Una cara del Superyó: La Manía

En el año 1920, Freud define a la manía desde la perspectiva de los conceptos elaborados en la segunda tópica (yo-ello-superyó). Para esta problemática psíquica, pondrá el acento en el Superyó.

El Superyó es una instancia psíquica de dos facetas.

Una de ellas, se caracteriza por demarcar la ley y permitir así, la interiorización de normas consensuadas socialmente.

La otra vertiente del Superyó, en cambio, es cruel, en tanto le ordena al sujeto cumplir con mandatos necios e insensatos que, además, por ser absolutos, resultan imposibles de cumplir. No importa lo que el yo consiga en la vida, el superyó no queda jamás queda satisfecho.

Cuando el sujeto se identifica plenamente con los imperativos del superyó, pierde la capacidad de orientar su existencia en relación a su deseo. Y puede -esto es más habitual de lo que se considera-, responder con un accionar maníaco, en pos de cumplir sin pausa los mandatos inagotables del superyó.

¿Cómo reconocemos manifestaciones maníacas?

Se trata de Sujetos que…

. Exhiben en su vida sentimientos de omnipotencia, gran júbilo y triunfo.

. Tienen conductas consumistas (de objetos y/o sustancias)

. Necesitan de la exposición, porque dependen en exceso de la mirada del otro

. Hablan y se mueven de manera acelerada

. Es casi imposible que se detengan: realizan muchas actividades, trabajan incansablemente, no descansan lo suficiente ni tienen buen dormir

¿Por qué resulta difícil interrogar clínicamente al sujeto en estado de manía? Porque el sujeto se siente mejor que nunca, en estado de euforia, absolutamente liberado.

Sin embargo, llegan a la consulta porque el “exceso”, por algún motivo, los ha sobrepasado -psíquica o físicamente-.

¡Importante!

Intervenciones clínicas posibles en el cuadro de la Manía:

Se tratará, como se pueda, de señalarle al sujeto el horizonte de la falta, la incompletud, frente al “todo es posible”.

A modo de ejemplo:

. Podemos tener una actitud gestual que indique una pausa o expresarle directamente si le es posible hablarnos más despacio

. Le comunicaremos siempre los motivos: “cuesta mucho, por el apresuramiento, seguir tus decires”.

. Nosotros mismos, como clínicos, nos esforzaremos para hablar más pausado, haremos puntuaciones en el discurso, que demuestren en acto, que no todo es igual, ni todo tiene el mismo sentido y/o dirección.

Al intento de producir escansiones, interrupciones temporales, Fernando Ulloa lo denominaba: “Introducir la demora”.

Una recomendación cinematográfica, que expone el cuadro clínico de la manía

La película El hombre irracional (2015) muestra la historia de un profesor que sufre una gran desazón y siente que nada en su vida tiene sentido. De la noche a la mañana, exhibe un pasaje de un estado melancólico a un estado maníaco. Este guión desarrolla dos manifestaciones sufrientes -de puro goce-, la melancolía y la manía. Ambas presentaciones clínicas tienen en su origen el sometimiento del Yo del sujeto a las exigencias categóricas, voraces y fundamentalmente crueles del Superyó.

La clasificación psiquiátrica de las psicosis

 En el ordenamiento psiquiátrico, las psicosis se ordenan de cuatro maneras:

1) Por funciones psíquicas, como lo hace Pereyra en su manual. Se toman la memoria, la percepción y otras funciones psicológicas y cómo estas se trastornan.

2) Estudio sindromático: Ej. el síndrome confusional, síndrome depresivo, síndrome demencial, etc.

3) La clasificación de Henry Ey, en donde se ordenan 3 planos sucesivos:

a. semiología del comportamiento. Relación social con el medio y competencias en la vida cotidiana.

b. Semiología de la vida psíquica, como lo hace Pereyra. Se evalúa la conciencia, la afectividad, memoria, actividad sintética basal, etc.

c. Semiología de los trastornos de la personalidad, que es más estructural.

4) La inclusión de la semiología. Kraepelin, escuela inglesa. Por ejemplo, aquí tenemos a las psicosis como la paranoia, la parafrenia y la esquizofrenia.

Henry Ey dividió a los trastornos mentales en cuadros agudos y crónicos.

Los cuadros agudos están secuenciados de acuerdo al compromiso de la conciencia, yendo desde lo menos grave a lo más.

1. Psiconeurosis emocionales.

2. Crisis de manía y melancolía (agudos)

3. Psicosis deliorantes agudas.

4. Psicosis confusionales.

5. Epilepsias.

Las enfermedades crónicas se ordenan con un criterio que tiene que ver con la desestructuración de la personalidad, tomando el juicio como referencia.

1. Perversiones.

2. Toxicomanías.

3. Neurosis.

4. Psicosis delirantes crónicas (paranoia).

5. Psicosis alucinatorias crónicas.

6. Psicosis imaginativas (parafrenia).

7. Psicosis confusional: el juicio queda abolido y suspendido en los episodios agudos.

8. Demencias (pierde el juicio) y oligofrenias (el juicio es insuficiente).

La clasificación que aquí veremos es

1) Psicosis agudas: experiencias delirantes. Todo este grupo tuvo diferentes nombres: delirio súbito, bufé delirante, psicosis imaginativas agudas, episodio psicótico breve.

2) Psicosis confusionales: Síndrome de Korsacoff ó delirio alcohólico. Delirio agudo.

3) Trastornos del humor: manía y melancolía, sin alteraciones de la consciencia. Son los trastornos bipolares de hoy en día. Los trastornos bipolares no siempre implican psicosis, aunque Kraepelin los muestra así.

Psicosis agudas

Las experiencias delirantes implican la eclosión súbita de un delirio transitorio, breve y polimorfo. Aparece de forma manifiesta, irrumpe en la conciencia, produciendo ilusiones, alucinaciones y sentimiento de perplejidad. Se los denomina delirium o falso delirio. Se da prevalentemente en jóvenes mujeres y que hay que diagnosticarlo diferencialmente de otras entidades. Algunos lo homologan a esquizofrenias agudas, otros a las psicosis maníaco depresivas y otras a las psicosis confusionales.

El paciente tiene convicciones e intuiciones que no puede explicar. Las alucinaciones, generalmente son exuberantes, auditivas ó psíquicas ("falsas alucinaciones", intrapsíquicas). Aparece sonorización del pensamiento, robo del pensamiento. También aparecen sensaciones de apocalipsis. Oscilación del humor. Hay menos grado de desestructuración de la consciencia que en las psicosis confusionales. El paciente puede encontrarse fascinado, o viviendo una pesadilla. Se encuentra entre la vigilia y el sueño, en estado crepuscular.

Evolución: remite luego de alguno días, semanas o meses (excepcionalmente). No deja secuelas, pero tiene posibilidad de recidiva. También puede ser el inicio de una psicosis crónico. 

Pronóstico: evolucionan hacia el delirio crónico de una paranoia, esquizofrenia o hay restitución. Ej. las locuras de Meynert.

Presentación clínica: Tiene tres características.

1. Vertiente imaginativa: predomina la fabulación, los pacientes relatan peripecias pintorescas.

2. Interpretativa. Paroxismos, interpretaciones delirantes sueltas, con reacciones emocionales.

3. Componente alucinatorio: generalmente acústico-verbales, cinestésicas, cenestésicas (vísceras) y visuales. Estas alucinaciones suelen ser místicas, de contenido agradable o eróticas.

