¿Cómo determinar la gravedad de un cuadro clínico? Las urgencias en la clínica

 El síntoma en psicoanálisis no es el correlato de un proceso mórbido. Con lo cual no es el signo de una enfermedad que pudiera eventualmente eliminarse, perspectiva (esta última) que conlleva la idea de alguna especie de equilibrio o salud posible.

El criterio de gravedad en el psicoanálisis reviste entonces una serie de particularidades e incluso de dificultades. En principio podríamos afirmar que no es solidario de la dificultad clínica.

No pocas veces el analista recibe casos clínicos, ciertas demandas, pedidos de consulta o tratamiento que implican una serie de dificultades en cuanto a que la posición del sujeto hace de obstáculo a la puesta en forma del dispositivo analítico, y al despliegue y funcionamiento de la palabra como función de sujeto.

Ahora, esto no necesariamente va acompañado de una gravedad en el cuadro clínico.

¿Entonces, con qué criterio podríamos pensar la gravedad en el cuadro?

En la medida en que el sujeto es lo que un significante representa para otro significante, a partir de lo cual carece de un ser, requiere de una serie de anclajes o puntos de apoyo para poder constituirse en el lugar del Otro. Estos puntos de apoyo son la consecuencia de una serie de operaciones que le proveen al sujeto un cierto plafond, las coordenadas de una escena donde tomar lugar, allí donde es definido como falta en ser.

La puesta en funcionamiento de este plafón fantasmático, con su correlato sintomático y las coordenadas propias de la dimensión del ideal dan el marco del campo del semblante.

A partir de este semblante el sujeto podrá asumir una posición en una escena, dirigirse a un partenaire e, incluso, hacer consistir un cuerpo. Podemos entonces considerar la gravedad en el cuadro clínico a partir de las vacilaciones o fallas de la estructuración de dicho campo, el del semblante, por cuanto una falla allí lleva al sujeto al riesgo del pasaje al acto.

Psicoanálisis y urgencia

 María Moliner, respecto de la urgencia, sitúa al verbo urgir como refiriendo a aquello que apremia al sujeto, que no solo lo condiciona, sino que esencialmente implica una exigencia, algo apremiante que conlleva fenoménicamente una cierta precipitación temporal.

Tomado desde el psicoanálisis la urgencia nos interroga acerca del funcionamiento de aquello que en el sujeto defiende frente a la irrupción pulsional. Quizás entonces podemos situar que la urgencia indica que estas defensas (para usar un término freudiano) cesan o interrumpen su funcionamiento o también sufren algún tipo de alteración.

En este sentido, en el psicoanálisis, una urgencia podría dar cuenta de un cuadro o de un contexto en un momento determinado en la vida de alguien, en el cual el entramado significante que le hace de sostén vacila, dejando al sujeto inerme frente a la irrupción pulsional.

Pero también es posible asociar cierta dimensión de urgencia, de un estar urgido el sujeto, como propio de ciertos tiempos decisivos en la constitución o la asunción por parte del sujeto de una posición sexuada.

Abordada por este último sesgo la urgencia sería un indicador de como la pulsión apremia al sujeto. Se trataría de la urgencia no como algo que se contrapone al equilibrio o la homeostasis sino como la puesta en forma clínica de aquello que ya Freud situó como imposible de dominar.

Urgencias transferenciales

Es indudable que la práctica analítica, como toda práctica clínica, puede tener momentos en los cuales se juega algo del orden de una cierta urgencia.

Las “urgencias transferenciales” para plantean, en el psicoanálisis en particular, esta dimensión de la urgencia implica, conlleva, el vínculo transferencial del sujeto, del analizante o del paciente con el analista.

Entonces podríamos afirmar que a veces las urgencias se juegan en la transferencia, en la medida en que por alguna contingencia de la vida o alguna otra circunstancia un sujeto, cuando llega a la consulta o en un momento determinado del análisis, queda tomado por algo que lo urge en el sentido de algo que lo desborda.

Acorde al planteo de Freud, que Lacan en este punto continúa, esta urgencia, este desborde asociado al quedar urgido se vincula a los distintos modos en que la pulsión puede irrumpir en el sujeto. Y tomo el término irrumpir para marcar cómo en ciertos momentos aquello que le hace de plafond ficcional (fantasma) puede vacilar en su función, y de allí el desborde.

Pero podríamos también señalar otro tipo de urgencia transferencial. Es aquella que se produce a veces del lado del analista, no pocas veces en los primeros pasos de la práctica. Esas urgencias transferenciales algunas veces pueden estar asociadas más que a una dificultad misma del material, a cierta precipitación, en el sentido de un intento de apurar el tiempo de comprender o una prisa del lado del analista por comprender lo que está en juego.

Esta aspiración por comprender es algo que Lacan ubicó como no propio de la función del analista. El analista no está para comprender, sino para escuchar, acto que puede comenzar por un estar atento, porque estar atento es prestar atención a los detalles y eso es hilar más fino.

La urgencia en la clínica ¿Cómo abordarla?

El sábado 6/3/21, la Lic. Elizabet Susella dictó el Taller Clínico Virtual, titulado "La urgencia en la clínica ¿Cómo abordarla?". A continuación, las notas del taller:

La primera herramienta para abordar una urgencia es que el analista no entre en urgencia, tanto si es el paciente que la trae, como si ésta se produce en el marco de un tratamiento. Para eso, hay que incorporar la dimensión de la pausa para ese escenario que no admite espera.

Lo segundo, es que se debe pasar de la urgencia clínica a la emergencia del sujeto. Este es el abordaje que veremos. ¿Pero qué es una urgencia subjetiva? En la obra de Freud y lacan no hay un desarrollo conceptual de la urgencia, aunque podemos tomar de ellos herramientas que nos permitan pensarla y trabajar con pacientes que tienen una urhencia.

En 1895, en El Proyecto..., leemos a la urgencia como aquella que se origina a partir de una descarga interna que genera displacer y necesita de la intervención ajena para pacificarla. El niño depende del Otro, porque en su estado primordial de desamparo no puede realizar ninguna acción específica sin un agente externo.  

En 1920, en Más allá del principio del placer, la urgencia está ligada a las excitaciones que por su intensidad rompen la barrera anti estímulos. Ante un acontecimiento exterior, que podemos definir como traumático, provoca sin ninguna duda una perturbación enorme en la economía energética del organismo y pondrá en acción todos los medios de la defensa. Algo del exterior anima a la pulsión de muerte y se vuelve contra el yo. Podemos decir que se trata de la ruptura de la homeostasis con que la vida transcurría, quebrando el equilibrio con el que se venía transitando la vida y todo lo que era parte de ella: la relación con los otros, lo cotidiano, el día a día.

Para Lacan, es lo imposible de soportar para un sujeto que ya nada divierte. Esta referencia la dio en unas charlas en Santán, aunque luego habló de otras cosas. Se trata de un momento donde el sujeto no se reconoce y está en suspenso todas las referencias que le permiten habitar el mundo. 

