universo consigo misma. Todo lo que es, por ejemplo en el plano de la historia, es el verdadero sujeto. El universo se hace a sí mismo. No hay un sujeto llamado “yo” que constituía la objetividad. Lo que llamamos objetividad y realidad es cómo el universo se hace a sí mismo. Y las cosas se definen siempre por negación: Primero soy un chico. Después soy un adolescente, niego al chico. Y después soy un adulto, nego la negación. Negué al que negó al chico, soy negación de la negación.

La historia es la historia de la libertad, de cómo nosotros conquistamos a la libertad. Llegada la Revolución Francesa y el Estado moderno, la historia llega a su fin (cualitativamente, como novedad en el hecho histórico). Llegado el cristianismo, la historia de la religión llega a su fin, porque el mesías como concepto ya está, cayó. En el arte, que es hacer de la naturaleza algo distinto, terminó. Conceptualmente terminó, pero no es que no pueda variar. La filosofía termina con Hegel. Cuantitativamente siguen ocurriendo cosas, pero cualitativamente no.

La historia
El hombre conoce su libertad, ahora vamos a ver cómo es la historia de la libertad del hombre. Pero el hombre lleva adelante las novedades inconscientemente, Hegel lo llama la astucia de la razón. Los griegos no sabían que Hegel estaba al final, ellos se consideran modernos porque no saben lo que viene después.

Hegel dice que el absoluto es resultado y que nadie puede ir más allá de su propio tiempo. Por ponerlo en términos filosóficos, Platón pensó todo lo que podía pensar para su época y para el avance del absoluto. En historia, tuvo que morir Grecia para que surgiera Roma y una nueva novedad: la persona jurídica. El cristianismo trae otra nueva novedad, que es “Todos somos iguales ante los ojos de Dios”. Cada elemento se desarrolla según el momento, pero la verdad para Hegel está en el último momento, porque se va determinando. Este movimiento del absoluto no es contingente, es necesario. La historia, como se da, no podía haber pasado de otra manera. La historia es necesaria. El arte fue necesario, la religión fue necesaria, la teología de Platón fue necesaria en su momento. La necesidad implica que no puede ser de otro modo. Para el que está viviendo, sí puede cambiar.

La libertad es la conciencia de la necesidad. Uno es libre cuando se entera que lo que hizo o lo que pasó fue necesario.

Vamos a ver cómo se da esto en la historia. ¿Cuáles son las categorías para pensar la historia según Hegel? Con esta teoría: En la historia hay.

1) Variación. La historia varía.

2) Rejuvenecimiento. Rejuvenece por el círculo, lo mismo que se da de otra forma.

3) Razón: La más importante. Toda la historia de la humanidad tiene sentido, es racional. Recuerden lo que dijimos “Lo real es racional, lo racional es real”. Todo lo que tiene razón se da, y lo que se da tiene sentido y no puede darse de otra forma.

Todo el movimiento de la historia tiene este movimiento y estas son las categorías para pensar la historia.

¿Cómo se dio la historia de la libertad?

Mundo Oriental: En Oriente, es libre el déspota. Es el único que puede hacer lo que quiere.

Mundo de Grecia y Roma: Son libres unos pocos. Los ciudadanos son libres.

Mundo germánico: todos son libres. En el libro aparece así, y significa cristianismo y Revolución Francesa, que es cuando surge la igualdad ante los ojos de Dios y culmina con la revolución.

Acá ven cómo la libertad va variando, se rejuvenece y es racional. Lo que empezó siendo de uno, ahora es de todos.

La dialéctica, ejemplos
Quedó por ver un ejemplo de la dialéctica. En la primera clase vimos en sí, fuera de sí y en sí para sí. Vimos abstractamente la dialéctica y ahora lo vamos a ver en un ejemplo, cómo se da esto en el derecho, en la filosofía política.

La dialéctica abstracta que habíamos victo en la historia (uno es libre, varios son libres, todos son libres), habíamos visto que esto también tenía que ver con unidad. En sí es cuando la cosa está contenida, el fuera de sí cuando está en expansión y el en sí para sí cuando ya el movimiento es completo y se recuperan todos los recorridos.

En la religión: Dios en sí, Dios fuera de sí (hijo) y Dios en sí para sí (Espíritu Santo, en el espíritu de comunidad)

Con el ejemplo del niño, el niño es en sí porque en él está contenido todo lo que puede ser el adulto. Después fuerade sí, cuando rompe con la unidad familiar. Y después el adulto, que recupera la potencialidad del niño y la [¿decadencia?] del adolescente. Eso era el en sí para sí, porque después de ese recorrido se recupera a sí mismo. Ahora vamos a ver la dialéctica en los 3 elementos fundamentales de un Estado:

Familia🡪 Unidad sin diferencia (en si)

Sociedad civil🡪 Diferencia sin unidad (fuera de sí)

Estado🡪 Unidad de la unidad y de la diferencia (en sí para sí)

¿Hay alguien que no nazca de una familia? En la familia hay una unidad, es el momento en sí. Es la unidad sin diferencia, está todo contenido, todos los miembros son parte de esa familia. La gente sale al mercado (sociedad civil), intercambia con otros, rompe con la unidad familiar. Ese es momento fuera de sí, porque hay diferencia sin unidad. Y el momento en sí para en sí está en el Estado, porque solamente hay familia y hay sociedad civil si hay estado. El estado es la unidad de la primera unidad (familia) y la segunda diferencia (sociedad civil). En el estado se recupera el miembro de una familia y el ciudadano. Uno recupera todo lo anterior, se une la unidad y las diferencias.

Hegel está en contra del contractualismo (creer que el Estado se crea a partir de acuerdos), porque dice que éste se creó a partir de una necesidad histórica. La familia y la sociedad civil son estados no plenos, lo más importante está al final, que es el Estado. Desde la mirada lógica, no podemos pensar una contradicción, pero desde la mirada absoluta, las cosas pueden ser y no ser. Uno es y no es la misma persona de hace 10 años.

Hegel y el desarrollo del niño.
Actualmente, hay una tendencia a enseñar a Hegel como idealidad sin materia, siendo que Marx fue quien le añadió a Hegel el Materialismo para complementarlo. Si tomamos sus aportes relacionados a la constitución del embrión, veremos que no es cierto:

"el niño existe como embrión dentro de sus membranas especiales y su conexión con la madre esta mediada por el cordón umbilical y la placenta, entonces la existencia exterior anatómica y fisiológica entra en consideración de manera sensible y refleja".