Estos cuadros agudos tienen causas tóxico-infecciosas, como drogas, cloral, peyote, opiáceos, mezcalina. También endotóxicas, producto del aumento de algún metabolito como la urea. Otras causas pueden ser infecciosas, como la meningitis, tuberculosis, septicemia, infecciones, neumonía. Causas hormonales como el puerperio, pre-senilidad, diabetes, trastornos hepáticos o renales. También shocks emocionales, traumatismos mecánicos.

Psicosis confusionales

Para distinguirlas de la esquizofrenia, hay que tener en cuenta el signo patognomónico de ésta: la interceptación del pensamiento o bloqueo según Kraepelin. En cambio, lo propio de las psicosis confusionales es la desorientación. Se trata de una psicosis breve en donde predomina la confusión mental, obnubilación de la conciencia, que va desde el estupor próximo al coma. La desorientación es variable, hay amnesias, delirio onírico o experiencia onírica. Prevalece en ambos sexos, de diferentes edades.

Las psicosis confusionales pueden aparecer tanto de manera progresiva, desde signos inespecíficos, como de manera brusca. 

El paciente se presenta con la "máscara de la confusión", por la perplejidad, mirada perdida, ausente, perplejidad ansiosa. Agitación, impulsividad dificultad en el lenguaje (mutismo, hasta estado de ecolalia de apoyo con el interlocutor para pensar), dificultad para comprender. Las ideas aparecen confundidas, aglutinadas, sintaxis alterada. Sin lucidez ni claridad de la conciencia ni precisión para pensar. Trastornos evidentes en la memoria (fijación, evocación, falsos reconocimientos, etc). Delirios confuso oníricos, sueños de vigilia, alucinaciones visuales que se encadenan rápidamente, con temas místicos, eróticos, relacionados con el trabajo. Perturbaciones auditivas, cinestésicas, y cenectopatías. La percepción de la realidad aparece deformada. 

Se cura en un lapso breve sin secuelas, en el mejor de los casos, de manera busca o progresiva. También puede cronificarse. Puede tener recidivas. Excepcionalmente, puede llegar a la muerte, que se produce por causas infecciosas o la sustancia tóxica.

Las psicosis confusionales tienen tres formas clínicas.

a- Estuporosa: predomina la alteración de la conciencia. 

b- Alucinatoria: predomina el delirio onírico.

c- Delirio alcohólico.

En el onirismo puro, predominan alucinaciones vívidas con estado de confusión agudo y puede evolucionar al delirio agudo. 

El delirio agudo es un estado confusional, maligno. Suele ser mortal. Predomina un estado de confusión aguda, agitación, espasmos violentos, alteración somática general del cuerpo (deshidratación, hipercalemia, aumento de socio, aumento de urea, aumento de nitrógeno), vómitos, disminución de glóbulos rojos, hemorragias. 

Las causas son tóxicas siempre y se trata del cuadro más grave de los que vimos. En estos cuadros están comprometido lo físico, aparte de lo psíquico. 

Trastorno del humor: psicosis maníaco depresiva

H. Ey define a la manía como un estado de hiperexitación de las funciones psíquicas, exaltación del humor y desencadenamiento de las funciones. Tiene manifestaciones psíquicas, psicomotrices y neurovegetativas. Pueden tener pródromos, como fase depresiva o de exaltación ligera. Sino, se instala súbitamente con manifestaciones de euforia, estado de bienestar, verborrea, taquipsiquia, alborotado con proyectos, irritable. La taquipsiquia puede llegar a la fuga de ideas. 

En la manía todas las funciones psíquicas quedan alteradas: asociaciones alborotadas, memoria con mentismo, atención disminuida por la atención espontánea, el sujeto se distrae. La sensopercepción es superficial, con falsos reconocimientos y recuerdos. A veces, aparecen alucinaciones o pseudo alucinaciones. El humor es expansivo, con hipertimia placentera, infatigabilidad, se siente dichoso, imparable. A veces pueden ser peligrosos para si mismos o para otros.

La presentación clínica más habitual es la forma leve, la hipomanía. También puede darse una forma delirante y alucinatoria, que desestructura la conciencia. Otra forma es la sobre aguda, el furor maníaco, que se ve poco. Este implica una extrema agitación, desestructuración de la conciencia y trastornos en el cuerpo, como la inapetencia.

Hay cuadros mixtos, maníacos depresivos, con los dos estados.

La melancolía es la forma más grave de los estados depresivos. En el DSM aparece bajo el nombre de trastorno depresivo mayor. 

Las depresiones se clasifican por su estructura. La melancolía es una forma de depresión. Las causas se dice que son endógenas, hereditarias,. Hay una formas de depresión agitadas (agitación psicomotriz), atípicas, frecuentemente en mujeres y jóvenes. Puede haber hiperfagia y trastornos gastrointestinales. Síntomas físicos. Hay también estados mixtos de depresión y euforia. Hay depresión en la esquizofrenia y también depresiones neuróticas.

Hay otras maneras de clasificar las depresiones. La melancolía es la depresión más grave. Henry Ey dice que allí predomina una hipertimia displacentera, tristeza, el dolor moral y la disminución psicomotriz. La melancolía tiene las siguientes formas clínicas:

- Simple: Predomina la inhibición y no el dolor moral.

- Estuporosa: predomina la inhibición psicomotriz

- Ansiosa: predomina un estado de agitación, inquietud. Lamentos, gemidos, súplicas. Ideas suicidas constantes.

- Delirante: Ideas delirantes melancólicas, cargadas de afecto, monótonas, pobres en cuanto contenido ideico. Ideas del pasado, del futuro y en las relaciones con los otros, donde el sujeto se ubica como resto. Culpa, ruina, hipocondríacos, etc. Hay una forma grave, el delirio de Cotard, donde el sujeto niega que el mundo exista y él tampoco. Se siente muerto en vida. Ideas de inmortalidad extrañas.

Hay estados mixtos y también formas monosintomáticas, donde hay pocos síntomas (acá el cuadro es más benigno). La presentación es muy variable. Pueden darse de manera aisladas, otras veces remitente, o intermitente. La forma circular se da de modo sinusal. 

Cuadros crónicos: Paranoia. Parafrenia y Esquizofrenias.

Se trata de psicosis delirantes crónicas.

PARANOIA

Fue descubierta en 1863 y la caracteriza un delirio sistematizado ("locura crónica"), diferente al delirio pequeño. En ese sentido, hay que diferenciar el delirio del delirium.

La paranoia tiene dos grupos de formas de delirio: 1) Delirio de interpretación 2)Delirio de querulancia o reivindicación. Este último, para Kraepelin, aparece bajo dos formas de presentación: en una predomina las ideas de perjuicio (celos, persecutorio y delirio hipocondríaco) y la megalomanía (delirios de alta cuna, erotomanía, delirios místicos).

Para Kraepelin, la paranoia es el desencadenamiento insidioso de un sistema delirante, inamovible, de causas internas con total mantenimiento del querer, pensar y actuar (mantiene la conciencia). Lo que hay es un desvío del juicio para contactar la realidad.

PARAFRENIA

En 1912 Kraepelin la definió como una "bolsa de gatos", porque no se puede definir si se trata de una demencia precoz o de una paranoia. Se corresponde con formas de delirio megalómanas, de evolución crónicas, que se corresponde con la forma expansiva, delirio de imaginación (forma confabulatoria de la parafrenia), el delirio crónico de Magnan, asociado a la forma sistemática. Tiene otra forma fantástica, que se asocia al delirio de alucinación crónico o fantástico (parafrenia fantástica).