Las coordenadas que se utilizan para un paciente en urgencia no son las mismas que en otro momento de un análisis. Para Élida Fernandez, la urgencia es un punto límite en donde el sujeto no puede escapar. Ante ese riesgo, apela y convoca a un Otro y llama a una intervención (y no a una interpretación). La urgencia es del sujeto.

En el momento de urgencia, hubo una ruptura de la cadena significante, de manera que el sujeto no puede ser representado. No está marcado por lo simbólico, por lo que interpretar en ese momento desaloja. Podemos decir que en ese momento, el sujeto está por fuera del discurso y de la significación. 

Habitualmente nombramos urgencias a las situaciones donde se ponen en juego el cuerpo y la acción, como el acting out y el pasaje al acto. También hay presentaciones que nombramos como urgencias, donde hay irrupción desbordante de la angustia. Otras presentaciones son la pérdida del sentido de la vida, posiciones melancólicas (más identificados al objeto y al borde de caerse), los brotes psicóticos. Lo importante es ubicar que todas estas son respuestas ante la situación de urgencia, en donde el sujeto no encuentra salida y respondió como pudo.

Los llantos y alaridos que no se articulan en el decir se transforman en un llamado si el analista está dispuesto a significarlo de esa manera. En La urgencia dicha, Ricardo Seldes dice: "Dichoso el caso en que la urgencia encuentra como partenaire a un analista". Critica al paradigma cientificista que hace desaparecer al sujeto en pos de los rótulos.

En la urgencia encontramos dos peligros: uno externo y uno interno, pues se trata de una situación traumática. Lo que Freud calificó como exigencia pulsional y angustia realista y la situación económica en ambos casos es la misma. La excitación es tan intensa que rompe la cadena de protección antiestímulos. 

En la urgencia se nos convoca a lograr una nueva estabilidad. Lo que urge se presenta como actual, agudo, pero es importante señalar que tiene una historia. El horizonte aquí es armar esa trama, que está en ese momento interrumpida, para que el sujeto tenga allí lugar en la cadena significante. ¿Pero cómo hacerlo?

Cuando hablamos de emergencia en psicoanálisis, siempre hablamos de la emergencia de un sujeto, término diferente al campo médico. Es el analista quien propicia esta emergencia desde el modo en que aborda el encuentro con la urgencia. Propiciar la emergencia subjetiva es posibilitar una pregunta por la causa de dicha urgencia, es decir, acompañar a quien consulta a subjetivar esa urgencia que lo trajo. En el momento de urgencia, la situación se le presenta al paciente como ajena, extraña, sin lazo. Lo importante aquí es que a la emergencia se le pueda poner un texto, que se subjetive. 

Para esto, vamos a tener que inventar. La urgencia convoca a la invención cada vez el dispositivo para poder abordar a la urgencia. Muchas veces la puerta entrada es por la vía de la construcción freudiana, como leemos en Construcciones en Psicoanálisis. Ahí es claro como el analista presta palabras y es el analista quien arma la cuestión, para que luego se pueda hacer otro trabajo.

Dada la suspensión de la cadena significante propia del momento de urgencia, debemos saber que en ese caso la persona llega en posición de objeto. Está aplastado, arrasado, extrañado como sujeto. Es la apuesta a la emergencia subjetiva la que va a permitir que se salga de la urgencia. Por eso el abordaje propuesto es ir de la urgencia hacia la emergencia del sujeto. 

En el medio de la urgencia subjetiva y la emergencia, ubicamos la intervención analítica. Que de la urgencia surja la posibilidad de un tratamiento será cuestión de hacer pasar un texto sin palabras a un texto que las tenga, porque en realidad el texto de la urgencia es un texto sin palabras, pero es uno que tenemos que leer. Eso que está dicho sin palabras debe ser leído, ubicando algunas cuestiones y que entre una dialéctica y salga por lo simbólico.

No existe "El Dispositivo" para atender urgencias, aunque podamos dar algunas orientaciones. Esto es porque cada urgencia es singular y no hay cura para la urgencia, porque está planteada como una manifestación subjetiva. Aunque la urgencia sea ruidosa o muda, es el modo habla del paciente, es una manifestación subjetiva. Intentamos leer la urgencia, acompañar a quien sufre a armar la escena que hay detrás de ella. Ricardo Seldes dice:

"¿Sabemos lo que hacemos en la atención de la urgencia? Por definición no sabemos lo que hacemos en nuestra docta ignorancia. Si algo sabemos es por los efectos, los efectos de una práctica orientada. El tema es saber si estamos bien orientados."

En tanto que en la urgencia se toca algo de ese desamparo que hablamos antes, lo que se percibe en los pacientes es un estado de mucha invalidez cuando llegan a la situación de urgencia al que el analista debería acercarse del modo más amoroso y cercano posible. Pensemos que vienen con los lazos rotos y muchas veces fueron expulsados hasta por sus mismos familiares. Necesitamos crear un lazo de confianza para que ese paciente pueda hablar y propiciar esta emergencia subjetiva, esta lectura que viene después.

La urgencia finaliza cuando se produce la subjetivación de aquello que al paciente le resultaba ajeno. Es decir, cuando aparece la dimensión del inconsciente. Ante la urgencia, podemos afirmar, la respuesta es el inconsciente, lo singular de cada quien.

Las intervenciones del analista necesitan de un trabajo previo para que se pueda trabajar, de un modo más propiamente analítico, no estar adherido a la teoría. Otelo dice que en la urgencia se nos queman los papeles. Es necesario un trabajo interdisciplinario y apelar a la red del paciente. Atender una urgencia solo es muy difícil. El analista debe preguntarse si eso que puede ofrecer (consultorio, por ejemplo) alcanza ó si hace falta algo institucional. 

También hay que ver de quién es la urgencia, que a veces puede ser más de la familia que de quien consulta. También a veces hay que hablar con quien deriva, pensar la frecuencia de las entrevistas, si es necesario trabajar con la familia. Estas cuestiones se piensan cada vez, se prueban y se corrigen.

A veces hay un pedido de la familia de volver todo a como estaba antes, lo cual es imposible porque lo que estaba antes fue lo que propició este resultado. En todo caso, uno volverá con una lectura de lo que pasó. Por eso es importante no entrar nosotros en urgencia. Los pacientes vienen en un tiempo de concluir y los analistas debemos apostar al momento de comprender, que solo va a ser posible si no nos apuramos.