Hegel también procede a entender el desarrollo madre-bebé de forma muy similar a Winnicott:
"Hay dos individuos, sin embargo, están en una unidad psíquica inseparada; Uno de ellos no es aún uno mismo, todavía no es impenetrable, sino algo que no ofrece resistencia; el otro es su sujeto, el sí mismo singular de ambos. La madre es el genio del niño en tanto ella existe para sí".

viernes, 3 de diciembre de 2021

Angustia: llamado al Otro o pasaje al acto

Durante su trayectoria, Freud fue ocupándose de la angustia y regalándonos diferentes conceptos sobre la misma, concepto que dada su valentía teórica, no tenía dificultad y refaccionar, reparar o reformular. En este seminario va a diferenciar la angustia de otros sentimientos y afectos. Por ejemplo, el miedo, el horror y otros.  Hace hincapié en que a diferencia de lo que sucede con el miedo, la angustia no tiene un objeto definible por el cual aparecerá, entonces, diría Freud que la angustia no tiene un objeto. 

Por otra parte, va a diferenciar lo que es angustia señal de la angustia automática, diciéndonos que la angustia señal es frente a un peligro interno o externo que se avecina, siendo la angustia lo que nos posibilita organizarnos para enfrentar dicho obstáculo. Aquí tenemos una dificultad, porque ya con Lacan y frente a lo que nos graficamos como la banda de Möbius,  sabemos que no es tan sencillo deelimitar interior de exterior. Por ejemplo, un examen puede generar un montón administrable de angustia para algunos y desparramar una angustia soportable para otros. O sea, el peligro supuesto exterior lo enfrentamos seún lo interior.

Esta angustia automática, que despedaza, para freud remitea lo que conocemos como estado de desamparo, que por ejemplo es el que vive el  el niño pequeño cuando es separado de su madre. Freud insinúa que la angustia es frente a la pérdida del objeto.  Freud va a tomar algunos episodios de separación, como es la angustia del nacimiento, el destete, la angustide castración, como improntas de angustias que padece el infantil sujeto. Podríamos decir, entonc,es que el crecimiento y la vida no es sin pasaje por la angustia. 

Freud señala la diferencia entre la angustia automática y angustia señal, conceptos que va a tomar y retomar Lacan, hablando de el estatuto más radical de la angustia y equipararlo al desamparo de Freud y también la angustia señal.El tema es que aquí y aparece una cierta contradicción: Freud dice que la angustia es sin objeto, mientras Lacan dice que hay un objeto preciso de la angustia. La angustia aparece frente a la presencia de un objeto, al cual él llamará objeto a. 

Recordemos que en muchos seminarios, Lacan va a decir de objeto a es su único invento. Claro que para entender este invento, hace falta todo un recorrido cierto por el camino lacaniano, pero al principio vamos a decir que si el sujeto no es sin el Otro. O sea, no podríamos pensar sujetos sin el baño de cultura, del lenguaje, caricias, miradas, alojamiento, por el lado del Otro. Los niños de Spitz nos gritaron en el silencio de sus muertes que no basta la asistencia médica para sobrevivir. El máximo deseo para Lacan es el de un deseo no anónimo, un deseo que se haga cargo de este infante, que será atravesado por este Otro para poder convertirse en sujeto.

En la constitución subjetiva hay un resto indivisible, hay algo que no termina de partirse: es un resto resto irreductible, que no encuentra un número específico, algo que no puede situarse en la recta numérica. No tiene representación y no tiene simbolización. Este es el objeto a, que en el seminario de la identificación Lacan lo va a representar por ese número que conocemos como la raíz cuadrada de menos uno. La raíz cuadrada de un número negativo no tiene resolución, no hay posibilidad de ubicar en el conjunto numérico a la raíz cuadrada de ningún número negativo. Éste es un número imposible de representación ni simbolización. 

Cuando Lacan habla de los tres registros -real, simbólico imaginario- los coloca anudados de manera tal que el desencadenamiento de uno, representaría el desencadenamiento de los otros dos. 
El registro de lo simbólico es un registro propiamente humano: es el registro de las palabras, el registro de los vocablos, de las frases. 
El registro del imaginario, como su nombre lo indica, es el registro de la ilustración de la representación. 
El registro de lo real quizás sea el registro más difícil, porque justamente lo real es lo inefable, lo indecible, lo irrepresentable. Lo real es lo que no se registra ni por la vida y lo simbólico, por la vía de la representación, o por la vía de la imagen. Una vez anudado a lo simbólico de lo real, deja de ser un real puro. 

En la intersección de estos tres registros, ubicamos este famoso objeto a.  Vamos a decir entonces que el objeto a es lo que resta lo simbólico, porque no tiene representación; lo que resta a lo imaginario, porque no es representable. Es decir, no tiene manera de ser simbolizado, no tiene manera de ser imaginarizado y resta a lo real porque ya no es un real puro.

Volvamos al seminario de la angustia, donde Lacan nos invita a pensar el momento de la angustia como un supuesto encuentro entre una persona que porta una máscara de una mantis y una mantis religiosa. Lacan nos recuerda que la hembra de la mantis religiosa tiene el hábito de decapitar al macho durante la cópula y luego se lo devora. 

Entonces textualmente dice: Pueden imaginar fácilmente que tenía alguna razón para no estar tranquilo ante la posibilidad de que debido a algún azar aquella máscara fuese impropia, induciendo mi partenaire a algún error sobre mi identidad. La cosa quedaba acentuada por lo siguiente que añadía, yo no veía mi propia imagen en el espejo neumático del globo ocular del insecto.  (página 14 del seminario de la angustia) 

De esta manera, hay un estatuto más radical de la angustia, donde el sujeto no sabe si va a ser gozado, devorado por el Otro y donde su identidad fracasa en algún punto: no sé quién soy para el Otro.

Caso clínico
Se presenta Teresa, derivada por una de sus profesoras de su carrera universitaria. Teresa no puede acercarse a rendir ningún examen, está detenida en su trayectoria de estudiante, pues una angustia despedazante la invade al momento de asistir a la mesa que la examinará. Durante el trabajo que realizamos en sesiones, nos contará que hace años no se visita con sus padres. La reconstrucción de algunas escenas nos permitirá ubicar el momento de su infancia, donde la madre abandona el hogar para marcharse con el novio de turno. Antes de esta huida, Teresa es abusada por su abuelo materno, situación que como tantas otras, deberá ser silenciada. Teresa no podía decir lo que sabía que pasaba. Cuando su padre ingresa a la casa a la mujer, ella quemará todo lo que pudiera representar la presencia de Teresa: fotos, cuadernos, cartas, etc. Podríamos decir que la decisión de no ver a sus padres apacgua en parte su angustia desbordante, pero no alcanza. Teresa se queda sin cuerpo al momento de presentarse a rendir.