La agrupación que hace Kraepelin está propuesta como delirio imaginativo, mientras que en la paranoia el delirio es interpretativo o intuitivo.

La parafrenia es una psicosis que conserva el sentido práctico y no requiere internación, pese a que se superpone a la realidad. Si no se le tocan los delirios, no afloran.

Para Pereyra, la diferencia está en que el paranoico quiere hacer causa de sus ideas mientras que el parafrénico no. este último cuenta todo como si fuera una novela. En la esquizofrenia, en su forma paranoide, hay un desinterés por el otro.

En la parafrenia encontramos un delirio de persecución que lo acerca a la paranoia. En la paranoia no suele haber alucinaciones pero sí delirios, salvo en las formas mixtas donde hay delirios visuales. La parafrenia puede darse:

-  En forma expansiva: humor aumentado, manía, pero aparecen ideas delirantes y alucinaciones, aunque con menor grado de sistematización.

- La forma confabulatoria es infrecuente. Aparecen falsos recuerdos, fabulación, historias extravagantes, alucinaciones, ilusiones de la memoria. Predomina lo imaginativo.

- la parafrenia fantástica produce delirios locos, desconcertantes, fantásticos. Las alucinaciones son muy frecuentes, auditivas y cenestésicas. 

ESQUIZOFRENIA

Antiguamente este cuadro tuvo varios nombres, hasta que Bleuler propuso el término actual. Se trata de un grupo de psicosis a veces crónico y está marcada por accesos intermitentes que pueden o no retroceder y que no admiten una restitución.

Las esquizofrenias dejan fallas cognitivas e intelectuales, por eso se habla de brotes, justamente, por ese efecto de deterioro que dejan. La esquizofrenia implica un desdoblamiento de las funciones psíquicas, una desorganización (que no es demencia, donde se pierden).

Existen síntomas fundamentales y accesorios. Los accesorios son los más ruidosos, como las alucinaciones, las ideas delirantes, alteración de la memoria, del lenguaje. Son síntomas positivos, neoformaciones, o exageración de las funciones normales.

Los síntomas negativos de la esquizofrenia implican una merma de la función. Implican principalmente los trastornos en la asociación de ideas (intelectuales y volitivo), disminución de la afectividad, ambivalencia. El síntoma secundario es el autismo, la contracción del autoerotismo. Hay relajación del mundo exterior, encierro, declinación de la voluntad hacia los otros. Las funciones de motilidad, memoria y sensopercepción no se alteran, salvo en los momentos graves.

Defensas maníacas en el Test del árbol

Muchas veces al observar una producción gráfica notamos que existen dos tendencias que se contraponen, tal es el caso del presente protocolo del test del árbol, en donde se evidencia una gran necesidad de exteriorización de la personalidad y las emociones junto con otra que las limitan y bloquean.

Este interjuego suele ser común cuando se trata de defensas de tipo maníaco mas allá de la estructura psicopatológica o psicológica de base, en donde el comportamiento es orientado hacia afuera y alocéntrico.

El objetivo en este trabajo es construir a través de las observaciones de las pautas formales mencionadas aunadas con las de contenido específico del Test, una comprensión más profunda de la situación psicológica de la persona evaluada y sus defensas.

Hay en el dibujo 3 pautas formales que se contraponen, el tamaño grande, los detalles y la falta de simetría intradibujo que se contrapone a su vez con el simbolismo espacial global.

Previamente entonces comentaremos cómo se presentan gráficamente estas, en el dibujo realizado por la evaluada.

OBSERVACIONES DESTACADAS:

1- Se observa un tamaño muy grande (80% del alto de la hoja) con un exceso de anchura tanto interna tronco del árbol /anchura de copa como externa (anchura total del árbol en relación con el ancho de la hoja). Esto da cuenta de fuertes necesidades de expansión, emocionalidad elevada y protagonismo así como demandas que la persona realiza sobre el ambiente del que espera valoración y reconocimiento

2- Detalles excesivos(sobredetallismo), presente en las hojas agregadas a las ramas, y en suelo donde están presentes en flores y pastos.

3- Asimetría interior ya que al trazar la línea de simetría, la parte derecha del árbol está más desarrollada tanto en cantidad como en detalles que la izquierda. Significativamente si bien en el eje horizontal (simbolismo espacial) el árbol se orienta al centro, sin embargo gran parte del tronco permanece del lado izquierdo de la hoja.

Al construir una interrelación entre estas inferencias podemos inferir que hay en la persona evaluada fuertes necesidades afectivo-sociales, por eso además del gran tamaño hay una gran anchura, hay fuertes impulsos insatisfechos, -por eso las raíces y los desbordes en el plano superior que terminan aplastando la copa-. Esto da cuenta de actitudes invasivas en sus relaciones con los demás y a la vez dependencia de estos. Los detalles excesivos son la emergencia de defensas obsesivas para limitar e imponer cierto control a estos impulsos que son también necesidades.

Desde la lógica espacial intradibujo y la relación hoja / dibujo vemos una falta de estabilidad emocional y de equilibrio interno, una parte de la evaluada desea proyectarse con mayor afirmación sobre el ambiente (predominio de la parte derecha del árbol) pero aun hay apegos familiares y aspectos históricos que la hacen temer ese avanzar. (Emplazamiento del tronco con mayor apoyo en la parte izquierda de la hoja) la presencia de corteza y nudos (3) quizás si los observamos bastante antropomórfica porque los nudos superiores parecen ojos y el inferior una boca y como mirando hacia la derecha; dan cuenta de situaciones traumáticas vividas y sufrimiento emocional.

Es interesante mencionar como en las ramas centrales no se graficaron las hojas. Esto también guarda relación con el exceso de energía que genera la inversión en tantos detalles y también el contrario que sería privarlas de detalles. Las ramas dan cuenta de la necesidad de entablar vínculos de intercambio activo con el ambiente, aquí las ramas son irregulares en su estructura, tienden a estar cerradas y disminuidas en su anchura al cerrarse (contención emocional) en esto nuevamente el conflicto entre lo que se desea y lo que se puede o se permite el sujeto.

Podemos pensar esto como la contracara de las defensas maniacas que es ocultar y negar el sufrimiento, el dolor y la depresión que esto genera.

Esta misma relación podemos verla en la ramas largas casi desbordantes con el contorno de la copa y la que está muy descendente del lado de la izquierda que da cuenta de sentimientos depresivos nuevamente al igual que las irregularidades en el contorno derecho de la copa (totalmente diferente al izquierdo en donde es más homogénea).

Finalmente otra conflictiva o convergencia grafica es la presencia de pastos cortos pero en angulas, sobre un suelo recto y largo en línea de horizonte, con otros pastos en ángulos sectorizados y con agregados de flores. Estos dan cuenta de tensiones y conflictos sujeto//ambiente en donde hay irritabilidad, tensión, susceptibilidad del sujeto con el entorno, pero a la vez el tratar de contenerse con la presencia de flores que indican la necesidad de conciliar.

Podemos resumir que se encuentra en el sujeto, un fuerte estado de ambivalencia y conflicto que intenta controlar a través del bloque y negación e impulsos y necesidades así como estados de frustración (defensas maniacas) con autocontrol y limitación de estos (defensas obsesivas). todo esto resulta en una gran tensión para la persona y un menor operatividad del yo que está al servicio de mantener este sistema defensivo activo para evitar la emergencia de la angustia en el sujeto.