En algunas ocasiones, con los pacientes de urgencia hay que entrar por otros lados y no ir a lo que pasó, porque esta se le presenta como ajena y no tiene nada para decir. Incluso se enojan, por eso hay que entrar por otro lado para no confrontarlos con ese agujero regresivo. En Testimonios sobre Winnicott, Mannoni cuenta una situación de urgencia y dice:

"Lo importante es ubicar desde dónde habla el sujeto y en ocasiones, por quiénes es hablado. A veces alcanza con un poco de humor ó con una palabra concerniente a las cosas comunes de la vida, es decir, despegarnos de la vivencia persecutoria que hay en ese momento para desdramatizar esa situación y lograr que el discurso vuelva a partir de otros lugares"

Mannoni relata el caso de un hombre que amenazaba con tirarse de la Torre Eiffel con su bebé. Se movilizaron su psiquiatra, los bomberos, la policía y tal despliegue no hizo más que aumentar las amenazas que este hombre profería. Llegó una joven externada del hospital que pasaba por ahí y le dijo que tuviera cuidado con las corrientes de aire, que el bebé podía tomar frío. El hombre, automáticamente, baja sin ningún tipo de resistencia. La mujer entró por otro lado y mediante un efecto sorpresa, rompió esta cuestión de que no había otra salida. 

Si llega un paciente que acaba de cortarse, por ejemplo, uno no va a preguntarle por qué se cortó y cómo fue. Uno puede centrarse en cualquier otro detalle como para que el paciente pueda empezar a hablar. 

El riesgo en la urgencia

Quienes trabajan con urgencias, deben saber que las posibilidades de que un paciente pueda suicidarse o pasar algo del orden del pasar al acto existen. El analista no debe creerse omnipotente. ¿Pero cómo diferenciar el riesgo cierto e inminente, que pone en riesgo la integridad física propia y/ó de terceros (criterio de internación) del riesgo que no es del orden de lo inminente?

Existe un documento del Ministerio de Salud que se llama Lineamientos para la atención del intento de suicidio en adolescentes. Hay un apartado allí que sirve para pensar esta cuestión, donde habla de la responsabilidad legal que tiene el profesional tratante. Dice que la responsabilidad es de obligación de medios y de procesos y no de resultados. Es decir, nosotros estamos obligados a instrumentar medios y procesos posibles, pero no tenemos responsabilidad de resultados. También indica que está prohibido para los profesionales de la salud prometer la curación. Esto es importante porque los familiares también vienen con esa demanda. Uno si puede prometer trabajar para cambiar la situación en la que está. De esta manera, el profesional que hizo todo lo que tuvo a su alcance no es el responsable si el paciente se suicida, cosa que puede pasar aunque el profesional esté a la altura de la situación.

En ese documento del M.S., dice que:

Se promueve la atención en servicios de salud “amigables” , que favorezcan el establecimiento de una relación de confianza y seguridad, de manera tal que los/las adolescentes puedan recurrir en casos de necesidad. Es fundamental privilegiar la escucha y no intervenir desde la sanción moral. Un aspecto esencial de la asistencia es tener en cuenta el interés superior del niño, niña y adolescente, y el respeto por sus puntos de vista en todo momento (Convención de los Derechos del Niño arts. 3, 12; Ley N° 26.061, arts. 1, 3, 24).

Muchas veces cuando el paciente llega luego de un pasaje al acto, hay mucha sanción moral. "¿A vos te parece lo que hizo con tantas personas que quieren vivir?". Esta posición es siempre en el analista, pero en estos casos es aún más importante.

Las situaciones de urgencia nos llevan a evaluar el riesgo y a actuar en consecuencia. Cuando uno evalúa riesgo, se le da al paciente y a los familiares todas las herramientas que podemos y hacemos constar todo lo que hicimos en la historia clínica. Hay que tomarse muy en serio la cuestión de la historia clínica, que muchas veces se toma como poco importante. Élida Feráandez un día dijo que muchas veces la historia clínica es la primera novela familiar que tuvo un paciente. El paciente puede pedirla y es importante tener esto en cuenta cuando se la redacta. 

Las maniobras ante el riesgo de un paciente son que lo vengan a buscar, sobre todo si el riesgo del paciente es cierto pero no inminente, de manera que no se puede internar. Ahí hay que orientar a la familia con que el paciente quizá no se puede quedar solo, dar la indicación de que vayan a la guardia si ocurre algo, si tienen obra social que tengan a mano el número del servicio de emergencias. 

La idea es armar algo de la continuidad, es decir, que luego de este sufrimiento insoportable hay un mañana. Para decidir las medidas a tomar, es fundamental pensar en lo cierto y lo inminente del riesgo, cosa que es difícil. 

- Uno puede ver si el paciente sigue sostenido en alguna escena ó si no la hay. También ver si uno puede armar una escena posible. 

- ¿Hay lazos con otros? 

- Ver la presencia de angustia desbordante (que puede ser encauzada) ó si más bien se trata del anodadamiento subjetivo, donde ya se trata de la nada subjetiva. Acá no hay fórmula, es agudizar bien el oído, preguntar, tomarse el tiempo. 

- Cuando un paciente dice que se va a matar, ¿Con qué afecto lo está diciendo? Puede ser angustiado, enojado, apagado... Hay que evaluar desde donde lo dice.

El analista no tiene que asustarse al preguntar por las ideas suicidas. Piensan que van a darle la idea de hacerlo y es al revés. Cuanto más palabra haya, menos posibilidad de que pase a la acción. 

La marca de la internación, que no es cualquiera, debe estar totalmente justificada y es un acto del que no hay vuelta atrás. El recurso de la internación debería ser el último. La misma ley de salud mental dice que la internación debe indicarse cuando diera mayores beneficios que el resto de las intervenciones realizables en el entorno familiar. En el art. 15 agrega que debe ser lo más breve posible y siempre fundada en criterios terapéuticos interdisciplinarios. La internación va por el lado del cuidado, no es un castigo.

Cuando el paciente llega después de un acting, muchas veces los familiares dicen que quiere llamar la atención. Entonces, quiere decir que el paciente no encontró un lugar en el Otro. Hasta que no lo encuentre, va a insistir y eventualmente puede pasar al acto. 

En ocasiones, el analista debe intervenir desde el lugar del amo. A veces este es el único modo en volver a ordenar algo. A veces las instituciones producen este ordenamiento y es la que funciona como función paterna, porque a veces con el analista se arman cuestiones más especulares. 

Anorexia mental y bulimia nerviosa. El cuerpo conmocionado.

Hoy abordaremos una patología, que por su aparición temprana y su gravedad, requiere de su internación: la anorexia nerviosa. Se trata de un cuadro que requiere de la interdisciplina de profesionales tal como médicos nutricionistas, endocrinólogos, y psicólogos. En este sentido, la internación es eficaz si no se limita a ser un acto médico.

La anorexia mental se manifiesta en la pubertad. Desde el psicoanálisis, la pubertad es un tiempo de corte y de pasaje. Esto lo encontramos en la antropología a la manera de rituales de pasaje. Implica un tiempo de corte lógico y cronológico, donde deben producirse una serie de inscripciones psíquicas para que el sujeto llegue a decirse "soy uno diferente al otro". Justamente, para el psicoanálisis el sujeto es diferencia y se constituye en esa diferencia con el Otro.

La pubertad es un tiempo que interpela al joven con todo lo que la sociedad le demanda en su ingreso a la comunidad adulta. Se trata de la condición de la adolescencia y de la producción de esas inscripciones psíquicas que son la condición del pasaje hacia la adolescencia. Sumamos el empuje pulsional, los cambios hormonales que impactan en los caracteres secundarios.

El adolescente es desmesurado. Es un tiempo de actings, ciertos derrapes que no son en sí mismos una patología. Se trata de una desadaptación sana y esperable de un sujeto a que se lo conmina a responder a ciertas temáticas. Distinto es el caso que vamos a ver hoy: jóvenes que no pueden avanzar en ese pasaje, o renuncian antes de comenzar. Algunos adolescentes, lo hacen en condiciones de riesgo extremo.

La anorexia mental es una de las respuestas a las transformaciones que se suceden en la pubertad. Por eso es importante la intervención temprana, porque es la oportunidad de hacer con el paciente un reordenamiento de los elementos que promovieron esa gravedad, permitiendo las operaciones psíquicas que permitan una salida diferente. La anorexia, para el sujeto, es una salida y un recurso creacional del sujeto, aunque en ella se evidencie la pulsión de muerte. El psicoanalista no considera que haya un origen que marque un destino ineludible, así que apuesta a crear lo nuevo sobre lo ya determinado. En ese sentido, es una apuesta en contra de la neurosis de destino, cosa muy propia del psicoanálisis y no de otras terapéuticas.

En esta otra entrada, vimos que la anorexia es un síndrome (conjunto de síntomas) y diferenciamos las anorexias orgánicas, de las anorexias en la neurosis, en la psicosis y el cuadro que hoy nos interesa, que es la anorexia mental. Debemos realizar el diagnóstico diferencial para orientar el tratamiento.

Cuando una anorexia se presenta como comorbilidad de estructura en la neurosis, vamos a ver que el paciente dispone de muchos recursos subjetivos, además de la anorexia. Son pacientes que admiten su problema y sufren por ello. Es decir, son sintomáticas. Como cualquier neurótico, no encuentran la causa en las representaciones de la consciencia y piden ayuda terapéutica, pudiendo establecer un vínculo transferencial. Son casos con las dificultades de las neurosis, egodistónicas.

En la anorexia mental, vamos a encontrar algo diferente: 

- Aparición en la pubertad, por ejemplo, a los 12 años.

- Es la única respuesta que el sujeto tiene para las demandas de este tiempo.

- Son estados de extremo enflaquecimiento, se disminuye la grasa y la musculatura corporal por la negativa perseverante, incesante e innegociable a ingerir alimentos ó líquidos.

- Esa vaciación es condición de existencia para el sujeto.

- Desequilibrios electrolíticos, que el médico detecta, por ejemplo la caída de potasio.

- Bloqueos edocrinológicos, como amenorreas primarias (no llegan a la menstruación) o secundarias.

- En todos los casos, los pacientes no consideran a su condición como sintomática. No refieren malestar subjetivo, sino que se trata de una solución.

- La modalidad transferencial es refractaria al tratamiento, porque no registran ningún problema. El analista debe ser prudente y paciente para establecer ese vínculo, que es caso por caso.

La bulimia nerviosa comparte la filiación de estar en los trastornos de la conducta alimentaria, pero es diferente a la anorexia nerviosa. Debemos respetar estas diferencias. En la bulimia vamos a encontrar que el paciente engulle todo el día vorazmente, alimentos en gran cantidad y diversidad, que pueden estar cocidos o crudos. Posteriormente, se vomita esos alimentos, hasta que no haya más. Lo que la anorexia y la bulimia tienen en común es su carácter incesante y que se trata del único recurso que tiene el sujeto. La anorexia purgativa es distinta. Se trata de cuando la anoréxica comió algo y luego la purgan. 

Como vemos, en la anorexia mental y en la bulimia nerviosa no se trata de los ideales de belleza sociales o culturales. No se trata de pacientes que busquen incitar el deseo del Otro, sino que se sostienen en el no-deseo. Ese es el no deseo de comer que está detrás de todo este cuadro, la completa ausencia de cualquier estado que connote deseo de alguna otra cosa. 

El recorrido que hicimos en la entrada anterior nos permite situar que esta no es una patología actual. Tampoco vamos a encontrar distorsión de la imagen corporal en la anorexia mental. No es que la paciente se vea gorda; es más, ni les interesa el espejo. Su actividad está en restar masa corporal. El tema del espejo lo vamos a encontrar más en las anorexias histéricas, donde siempre les falta o les sobra algo. Esto lo podemos encontrar en la distinción que Freud hace en el Manuscrito G, entre la anorexia nervosa (del lado de la melancolía, donde no hay enlace psíquico entre el trauma y la escena actual) de las anorexias histéricas. En la anorexia nervosa, hay pérdida de libido y dolor por ello, pero no duelo. Estos términos freudianos, sumamente actuales, requieren un estudio.

La intervención temprana en estos casos, intentan cortar con esa continuidad para que haya una novedad. 

Más allá de lo médico, dentro de lo psicoanalítico, encontramos distintas situaciones de gravedad. Cuando hablamos de "anorexias graves" o de otras situaciones graves, nos referimos a distintas modalidades clínicas que adquiere el padecimiento psíquico que no se ha podido organizr según esas inscripciones inconscientes. El empuje pulsional de este tiempo, más la ausencia de estos recursos psíquicos -responde de modo fantasmático- deviene en vivencias en el cuerpo: marcas mudas, acting out, que dan cuenta de una operación psíquica que no ha sido realizada.

La anorexia mental da cuenta que algo ha fallado en la constitución de las marcas primordiales. Sin embargo, no presentan signos que sugieran que se trate de cuadros psicóticos. La pregunta es de qué manera se articulan estas formaciones al campo de la neurosis. Decíamos que la transferencia en estos casos es complicada, porque no se deriva en neurosis de transferencia y no tienen articulación discursiva. Se trata de un puro dolor sin argumentación. 

Fundamentos de estructura

Freud detalla, al abordar las series complementarias, la cosntitución del sufrimiento humana. La historia, la herencia filogenética, juegan sus cartas en la pubertad. Esto, que también está en Introducción al narcisismo, nos habla que la historia parental, embebida en una cultura y en un contexto social, está encarnada en el imaginario de los padres y tiene un efecto estructurante en la organización psíquica de cada sujeto y en la constitución del narcisismo del hijo. Los efectos estructurantes no son decisivos ni definitivos.

Las afecciones de un niño armadas en la primera vuelta infantil del Edipo, estarán íntimamente ligadas a las afecciones del narcisismo parental infantil. El encuentro con los padres es una oportunidad para rescatar esos núcleos duros de la historia. Para el analista es un pivote, una caja de herramientas con la que contamos para construir una historia transferencial con el paciente donde se pueda introducir la novedad. El analista intenta producir ciertas operaciones con el niño, que le permita otra salida ante esos agujeros en la historia.

Freud introdujo la noción de que cuerpo y sujeto no son realidades distintas. El niño adquiere la imagen de su cuerpo y la aprehensión de sí mismo en la experiencia de verse en un espejo. Los padres le asignan atribuciones a ese niño y en esa experiencia el niño inviste la pantalla en el acto de tomar como objeto de amor el nuevo objeto que ve allí, que es su propio cuerpo. Ese cuerpo está representado tal como fue significado en el deseo parental. O sea, el niño tiene una fuente de información sobre sí mismo que le viene desde el exterior. La primera modalidad de existencia de un sujeto no está en el nivel biológico, sino en el lugar que ocupó en el deseo de sus padres. Esto orienta al sujeto en la aprehensión de sí mismo y del otro. Mientras cuerpo y psiquismo son equivalentes, hay que diferenciar cuerpo de organismo. El cuerpo y el psiquismo, en estos casos, se encuentran conmocionados. El niño queda capturado especularmente en las especulaciones de los padres y esto es generalmente intrusivo.

Los primeros velos que los padres ofrecen son intrusivos, pero necesarios. De es eimaginario parental se originan los mitos de origen, la novela familiar del neurótico. Se tratan de sentidos erógenos, de los que los padres no saben nada. En esta masa de sentido, el sujeto debe recortar una zona de sin-sentido para restarse de ese imaginario especular. De lo contrario, el niño queda a merced de otra ley, que es la ley del superyó, que conmina a ajustarse a ese sentido sin resto o a caer en el desamparo. La anorexia responde restando masa corporal, restando el cuerpo en lo real, porque no hay inscripción psíquica para restarse. 

Los padres, que desconocen todo esto, aparecen en el consultorio y preguntan qué tienen que ver. Una de las demandas más escuchadas es cómo conectarse deseantemente con su hijo. Los padres, que muchas veces son juzgados, sufren por esto y nosotros tenemos que abrir a su historia.

En la anorexia mental, comer es una demanda superyoica, una intrusión de goce que complica nuestras intervenciones, porque en las instituciones estan todos angustiados: los padres, los médicos, todos quieren que la paciente coma. Aún existen tratamientos que son brutales, que muchas veces terminan en el suicidio. Nosotros no debemos perdernos, porque son pacientes hipervigilantes a cualquier nueva intrusión de tratamiento. ¿Por dónde hacer las operaciones necesarias, fundadas en su realidad? ¿Cómo independizarlo de la mirada del Otro? ¿Qué ven los padres cuando ven a su hijo? La anorexia busca una visualización, porque los padres no ven allí un sujeto, sino figuras idealizadas. Hay que sacar al paciente de esos sentidos para que articule sus propios mecanismos psíquicos.

Fuente: Notas de la conferencia "Anorexia mental y bulimia nerviosa. El cuerpo conmocionado", a cargo de la Lic. Fabiana Barroso.

La anorexia mental en la pubertad: abordaje psicoanalítico.

Entre las patologías graves, está la anorexia mental, que debe ser discriminada de otras presentaciones que no lo son. La anorexia en sí misma es un síndrome, es decir, un conjunto de signos que arman un cuadro clínico. Como síndrome, puede estar presente como epifenómeno en distintas estructuras clínicas. 

-Hay anorexias orgánicas, por eso lo primero que hay que hacer siempre es consultar con el endocrinólgo y el nutricionista para descartar causas orgánicas.

-Hay anorexia en la psicosis, generalmente asociadas a formaciones delirantes, formaciones senestésicas en el cuerpo, delirio de envenenamiento, etc. Cuando uno está frente a una anorexia con formaciones delirantes, es fácil situar el diagnóstico de psicosis. 

-Hay anorexia en la neurosis estándar, muy asociada a la histeria. Aquí la anorexia aparece como un síntoma, que es una formación del inconsciente. Por lo tanto, la actitud transferencial es otra. El tratamiento es mucho más facilitado, la cura es más rápida y menos problemática. La paciente histérica se queja, sufre de algo que no sabe, está escindida. No sabe porque no está dentro de las representaciones de la consciencia las razones por las cuales sufre. Pueden aparecer desórdenes alimentarios, como otro tipo de desórdenes. No sabe qué le pasa y le demanda ese saber al analista. El analista, como en cualquier histeria, va construyendo con facilidad un lugar. 

Existe otro diagnóstico, que es el de anorexia mental, que no es la anorexia de la histeria ni la anorexia como epifenómeno en otros cuadros. La anorexia mental es un cuadro en sí mismo. A ese cuadro es lo que vamos a dirigirnos hoy. Veamos cuáles son sus signos fenoménicos:

• Se manifiesta siempre en la pubertad, aunque no comienza allí. La estructuración de la subjetividad se da en 2 tiempos y en la pubertad se manifiesta aquello que se estructuró en la primera infancia, en los tiempos de estructuración del narcisismo del sujeto. La pubertad es el segundo despertar sexual. 

• En la anorexia mental, al contrario de la anorexia de la histeria, se trata de una cuestión de existencia. No hay decisión psíquica y el sujeto que está ahí no sufre. 

• De ninguna manera -grábenselo bien- hay distorsión de la imagen corporal en la anorexia mental, aunque esto sí puede darse en la histeria. Digo esto porque está muy difundido esto del espejo gordo con la niña flaca al costado. La anoréxica no se ve gorda, mucho menos bella. Todo esto está del lado de la histeria.

• No depende de ideales cuturales. La anorexia se presenta como un  estado de emaciación, que no es flaca. Un paciente emaciado es un paciente que vació su grasa corporal y además empieza a consumir la muscular, se consume. El estado de emaciación compromete a los electrolitos como el potasio, por ejemplo. La hipopotasemia, que es un signo clínico de la anorexia mental, puede traer complicaciones a nivel cardíaco y de los demás músculos. Hay un riesgo real a la salud. La anorexia mental es una muerte lenta. He recibido pacientes de 63 años cuya anorexia mental comenzó a los 13 y han sobrevivido teniendo toda la vida psicoanalistas al lado. Son sobrevivientes con cuerpos que lejos han quedado del ideal de belleza cultural.

• Se produce lanugo, una vellosidad en todo el cuerpo, para mitigar el frío. 

• Las mujeres presentan amenorreas secundarias, por el mismo estado de adelgazamiento. Esto las lleva directamente a la osteosporosis. Los daños aumentan con el paso de los años.

• Un signo que más nos interesa y nos atañe es que el paciente no manifiesta ningún sufrimiento. No hay ningún signo de malestar, sino todo lo contrario. Se sienten bien y su condición es necesaria para sentirse bien y normales. No se trata de un triunfo para ellos. De esa manera pueden estar en la vida. Para el analista es un lugar complicado, porque si no hay padecimiento no hay pregunta acerca de ese sufrimiento, como sí lo encontramos en el caso de la histeria. Tampoco hay suposición de que el analista sepa algo.

En la medida que la delgadez implica la condición de existencia y los signos clínicos son estos que vimos, estamos ante una anorexia mental. Esto no es un epifenómeno de otras estructuras. Dijimos que no tiene que ver con lo cultural, no hay deformación de la imagen corporal, saben cómo están y confirman que no hay cuerpo. No se ven más gordas de lo que están, no se ven bellas ni les interesa la belleza. 

Tampoco se trata de una patología de la actualidad, cosa que se escucha bastante. La anorexia nerviosa data de mucho antes del comienzo de la psiquiatría, del 1600 y es anterior al discurso de la modernidad. Cuando en el 1600 comienza la psiquiatría, cruzándose con el discurso religioso, aparecen las primeras descripciones del cuadro. En el 1800 apareció el término anorexia nerviosa, con la descripción del cuadro que vimos anteriormente. En 1873, en Inglaterra, Wundt escribe sobre ella. En el año 1874, en Francia, Lasègue  propone a la familia como causa de la anorexia. Él dice:

La sensación de apetito ha desaparecido. La enferma es activa y se torna alegre, pudiendo ese estado prolongarse sin daño evidente.

Amenazas, ruegos de la familia no sirven para nada mientras la paciente goza de una quietud, yo diría, casi de un contento verdaderamente patológico. “No sufro, por la tanto estoy sana”, tal es la forma de dejar expresado la precedente. “No puedo comer porque sufro”. Salvo algunos casos en que se trata de una tentativa de suicidio, disfrazada, en tratamiento se opera una mejoría. No he visto morir a una anoréxica por inanición; sin embargo, la muerte fue consecuencia de excesos clínicos en las intervenciones de los profesionales, por lo que es recomendable ubicar cuándo intervenir y cómo hacerlo. 

Esto lo dice Lasègue en 1873. Hay que pensar en qué habla cuando se refiere a excesos clínicos. Hay que tener en cuenta que a nosotros nos puede parecer obvio que no hay que excederse, pero hoy en día los tratamientos de la anorexia implica ataduras. Los tratamientos pueden ser causa de que el paciente se muera. Un libro que pueden leer es La Jaula Dorada, de una chica francesa de los años ‘60, que es internada. Hacen una transacción con ella, de comer para irse. Ella come, se va y se suicida a los 2 años. Habían quedado absolutamente invisibilizadas las razones por las que ella había quedado allí. Esa transacción es un exceso clínico, por ejemplo. Los médicos se angustian, porque son cuadros graves. 

Freud, con todos estos antecedentes, escribe en el Manuscrito G la diferencia entre la anorexia histérica y la anorexia en la melancolía. En la histeria, hay escisión psíquica, hay síntoma y ligadura a la situación traumática. Por ejemplo, en el caso Emmy aparece el asco por la comida, que queda ligado al trauma. En cambio, en la melancolía no hay ligadura psíquica, dice Freud. Hay un agujero en lo psíquico, en el sistema de representaciones. Hay una pérdida, pero no del objeto de amor. No se trata del duelo porque se perdió el objeto de amor infantil. Hay pérdida de libido que se va por ese agujero. Hay empobrecimiento psíquico y dolor por ello. Hay un duelo sin realizarse, queda en un estado de dolor que no está ligado a representaciones. El paralelo a la melancolía es lo que Freud llama anorexia nervosa de las niñas jóvenes. Él las distingue de las neurosis alimentarias de la histeria.

Lacan habla de anorexia mental, la llama así, en distintos momentos de su obra. También el dice que hay que tener mucho cuidado con las intervenciones porque no se trata de una posición pasiva, sino activa: de lo que se trata en la anorexia mental es de comer nada. Es una metáfora que usa Lacan para indicar cómo un sujeto, en los primeros tiempos de su infancia, en los tiempos de alienación y separación, no se dan las condiciones para que en el sujeto opere la separación. ¿Separación de donde? Del fantasma parental, donde ocupa un lugar de objeto. Ahí se ingresa a la estructura, alienado a esos fantasmas, a esos ideales, goces y deseos parentales. La paciente con anorexia no ha podido subjetivar el tiempo de separación, es decir, poder retirarse de la estructura en el narcisismo infantil con las monedas en el bolsillo, con elementos simbólicos propios subjetivados que la haga una diferente del Otro para no quedar alienada con el Otro. Es lo que nosotros llamamos castración. 

En el seminario XXI, Lacan vuelve con el término “comer nada”, es decir, armar un vacío entre el sujeto y el Otro, que la anoréxica hace en los términos de lo real del cuerpo. Desaparece toda ella para no quedar pegada, unificada al Otro. Esa instancia que no puede subjetivar simbólicamente, la realiza en el cuerpo, al precio de una muerte lenta. Por eso es una condición de existencia que no hay que avasallar. 

Hilde Bruch fue una analista germana de formación anglosajona, de la que no se habla mucho. Después de la guerra va a Estados Unidos

y su formación la hace en Norteamérica. Se dedica especialmente a la anorexia mental y quien introduce el término de la anorexia mental verdadera. Todo su trabajo consiste en ir diferenciando la anorexia verdadera de lo que ella llama epifenoménica de otras estructuras. Tiene una casuística impresionante, con mucha descripción clínica. Ella escribió La Jaula Dorada y en ese libro instala esta diferencia. Trabaja con la paciente y la familia, ¿de qué manera? Dejándola afuera. Charcot también tenía una institución para internar a la paciente con anorexia y como ya veía el núcleo patógeno familiar, dejaba a la familia fuera de la internación, con quien también trabajaba. Como verán, no es una patología de actualidad.

¿Que tienen en común todos estos autores? La gravedad como concepto. Cuando hablan de distinguir a la anorexia mental de las demás formas de presentación, coinciden en su gravedad. En psicoanálisis no tenemos un concepto de gravedad, pero en lo que todos los autores coinciden es considerar graves aquellas presentaciones clínicas que no están sostenidas ni organizadas por el funcionamiento del inconsciente. Recordemos que el síntoma es el funcionamiento del inconsciente por excelencia, cosa que estas presentaciones no lo son: se muestran, se actúan, pero no hacen síntoma. Al paciente no se le aparece como algo opaco ni como molesto. Más bien es una forma de solución, no un problema. Ahí está la gravedad. Además, todas estas patologías que no se sostienen en el inconsciente, donde el avatar pulsional está bajo la ausencia de una organización fantasmática, hace que devengan acting out, pasajes al acto, manifestaciones en el cuerpo. 

Todas estas patologías, que llamamos gravedad, por otro lado no nos presentan ningún signo de psicosis ni elementos para pensar en esa estructura. No hay pérdida de la realidad ni restitución delirante, como decía Freud. No es el caso, no se trata de psicosis. Lo que hay, en esto estamos de acuerdo con Freud, no es un conflicto entre el yo y la realidad, sino entre el yo y el ideal. Para hacerlo muy breve, decimos que la primera posición del sujeto es ocupar un lugar de objeto en el fantasma parental, en los deseos y goces parentales. Para que el niño pueda hacer la separación, debe haber un resto allí, que Freud llamó reserva libidinal para que eso no se totalice y el sujeto no se haga uno con el ideal del Otro. Debe poder restarse de ese lugar y armar un ideal propio, formar propias de gozar, desear y un cuerpo propio. Si hay un conflicto entre el yo y el ideal, queda obstaculizado ese devenir. Ahí está el conflicto. Freud dice que cuando está instalado el conflicto entre el yo y el ideal se trata de las neurosis narcisistas.

¿Qué hace un analista con un paciente que no lo necesita? No lo necesita pero tampoco lo rechaza, se trata de pacientes que dicen que está todo bien. Ubican que la familia está preocupada, pero ellos se sienten bien.

Caso clínico.

Gabriela empieza el tratamiento en el hospital, en el servicio de psiquiatría infantil, a los 14 años, con anorexia. Es hija de médicos, del mismo hospital. A los 17 años, se termina el tratamiento. En ese momento no había servicio a adolescentes, esa incorporación es reciente. 

Ella es tranquila, sin ningún problema, con sonda endovenosa, internada. Tenía que ir yo a donde estaba internada, pero no pasaba nada, aunque tampoco me rechazaba. Los padres tuvieron siempre una actitud muy contenedora conmigo, propiciaban el tratamiento. Médicamente, un tratamiento solo es posible con ciertos valores mínimos de peso como para poder caminar. Cuando se establece ese valor, pueden ir a psiquiatría. Ella no dice que no. En ese momento, en el hospital se recibían más o menos 400 casos de anorexia anuales. En los ‘90 había mucha promoción de la anorexia mental. Casi todas eran histerias, pero este caso es de los menos: una anorexia vera.

Ella estuvo 2 años internada en sala, lo que es muchísimo para una paciente. La insistencia en ella es “Los médicos no saben nada”, que es lo único que podía decir. Ella estaba bien, con su sonda nasogástrica. A diferencia de otras pacientes, ella no le enchufaba la sonda al colchón ni hacía ninguna de esas cosas para no ingerir nada. 

En una sesión, en el consultorio, donde ella ya se había dado cuenta que yo tampoco sabía qué le pasaba a ella. No hay angustia; si hay satisfacción en su estado, porque es lo que le permite estar bien. De repente, entra la enfermera sin golpear con la orden del psiquiatra de que la sonda había que ponérsela a las 17 hs. Le ponen la sonda y el alimento para que le pasan. La paciente tranquila, incluso ayudaba a la enfermera y la psicoanalista -yo, en función- se angustia. A mi me resultaba muy avasallante la situación y me sentía como un resto. ¿Qué hacía yo ahí, mirando cómo la enfermera alimentaba a la paciente, interrumpiendo la sesión sin ningún problema? 

La enfermera eventualmente se fue y en ese momento -lo leo ahora retroactivamente- le doné mi angustia a la paciente. Le pregunté por qué había permitido eso. Ella no sabía a qué me refería. Le digo que acá hay algo que no me cierra: si ella no quería comer, tenía acá una suficiente excusa para decirle a la enfermera que no entrara. Le digo que sin embargo, ella la dejó entrar a su sesión, que es un espacio privado. Presten atención a esto del espacio y el tiempo, que es a donde me estoy dirigiendo. Le pregunto: Si vos decís que no querés comer, ¿por qué te dejás alimentar? Le dije que habiendo estado un año y medio en sala, ella se dejaba alimentar. Se trata de una forma de dirigirse al sujeto, sin herir al yo, de preguntarle por qué no se muere. ¿Qué valor tiene la vida? Dice, entonces, algo novedoso: Si yo como, se olvidan de mi.

Pongámonos de acuerdo en 2 términos. Cuando hablamos de objeto, hablamos de objetos pulsionales. El olvido es un objeto pulsional, es un objeto de la madre, como la mirada, la voz. Es un objeto que la madre dona al niño pulsionalmente. Lo mira, le habla, lo recuerda cuando está ausente. Eso es lo invocante, se nos hace visible aunque no estén. Eso es una inscripción psíquica, tiene este estatuto de inscripción fantasmática y ahora veremos por qué.

En ese acto de escritura fantasmática, psíquica, la paciente deja de ser objeto alienado al Otro. Estamos de acuerdo que si todo su cuerpo y su yo se tiene que consumir y restar para armar una separación del Otro, todo eso está ofertado como objeto del Otro. Ella pasa a ser sujeto porque “Si yo como, me olvidan”, en relación a un objeto, que es el olvido del Otro. Hay un sujeto en relación a un objeto, pero dicho por el paciente. Cuando el paciente lo dice, es otra historia. Esta paciente, l decir esto, me permite empezar a trabajar por ahí. Primero se empieza a angustiar, por eso pienso que le doné mi angustia. Ella simplemente me mostró su posición de objeto. ¿Cómo había quedado yo en esa escena? Invisible. La enfermera, ella y yo no estaba. Ese era el estado de mi paciente a lo largo de toda su infancia y su adolescencia. 

Su padre era cirujano, pero no podía ejercer porque era psicótico. Lo fui viendo en las entrevistas con la familia. La madre no era psicótica, trabajaba también en la institución, pero Gabriela era el sostén emocional de su madre a lo largo de toda su infancia y su pubertad hasta que se internó. La madre la llevaba a los congresos, viajaba con ella, competía, rivalizaba. Solo ella la podía buscarla al jardín, ni siquiera el padre. El padre practicaba con corazones de vaca en la cas ay las demandas hacia la hija eran locas. Todo el funcionamiento de la casa era loco; había una hermana que vivía encerrada en la habitación de servicio de la casa y no salía. 

En las entrevistas con la familia, decían cosas locas. El padre una vez miraba a la paciente y decía “Yo la veo a ella y veo a mi madre, lánguida, blanca, parece una modelo. Me tendría que haber casado con ella… Bueno, con alguien como ella”. La madre, enganchada a ese discurso, rivalizaba con la hija. Se ponía la misma ropa que ella. ¿Qué pasa con el funcionamiento psicótico? No tiene la maldad del funcionamiento perverso. No es lo mismo que los padres funcionen a la manera perversa. La psicosis tiene una inocencia, la impunidad de decir cualquier cosa. Obedecen a las instrucciones, quieren que esté bien la hija y dicen cualquier cosa. Nadie había percibido que el padre era psicótico. Durante el tratamiento, nos fuimos enterando que el padre iba todos los días al hospital, a la guardia, a leer el diario durante 8 horas. No podía ejercer como médico. En las familias de funcionamiento psicótico, falla en gran medida la ley de la prohibición del incesto.

Cuando el padre dice que él mira a la hija como mira a la mamá, a la hija no la mira. Mira a la madre. Cuando la madre mira a la hija como el sostén emocional que la acompaña a todos lados, tampoco mira a la hija. Esos hijos son invisibles, por eso Gabriela dice “Si como, me olvidan”: es l forma de hacerse visible para su familia endogámica, al precio de su cuerpo. Al mismo tiempo, al decirlo, empieza a ubicar la salida, porque ni ella ni yo sabíamos para qué la internaron. Para algo estaremos acá, ya lo descubriremos. 

En la sesión de angustia de la analista, que se la cedí en lugar de salir corriendo a pelearme con el psiquiatra y la enfermera, vemos cómo se invierte la transferencia, cosa que pasa mucho con pacientes graves. 

Hasta entonces nos manejábamos con el recurso de espacio y tiempo, miren cómo pasamos de un tiempo real y cotidiano -este, en donde nos movemos- a otra instancia del espacio y el tiempo, una instancia psíquica que nos permite esta inscripción de la paciente. La sala funcionaba como parapeto para la paciente: adentro y afuera. Los padres afuera y ella adentro. Armaba una separación y el dilema era si se podía subjetivar esa separación, sin necesitar del espacio real de la sala. Cuando ella me preguntaba “¿Vos que sabés?” Yo le decía que no sé, si lo que pensaba ella estaba adentro. Si ella no habla -hay que pagar el precio de hablar- no me iba a enterar. Ella no sabía qué decir, pero la letra con insistencia, entra. Por supuesto tiene que haber alguien que sancione lo que dice, “Esto es importante, acá nos vamos a detener”.

Con el tema del olvido, empezamos a trabajar con el lugar que ella ocupó invisible en su infancia, pero ya con un sujeto que lo dijo, una verdad de ella, que no la dije yo. Fuimos viendo que el papá de ella no podía ver una niña, era imperceptible. Se trata de una verdad de ella, no una verdad académica. Esto nos fue permitiendo instalar otro tiempo: al hablar de su infancia la anorexia deja de tener ese tiempo actual. Se empieza a historizar y al mismo tiempo empieza a subjetivar algo que le permite salir de la sala, al consultorio. Ella sale del hospital y continúa el tratamiento en mi consultorio. Empieza a soñar y uno de los sueños que trae en este nuevo espacio: “Soñé que me armaban un cuadrado en el estómago, lo recortaban y me sacaban un tumor”. Ella asocia con tu-humor, “porque vos siempre te tomaste las cosas con humor”. Con ese acto, barre con todo lo que es endogámico: los médicos, cirugía el comer. El tratamiento con esta paciente siguió durante 15 años más. No tiene más la anorexia, sino que vira hacia una histeria melancolizada. El conflicto en la melancolía está con el ideal del yo y aquí todo el yo estaba puesto como objeto en relación al Otro.

En los años ‘80, un pediatra decía que si a un paciente que viene con urgencia se lo atiende con urgencia, se dejan de lado los más elementales principios éticos. Se barre con la subjetividad del paciente y su historia, producimos aquello que lo trajo. En este caso, se historiza el trauma. En estos casos lleva mucho tiempo para el analista construir un espacio en silencio. Se van produciendo en el tratamiento las intervenciones.

Pregunta: ¿Puede la anorexia estar en diferentes estructuras?

F.B.: Se trata de un síndrome, es decir, de signos clínicos. En la anorexia histérica, encontramos que la estructura dispone de otros recursos. Hay un síntoma, porque la histérica se queja de eso. En la anorexia psicótica nos encontramos con formaciones delirantes, con el cuerpo, con envenenamientos, y por eso no comen. Este que vimos hoy es un cuadro en sí mismo.

Algunos han inscripto a estos casos como psicosis no desencadenadas. Yo los ubico entre las neurosis, en conflicto con el ideal. Luego está la estrategia del tratamiento. No se trata de sujetos caprichosos que no comen, se trata de un tema estructural y que está todo el armado narcisista de la infancia ubicado ahí. En el tiempo de la pubertad, donde aún estamos a tiempo, uno tiene que ver si puede hacer algo distinto con ese goce que se le abalanza al paciente, que está sin elementos para frenar eso que se le viene, que son sus pulsiones y que lo avasallan. 

La ubicación de este cuadro en la psicosis es porque a estos pacientes la anorexia les es una solución, pero para mi hay que demostrar que un paciente es psicótico. Son posiciones diferentes que hay hoy en día. 

En la clínicas tratamos de agujerear al Otro, pero con mucho cuidado. Más bien eso va ocurriendo, como cuando la paciente se entera que el padre iba a la guardia a leer el diario durante 8 horas. Hay que ir despacito, apuntando al sujeto sin ofender al yo. Hay que avanzar sin avasallar. Con lo que dicen los niños y los púberes, no hay que avanzar inmediatamente sobre eso, porque están armando un decir. 

Pregunta: ¿Se puede ubicarlas dentro de la psicosomática?

F.B.: No, en la psicosomática hay lesión de órgano. El psiquismo no cumple su función, entonces va directamente al órgano. Ni siquiera al órgano erógeno, sino al órgano. No hay fantasma, no hay psiquismo. Lo que se puede pensar en la psicosomática, las toxicomanías, las manías, las bulimias (que no es la anorexia), los pacientes en acting, los pacientes que se cortan, es que los junta la noción de gravedad. No están sostenidos ni organizados en un funcionamiento inconsciente. 

En la anorexia lo que tenemos es un estado de desaparición, lo raro es que sea una condición de existencia que no les falla. Al neurótico le falla cuando quiere adelgazar, en estos casos no. 

Pregunta: La anorexia está asociada a lo femenino.

F.B.: Ocurre en hombres también, que se observa mucho en los niños y en la pubertad. Es igual que en el caso de las niñas y niñas púberes. Ahora, en las salas de internación casi no hay varones. No puedo darte cantidades, habría que consultar investigaciones. 

Pregunta: ¿Cómo es el tratamiento psiquiátrico?

F.B.: No soy psiquiatra. En general les dan antidepresivos, porque los médicos saben que les abre el apetito, como en la depresión. Hay que tener mucho cuidado con un antidepresivo en un paciente melancólico, porque a veces sacándole la depresión le das la fuerza para que se suiciden. Los médicos que saben medicar son muy sutiles. En el hospital les daban fluoxetina a las pacientes anoréxicas porque genera apetito, como si ellas no pudieran sentirlo por sí mismas. No resultaba muy eficaz. Otros médicos consideraban que había organicidad en la anorexia y hablan del gen de la anorexia. También daban clonazepam.

Pregunta: ¿Cuál es la importancia de trabajar junto a los médicos?

F.B.: Si no hay un médico, yo no trabajo. Son pacientes con mucho compromiso clínico. Estamos en un espacio real, médico y el pasaje a otro espacio de mayor simbolización es lo que nos corresponde a nosotros. No es el caso de las anorexias histéricas. En estas anorexias, hay que trabajar con el nutricionista, con el endocrinólogo… Es interesante como le damos un estatuto psíquico a la organicidad. 

Recomienda los libros de la literatura sobre el tema: 

La soledad de los números primos de Paolo Giordano. Es una novela en donde la protagonista tiene una anorexia vera y se ven a lo largo de toda su vida y la de su pareja los términos que estamos hablando. El tema del ideal, plantea desde el inicio la relación de ella con el padre. 

El pabellón de los niños locos de Valérie Valère. Se trata de una anoréxica que termina suicidándose. Es también un relato muy bien escrito, muy riguroso de la clínica.

Fuente: Apuntes de la conferencia dictada por Fabiana Barroso, el 13/07/2019. Otra conferencia de esta analista es "Anorexia mental y bulimia nerviosa. El cuerpo conmocionado"