Freud nos habla en varias oportunidades de la transferencia de sentimientos que se realizan de los padres a los docentes. Enfrentar a estos equivale a enfrentar a sus genitores. Es bastante sabido que con frecuencia presentarse a rendir, ser aprobado ó desaprobado, suscita la presencia de la angustia; pero mientras que para unos está se presenta en el modo señal, preparando al sujeto en este cimbronazo como para no estrellarse, cuando la señal fracasa nos la vemos con la mantis sin saber quiénes somos. 

Cuando en una sesión de teresa la analista pregunta por qué tanto miedo a reunirse con su madre, ella sin vacilar responde "temo que me coma". El Otro para Teresa es un gozador que devora, sin que ella cuente de momento con la manera de enfrentarlo, regresando así a la máxima sensación de desamparo. En otro trayecto de su análisis me pide que la acompañe a rendir. Me pide, de alguna manera, que donde mi cuerpo para soportar con algún recurso enfrentarse al Otro, en este caso representado por los profesores, pudiendo decir lo que sabe. Así fue enfrentando a diversas materias, afortunadamente con éxito. Este acompañamiento forma parte del trabajo terapéutico de un analista. El trabajo analítico seguirá desarrollándose en el marco del consultorio. 

Es interesante remarcar esta diferencia entre el trabajo terapéutico de un analista y el trabajo propiamente analítico, porque forma parte de la responsabilidad ética que nos cabe, poder administrar y dosificar el monto de angustia en un paciente así. Lacan dijo que  actuar es arrancar a la angustia una certeza. Podemos pensar que Teresa ha podido realizar un acto fecundo, un actor verdadero al poder pedir ayuda para enfrentar a esta angustia devoradora y efectivamente, hacer lugar a su deseo de poder graduarse. 

Hay que diferenciar al acto del acting out ó pasaje al acto. En el seminario 10 nos encontramos que en el primer capítulo nos va a proponer un cuadro de doble entrada:



De un lado, va a poner de izquierda a derecha a la dificultad, con una flecha indica que esta irá en aumento. Hacia abajo, menciona el movimiento. Inhibición, síntoma y angustia se encuentran intercalados con otros títulos, como el pedimento, el embarazo, la emoción, la turbación. 

Del lado de la máxima imposibilidad del movimiento, Lacan va a poner a la inhibición, planteada como un síntoma en el museo. Se trata de un síntoma que no puede trabajarse durante el análisis, a no ser que pase justamente de la inhibición al síntoma analítico, eso que un sujeto siente como extraño al yo y que en general promueve la angustia.

Hacia abajo de la inhibición  nos encontramos con la emoción y la turbación, cuando se desarrolla el movimiento. Podríamos decir que es algo que mueve a la inhibición y que Lacan lo llama turbación y es la evocación de un poder que no se presenta. El impedimento, para Lacan, está más del lado de la trampa, de algo que nos deja actuar, que nos impide, que no es más que la trampa narcisista: una trampa en el armado del narcisismo, donde el sujeto se queda capturado por la imagen especular. 

El embarazo sería la forma más ligera de la angustia y la angustia, que pone en el extremo máximo de la dificultad y el movimiento, queda empadronada y enmarcada por dos grandes incógnitas que demorará Lacan de ubicar: el pasaje al astro y el acting out. Esto pasará en la clase del 19 de diciembre de 1962. 

Observamos entonces que muy cerca de la angustia está el pasaje al acto y el anting out. Lacan ilustra con el relato hizo Freud de la joven homosexual paseándose con mujer de mala reputación. Ella camina a su lado hasta qué se topa con la figura de su padre y al encontrar en su mirada un gran rechazo, se arroja del puente hacia las vías del tren. Lacan propone a esta mostración como un llamado al padre y a esto lo llama acting out.  El arrojarse ya es una pérdida de la subjetividad, es como si el sujeto estuviese siendo presentificado por el objeto a; ese resto que debe perderse se hace cuerpo, en esta paciente que ya no llama al Otro, sino que en su desesperanza queda hecha trizas.

El más común de los pasajes al acto es el acto del suicidio: aquí ya no hay llamado ni esperanza: el sujeto se objetaliza. El suicidio un pasaje al acto propio de la melancolía, aunque también puede encontrarse en otras estructuras. En Duelo y Melancolía, Freud dice que la sombra del objeto recayó sobre el yo. Es una anticipación al concepto de objeto a lacaniano, pues este objeto incluye el objeto pulsional de Freud, el objeto transicional de Winnicot, pero que requiere de una formaización más compleja.  En la melancolía elo que vemos es s la tiranía del objeto a, que no deja lugar a la palabra, no deja lugar al llamado. 

Si volvemos a Teresa, podríamos decir que el acto de pedir ayuda es un acto propio de su deseo de deseo,  de su deseo de reconocerse como graduada y es una manera de salir de la angustia y del impedimento, pudiendo avanzar sobre su carrera. En estos tiempos de pandemia, a Teresa se le ocurre que como los exámenes van a ser virtuales, ella va a poder rendir virtualmente desde su casa cinco materias en dos semanas. Va, se inscribe y me lo informa, diciendo que "es una locura". La analistaa decide seguir acompañándola. En la primera materia es aplazada y esto desencadena un ataque de pánico del cual le cuesta salir. Esta locura que ella señala es un acting out. Es un darle a ver al analista y convocar la función paterna. 

Por suerte en las otras materias le va mejor, y cuando vuelve a la presencialidad del consultorio se trabaja sobre lo que ella ha hecho, algo así como  una pirueta sin red, que le ha costado un gran padecimiento y que ha tenido un gran costo subjetivo. Le lleva varios días poder calmarse y la analista le dice que posiblemente ha actuado para no recordar algo. Inmediatamente Teresa responde que lo estuvo pensando y sabee con certeza que por esto ya pasó y el trabajo de análisis continúa con su curso. 

El acting out muchas veces ocurre en el transcurso del análisis, sin que el analista pueda impedirlo. Freud nos recuerda que a veces el paciente actúa para no recordar. En este caso, esta paciente con su acting ha producido un recuerdo que continuaremos analizando en sesión. 

Hay una aparente contradicción respecto a lo que dijo Freud sobre la falta de objeto y sobre lo que dice Lacan sobre que la angustia no es sin objeto. Freud dijo que la angustia surge como reacción al hecho de advertir la falta de objeto. Más adelante dice que el miedo a la castración tiene por contenido la separación de un objeto muy estimado. ¿Ćomo articular esta frase con lo que nos dice Lacan cuando enuncia...?: 
"lo más angustiante que hay para el niño se produce, precisamente, cuando la relación sobre la cual él se instituye, la de la falta que produce deseo es perturbada y ésta es perturbar al máximo cuando no hay posibilidad de falta, cuando tiene a la madre siempre encima, en especial limpiandole en el culo, modelo de la demanda que no puede fallecer.

En principio, el sujeto y el objeto no están dados desde siempre. Si el sujeto es a advenir y ese advenimiento requiere del encuentro y la división con el Otro, produciéndose un resto que debe darse por perdido (objeto a), vamos a concluir que hay tiempos instituyentes. Por ejemplo, podríamos mencionar la primera, la segunda y la tercera identificación. En cada una de ellas, el sujeto se encuentra con el Otro y se desprende un objeto. Claro que estas identificaciones pueden estar fallidas, aún sin pensar nos en el campo de la psicosis. 

¿Cómo sale el niño del Otro? Mediante una invención del niño que conocemos como fort-da. El infante fabrica su juguete, en este caso un carretel, por el cual no sólo va a elaborar la presencia-ausencia de la madre, sino que como nos dice Freud al pie de página, mirándose al espejo diciendo "El bebé ohhh", el bebé se sale del Otro. Cuando se sale del Otro, lo deja en falta. El niño ya no completa, dando lugar al deseo. Faltarle al otro significa  no ser el objeto del Otro, por lo tanto, hacer lugar al deseo. 

La angustia de castración también tiene dos derroteros diferentes para el varón y para la niña. El varón lo resolverá día la represión, renunciando a su madre. Pero es una renuncia que permite desear a todas las otras. En la niña, las cosas serán más complejas y la cuestión se resolverá por desplazamiento. La angustia, en muchos casos, es la antesala del deseo en los tiempos instituyentes, donde el sujeto se barra  y barra al Otro, aceptando una perdida, que es el objeto a. 

Este objeto debe estar perdido, es decir, fuera del sujeto. El problema es cuando se presentifica al modo de la melancolía, por ejemplo, o al modo de ese acto por el cual frecuentemente un sujeto se arroja desde la ventana, convirtiéndose el mismo todo el en objeto a. Si en el sujeto el objeto a se encuentra separado, éste puede funcionar como causa del deseo, mientras que si está en el sujeto, puede dar lugar al pasaje al acto, por ejemplo. Esta operación, en los adultos, se reinicia.

Otro caso
María llega a la consulta derivada por la médica de emergencias. Ha tomado un frasco de pastillas y a posteriori llamó a sus padres. Cuando llegan los médicos, la encuentran somnolienta, sin reflejos. 

Llega a la consulta apesadumbrada. Su primer relato consiste en el conteo del sinnúmero de especialistas que la han examinado, sin encontrar causa ni tratamiento para un dolor intenso de ingle y pierna derecha. Está casada, tiene un hijo de aproximadamente 10 años. Sus problemas conyugales la desanimaron para tener otras hijos: discusiones, agresiones físicas y verbales. 

María dice sentirse desvalorizada y abofeteada en su autoestima. Es muy difícil alojar a María, que habla sin parar, sin pausas y sin escansiones. La analista no puede puntuar ni decir "hasta aquí por hoy". Algo le impide levantarse para terminar la sesión. A moso de acto analítico, la analista diagrama sesiones más largas. ¿Cómo se frena una hemorragia verbal, sino es dejando que drene? ¿En qué punto de su historia no hubo pausa para ser escuchada? 

Maria está tomada por una gran impulsividad, que la lleva a realizar conductas intespestivas y a comer vorazmente. Su cuerpo le pesa tanto como su vida. Es muy difícil reconstruir su historia e historizar su infancia. ¿Hay neurosis infantil? Sabemos que es la menor de tres hermanos, pero antes de ella naciera murió Luisa. María nace a continuación de esta muerte. ¿Habrá Luisa podido ser duelada, sepultada simbólicamente? ¿O seguirá como en tantas pérdidas no elaboradas simbólicamente, presentificándose?

Muy de a poco aparecen palabras que dicen, es decir, palabras que no se deslizan metonímicamente sin enunciar nada. María ha desistido de su vida sexual. La mirada de su esposo se le torna insoportable, sieniestra. Podemos recordar al hombre de los lobos en sus sueños de angustia, observado por las miradas perseguidoras invasivas de los lobos. María no trabaja, ni tiene amigos. Simbólicamente, habita la casa de sus padres. Dice que le gusta la pintura. 

¿Cuál es la estructura de María? No estamos en el campo en la psicosis y mucho menos en el de la perversión, pero tengo mis dudas de poder encuadrarla dentro de una neurosis. De momento, su transferencia es imaginaria, María no puede asociar ni recortar su síntoma. dentro del  poco margen de acción que me confiere, la ayudo y la estímulo digamos a ir a un taller para poder dedicarse a la pintura y pensarse como artista plástica. Afortunadamente, María puede sublimar y pintando, es ahora ella la que mira. Sublimación que produce alivio, sublimación o sinthome que viene siempre bien a la estructura, sea ésta cual fuere.

Tomar un frasco de pastillas, ¿un pasaje del acto o un acting out? Aquí hay un llamado, descifrar ese mensaje tomará tiempo y no sabemos si será posible. ¿Quería María representarse como muerta, tal como la hermana que la precedió? ¿Por qué se sostiene María en el hohgar de su infancia?  Son sólo preguntas.

Mientras tanto, Maria ha construido nuevos lazos y ha mejorado la imagen de sí misma. Recordemos que el acting out es un llamado a la función paterna, un llamado para que esta función de corte haga corte y recorte lo que debe perderse. Es decir, el objeto perdido debe estar perdido para hacer lugar al deseo. En este sentido, Lacan nos dice que la angustia aparece cuando falta la falta, es decir, cuando no hay lugar para la inscripción de la falta que genere el deseo. Falo es el significante de la falta en el Otro y también el significante del deseo. Por eso, dosificar la angustia no significa anularla, ya que es ella la que indica el movimiento, mostrándose en las antípodas de la inhibición. 

La angustia es la señal que nos convoca a salir del goce del Otro, sea como fuere que se presente, ya que no siempre aparece bajo la imagen de la mantis. Puede, por ejemplo, presentificarse bajo la forma de una satisfacción pulsional peligrosa para el sujeto, ya que este exceso podría dejarlo al margen del deseo. 

Recordemos también que la función paterna es la que anuda el deseo a la ley. En este sentido, el deseo nada tiene que ver con el capricho. La angustia, entonces, es la guardiana del deseo y opera como función paterna o convoca a la misma. Por supuesto, cuando la angustia fracasa en su función no lleva al acto, sino al acting out o al pasaje al acto.  

La angustia, nos dice Lacan, es un afecto, en el sentido de que el sujeto está afectado. Es el único afecto que no engaña, en tanto que los otros afectos y sentimientos, como el amor, el odio... pueden estar desplazados o sustituidos ya que los significantes que los amarran están reprimidos. La angustia, como emergencia de lo real se siente en el yo, se siente en el cuerpo. La angustia está presente en todas las estructuras. Quizás sea el autismo la defensa más radical contra la angustia, al externarse el autista del yo y del Otro. 

Fuente: Notas de la conferencia dictada por Clemencia Baraldi 30 de junio 2020 en la Institución Fernando Ulloa. 

sábado, 29 de agosto de 2020

Los síndromes convulsivos en la infancia

Existen diversos tipos de crisis convulsivas, siendo las más frecuentes en la infancia:

De origen neurológico

epilépticas generalizadas parciales

De orígen psicógeno:

  • psicosomáticas
  • conversivas
  • psicopáticas

De origen extraneurológico:

  • Convulsiones febriles
  • Espasmos del llanto
  • Sintomáticas a irritación del SNC
  • Infecciosas- Tóxicas
  • Metabólicas-
  • Traumáticas- etc.

Las convulsiones febriles simples tienen una manifestación convulsiva, generalmente tónico-clónica, que ocurre durante un cuadro febril coincidiendo con un pico de alta temperatura. Ocurre en niños entre uno y cuatro años de edad sin patología neurológica asociada. pero que tienen antecedentes familiares de convulsiones febriles.

La convulsión febril atípica posée manifestación convulsiva focalizada o generalizada durante un cuadro febril. Ésta aparecen dentro o fuera de los picos de edades (1-4 años) y está asociado a comorbilidad neurológica. Ocurre en niños con antecedentes familiares de epilepsia.

El espasmo del llanto se desencadena tras el descontrol emocional de un niño al llorar en forma jadeante, con gran congoja y se debe a un desequilibrio del balance de O2 - CO2, lo que ocasiona intermitentes apneas. Si el espasmo del llanto persiste, lleva a la pérdida del conocimiento y/o a la convulsión TCG. Es notable queocurren siempre en presencia de alguno de los padres. En esto sentido, puede haber un uso manipulativo del cuadro, por la ganancia secundaria que éste le procura al niño. El EEG suelen ser normal. Mayor incidencia en niñas.

¿Qué es la epilepsia?

Se denomina epilepsia al conjunto de manifestaciones clínicas, de muy variada etiología y con formas clínicas diversas que coincide con una descarga eléctrica cerebral anormal, registrable en electro encéfalograma crítico. Las crsisis ocurren en forma PAROXISTICA, RECURRENTE e ITERATIVA.

La etiología de la epilepsia puede ser:

CONGENITAS: Cuando están asociadas a sindromes cromosómicos o genéticos. La transmisión hereditaria de la epilepsia es poligénica, con expresividad variable.

ADQUIRIDAS, en los períodos prenatal (malformaciones), perinatal (asfixia - ictericia) ó postnatal (post encefalitis , traumatismos craneanos, convulsiones febriles atípicas, etc).

Mediante el electroencefalograma (EEG) se puede registrar la actividad bioeléctrica del cerebro, amplificarla y graficarlaen papel o soporte digital. La actividad irritativa cortical de la epilepsia se inscribe como espigas, puntas u ondas agudas y pueden tener un punto de orígen o foco que se extienden a otras áreas como paroxismos. Las zonas encefálicas lesionadas tienen zonas lentificadas con focos de ondas delta. El EEG permite comparar la simetría interhemisférica.

La epilepsia tiene que ver con el umbral de excitabilidad cortical. El normal funcionamiento cortical requiere un balance armónico entre la excitabilidad y los fenómenos inhibitorios del cerebro. Un exceso de irritabilidad o un descenso de los frenos inhibitorios pueden detonar crisis epilépticas. 

En la epilepsia, el umbral puede estar descendido en forma transitoria y reversible. Por predisposición genética, además, puede existir un defecto crónico de los mecanismos de regulación. Existen diversos factores precipitantes y facilitadores de las crisis:

  • Deprivación del sueño.
  • Menstruación: facilitación premenstrual, llamadas crisis catameniales.
  • Trastornos emocionales: el miedo, la excitación, la ansiedad y la frustración pueden precipitar una crisis.
  • Hiperventilación.
  • Fiebre, que puede traer crisis desencadenadas por hipertermia.
  • Fotoestimulación: televisión, computadoras y pantallas.
  • Ayuno e hipoglucemia.
  • Uremia.
  • Desequilibrio electrolítico
  • Consumo de alcohol y psicoestimulantes.
  • Supresión brusca del tratamiento farmacológico.

Hay diversas formas clínicas de las crisis:

GENERALIZADAS

  • Encefalopatías Epilépticas
  • Síndrome de West: Es el tipo más frecuente de encefalopatía epiléptica. Puede ocurrir en niños por lo demás sanos y en niños con un desarrollo cognitivo anómalo.
  • Sindrome de Lennox-Gastaut, que representa un 5-10% de pacientes epilépticos, y un 1-2% de todas las epilepsias de la infancia
  • Síndrome de Landau Keffner, también llamado "Afasia Adquirida Epilepsia”, que asocia un progresivo deterioro del lenguaje oral y anomalías E.E.G.
  • Gran Mal Epiléptico
  • Petit Mal Epiléptico
  • Ausencia- pura
  • Akinética- caida
  • Mioclónica- sacudida
  • Epilepsias reflejas

FOCALES

  • Crisis Parcial Simple
  • Motora
  • Sensitiva 
  • Sensorial
  • Neurovegetativa
  • Psíquica
  • Crisis Parciales
  • Complejas
  • CPC con Generalización secundaria
  • Epilepsia Benigna de la Infancia

Petit Mal Epiléptico

Las crisis son muy breves y duran pocos segundos, pero se dan de manera muy frecuente (10-40 en el día) en los niños. Paroxísticas. Recurrentes. Iterativas. Las crisis pueden ser:

  • Ausencias: pérdida de las funciones psíquicas. El niño parece distraido o hipoacúsico.
  • Akinéticas: pérdida del tono muscular, caída inesperada total o de la cabeza sola.
  • Mioclónica: sacudida epiléptica. Contracción muscular brusca propulsiva.

Presentan un EEG típico, con descarga de punta-onda lenta a 3 c/seg, espontánea o facilitada por la hiperventilación. Al paciente se le hace la prueba de Rosset: se desencadena una ausencia clínica con jadeo de 3 minutos.

El cuadro presenta una franca mejoría con tratamiento específico con fármacos como ACIDO VALPROICO, ETOSUCCIMIDA, CLONAZEPAM, CLOBAZAN. 

Las crisis de ausencia son más comunes en los niños que en los adultos. En muchos casos, desaparecen con el crecimiento, aunque algunos niños pueden desarrollar otros tipos de convulsiones. Posee buen pronóstico bajo tratamiento, luego de la pubertad.

Gran Mal Epiléptico

Las crisis tienen una duración variable y en ellas se observan pérdida del conocimiento y caída, que se dan en fases:

  • Fase tónica muscular, con cianosis.
  • Fase tónico- clónica, con inhibición intermitente de las contracciones tónicas.
  • Fase atónica de relajación, estertorosa.

Posteror a la crisis, le da sueño de duración variable, con amnesia sobre lo ocurrido. En niños puede faltar alguna de las fases.

El EEG crítico evidencia descargas paroxísticas de puntas y polipuntas en la fase tónica, intermitencias en la fase tónico-clónica, y lentificación difusa en la de relajación. El registro inter-crítico puede ser normal.

En el gran mal epiléptico, es frecuente el antecedente hereditario. Responden favorablemente a los anticonvulsivos.

Tratamiento anticonvulsivo

El médico hará la elección del fármaco en relación a la forma clínica, a la edad y los costos de cada caso. Es importante que el plan de administración sea cómodo para el paciente, por lo que es preferible utilizar monodroga.

El médico controla hemograma y hepatograma periodicamente y hace un control periódico del nivel sérico de drogas. Además considera las posibles interacciones con otros medicamentos. El médico establece la regularidad en la administración, teniendo en cuenta la vida media de la medicación.

El éxito terapéutico requiere de la colaboración de todos. El cerebro aprende a convulsionar y cada crisis facilita la aparición de la siguiente. Es importante la preención y evitar los factores precipitantes y predisponentes. Los profesionales deben buscar la colaboración responsable del paciente y su familia e informarlos suficientemente. El cerebro también "se olvida" de convulsionar. Tras cuatro años libres de crisis, los EEG son normales en los últimos dos años. 

En cuanto al Tratamiento medicamentoso del paciente con epilepsia, siempre es preferible monodroga, controlando en nivel sérico terapéutico. La administración de la medicación debe hacerse con regularidad de horario y sin saltear tomas. Se debe controlar el EEG periódicamente.

Es importante instruir al paciente en el uso del pastillero, en la importancia de seguir horarios estables, las rutinas y el mantenimiento del stock de su medicación.

El médico responderá a las dudas del paciente, de la familia y de los lugares de trabajo y estudio, con un buen asesoramiento y contención psicológica si es necesaria. El asesoramiento familiar debe contemplar aspectos tales como el cuidado, protección, asistencia, prevención. 

Los psicólogos deben trabajar para  evitar sobreprotección, los fantasmas, y los miedos, facilitando la autonomía, seguridad y apoyos. Se debe evitar la dependencia, la imprevisión y la frustración y fomentar la alimentación adecuada, hábitos sanos.

Chapa identificatoria con teléfonos y O.Soc.

Deportes y epilepsia

Con el paciente con epilepsia, es importante la integración social en todo lo posible que no implique un riesgo elevado. En este sentido, los deportes son un aspecto importante a tener en cuenta.

Los deportes que tienen un riesgo alto para la persona con epilepsia son la equitación, el ciclismo, el patinaje, el canotaje, la conducción vehicular, la natación de manera solitaria, ala delta, entre otros.

La mayoría de los deportes escolares, sin embargo, no son limitativos Se requiere tomar seguridades para su práctica y puede ser necesario el asesoramiento a los docentes. La hiperventilación del ejercicio no baja el umbral.

La natación con guardavidas y en grupo se puede practicar sin mayores limitaciones.

¿Qué hacer ante una crisis?

  • Ante una crisis, no abandonar a la persona y permanecer en calma junto a ella, sin alejarse en busca de ayuda.
  • Para evitar que se lastime, alejarlo de muebles u objetos puntiagudos. Acostarlo poniendo algo blando debajo de la cabeza.
  • Girarlo a un costado, permitiendo que respire libremente.
  • Aflojarle las ropas. Sacarle anteojos y aparatos de ortodoncia.
  • No introducirle jamás los dedos en la boca. Sólo puede ser útil un rollo de pañuelo entre los dientes.
  • No intentar administrarle medicación durante las crisis
  • Tratar de calmarlo ya que puede estar irritado o muy cansado luego de la crisis.
  • Registrar con detalle la crisis.
  • Pedir asistencia médica a alguna otra persona.

En cuanto al tratamiento médico de la crisis epiléptica, tras liberar la vía aérea, el médico colocará oxígeno si la crisis es prolongada. Según el paciente y el criterio profesional, el médico puede suministrar:

  • Diazepán EV, 10 mgr, diluidos en 10 cc de solución fisiológica, en inyección lenta, hasta que ceda la crisis o se produce miosis. 
  • Ampolla instilada en forma sublingual o anal.
  • Fenobarbital 100 mgr EV o en goteo.
  • Difenilhidantoina 100 mgr en forma EV.
  • Trapax sublingual.

Luego de la crisis, el paciente deberá someterse a una evaluación neurológica integral. Si se trata de la primera crisis deben iniciarse los estudios neurofisiológicos y de neuroimágenes para diagnóstico etiológico. Si hubieron crisis previas, se deberán analizar los factores desencadenantes, discontinuidad del tratamiento, co-morbilidad actual.

El médico indicará el dosaje y un EEG de control y el ajuste de dosis, considerando también los factores emocionales posibles.

Farmacología de la epilepsia

  • Diazepan: Valium
  • Carbamacepina.
  • Tegretol, Carbamat.
  • Oxcarbacepina: Trileptal,
  • Ácido Valproico: Depakene, Valcote.
  • Clobazan: Karidium
  • Clonazepan: Rivotril
  • Fenobarbital: Luminal,
  • Luminaletas, Gardenal
  • Fenitoina: Epamín,
  • Lotoquis simple
  • Primidona:Mysoline
  • Sabril
  • Topiramato: Topamac
  • Gabapentin: Neurontin

Dieta cetogénica.

Los efectos colaterales de los anticonvulsivos son: DESEQUILIBRIO: incoordinación equilibratoria y de los miembros. Dismetría. Babeo. Disartria. Facies abotagada. Hipertrofia gingival. Hipertricosis. Aumento de peso. SOMNOLENCIA. Bradipsiquia. Disgrafia. Cambios de conducta. Hiperkinesia. Torpeza. Irritabilidad. Anemia por hipoplasia. Hepatitis toxica. Trastorno menstrual.

Epilepsia y aprendizaje escolar

La misma lesión que causa la epilepsia puede comprometer la función cognitiva. Además, la medicación que se emplea puede reducir el rendimiento escolar del niño. Esto puede hacer necesaria la intervención del maestro integrador o APND. Es importante asesorar al docente y a la escuela, dándole suficiente información sobre le epilepsia.

Los factores psicológicos de inseguridad pueden jugar negativamente. La persistencia de crisis (ausencias) y sus limitaciones puede causar diversos grados de malestar subjetivo. La integración social puede resentirse.

Como vimos, la epilepsia puede tener un grado de incidencia sobre el aprendizaje, lo social, la recreación y el deporte.

El APND debería saber qué evitar y qué favorece al niño, analizando el caso en particular y evitando generalizaciones perjudiciales.

En canal de comunicación fluido debe ser fluído, procurando vías como la telefónica. Se debe detallar qué hacer ante una posible crisis. Elegir una persona responsable como interlocutor y no diluir en varios las indicaciones.

Epilepsia y embarazo:

Si un embarazo en condiciones normales ya es un momento delicado, con fantasías y temores propios para los futuros padres, el embarazo de una mujer con epilepsia agrega aspectos específicos que deben ser tenidos en cuenta.

Uno de los aspectos a considerar es la medicación, pues todos los medicamentos tienen un potencial acción teratogénica, por ejemplo la fenitoina. Este riesgo es más acentuado en el primer trimestre de gestación y depende de la dosis. En la programación de un embarazo, el médico puede suspender la medicación si lo ve posible, utilizar monodroga, o la dosis mínima efectiva con nivel terapéutico en el dosaje. Conforme avanza el embarazo, el médico regulará las dosis al aumento del peso.

La mujer embarazada con epilepsia requiere frecuentes controles neurológicos y obstétricos, con fines de monitoreo. El médico puede valorar la alternativa de cirugía de la epilepsia.

Se se debe trabajar en evitar factores predisponentes, como el estrés.

En cuanto al bebé, el médico puede puede indicar un diagnóstico genético prenatal. El parto preferentemente deberá ser por cesárea y se recomienda un control minucioso del recién nacido. En cuanto a la alimentación del bebé, se deberá evitar la lactancia materna ya que las drogas se eliminan con la leche. En neonatología, se deberá considerar la deprivación farmacológica post parto.

jueves, 27 de agosto de 2020

Temores y fantasías de la embarazada.

Desde el momento en que una paciente nos informa que está embarazada, se abre un nuevo capítulo en su historia y también en su análisis. Las reacciones ante este hecho suelen ser variadas y el temor es uno de los fenómenos más esperables en este tipo de situaciones. Hoy haremos un recorrido por esos temores, siguiendo la explicación del texto de Brazelton y Cramer y también del texto de Videla.
Para Videla, la maternidad es una imposición social, donde la identidad femenina está relacionada con la identidad de madre y no se es mujer sino se es madre. Hoy en día hay un contexto socioeconómico que propicia más libertad (sexual y económica) en la mujer, de manera que muchas pueden elegir no ser madre. 
Aunque existen métodos anticonceptivos, los embarazos no deseados continúan y ella se pregunta por qué. La respuesta de Videla, por la experiencia de sus colegas, es que los obstetras no son propensos a recomendar los anticonceptivos. Ella dice que algunos médicos consideran inmoral rechazar a los embarazos. El problema es que un bebé no deseado puede tener consecuencias psíquicas, como un rechazo que puede causar aborto o problemas físicos. Hay que evaluar siempre tanto la salud del bebé como la de la madre. Ella dice que el bebé tiene que ser deseado por la familia entera, padres y hermanos. Da importancia a proyectar ese embarazo, programarlo y que no sea fruto de un accidente.
A la madre se la prepara para ser madre pero a muchas mujeres no se la prepara para no ser madre.

Videla también enumera los principales temores de las embarazadas.
1) Temor a perder el atractivo físico: La mujer tiene que ser conciente de que su cuerpo se va a modificar. Las mujeres muy narcisitos pueden angustiarse por el aumento de peso, sentirse no deseadas, etc. Otras aprovechan para comer más. Va a ganar un hijo pero va a tener que hacer el duelo de su cuerpo adolescente.
2) Temor a tener un hijo anormal, mounstroso o “mogólico”: Esto último se refiere a que esos son los casos que se ven, porque también hay chicos internados.
3) Temor a no tener leche, a no poder amamantar: Amamantar implica una profunda comunicación con el bebé. Por otra parte, se juega una cuestión reparadora con la madre de esa madre como una exigencia para que ella le de de amamantar.
4) Temor a morir en el parto: Es un temor ancestral, que ahora es más raro porque hay médicos, salas de parto y anestesia. Pero igualmente hay peligros, por eso aparecen fantasías de la muerte propia.
5) Temor a la muerte del hijo: Se puede poner de manifiesto deseos inconscientes cuando el bebé no es deseado, cuando a la fuerza se ha adaptado al embarazo. Puede que hayan pensado en abortar y todo eso puede aparecer como este miedo.
6) Temor a sufrir mucho dolor en el parto: Este miedo se trasmite de generación en generación. Está en la Biblia “parirás con dolor”. Esto se acrecienta de generación en generación, de madre a hija. En realidad el dolor es subjetivo, hay umbral de dolor para cada uno.
7) Temor a la anestesia.
8) Miedo a la episiotomía. La episiotomía es para acelerar el parto si el bebé corre riesgos o si la madre está agotada. Los puntos de esa operación son dolorosos.
9) Miedo a la cesárea, fórceps o ventosa. Se abusa de la cesárea por motivos económicos y por comodidad del obstetra y de la madre. Se le puede poner una fecha al nacimiento, pero es una operación y tiene riesgos (la madre se expone a enfermedades intra hospitalarias). A la primípara añosa se le recomienda cesárea.
10) Temor a no poder desempeñar bien el rol de madre. La madre duda de poder hacerse cargo del bebé. Ahí también hay un bombardeo de información de lo que se debe y lo que no se debe hacer.
11) Temor a no poder separarse del bebé. Como dejarlo con el papá, en una guardería, tener miedo que a los demás se le caiga.
12) Temor a tener mellizos.
13) Temor a no encontrar al médico en el momento que se lo necesite.
14) Temor a que el parto se adelante.
15) Temor al aborto en los primeros 3 meses.
16) Temor a que se le agrieten los pezones.
17) Temor a tener un bebé del sexo que no deseo.
18) Temor a no poder afrontar los problemas económicos.

miércoles, 15 de julio de 2020

Acting out y pasaje al acto: su relación con la angustia.

Clase de Daniel Zimmerman del 01/11/12, cátedra "Psicoanálisis II" en UMSA.

El pasaje al acto ofrece una salida. Ante un punto de dificultad ofrece una salida costosa. En el ejemplo del insomnio que vimos, el pasaje al acto suicida le ofreció una salida, pero esa salida no solo se llevó el insomnio, sino la vida misma.

El gráfico de Lacan.
En el seminario de Lacan sobre la angustia, Lacan dialoga con Freud e interroga “Inhibición, Síntoma y Angustia”. En nuestro horizonte tenemos la dimensión de pasaje al acto y acting out.

Lo que Lacan de entrada pone cuestión en las primeras clases del seminario 10 es si inhibición, síntoma y angustia, tal como Freud los plantea, se corresponden en una serie homogénea o no. Lo que va a plantear es que no, que son términos heterogéneos entre sí. Y una manera de presentar esa idea es escalonadamente. Lacan va a poner flechas así:

Al distribuir a la inhibición, el síntoma y angustia así, le permite tener espacios que tienen diferentes vecindades. Lacan va a convertir los ejes en una matriz. Los 2 ejes son crecientes de arriba hacia abajo. El eje horizontal va a corresponder a una dificultad creciente. Mientras que el eje vertical, hacia abajo, va a indicar una perturbación creciente en el movimiento.

Entonces va a decir que si la INHIBICIÓN, tal como Freud la plantea en “Inhibición, Síntoma y Angustia”, es un punto de máxima detención del movimiento, en el eje de la dificultad creciente nos va a proponer al nivel del síntoma el término IMPEDIMENTO. Un sujeto con impedimento dice “No puedo”. Si bien eso no es un síntoma, aparece mucho en la consulta.

En la tercer columna, Lacan va a proponer el término EMBARAZO, de la situación embarazosa. El embarazo es el punto extremo de la dificultad de un sujeto.


En la columna vertical, a partir de la inhibición, Lacan va a usar el término EMOCIÓN, pero dándole una vuelta diferente. Lacan dice que emoción viene de emovere, lo usa en sentido de movimiento para rescatar que emovere tiene que ver con un movimiento de salida, un movimiento hacia afuera.

Y en el extremo de esta columna, el término TURBACIÓN, que ha dado dolores de cabeza para traducirlo al español. Es la perturbación máxima del movimiento.
Lacan se toma un par de clases para completar los casilleros que faltan. Y oh casualidad, son los casilleros vecinos de la angustia. Si no hubiéramos hecho la introducción sería más enigmático, pero ya podemos escribir pasaje al acto y acting out:
¿Cómo leer el pasaje al acto a partir de estas coordenadas?
Si admitimos que el pasaje al acto va a surgir en la encrucijada del término que está por encima más el que está en la punta, podríamos decir que PASAJE AL ACTO es una situación de embarazo, entendido como un punto extremo de dificultad de un sujeto, con el agregado de la emoción como perturbación del movimiento, el sujeto sale despedido de la escena agregando que identificamos al sujeto como resto o desecho. La dificultad ha ganado, como en el ejemplo de Piñera. O en Dora, porque la situación de extremo embarazo que la coloca la frase del Sr. K “Mi mujer no es nada para mí”, con el agregado de emoción, entendida como perturbación del movimiento, sale despedido al modo de una cachetada dejándola a ella fuera de la escena que mantenía su deseo.


Para saber si algo es o no un pasaje al acto, acá tenemos un criterio clínico con inmediatas consecuencias de intervención. El suicidio es paradigmático, pero no lo podemos dejar reservado a esa categoría. Hay muchas acciones que han dejado al sujeto fuera del escenario. Por ejemplo, un cabezazo de un jugador de futbol a su contrincante. En el fantasma, el pasaje al acto deja al sujeto arrasado por esta barra.

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Acting out:
Es una acción del sujeto tendiente a sostenerlo en la escena, por el deseo a ser reconocido. Tiene un franco carácter mostrativo. Si seguimos el cuadro, el acting out parece surgir de algo en el orden del impedimento, algo del deseo del sujeto está impedido en su reconocimiento. Y como maniobra para lograrlo, eso que no se reconoce sube a escena y se muestra. En la joven homosexual, la escena que ella monta paseándose con la Cocot es una mostración, dirigida a Otro, para buscar reconocimiento. Cuando el padre la desaprueba, ella sale despedida de la escena a las vías del tren (pasaje al acto).

En el impedimento del reconocimiento, Lacan va a plantear que en un análisis puede surgir un acting out de parte del paciente cuando el analista no escucha adecuadamente lo que le está diciendo. En el análisis, el lugar del Otro, está ocupado por el analista. Un acting out puede progresar a un pasaje al acto.

Daniel José Zimmerman falleció el 18-1-2019. Fue un excelente docente, muy claro en sus exposiciones y reconocido por articular en ellas viñetas de la literatura y el cine como casos clínicos. Podés ver más de este prestigioso psicoanalista aquí