La simulación de los estados maníacos

En el grupo de los estados maníacos comprendemos los caracterizados principalmente por alteraciones de la conducta, manifestadas por esa exageración de la actividad psicomotriz, que Morselli llama "hiperpraxia". 

Comprende: 

1º, los casos en que los fenómenos simulados son poco intensos, pudiendo referirse a la simple "excitación maníaca", a los períodos iniciales de diversas formas de manía, al estado prodrómico de la parálisis general, etc.; 

2º, la simulación de estados sintomáticos cuya expresión exterior sea la "manía aguda"; 

3º, las formas sobreagudas, que oscilan entre el clásico "furor maníaco", el delirio agudo y estados similares. Las formas leves son las más fáciles de simular; ellas y los estados maníacos se observan con frecuencia asociándose la exaltación de la conducta con fenómenos de incoherencia, confusión mental, ilusiones, algunas ideas delirantes, etc. Las formas sobreagudas nunca se observan con carácter continuo y duradero. 

Nos limitaremos a mencionar seis casos correspondientes a los diversos tipos. Referimos el primero de ellos (observación XVIII) al estudiar las condiciones jurídicas de la simulación; he aquí los cinco restantes: 

Caso 1 - Incoherencia maníaca 

Uruguayo, jornalero, soltero, blanco, católico, alfabeto, de buena constitución física y en discreto estado de nutrición. 

En sus antecedentes hereditarios, neuroartritismo. Ha sido siempre muy pasional con tendencia a la exageración mórbida de los sentimientos; es fácilmente emocionable e impulsivo. Antecedentes policiales buenos; jamás ha cometido actos delictuosos. Tenía promesa de casamiento con una joven; de pronto ella se comprometió con otro que le brindaba una posición económica más desahogada. Consumado el enlace, no pudo resistir al vejamen y le dio muerte, disparándole un tiro de revólver. 

A los pocos días de estar en la Penitenciaría de Buenos Aires, notáronse en él los primeros síntomas de locura; conversaba solo, respondía incoherencias, se levantaba de noche, etc. 

Fue transferido al pabellón de los alienados delincuentes del Hospicio de las Mercedes. Aquí se consignó, como primer dato, la ausencia de trastornos psicopáticos con anterioridad a la comisión del delito. Su examen somático no revelaba ningún síntoma de valor diagnóstico positivo; se comprobó exageración de los reflejos tendinosos, imputable al estado de neurastenia porque atravesaba el enfermo, y escasez de sueño, explicable en un sujeto pasional que acababa de asesinar a la persona querida. En el examen psíquico su actitud sugería la simulación y no la enfermedad; su resistencia a la fatiga física era escasa, su agitación resultaba intermitente. Comía bien; dormía profundamente, como quien descansa de una pesada labor. 

En el interrogatorio se notaba perturbaciones de la conciencia, la atención, la asociación de ideas, la memoria; pero esos síntomas carecían de fisonomía clínica y de estabilidad, autorizando la sospecha de simulación. Por momentos el sujeto desesperado por su caso, invocaba a gritos el nombre de su víctima, dando ruidosas muestras de su arrepentimiento y dolor; en estos fenómenos la simulación cedía a la desesperación pasional. Logró persistir en tal estado hasta el día siguiente, 20 de agosto de 1890; el médico de servicio le manifestó la inutilidad de continuar la simulación, pues había comprendido que todo era una farsa: entonces el simulador confesó que estaba obligado a desistir por la imposibilidad de prolongar ese derroche de actividad mental y física, superior a sus fuerzas. Debidamente comprobado el caso, envióse el sujeto nuevamente a la cárcel, tres días más tarde. 

Fue condenado a presidio por tiempo indeterminado. Tiene interés este curioso dato, que averiguamos posteriormente: algunos meses después de la condena comenzó a sufrir ataques epilépticos, alegados por la defensa para pedir la revisión del proceso. 

Caso 2 - Excitación maníaca transitoria 

Veinticinco años, uruguayo, casado, blanco, católico, de discreta cultura, hábito de vida irregular, carácter aventurero, buena constitución física. 

De acuerdo con algunos rateros, organizó un robo con fractura contra una importante casa comercial de Montevideo. Era el director de la empresa; mas como la aventura fracasara, fueron todos detenidos. A los quince días de estar presos, acogió una mañana al llavero con insultos soeces y le agredió, pronunciando frases incoherentes. Otros empleados se le aproximaron, siendo recibidos de igual manera; esto hizo sospechar que podía tratarse de un alienado. 

El médico no pudo obtener de él una sola respuesta lógica. Se paseaba de un lado para otro, gesticulando, emitiendo en voz baja palabras sin sentido y exclamaciones inmotivadas. La repentinidad con que aparecieron esos síntomas en un procesado de reconocida astucia motivó sospechas de que estuviera simulando. 

El enfermo dormía bien, sin sobresaltos ni alucinaciones oníricas. Sin embargo durante el día mostraba repulsión por los alimentos que se le daban, aunque sin argüir las razones tan comunes a los perseguidos, ni tener la sitofobia de los melancólicos. Con sorprendente distracción orinó y defecó en sus ropas sin dar ninguna muestra de desagrado, resistiendo en seguida algunas duchas frías que se le propinaron con fines diagnósticos e higiénicos. Su examen físico no revelaba caracteres degenerativos muy intensos; en cambio tenía antecedentes de alcoholismo. Psíquicamente llamaban la atención ciertas contradicciones intelectuales, manifestadas con anterioridad a los hechos recientes; siendo católico profesaba ideas anarquistas, principalmente en cuanto ellas se referían a la ilegitimidad de la propiedad privada, pues le servían de autojustificación por sus actos antisociales, primero cometidos por necesidad y luego por costumbre. Sus recientes trastornos se traducían por incoherencia y confusión mental, con ligera excitación maníaca; ningún factor etiológico justificaba su repentina aparición debiendo descartarse los abusos alcohólicos suprimidos desde quince días. Por otra parte, el aspecto clínico de su alienación no era el de una psicosis alcohólica. 

El segundo día el enfermo mantuvo muy bien su comedia, aunque su conducta fue algo menos agitada que el primero, pudiendo esto atribuirse, sin duda, a la fatiga física y a la falta de alimentación. La segunda noche el sueño fue menos tranquilo, el tercer día, al levantarse, su debilidad y depresión no le permitieron prolongar la comedia de la excitación maníaca. Vencido por el hambre, aceptó los alimentos que se le ofrecieron, con apetito voraz. Este detalle, que tanto contrastaba con el rechazo de alimento en los días anteriores, confirmó la sospecha de simulación; se le manifestó que sería absolutamente inútil prolongar esa simulación por nadie creída. 

El delincuente, temeroso de que reconociéndose su astucia fuera agravada su posición jurídica, optó por hacerse el desentendido; pero poco a poco fue volviendo a su estado normal, sin dar la menor explicación acerca de su estado. Pocos días después protestaba no recordar su acceso de excitación maníaca. El proceso siguió su curso normal. 

Caso 3 - Manía aguda 

Procesado por estafa. No es posible encontrar los documentos en que constan sus generalidades y antecedentes por no recordarse la fecha precisa en que el caso se produjo. Después de haber estado quince o veinte días en el Departamento Central de Policía, presentó una crisis de manía aguda. De repente se abalanzó sobre sus compañeros de prisión, acometiéndoles a puñetazo limpio y gritando desaforadamente. Se le colocó camisa de fuerza, avisándose lo ocurrido al juez que entendía en la causa. 

El sujeto pasó la noche tranquilamente y en todo el día sucesivo sólo presentó tres o cuatro accesos de manía impulsivo acompañada de gritos. En la mañana siguiente le reconocieron dos médicos; al verlos el procesado improvisó un nuevo acceso; su misma oportunidad dejó sospechar la simulación. En presencia del simulador los médicos se dieron por convencidos de la realidad de su manía, prometiendo volver al día siguiente para ratificar su opinión. Los ataques cesaron hasta el día siguiente, reproduciéndose el estado maníaco al reaparecer los médicos. Éstos, por su parte, no necesitaron insistir más para formarse la convicción de que era un simulador. No obstante el informe de los médicos, continuó simulando durante un mes, aproximadamente, sus accesos maníacos fugaces; por fin desistió, convencido de que nadie hacía caso de ellos. 

Caso 4 - Excitación maníaca 

Treinta y ocho años, argentino, sin profesión fija, soltero, blanco, sin sentimientos religiosos; parásito social, vida desarreglada, carácter petulante y vanidoso, constitución física muy robusta, aspecto exterior simpático, aunque compadre; buen estado de nutrición general. 

En su pubertad fue onanista. Ha tenido sífilis. Tiene hábitos inveterados de alcoholismo. Temperamento muy nervioso, colérico e impulsivo. Su padre fue alcoholista y entre sus cinco hermanos hay dos vagabundos y una histérica. 

No había presentado fenómenos neuropáticos referibles a ningún tipo clínico; tiene "temperamento neuropático" y su degeneración mental se confirma por la presencia de numerosos caracteres morfológicos, netamente degenerativos. 

Es un sujeto compadre, con todas las características que el ambiente de suburbio imprime al "orillero": nunca ha sido procesado por ningún delito de sangre, ni de otra clase. En una reciente disputa infirió dos heridas leves a su adversario. Arrestado y conducido al Departamento Central de Policía, presentó signos de excitación maníaca; conducta agitada, tendencias agresivas, clamores injustificados, incoherencia mental, destrucción de objetos y de sus propios vestidos, etc. Es visitado por el médico de guardia, encontrándose motivo suficiente para remitirle al Servicio de Observación de Alienados con el diagnóstico provisorio de manía. En su nueva residencia continúa agitado, por cuya razón se le da un baño tibio y se dispone su permanencia en cama. 

Observan los enfermeros que por la noche el presunto maníaco duerme profundamente, sin sobresaltos, delirio, agitación, ni otros fenómenos concordantes con su situación durante el día. Al despertar recomienza su agitación. Llegada la hora de almorzar, el maníaco cede su puesto al hambriento, come todo lo rechazado el día anterior. Se observa al mismo tiempo  que la fatiga física le rinde, calmándose su agitación por incapacidad material de mantenerla en el tono agudo asumido desde el primer día. 

El examen físico, resistido tenazmente, no da elementos para el diagnóstico. Se encuentra ligero temblor alcohólico y exageración de reflejos tendinosos; reacciones pupilares normales. El examen de la sensibilidad revela que es normal la percepción del dolor, no obstante los esfuerzos del enfermo para simular la analgesia. La resistencia a la fatiga física es normal. 

La regularidad del sueño, la intensificación normal del apetito y de la sed, la falta de resistencia exagerada a la fatiga física, la declinación paulatina de los síntomas de agitación, al aparecer su enfermedad inmediatamente después de arrestársele, etc., hicieron sospechar fuese simulador. 

Esa sospecha se confirmó por la tarde, pues vencido por la fatiga se durmió disfrutando de una plácida siesta. Al despertar demostrósele la inutilidad de continuar fingiendo, pues se había comprendido que era un simple simulador. El tono afirmativo de esa indicación le hizo confesar de plano su propósito de interrumpir la formación del proceso mediante su fingida locura. 

Caso 5 - Excitación maníaca 

(El Chilenito). -Chileno, de veintiséis años, soltero, ateo, blanco, de cultura e inteligencia superior a la mediana, hábito de vida irregular, carácter jovial y travieso, aspecto simpático, buen estado de nutrición. 

Ha sido estudiante universitario (?) y pertenece a una distinguida familia de Chile, de cuyo lado se apartó por espíritu de aventura. Después de ejercer las más variadas ocupaciones se ha dedicado al robo habilidoso, logrando descollar en la especialidad convirtiéndose en terrible enemigo de los bolsillos ajenos: poco a poco tornóse inteligente raspa, viendo la faz artística y hasta intelectual de su profesión. Escribe correctamente y le debemos importantes comunicaciones sobre la vida de los ladrones profesionales y el argot criminal de Buenos Aires. 

En una de sus entradas a la Cárcel de Contraventores me refirió su propia simulación de la locura, habiéndonos sido fácil comprobar la verdad del hecho. 

Encontrábase en Cañada de Gómez, donde fue arrestado por suponérsele autor de un hurto. Preso en la Policía, lo encerraron en un calabozo y arbitrariamente le pusieron en el cepo, como medida preventiva. 

Convencido de que, además de molestarle, le condenarían, no obstante no ser autor del hurto que se le imputaba, resolvió simular que estaba alienado para evitar ambos males. Al efecto mostróse muy agitado durante el primer día, para presentar un cuadro de completa excitación maníaca al día siguiente; además demostraba tener alucinaciones terroríficas de la vista; este detalle convenció al médico de policía de la localidad y le determinó a certificar que estaba loco. 

Se le sacó del cepo y del calabozo, dándosela tratamiento apropiado a su enfermedad; en una semana desapareció todo el cuadro mórbido y cuando se le consideró curado fue puesto en libertad. En vista de su alienación mental no se había dado curso al sumario policial, estando el presunto loco a disposición directa del jefe de policía de la provincia. 

El ordenamiento de la psicopatología psicoanalítica: la melancolía

Continuamos con el ordenamiento de los diferentes cuadros de la psicopatología psicoanalítica freudiana. Hoy veremos la melancolía, que tiene un componente patognomónico que la distingue de otras psicosis. 

En Freud melancolía tiene una precisa descripción, aunque él no da los puntos de fijación. Por la descripción que hace, se deduce que podría ser a la primera y segunda oral, como todas las psicosis. Lo que Freud señala como patognomónico, es la elección narcisista de objeto. Hay muchas elecciones narcisistas de objeto, pero en este caso se trata de una elección narcicista "protésica" de objeto (Término propuesto por Isabel Lucioni), donde el melancólico elige un objeto que es prótesis del yo. El yo del melancólico se apoya y se sostiene en el objeto. Un objeto que se elige así, sólo basta una frustración en esta función de complemento y sostén del yo para que suceda la pérdida del objeto, sin pensar que se muera o que lo deje. Esta frustración, para el melancólico, ya es la pérdida del objeto.

El melancólico no puede hacer un duelo normal ante la pérdida de este objeto. En lugar de hacer el duelo, el melancólico ama y odia ferozmente a ese objeto. Por esta ambivalencia feroz podemos adjudicarle a la melancolía un punto de fijación a la segunda oral (la primera es divalente en tanto yo y objeto; la segunda, ambivalente). Al no poder hacer el duelo, el melancólico resuelve su dolor con una identificación narcisista, según Freud y claramente canivalística -agreguemos-: ingiere al objeto. Como se trata de un objeto amado y odiado, el yo del melancólico se divide en dos. Una parte, identificada al objeto odiado, se vuelve sádico y persecutoria del yo. La parte identificada al objeto "amado", se vuelve sometida, masoquista del yo. 

Duelo y melancolía aún no tiene muy elaborada la categoría del superyó. Además, Freud nunca diferenció ideal del yo del yo ideal. Por lo tanto, adjudica a la parte sádica la característica de un ideal del yo, superyó, sádico, que castiga y odia a un yo masoquista, que sufre internamente los embates de ese aspecto sádico de sí mismo, identificado con el objeto le ha hecho tanto daño (según el sujeto).

Este aspecto de la estructura melancólica psicótica lleva a los delirios de culpabilidad. Pueden pensar que son los culpables del calentamiento global, o de cualquier hecatombe que se haya producido y es una de las primeras explicaciones de un suicidio que se haya dado: es la primera metapsicología de un sucidio que Freud dio. Finalmente, esta lucha interna es tan insoportable que lleva al suicidio. No es el único suicidio que hay, pero es paradigmático.

Relacionado: Culpa obsesiva y culpa melancólica: ¿Cuál es su diferencia?

La melancolía tiene un reverso posible: la negación maníaca. Se trata de una defensa muy enérgica que aparece en algunos casos, que vuelven al cuadro bifásico. La negación maníaca de la culpa niega toda la dependencia de esta estructura y libera libido sin ningún motivo real, por lo tantp esa libido infla a un yo que se vuelve omnipotente. El yo maníaco tiene delirios de omnipotencia, de poderlo todo más allá de la realidad. Esta forma es psicótica, pero las depresiones son un mal muy común y algunas constituyen un conglomerado desde la forma psicótica hasta formas neuróticas. ¿Qué cambia? La elección narcisista proesica de objeto. 

Es decir, en las depresiones no psicóticas no vamos a encontrar algo tan primitivo como una elección oral, pero siempre va a tener ese sesgo de elección narcisista de objeto. Las depresiones siempre implican una afrenta narcisista. En esa pérdida está comprometido el narcisismo. El analista se pregunta ¿Cómo crear una existencia autónoma puede dárseles a estos pacientes, sin que sea el objeto que les dé una existencia?

La próxima vez comenzarmeos con la patología postfreudiana. Más allá de la psicosis, hay patologías donde el yo es frágil, que son las patologías border. 

La era de la fiesta permanente.

Fuente: Naparstek, Fabián (2009) "Introducción a la clínica con toxicomanías y alcoholismo II", Capítulo "La era de la fiesta permanente".

Me quiero detener en precisar el uso actual de la droga y finalmente su relación con la locura. Con este fin voy a comparar dos tipos de fiestas: Una antigua y la otra actual. Tengo la idea que la fiesta es un lugar central en la vida de los jóvenes y un lugar especial para el uso de las drogas. Es allí donde los jóvenes suelen encontrarse, manifestarse, consumir, etc…

El primer punto que quiero destacar es bien conocido y se extrae de la concepción de la cultura que desarrolla Freud en su "Totem y Tabú", donde efectivamente habla de la fiesta. En el mito de la constitución de la cultura Freud destaca varios rasgos de los cuales voy a subrayar algunos. Freud nos plantea que existía una horda primitiva donde un protopadre poseía a todas las mujeres. Los hijos lo matan y hacen cultura a partir de un pacto. Se entiende que el pacto es simbólico, es la entrada de la palabra en el lazo social y que para hacer cultura no hubiese alcanzado con solo matarlo. Este pacto está sostenido fundamentalmente en una renuncia y una repartija. Es una idea central en Freud: no hay cultura sin renuncia. Se reparte el botín de guerra por una vía negativa. Es decir, que no es una distribución equitativa al estilo socialista. Es una repartija que se asegura de que al menos a nadie le tocará una parte en especial. Todos renuncian a algo. No importa si a alguien le toca diez mujeres, una o ninguna, sino que se aseguran que al menos una no le tocará a nadie. Todo esto Freud lo deduce desde la llamada fiesta totémica: una vez por año se mata al animal que representa al padre, se lo comen, y realizan un encuentro con un "exceso limitado y obligatorio"(2). Es importante destacar que las dos características de la fiesta totémica responden al exceso y lo obligatorio. El exceso implica que aquello que durante el tiempo de las normas no se puede realizar, se permite en la fiesta. Está prohibido tocar el tótem y en la fiesta se lo comen. Todas las leyes que rigen la comunidad pueden ser infligidas durante la fiesta. Lo obligatorio responde a un pacto de sangre y se enlaza especialmente a la culpa. Para pertenecer había que participar. De esta forma se aseguraban que todos se sintieran igual de culpables ante la falta cometida. En todo caso, se trata de una fiesta donde lo que prima no es lo singular, sino el tumulto. Todos con todos, donde no hay lo singular. Queda así armada una cultura con una renuncia de un lado (represiones, inhibiciones, neurosis, religión, familia, estado, ideales, etc.) y el exceso a un costado. Sin embargo, hay un resto que no se puede digerir - al padre se lo intenta comer cada año y eso indica que hay un hueso que no se termina de tragar -, ni ordenar, ni hacerlo entrar en ley, pero hay que darle lugar cada tanto. Es una lógica que Freud utiliza especialmente para el Súper Yo. Su idea es que mientras mas virtuoso es el individuo, mas exige el súper yo es. La persona que cada tanto se da un gusto, está menos exigido por el Súper Yo.

Se entiende que para Freud era mejor que aquello tenga su lugar cada tanto y que la gente tenga sus pequeños excesos. Es mejor eso a que la gente intente dejar totalmente afuera ese resto. Entiendo yo que sigue la fórmula lacaniana donde aquello que es expulsado retorna en lo real.

Se puede representar esto que vengo describiendo con el siguiente esquema de la temporalidad de la civilización descripta por Freud.

Esquema:

Goce. Ley. Padre muerto.

/-----------/-------------------------------------------------------------/ Cultura.

Así las cosas, el goce queda a un costado de la ley, como goce clandestino. La psicosis muestra muy bien los efectos devastadores cuando el goce no se hace clandestino e invade por todas partes. En ciertas tribus indígenas – como lo he descripto anteriormente - la droga era parte de la cultura y fundamentalmente de estas fiestas. La descripción de dichas tribus mostraba muy bien que el consumo de droga estaba al servicio de ratificar el pacto con el padre, con la autoridad, para revalidar la cultura dentro de la fiesta. Es la droga al servicio del ritual religioso y de la cultura. Ordalías que sirven para hacer entrar al individuo o confirmar un individuo en un grupo. En ese caso es un consumo limitado y reglado (3).

Vayamos ahora a la actualidad. Lo que antes era algo limitado en el tiempo y espacio ahora se extiende a todo. Esto es consecuencia de la llamada caída de los ideales y de la autoridad. Vivimos un empuje a la satisfacción total por el consumo, a una especie de fiesta permanente – llámese fiestas revés o fiestas de los dj ́s, etc. -, donde no habría límite, donde no habría renuncia, donde Imposible is Nothing (como dice la publicidad). Lo que antes estaba al costado y acotado, ahora es el protagonista. Hablar de hipermodernismo - como lo introduce Lipovetzky - implica llevar al extremo el modernismo. La idea de Lipovetzky es que se resaltó el derecho a gozar - las diferentes luchas del derecho al goce - y del derecho al gozar se pasó al empuje al goce. Por eso dice que no estamos en la posmodernidad ya que implicaría un cambio y acá no se trata de un cambio, sino de llevar al punto límite lo mismo. Así el mundo queda dividido entre empuje al goce - lo que antes era una obligación limitada a participar de la fiesta, hoy es empuje al goce del consumo - y depresión - que es una de las patologías mas extendida en la actualidad. Antes era entre orden y pequeños desordenes cada tanto. Ahora el que consume obtendría un goce sin freno, el que no, se deprime. Se puede decir entre consumo y abstinencia. La llamada globalización hace creer que en cualquier parte del mundo se puede gozar de lo mismo, todos por igual. Las guerras étnicas - que Lacan de alguna manera anticipó - aparecen como una resistencia a mantener algo de cada cultura; mantener algo de lo singular frente al todos por igual.

Pero se puede dar un paso más y ubicar lo siguiente. De acuerdo a lo que he planteado hasta ahora, lo que antes era un resto a un costado, ahora se ubica en el centro. Hay un culto por el resto, una cultura del resto. En este punto hay que tener en cuenta que el resto puede ser un desperdicio o lo que causa a un trabajo. El que causa al trabajo es un resto fecundo que en Freud se ve muy bien con lo que él llama el resto diurno. Es un resto que empuja al trabajo, que pide que se lo tramite. Sin embargo hoy hay más bien un culto del resto como desperdicio. El desperdicio es algo propiamente humano y es lo que resta de toda operación - simbólica - y cae como residuo. No lo he verificado en otros países, pero en la Argentina en las fiestas de los jóvenes se consume al final de la misma lo que se llama el JUNTADITO o MEZCLADITO. El JUNTADITO es una mezcla de todos los restos que han quedado de lo que se ha bebido en la noche. Se juntan en un solo vaso, jarra o recipiente y se lo toman. Consumir el juntadito en un intento de que no quede resto de la fiesta. Se entiende, quien toma ese resto se identifica a él y queda tirado en la calle como el resto mismo de la civilización.

¿Qué es la psicosis maníaco-depresiva?

La psicosis maníaco-depresiva (hoy trastorno bipolar) es una psicosis que se manifiesta por accesos de manía o por accesos de melancolía, o por unos y otros, con o sin intervalos de aparente normalidad.

Bajo la apariencia de un trastorno biológico de la regulación del humor, modelo de la enfermedad endógena e incluso hereditaria, esta psicosis corresponde a una disociación de la economía del deseo de la del goce. Totalmente confundido con su ideal en la manía, puro deseo, el sujeto se reduce totalmente al objeto en la melancolía, puro goce.

LA MELANCOLÍA

Recordemos solamente aquí un rasgo clínico que distingue la culpa del melancólico (véase melancolía) de la de otros estados depresivos, cualquiera sea su gravedad: la acusación dirigida contra sí mismo toma aquí el carácter de una comprobación, antes que de una queja, comprobación que no lo divide (no hay duda ni dialéctica posible); que no recae nunca sobre la imagen de sí mismo (Lacan, Seminario VIII, 1960-61, <Q.a trasferencia>>). Se trata de un odio que se dirige al ser mismo del sujeto, desprovisto de toda posesión, hasta la de su propio cuerpo (síndrome de Cotard) y denunciado como la causa misma de esta ruina, sin la modestia que implicaría tal indignidad.

Relacionado: Melancolía, ¿Qué es la sombra del objeto cayendo sobre el yo?

LA MANÍA: CLÍNICA

El síntoma patognomónico de la crisis maníaca es la fuga de ideas. La expresión verbal o escrita está acelerada, es incluso brillante, pero parece haber perdido toda resistencia y toda orientación, como si el pensamiento sólo estuviese organizado por puras asociaciones o conexiones literales (juegos de palabras, dislates). Otro síntoma notable es la extrema capacidad del maníaco para distraerse, su respuesta inmediata a toda solicitación, como si su funcionamiento mental hubiera perdido todo carácter privado. En contraste con la riqueza de los pensamientos, las acciones son inadecuadas y estériles: gastos ruinosos, empresas excesivamente audaces que ponen de manifiesto la pérdida del sentimiento de lo imposible. Existe una tendencia a hacer participar a los semejantes en esta fiesta apremiante con abolición del sentimiento de la alteridad así como de la diferencia de los sexos. La fisiología se ve modificada: ausencia de fatiga a pesar de la falta de sueño, agitación, etc. El humor, incontestablemente exaltado, no es por fuerza bueno y se muestra precario, siendo todo estado maníaco potencialmente un estado mixto (maníaco y melancólico).

LA MANÍA: ESTUDIO PSICOANALÍTICO 

La manía sólo fue abordada al comienzo por el psicoanálisis (K. Abraham, 1911; Freud, 1915) secundariamente y en su relación con la melancolía: ambas dependerían de "un mismo complejo, al que el yo ha sucumbido en la melancolía, mientras que en la manía lo ha dominado o apartado" (Freud, Duelo y melancolía, 1915). En Psicología de las masas y análisis del yo (1921), Freud afirma: "No es dudoso que en el maníaco yo e ideal del yo hayan confluido". Por último, en El yo y el ello (1923), Freud incidentalmente pudo considerar la manía como una defensa contra la melancolía. Esta noción de defensa maníaca fue retomada y extendida a otros campos por M. Klein (Contribuciones al estudio de la psicogénesis de los estados maníaco-depresivos, 1934) y Winnicott (La defensa maníaca, 1935), especialmente. Sin embargo es objetable, en la manía, por el dominio que supone en el sujeto de los mecanismos de su psicosis.

Para comprender el humor maníaco, conviene recordar las condiciones del humor normal (muy influido, por lo demás, por las convenciones sociales). En ausencia de inscripción en el inconciente de una relación entre los sexos, no existe, para suplirla y guiar el deseo sexual, más que una relación con los objetos de la pulsión que la castración va a hacer funcionar como causas del deseo. Estos objetos funcionan desde entonces como faltantes a la imagen del cuerpo. El hecho de deber así el deseo a la castración da a cada uno un humor más bien depresivo. Además, que el sujeto sólo asuma esta castración en nombre del padre muerto, alimenta su culpabilidad tanto por faltar al ideal que este encarnaba como por pretender realizarlo. A través de la fiesta, con todo, se ofrece la ocasión de celebrar colectivamente cierta realización imaginaria del ideal en un ambiente de consumación, e incluso de trasgresión, que recuerda a la manía pero que permanece cargado de sentido (se trata de conmemorar) y reconoce un límite (la fiesta tiene un término). A la inversa, el maníaco triunfaría totalmente sobre la castración: él ignora las coerciones de lo imaginario (el sentido) y de lo real (lo imposible). Alcanzaría así dentro del orden simbólico una relación al fin lograda con el Otro, a través de una consumación desenfrenada hecha posible por la riqueza inagotable de su nueva realidad. En la psicosis maníaco-depresiva esta "gran comilona" ["bouffe": también bufonada], aparece sin embargo más «devorado» por el orden simbólico desencadenado en él que entregado a las satisfacciones de un festín. Por otra parte, esta «devoración» no significa fijación o regresión al estadio oral. Se trata aquí de un levantamiento general del mecanismo de inercia que lastra el funcionamiento normal de las pulsiones (la castración).

Los orificios del cuerpo pierden entonces su especificidad (M. Czermak, Oralité et manie, 1989) para venir a presentificar indiferenciadamente la "gran boca" del Otro, la deficiencia estructural de lo simbólico, desenmascarada por el desanudamiento de lo real y de lo imaginario.

ESPECIFICIDAD DE LA PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA

¿Cómo situar la psicosis maníaco-depresiva? Freud propone para ella, en 1924 (Neurosis y psicosis), un marco particular, el de las neurosis narcisistas, donde el conflicto patógeno surge entre el yo y el superyó, mientras que en la neurosis se sitúa entre el yo y el ello, y en la psicosis, entre el yo y el mundo exterior. El mismo año, en su Esquema de una historia del desarrollo de la libido, K. Abraham se dedica a distinguirla de la neurosis obsesiva. Mientras que el obsesivo lucharía constantemente contra el asesinato edípico no cumplido, «en la melancolía y la manía, el crimen es perpetrado a intervalos en el plano psíquico, del mismo modo como es realizado ritualmente en el curso de las fiestas totémicas de los primitivos». En esta perspectiva, propia de la evolución del sujeto, M. Klein insiste en el acceso del melancólico a una relación con un objeto completo (que correspondería al yo [moi] lacaniano), cuya pérdida podría ser sentida como una pérdida total.

Para Ch. Melman (Seminario, 1986-87), la existencia posible de dos cuadros clínicos así contrastados traduce "una disociación específica de la economía del deseo de la del goce". Cita el ejemplo de aquellos que, a consecuencia de la inmigración y del cambio de lengua de sus padres, tienen un inconciente «formado» en una lengua que, para los padres, era extranjera. En esta lengua de adopción, el deseo no está ligado a una interdicción simbólica, inscrita en el inconciente, sino solamente a una distancia imaginaria del sujeto, tanto de su ideal como de su objeto, susceptible por lo tanto de ser abolida para cometer el «crimen». Este caso ejemplar muestra cómo podría aparecer una psicosis maníaco-depresiva aun cuando los padres tuviesen entre ellos una relación correcta con la ley simbólica. Lo que daría cuenta de la conservación en esta psicosis de cierta relación con el Nombre-del-Padre, como lo manlfiesta la ausencia generalmente comprobada en ella de alucinaciones de construcciones delirantes o de trastornos específicamente psicóticos del lenguaje.

Fuente: Chemama, Roland (1996) "Diccionario de Psicoanálisis", p. 356-359 - Amorrortu Editores

Yo y Libido.

Para Freud una cosa es el desarrollo del YO (acá es importante Ferenczi con la descripción de las etapas evolutivas del Yo en un artículo del libro Sexo y Psicoanálisis) y otra cosa muy distinta es el desarrollo de la libido. 

Una de las acepciones de Narcisismo es Libido en el yo, amarse a uno mismo. Esto es a cuenta del retiro de la libido de los objetos y por lo tanto al mismo tiempo que el Yo se agranda los objetos van desvalorizándose. El Yo en ese caso ocupa el lugar del Ideal del yo, se confunde con él, como en la manía. El yo está enamorado de sí mismo, y del mismo modo el enamoramiento el objeto ocupa el lugar del Ideal y el Yo siente que no vale nada sin el objeto. [1]. Esa diferenciación la muestra Freud en la famosa frase que alude a que "para que haya narcisisimo tiene que ocurrir un nuevo acto psíquico", es decir la constitución del Yo como unidad. Es decir que narcisismo tiene que ver con destino de la libido y no se refiere al yo sino como destino, como objeto. 

En la teoria evolutiva de la libido el narcisismo está interpuesto entre autoerotismo (en los componentes parciales del instinto sexual) y la etapa objetal objetal. Después dejó el autoerotismo como componente narcisista. Quizás es interesante decir acá que en la biblioteca de Freud había un libro de Binet (el del test de Binet-Simon?) titulado El fetichismo en el amor cuya primera edición española es de 1904 y en uno de cuyos párrafos dice: "Hay, indudablemente, individuos en que el fetichismo tiene por objeto la propia persona. La fábula de Narciso es una imagen poética de estas tristes perversiones".

La evolución del yo, repito, es algo distinto.

[1] Aquí, en la primera tópica, el yo está tomado como la persona total. En cambio, con la “importante ampliación en la doctrina del narcisismo”en El yo y el ello (Freud, 1923b, pp. 32 y 47), el narcisismo del yo -ahora el yo como instancia separada del ello- es secundario a la sustracción de libido de los objetos. Por eso en la primera tópica el Yo es el reservorio de la libido y en la segunda tópica lo es el Ello.

Trastorno bipolar: la manía y la pulsión

Hoy trataremos el trastorno bipolar, que puede pensarse como una interrogación por la manía y lo pulsional.

En la antigüedad, manía y melancolía eran consideradas perturbaciones del ánimo o del humor. Con la llegada de la psiquiatría, pasaron a ser conocidas como trastorno afectivo bipolar. Desde el psicoanálisis, la podemos ubicar dentro del campo de las psicosis.

En esta oportunidad, tomaremos la manía, donde el delirio mismo es esa excitación permanente, esa excitación hasta el agotamiento, donde se juega ese ser excepcional, como resultado del rechazo del inconsciente. Veremos algunas características de esta psicosis y luego veremos cómo se presentan en un fragmento clínico.

La forclusión del nombre-del-padre comporta una serie de consecuencias para la constitución subjetiva. Se produce forclusión y no behahung de ese significante fundamental, ordenador de la cadena significante. Lacan nos dice que ese significante forcluído queda en las tinieblas de lo real, con sus efectos.  El significante del nombre del padre es la manera que Lacan ubica un elemento fundamental a la estructura. ¿A qué estructura? A la estructura del significante. Este elemento fundamental implica la ley en el gran Otro, o sea la ley en la estructura.

La formación del concepto de nombre del padre va de la mano del concepto de forclusión, que queda formulado en el Seminario 3 sobre las psicosis, en los años 1955 y 56. En Acerca de una cuestión preliminar para todo tratamiento posible de las psicosis (1956), Lacan escribe la metáfora paterna y los conceptos de nombre del padre y forclusión. Ubica la función del padre simbólico, luego habla de los padres imaginarios y mas adelante, en el seminario Ancore, del padre real.

Relacionado: Padre simólico, padre imaginario, padre real.

La conceptualización de Lacan fue avanzando hacia Los Nombres del Padre, para contibuar en la teoría de los nudos y el sinthome.

¿Cuál es la particularidad de la manía? ¿Por qué siguen presentándose estas preguntas, aún teniendo experiencia clínica? Porque la cuestión diagnóstica no es fácil. Son pacientes que no muestran deterioro, como en otras psicosis. Por lo general, sostienen su vida, aunque obviamente con muchas dificultades, con un "como si", con momentos de una hilación imparable. La presentación delirante es la misma manía, no poder parar, hasta llegar a no dormir porque no pueden frenar. Por ejemplo, no poder parar de leer, pero sin concentración.

¿De qué se trata esa excitación, ese impulso a la actividad, donde el sueño está profundamente alterado? La excitación es endógena, al decir de una paciente, puede ser por ejemplo el impulso a comprar cualquier objeto. No importa la cantidad, se puede pasar de uno a otro en un movimiento pulsional desamarrado. No piensa, actúa. En el seminario de la angustia, Lacan nos dice, tomando el texto freudiano Inhibición, síntoma y angustia, que la inhibición está en la dimensión del movimiento, en el sentido amplio del término. