¿Paciente o analizante?

 Es común el uso sistemático de la palabra "analizante" en lugar de "paciente", pero esta elección podría ignorar un punto clave: no todo consultante se encuentra ya en la posición de analizante. Llegar a ocupar ese lugar requiere un trabajo de posicionamiento subjetivo, un proceso que no es inmediato ni fácil de lograr.

Este trabajo es precisamente la función de las entrevistas preliminares, fundamentales para que pueda haber un análisis propiamente dicho. Lacan subraya su importancia en La dirección de la cura y los principios de su poder, destacando que el pasaje a la posición de analizante no es automático. Mientras ese pasaje no ocurra, la palabra "paciente" sigue siendo más precisa para describir la posición subjetiva del consultante.

En cuanto a ciertos malentendidos sobre el proceso analítico: en psicoanálisis no se trata de “instalar al analista”, sino de permitir que el análisis se despliegue. Tampoco se busca “instalar la transferencia”, ya que esta opera por sí misma sin necesidad de forzarla. Lo esencial es comprenderla, de modo que su interpretación posibilite el avance del análisis.

Por todo esto, es crucial distinguir las primeras consultas del proceso analítico propiamente dicho. Estas no son simples encuentros entre pacientes o impacientes, sino un momento preliminar decisivo. De entrada, debe haber un analista, pero un analizante aún no está dado: su emergencia es un proceso, no un punto de partida.

Las condiciones para el inicio de un análisis

En las supervisiones de practicantes del psicoanálisis, surge con frecuencia una pregunta clave: ¿cuáles son las condiciones para que un análisis se ponga en marcha? Destaco el artículo indeterminado "un", ya que resalta el carácter irrepetible de cada proceso analítico.

Para abordar esta cuestión, es fundamental partir de un hecho clínico: a pesar de que Freud utilizó el término "técnica", el psicoanálisis carece de un procedimiento estandarizado. No existe un protocolo aplicable a todos los casos, y esto es un punto central a considerar.

Así, solo podemos hablar de las condiciones que permiten que un psicoanálisis sea posible. No obstante, la ausencia de un método fijo no implica que el psicoanálisis carezca de reglas para su desarrollo.

En las primeras entrevistas, el analista escucha y evalúa si se dan las condiciones necesarias para que el sujeto que consulta pueda transitar de la posición de paciente a la de analizante. Este proceso involucra dos aspectos fundamentales: por un lado, la disposición del sujeto a entrar en el trabajo transferencial, y por otro, la posición que adopta el analista en la relación.

Dichas condiciones incluyen no solo aspectos materiales como los honorarios y la frecuencia de las sesiones, sino también una dimensión subjetiva: el pasaje de la respuesta a la pregunta. Para que el sujeto pueda advenir en la experiencia analítica, es necesario que el analista escuche a qué Otro se dirige, es decir, de quién espera la respuesta.

El acto analítico, en este sentido, apuesta a producir un efecto de sorpresa: el analista escucha desde el lugar del Otro, pero no responde desde allí donde el sujeto lo espera. Es en esta torsión donde se abre la posibilidad de un análisis.

¿Cómo intervenir para que surja el inconsciente?

Corren tiempos hipermodernos (¡literalmente corren!) y las subjetividades contemporáneas viven a ritmo acelerado, sufren a ritmo acelerado y buscan “normalizar” rápidamente la conducta “defectuosa”, eliminando los síntomas del padecimiento psíquico sin buscar su significación.

En la “modernidad liquida”... ¿Cómo creer en la existencia del inconsciente, si no se lo puede contemplar? ¿Y para qué nos sirve buscar lo inconsciente, si no está afectando el tiempo presente, en el que me tengo que enfocar y sí o sí disfrutar?

Este mandato de nuestra época, empuja a taponar la angustia con la pronta prescripción de pastillas como primera opción para situaciones de duelo, ansiedad, confusión profesional, vejez, divorcio, fobias, hiperactividad e ira, entre otras.

¿Por qué resulta necesario esforzarnos, en los tiempos actuales, por la vigencia del psicoanálisis?

Para sostener la convicción de que somos sujetos, no objetos de consumo y, como tales, tenemos deseos singulares y capacidad de elaborar los sufrimientos de nuestra existencia.

Ante el “dolor de existir”, no hay respuestas de manual. Por el contrario, cada uno procesará y concebirá su propio camino.

¿Cuáles son las intervenciones clínicas que pueden producir eficacia en la subjetividad hipermoderna, si un sujeto nos consulta?

- Emplear el humor, que siempre ofrece una manera indirecta y exquisita de llegar al sujeto, “sin ofender al yo”.

- Señalarle al consultante alguna contradicción discursiva, que por sí misma pueda acercar una reflexión que interrogue al sujeto.

- Repetir alguna palabra significativa, que el paciente pronuncia, pero no advierte y que le pueda dar a entender algo distinto a aquello que el sujeto ha “adaptado” en su vida.

- Devolverle, a quien nos consulta, una frase, un enunciado que pronunció -en forma invertida-, por ejemplo a modo de pregunta que pueda despertarle una sorpresa.

- Introducir la noción de demora: hacerle saber al sujeto que es posible elaborar su dolor, a condición de atravesar un proceso que implica tiempo. S. Freud expresa: 

“Nadie esperaría que se pudiera levantar con dos dedos una mesa pesada (…) no obstante, tan pronto como se trata de las neurosis, aún personas inteligentes olvidan la necesaria proporcionalidad entre tiempo, trabajo y resultado.”

- Desnaturalizar e interrogar las exigencias superyoicas de la época, que siempre apuntan a la imagen perfecta de uno mismo. El “absoluto” como ideal de perfección, sin faltas, no tolera la existencia de un lugar vacío, origen del deseo. Taponar el deseo inconsciente reprimido produce un gran padecimiento psíquico, al que se obliga a enmudecer con psicofármacos o cualquier otra sustancia y/o comportamiento adictivo-compulsivo.

El accionar del psicoanalista. ¿Cómo se sostiene?

El qué-hacer clínico del psicoanalista, tal como Fernando Ulloa lo expresara, se sostiene en la ética del deseo unida al compromiso.

El deseo se apoya y apunta a la diferencia, al encuentro con la falta, con la castración que nos constituye.

Los psicoanalistas proponemos, frente al “todo es posible”, el “algo es posible”. Hallar este “algo”, a favor del sujeto, dependerá de la búsqueda y la labor sobre uno mismo, en el vínculo transferencial con el analista.

Algunas consideraciones introductorias respecto de la Técnica Psicoanalítica

¿Cuándo comienza un análisis?

Allí, donde hay efecto sujeto, un síntoma, en un acto fallido, en un lapsus, un sueño, cualquier forma de manifestación del inconsciente es hacia dónde nos dirigimos en todo análisis cuando de neurosis hablamos.

En Introducción a los Trabajos sobre Técnica Psicoanalítica, Freud nunca dejó de insistir en que su apropiado dominio sólo podría adquirirse a partir de la experiencia clínica y no de libros, con los pacientes, pero ante todo la que el analista obtiene de su propio análisis.

En Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico (1912), aquí presenta los conceptos de atención flotante como recurso de escucha del analista, no querer fijarse en nada en particular sino todo por igual. También el de no tomar extensas notas que implicaría inevitablemente una selección arbitraria, salvo para los textos de sueño o ciertos datos dignos de nota, o para divulgación científica. 

Es el analista quien dirige la cura y no al sujeto paciente, como refiere Lacan en dirección de la cura. También nos habla que para el analista “Rostro cerrado y labios cosidos”, frialdad de sentimientos.

La palabra paciente se encuentra al modo de interrogación ya que lo primero que podemos conjeturar es que no se trata aún de un paciente y que tal vez nunca lo sea. 

El primer pedido en la experiencia analítica es la demanda de ser admitido como paciente. Es entonces él mismo quién avala su síntoma y solicita al analista que avale al mismo también.

¿Quién pide entonces análisis?

Este es ya un primer acto analítico y se pone en juego desde ese llamado telefónico que va a en búsqueda de una primera cita.

Por lo tanto las entrevistas preliminares implicarían éste comienzo aplazado, que a veces involucra el armado de un paciente, hasta tante se clarifique el tema de la demanda de análisis; se puede plantear un diagnóstico presuntivo que organice la dirección de la cura y se instale la transferencia que da lugar al inicio del tratamiento propiamente dicho, marcando la entrada en análisis y situado el campo propicio para las intervenciones e intrerpretaciones. Este momento previo del análisis puede durar tanto unas entrevistas como unos meses o años.

Las entrevistas preliminares son cuestión esencial a la hora de hacer un diagnóstico diferencial. Es prioritario determinar la estructura de que se trata sobretodo si estamos ante una pre-psicosis no desencadenada ya que un análisis podría desencadenarlo.

También hace referencia a la iniciación del tratamiento con un período de prueba así, fijado en algunas semanas, tiene además una motivación diagnóstica. La importancia es evitar el error diagnóstico y refiere que éste tratamiento de prueba sirve para percibir signos sospechosos que podrían determinar la continuidad del tratamiento.

Hay otros asuntos de encuadre, el tiempo y el dinero, respecto al tiempo una hora determinada asignada, en cuanto a la duración del tratamiento, es algo que no tiene respuesta pero sí prodríamos augurar que será un tratamiento prolongado ya que en la práctica trabajamos con otros tiempos, los del inconsciente y este es atemporal.

En relación al dinero sabemos de su relación con la sexualidad y de la necesidad de tratar el tema con naturalidad, debe haber un pago y por lo mismo habrá de pensar cuál es el pago posible en un ámbito gratuito, para establecer una regulación en ese vínculo asimétrico transferencial entre paciente y analista.

La primera entrevista con el psicoanalista: intervenciones clínicas

Con suerte, en una primera entrevista de trabajo se arma un encuentro, que es nuestro objetivo. Hay un consultante que viene a encontrarse con alguien que con suerte -y con trabajo- se constituirá en su analista. Esto tiene que ver con el concepto de saber en psicoanálisis, porque si uno se para de entrada en el lugar del analista, andamos mal.

Quien recibe al paciente es una persona, que debe ser cálida y que lo aloje. El sujeto supuesto saber es una construcción posterior, para la cual tenemos que trabajar mucho nosotros para poder estar a la altura. 

Ese consultante, con suerte, llega a ser un analizante.  ¿Cómo llega alguien a la consulta?

De manera reflexiva: hablan de lo que no funciona. Aquí, el analista también puede ser reflexivo y acompañar al paciente en lo que va diciendo.

De manera desesperada: Son personas que necesitan "ser atajadas", porque están angustiados. La angustia, en este caso, es pulsión de muerte que los arrasa. Eso implica que el acto del analista tiene que ser rápido, para que el paciente no se caiga. En esta primera entrevista, no importa tanto el encuadre. Porque, ¿quién iría a hablar con un extraño de lo más doloroso que tiene, sino fuera que necesita que alguien lo agarre? Aquí el analista debe ser cálido.

Las coordenadas de la historia del paciente nos da la pauta, en la primera entrevista, de cómo actuar. No es el mismo en todos los pacientes. Freud, además de todos los aspectos del encuadre que trabajó, hizo una metáfora con el ajedrez y la partida siempre se abre de un modo distinto, el uno por uno.

Los duelos son motivo de consulta frecuente. La sobra del objeto sobre el yo implica que el sujeto está en plena pulsión mortífera. El analista tiene que sacarlo de ahí a partir de la mirada, la palabra, la voz.

Con suerte, decíamos, un consultante se vuelve analizante y uno llega al lugar del analista. Pero es un lugar que debe ganarse. El paciente no nos conoce, no sabe de nuestra ética, ni quienes somos. ¿Por qué tendría que escucharnos? Esa primera entrevista es una gran apuesta del paciente, a ver si la consulta lo saca adelante. Algunos analistas piensan que la posición del analista tiene que ver con lo simbólico, haciendo intervenciones por el lado del significante como la siguiente:

- Mi mamá murió y 85 días después murió mi padre.

- ¿85? ¿Los contaste?

Esta analista sólo estaba escuchando en lo simbólico, pero estas intervenciones requieren de confianza para que el analista no caiga en el lugar de la impertinencia, aunque sean correctas. Si el paciente no nos conoce, ¿cómo podría tomar a bien esa intervención? Primero tiene que estar establecida la transferencia.

Podemos pensar que el refugiarse en lo simbólico puede ser un recurso del propio analista ante su propia angustia. La angustia en el analista provoca la expulsión y no pocas veces trabajamos con cosas que pueden resultar horrorosas. Por ejemplo, las neurosis de guerra de Freud. ¿Qué vio, cómo lo vio, cómo salió volando el brazo? Eso es horroroso. Cuando el hombre de las ratas relata la tortura de las ratas introduciéndose por el ano a Freud, lo primero que Freud le dice es "Yo no soy el Capitán Cruel", es decir, yo no gozo con esto, pero me lo tiene que contar.

Ese punto de "Yo no gozo con lo que usted dice (o con usted)" se llama versagung (rehusamiento). La versagung es trabajada por Lacan y no tiene mucha prensa. Lacan la trabaja en el seminario VIII, es abstenerse de goce. Es lo que los padres tienen que hacer, por más que disfruten de tener a sus hijos en la casa, todo el tiempo con ellos.

El silencio en la primera entrevista. El paciente, cuando llega, tiene mucho temor de hablar con un desconocido y el analista no debe avanzar más allá de lo que el paciente pueda tolerar. ¿Cómo hacer para que un paciente sienta al analista presente, pero sin interferir? Haciendo poner en juego la función de la curiosidad. Curiosidad es tiene la misma raíz de curar. El analista no debe avanzar sobre el paciente, sino sobre su historia. El avance del analista (retor, por ejemplo) sobre el paciente es vivido como el goce del Otro, por ejemplo, cuando el analista demanda.  Por eso es importante el análisis del analista. El tono de voz es muy importante, lo mismo que la demanda, que son objetos pulsionales. La voz y la mirada dan cuenta del Otro del paciente. Hay pacientes que a la primera consultas vienen defendiéndose. Otros, son apenas audibles.

¿Qué intervenciones son adecuadas en la primera entrevista?

- Preguntar.

- Contener al sujeto, pero no al discurso. Porque el sujeto no es solo su discurso. El sujeto está sujetado a la cadena significante, pero hay una diferencia que es el cuerpo. El sujeto es un vacío que se agarra y se envuelve en una cadena simbólica significante.

Cuando el paciente puede hablar, despliega una cadena simbólica, que en realidad es más como una malla metálica. El analista puede señalar y marcar una cadena paralela. Por ejemplo: "Usted empezó hablando de su hijo y ahora iguió con esto" ó "¿Qué pasó antes/después? El analista enseña al sujeto a leerse.

El apego a los encuadres puede traer problemas. Por ejemplo, si un paciente falta a la primera sesión y uno le dice que se la tiene que pagar. "La vas a pagar" es el gran Otro, el superyó. Es muy fácil para el paciente escuchar a su analista desde ahí, porque todavía no lo conoce. Aunque uno sienta el impulso de intervenir, en la primera entrevista no se tiene un lugar para decirle, aunque sí para preguntar y alojar.

El analista dirige la cura, pero no la conduce. Dirigir significa escuchar, pensar el luga del sujeto, del Otro, cómo es ese Otro del cuál el sujeto habla y qué le dice, qué se repite, cuál es la posición en el fantasma, cuál es el tercero... Una vez que uno escuchó, tiene idea hacia dónde tiene que dirigirse, porque de lo que se trata es de barrar a ese Otro. ¿Pero de dónde sale la autoridad del analista para decir algo sobre ese Otro que lo ha criado, vivido con él, etc?

Dirigir a un paciente tiene que ver con la apuesta, en ir atrás de un goce con mucho respeto. Conducir tiene ver con manejar, es lo que yo digo, cuando yo digo; un lugar fálico, estar al volante. Un texto capital en este punto es La dirección a la cura y los principios de su poder. 

El lugar de castración preserva al analista y al sujeto, al enfrentarnos a las resistencias. ¿De qué vale decirle al paciente "Usted dijo esto", si nos dice que no lo dijo? No se trata de yo a yo, porque el sujeto supuesto saber es para el paciente, no para el analista. Cuando el analista se cree el sujeto supuesto saber, se pone en el lugar de síntoma, en el lugar fálico. Freud va construyendo con el paciente, paso a paso, para en algún momento decir que no entiende bien... Más que no cerrar, es no entender. Cuando el paciente se ve llevado por una cuestión lógica, ahí está dispuesto a saber sobre sus partes más sintomáticas. Por eso, el qupe se dice, cuándo y cómo decirlo son cuestiones importantes para no herir el narcisismo de un sujeto.

El reproche de los pacientes es pulsión de muerte dirigida y formada desde un lugar moral, desde el superyó. "Vos deberías poder con todo...". 

Diagnóstico diferencial.

La primera entrevista tiene por objetivo alojar al paciente y en el caso que haya que derivarlo, hacerlo con cuidado para que no se torne en expulsión. El psicoanálisis tiene como eje el síntoma, que tiene un sentido. Ese sentido, es para esa estructura. Es decir, dada tal historia, la persona hace eso porque era lógico en términos de funciones: alojar al sujeto, separarlo de la madre... Ese es el trabajo que uno hace en las entrevistas. 

Al hacer el recorrido por un delirio, por ejemplo, si es del orden de la neurosis tiene un sentido como solución de compromiso. Cuando el delirio surge en un momento donde el sujeto tiene dificultades para conectar con el exterior (como en la esquizofrenia, donde previamente hay dificultades con el lazo exógamo), uno empieza a ver que el sujeto se va cerrando cada vez más y en algún momento aparece el delirio. De hecho, la psiquiatría clásica pensaba al delirio como un problema funcional del sistema nervioso. 

En las primeras entrevistas no hay que apresurarse con las interpretaciones, porque en la psicosis hay dificultades en la constitución simbólica. Lo simbólico es que A está en lugar de B, entonces si nosotros hacemos una interpretación, que es un desciframiento, el psicótico lo siente como algo dicho por un gran Otro y desencadenamos el delirio. Esto no ocurre con una interpretación sola, pero el camino del dispositivo analítico tradicional, en el sentido de la interpretación, produce un desencadenamiento. 

En las primeras entrevistas sí están indicados los señalamientos, las preguntas, etc., pero no lo interpretación. Uno tiene que estar seguro de ser metáfora, vía transferencia, de un lugar de Verdad que la estructura puede soportar. 

Nota sobre las entrevistas preliminares en psicoanálisis.

El presente ensayo tiene como objetivo introducir de forma panorámica al lector dentro del momento lógico de las Entrevistas preliminares (EP), trazando inicialmente un recorrido por los antecedentes freudianos, pasando por los cambios “técnicos” introducidos por la Ego-psychology. Las EP corresponden a la propuesta de Lacan para situar el diagnóstico estructural, la transferencia y la rectificación subjetiva. Se propone la necesidad de hacer existir lo inconsciente para el paciente, reconociendo el valor de las sus producciones y otorgándole un valor causal.

El tiempo es un factor determinante en este tipo de encuentros, una presión que me fuerza a presentar un trabajo que más que intentar agotar el tema busca generar una apertura, y precisamente de eso es lo que se tratan las entrevistas preliminares, de crear una apertura ¿a qué? a lo inconsciente.

El psicoanálisis es una práctica clínica que se ubica allá de una mera teoría y/o técnica; su praxis se enmarca en el campo de la ética. Esta defensa se encuentra claramente desde Freud, sólo basta revisar su artículo “Sobre la iniciación del tratamiento”, para percibir su interés en no ofrecer directrices ni reglas técnicas a los analistas jóvenes. Invita a que la única regla fundamental del análisis sea la asociación libre, principio rector de la terapia psicoanalítica.

Como se sabe, las entrevistas preliminares son una práctica propia de la enseñanza de Lacan, nacen en el contexto de la separación de Lacan con el órgano rector del psicoanálisis –la IPA–, en la época en la que se posiciona la Ego-psychology como paradigma teórico dominante, lo que trajo paralelamente un afán de estandarización de la técnica psicoanalítica.

Las entrevistas preliminares son entonces una práctica que permite convocar al paciente para la entrada al análisis. A diferencia del encuadre, no se cuenta con un número de sesiones determinadas, más bien se trata de presentar al paciente la indeterminación que propone el enfoque, a decir, la variación –escansión– del tiempo, la asociación libre y en últimas, a la falta control. Esto sirve de soporte para indicar que el psicoanálisis es una práctica que trabaja con la falta –la castración–.

Voy a presentar tres funciones que tienen las entrevistas preliminares, tres elementos que se desarrollan de manera paralela y simultánea; su clímax desemboca en el inicio del análisis.

La primera es una función diagnóstica. Este tiempo le servirá al analista para localizar las particularidades del goce y deseo del sujeto, de tal forma, que se logre situar en una estructura y más específicamente en un tipo clínico. Este diagnóstico pondrá en evidencia la forma de relación del sujeto con el Otro.

Para el ser humano el encuentro con la sexualidad es estructural, el Edipo será el estadio donde este encuentro se consolidará, es el momento inaugural del sujeto. Allí el sujeto tendrá que vérselas con los goces paternos, con la prohibición, la ley, la castración.

El sujeto tendrá diferentes maneras de resolver este encuentro; tres indica Lacan. Es posible que un sujeto pueda reprimir este encuentro, sin ningún tipo de garantía de su éxito, pues esta represión falla y lo reprimido retorna a manera de síntoma; esto para el caso de las neurosis.

Otro camino es la renegación de este encuentro con la diferencia sexual, apareciendo el objeto fetiche como aquello que llena la ausencia fálica denegando la diferencia de los sexos. Siendo este el mecanismo de la perversión.

Para el caso de las psicosis el sujeto rechaza –forcluye– el encuentro, así el psicótico estaría inmerso en un mundo simbólico donde no tendrá los elementos que posee en neurótico para responder, apareciendo el delirio como un intento de curación, un retorno en lo real.

Cada estructura se caracteriza por tener unos tipos clínicos determinados, herederos, en parte, de la nosografía de la psiquiatría clásica. Profundizaré un poco más en la neurosis. Freud consideraba que existían tres neurosis básicas, la histeria, la obsesión y la fobia.

Para Lacan, la fobia no cumple la condición de estructura, más bien, su mecanismo es análogo al del objeto fetiche en la perversión, aparece para tapar algo que falta a nivel de la función paterna. Así cada tipo clínico se caracteriza por tener una relación particular con el goce y el deseo.

Por su parte la transferencia será el motor de la cura analítica, sin embargo, una relación transferencial de alta intensidad podrá generar las más fuertes resistencias por parte del paciente; así que es necesario maniobrar la transferencia en la justa medida que requiera cada caso.

La instauración de la transferencia analítica será decisiva para el inicio del análisis. Es necesario resaltar, que la transferencia se empieza a perfilar incluso desde antes de la primera cita con el paciente, en la medida que lo que está a la base es el saber; el saber que supone el analizante al analista sobre su padecer.

Esta es la propuesta de Lacan, situando el Sujeto supuesto Saber cómo eje pivote de la transferencia. Por consiguiente, la transferencia es producto de esta demanda de saber y lo que se encuentra tras esta demanda es una demanda de amor; el amor que produce el saber, una demanda de amor que se dirige al analista.

Lacan va aún más allá, situando que lo que está en el fondo no es sólo el saber, sino el objeto causa del deseo, es decir el objeto a, del cual el analista es responsable es cuanto es el semblante de este. Este objeto a está en la misma posición, tal como lo indica Lacan, que el agalma que se atribuye a Sócrates en el Banquete de Platón.

En tercer lugar, las entrevistas preliminares deben contribuir construcción de un síntoma que se distinga claramente de la queja inicial que presenta el paciente, así se develará la estructura de su padecer, la cual en el mejor de los casos tendrá que ser dirigida al analista; implicando que el sujeto asuma una posición frente al mismo, que se haga responsable de su sufrimiento. Procedimiento que podemos titular como rectificación subjetiva.

Esta rectificación subjetiva varía del tipo clínico, para el caso de las neurosis se trata de posicionar al sujeto en las coordenadas de su deseo imposible, del lado de la neurosis obsesiva y del deseo insatisfecho del lado de la histeria.

En la teoría todo parece sencillo, pero los practicantes del psicoanálisis, sobre todo los jóvenes, saben que no es así. Por ejemplo, Colombia es un país donde no hay una cultura de la salud mental, quien asiste al consultorio de un analista muy pocas veces lo hace bajo una demanda explícita de un psicoanálisis. Las personas no saben de la existencia de lo inconsciente y precisamente la función del analista será dejarlo ser.

Para nada se trata de someter al paciente a un seminario sobre teoría lacaniana, pero sí de demarcar el sentido que tienen los lapsus, los olvidos, los sueños; demarcar la existencia del Otro, el goce, el deseo. Que allí está lo inconsciente, que habla y es un saber no sabido, que nace de la mano con el equívoco y el malentendido.

Se debe ser muy cauteloso en este punto, pues existe el gran riesgo de pasar de un discurso a otro. En el discurso del psicoanálisis el saber está del lado del sujeto, aun así el analista también posee un saber y deberá encontrar la forma precisa de usarlo para no generar una fascinación al saber.

Me atrevería a poner este último elemento como una cuarta función de las entrevistas preliminares, precisamente, hacer existir lo inconsciente para el sujeto, una posición epistémica contribuiría a una invención óntica, por medio de una apuesta ética.

Nota: Texto tomado de la ponencia titulada “Las entrevistas preliminares: la existencia de lo inconsciente”. Dicho trabajo fue presentado en el “Primer Encuentro Nacional de los Foros del Campo Lacaniano de Colombia”, organizado por el Foro de Psicoanálisis del Campo Lacaniano de Pasto y la Corporación Universitaria Minuto de Dios, en San Juan de Pasto, Colombia, el día 3 de noviembre de 2017.

Bibliografía Sugerida

Bekerman, J. (1986) “Estructuras Clínicas”. En Revista Espacio Analítico. Publicación del Centro de Estudios Psicoanalíticos Sigmund Freud de Tucumán. 3-4 Año III. Pág. 195- 200.

Freud, S. (1913) “Sobre la iniciación del tratamiento” Obras completas. Tomo XII. Amorrortu editores. Buenos Aires.

Quinet, A (1996) Las Cuatro Condiciones Del Análisis. Editorial Atuel, Buenos Aires.

Silvestre, M. (1986) “Al encuentro de lo Real en la clínica psicoanalítica”. Revista Espacio Analítico. Publicación del Centro de Estudios Psicoanalíticos Sigmund Freud de Tucumán. 3-4 Año III 1986. Págs. 9-17

Sinatra, E (2004) “Las entrevistas preliminares y la entrada en análisis”. Cuadernos del instituto Clínico de Buenos Aires -9. 1° Ed. Buenos Aires.

Soler, C. et al. (1984). “Standars no Standars”. En ¿Cómo se analiza hoy? Buenos Aires: Manantial; Pág. 100-123.

Fuente: Fabián Yesid García Valenzuela (2018) "Nota sobre las entrevistas preliminares en psicoanálisis.".

Entrevistas preliminares: ¿Cuándo se pasa al dispositivo analítico?

Alguien nos deriva un paciente: un colega, un conocido, un familiar, un amigo u otro paciente y pide una entrevista. Acordamos un horario y comienza un tiempo. Tenemos que tener en cuenta que los significantes de la derivación van a tener su peso en la constitución de la demanda, que solo se arma en transferencia, que es algo que se va construyendo.

El tiempo de entrevistas preliminares, como las denominó Lacan, es un tiempo lógico y no cronológico. Es un tiempo de una operatoria donde se da inicio o no a un tratamiento. No todos los pedidos se pueden constituir en demanda de análisis, por eso es un umbral que hay que atravesar. Las entrevistas preliminares tienen por función el establecimiento de la transferencia, del sujeto supuesto saber, de la demanda y la construcción del síntoma analítico. 

Decimos que es un tiempo de operatoria donde se da inicio o no a un análisis. Justamente, porque depende de la respuesta subjetiva, de la estructura clínica de aquel que consulta. Medir la relación al lenguaje, la trnsferencia, el síntoma, el lugar del saber, nos permite saber si se trata de una neurosis, una psicosis o una perversión. 

Vamos a partir de las entrevistas preliminares para la neurosis. El análisis no es una relación de diálogo. es necesario, en este tiempo, que el que consulta se instale en el trabajo con el lenguaje. Es corte con las relaciones habituales, es un tiempo necesario de instalación de una rutina, que se construye. Las entrevistas preliminares permiten al que viene plantear su padecimiento, su dificultad de relación al otro, su fantasma. 

En los primeros encuentros, mediante la operatoria de trabajo con el lenguaje, el analista hace posible la ubicación del tropiezo de lo dicho: lapsus, un relato que no cierra, unas palabras que se empiezan a marcar como significantes. Esto va haciendo a la emergencia de relatos de que quien consulta no pensaba decir o no tenía idea que eso podía enunciar. El trabajo con el lenguaje va a permitir la distinción entre enunciado y enunciación. Esta distinción entre enunciado y enunciación es un efecto de la represión. 

El analista tiene que operar para hacer surgir allí en quien consulta lo que no dice. Desde el lado de quien consulta, en este tiempo de entrevistas, hay descubrimiento de que en lo que padece está implicado el sujeto del inconsciente. Es llevado por algo que lo sobrepasa y lo domina: los significantes. El analista desplaza la queja personal para hacer captar al sujeto comprometido con su historia en las generaciones, no como algo fatal, sino como algo del orden de una cadena, sujetado en una cadena, sujeto sujetado al orden del lenguaje. 

Voy a leerles un párrafo de Lacan de Subversión del sujeto y dialéctica del deseo:

Pero de lo que se trata en Freud es de otra cosa, que es ciertamente un saber, pero un saber que no comporta el menor conocimiento, en cuanto que está inscrito en un discurso del cual, a la manera del esclavo-mensajero del uso antiguo, el sujeto que lleva bajo su cabellera su codicilo que le condena a muerte no sabe ni su sentido ni su texto, ni en qué lengua está escrito, ni siquiera que lo han tatuado en su cuero cabelludo rasurado mientras dormía.

Las marcas significantes. Ahora un párrafo más, de Función y campo de la palabra:

El inconsciente es ese capitulo de mi historia que está marcado por un blanco u ocupado por un embuste: es el capítulo censurado. Pero la verdad puede volverse a encontrar; lo mas a menudo ya está escrita en otra parte. A saber: 

—en los monumentos: y esto es mi cuerpo, es decir el núcleo histérico de la neurosis donde el síntoma histérico muestra la estructura de un lenguaje y se descifra como una inscripción que, una vez recogida, puede sin pérdida grave ser destruida; 

—en los documentos de archivos también: y son los recuerdos de mi infancia, impenetrables tanto como ellos, cuando no conozco su proveniencia; 

—en la evolución semántica: y esto responde al stock y a las acepciones del vocabulario que me es particular, como al estilo de mi vida y a mi carácter; 

—en la tradición también, y aun en las leyendas que bajo una forma heroificada vehiculan mi historia; 

—en los rastros, finalmente, que conservan inevitablemente las distorsiones, necesitadas para la conexión del capítulo adulterado con los capítulos que lo enmarcan, y cuyo sentido restablecerá mi exégesis. 

Me parecen que son 2 párrafos importantes, en relación a la marca significante y dónde leer el capítulo censurado, que están marcados por un blanco u ocupados por un embuste. ¿Dónde leer la verdad? Eso toca el trabajo en análisis y la ubicación en las entrevistas, que es el comienzo del camino. Freud usaba la metáfora de un viaje. 

Al comienzo de la tarea analítica está la transferencia, nos dice lacan. Luego hay otro termino que se anuda, que es el de sujeto supuesto saber. Tiene 3 términos: sujeto, el saber y la suposición. Al analista se le supone un saber sobre el inconsciente. Es una significación de saber, no un saber del analista o del paciente. El analista es soporte de esa figura de sujeto supuesto saber. No lo tiene que creer. Si cree que es el que sabe, se desvía. Se despliega en transferencia, ya que se sitúa entre paciente y analista. La transferencia es un fenómeno que incluye juntos al paciente y al analista. Es un fenómeno fundamental ligado al deseo, así es como Freud lo descubrió. 

En el caso de Anna O., una paciente histérica que la atendía Breuer y llegó a cierto punto donde Anna había armado un enamoramiento con Breuer. Se pensaba embarazada del médico y él se asustó de este amor, porque seguramente tenía puesto su deseo ahí. Dejó de atenderla y le pidió a Freud que siguiera. A partir de ese momento Freud descubrió que el fenómeno no era con el médico, sino que se pone en acto algo allí que tiene que ver con Anna y no con él. Esto tiene su historia en el psicoanálisis, porque después Breuer emprendió un viaje con su mujer. Parece que él la veía a Ana todos los días y su mujer estaba bastante enojada, entonces se llevó de viaje a la mujer y la embarazó a ella. Andaba dando vuelta ahí la cuestión del embarazo. 

En cuanto hay un sujeto que supone ahí un saber sobre el inconsciente, hay transferencia. La instalación de sujeto supuesto saber permite al paciente el pasaje de la transferencia imaginaria a la transferencia simbólica. Es la posibilidad de que surja ese "Yo no sabía", institución del sujeto supuesto saber. No sabía o nunca lo pensé así, distintas maneras de enunciarlo. No solo en la relación analítica hay efectos de transferencia. 

En la experiencia analítica la presencia del analista es una manifestación del inconsciente. Esto quiere decir la consecuencia de la palabra en el sujeto. El pasaje de la transferencia imaginaria (es con lo que llega a la consulta, tiene que ver con la derivación, con el primer encuentro) con: 

• la instalación del sujeto supuesto saber posibilita la transferencia a los significantes del psicoanálisis, en esa suposición de saber adjudicada al analista; 
• la constitución de la demanda, que como dijimos no es pedir. La demanda es inconsciente y es de constitución de construcción. La demanda no tiene continuidad con el pedido ni con la queja. Es un efecto de trabajo, se trata de pasar a contar a contarse. 
• La dimensión del síntoma y no de la queja. Cuando alguien consulta llega con su limitado bagaje de significantes, con su queja, con su padecimiento a un analista. Llega del modo que le es propio y único. Propio y punico porque toca la constitución de cada sujeto: como es la relación con el otro, con el Otro. Pasar de la queja a un pregunta.

El analista puede pasar a ocupar el lugar de ese sujeto al que se le supone un saber, en la medida en que es objeto de la transferencia. El sujeto que consulta, en un principio no le da este lugar. Es un efecto de la operatoria del analista en las entrevistas. Esto que hace surgir el analista y que marca en el decir del paciente, tiene este efecto del "yo no sabía que esto estaba en mi, que esto era así". Ama la dimensión de la pregunta, del enigma. El analista, nos dice Lacan, no se presenta como un Dios. No es un dios para su paciente.

La formación del analista exige que sepa por dónde conducir a su paciente y esto le es transmitido a él en la propia experiencia del análisis. En la medida en que se supone que el analista sabe, se supone que irá al encuentro del deseo inconsciente. Lacan nos dice en Los 4 conceptos fundamentales del psicoanálisis que el deseo es el eje, el pivote, el mango, el martillo, gracias al cual se aplica el elemento fuerza, la inercia, que es tras lo que formula primero en el discurso del paciente como demanda, o sea, la transferencia. 

La transferencia simbólica es suposición de saber dirigido no al analista, sino a su posición. La posición del analista en relación al psicoanálisis o a los sinificantes del psicoanálisis. El psicoanalista semblantea ese lugar donde es soporte de ese saber supuesto. De lado del analista está en juego el deseo de analista, que tiene una función esencial, porque es una relación del deseo con el deseo. 

Para terminar hoy con este tiempo preliminar de las entrevistas, se arma la demanda. Lacan dice que esta demanda los fuerce a los que consultan a hacer un esfuerzo, esfuerzo que implica el comienzo de un análisis.  Cuando se construyen estos elementos que ubicamos hoy, es el momento de pasaje al dispositivo analítico. 

Les decía que aspi las entrevistas preliminares se dan para la neurosis, porque para la psicosis se presenta algo totalmente distinto. 

• No está en juego la dimensión de la demanda ni del síntoma. Se trata de la irrupción de fenómenos de lo real que abruman, irrupción de un goce sin acotamiento, ya que el Otro está forcluido. 
• Su relación al saber se presenta como certeza y no hay posibilidad metafórica en el trabajo con el lenguaje. No hay dimensión dialéctica.
• El inconsciente está a cielo abierto, así que no está la dimensión del enunciado y la enunciación en juego

En este punto, el tiempo de las entrevistas es el momento en el cual se sitúan estos elementos para situar la dirección a la cura. 

La popularidad del clonazepam -y otras sustancias- en el consultorio del psicólogo.

La popularidad de los ansiolíticos puede verse en los números: 20 millones de cajas de clonazepam vendidas es los últimos 2 años. Si tomamos la cantidad de veces que por Google se ha buscado otro ansiolítico, por ejemplo el famoso Alplax (alprozalam), vemos que en los últimos 5 años su interés ha ido en aumento en Argentina.

Los números de Google Trends reflejan el interés de búsqueda en relación con el valor máximo de un gráfico en una región y un periodo determinados. Un valor de 100 indica la popularidad máxima de un término, mientras que 50 y 0 indican que un término es la mitad de popular en relación con el valor máximo o que no había suficientes datos del término, respectivamente.

Si comparamos las búsquedas, descubrimos que clonazepam ha sido el fármaco más buscado en los últimos 5 años, respecto a otras benzodiazepinas: alprozalam, diazepam y escítalopram. Por otra parte, ninguna de estas drogas ha disminuído en su frecuencia de búsqueda. Se trata de sustancias que minutos después de ingeridas permiten controlar la angustia, la ansiedad y las preocupaciones. Una vez acalladas estas señales, ¿quién encuentra motivación para someterse a una consulta, a un diagnóstico y a un tratamiento? El retardo en la consulta es lo que se ve en muchos de estos casos. Agreguémosle otro factor: resulta relatívamente barata, al menos en comparación con otros psicofármacos.

Pero el encanto no dura por siempre: ninguna pastilla es un atajo ni la solución en sí misma. Se inventaron como parte de la estrategia a seguir en los tratamientos. Como cualquier medicamento, tiene efectos secundarios (sino, no es un medicamento). Potencialmente, crean dependencia psicológica. La dependencia física se evidencia mediante la aparición de un síndrome de abstinencia. La dependencia psíquica puede aparecer en personas con tendencia al abuso de sustancias.

Cada vez más pacientes que vienen a la consulta ya toman clonazepam. Si bien es cierto que la medicación es recetada y controlada por psiquiatras, los casos como el que describí al comienzo demuestran el abuso que se hacen con estas sustancias. 

Al recibir un paciente, el que sea, hago al final esta serie de preguntas:

1) ¿Toma usted alguna sustancia, ya sea legal o ilegal? A las mujeres, dicho sea de paso, repregunto por las pastillas anticonceptivas. Descubrí que muchas ni las consideran como significativas. Si responden afirmativamente, preguntar en qué dosis, ya que varía en las presentaciones.

2) ¿Quién se la recetó? En el mejor de los casos, se trata de un psiquiatra. En muchas ocasiones, se los dio un médico clínico. Pero también se escucha la vecina, el farmacéutico amigo de la familia, etc. En los casos que recetó un psiquiatra, corroborar si hay seguimiento del tratamiento.

3) ¿Desde cuándo? Conviene situar el comienzo del uso de cualquier sustancia, si es que el paciente puede historizarla. 

4) ¿Sabe usted para qué la toma? Nunca podré agradecerle lo suficiente a mi profesor de psicofármacología la sugerencia de hacer esta pregunta. La sorpresa es que no todo paciente sabe por qué toma una sustancia. No lo sabe o le dijeron que... Y acá entra cualquier discurso.

5) ¿Cada cuánto la toma? Aquí podemos escuchar si hay alguna situación particular que nos ponga en alerta acerca de algún aspecto importante para el tratamiento. Por ejemplo: "Una vez, antes de salir de mi casa a trabajar", "Antes de irme a dormir".

Es importante que cuando un psicólogo sospecha del uso indebido de clonazepam o de cualquier otra sustancia, haga la interconsulta con un psiquiatra, quien deberá evaluar e indicar los pasos a seguir. Tener en cuenta que la  suspensión brusca de las benzodiacepinas puede dar lugar a un conjunto de síntomas llamados “síntomas de discontinuación”.

• Recurrencia: reaparición lenta de los síntomas originales. No disminuyen con el tiempo. El psiquiatra puede reiniciar el tratamiento.
• Rebote: retorno temporario y más intenso de los síntomas originales. Aparición rápida.
• Abstinencia: recurrencia de los síntomas originales sumada a la aparición de síntomas nuevos como taquicardia, hipertensión arterial, insomnio, hipersensibilidad a la luz, los olores, u otros. Desaparece a lo largo de 1-3 sem.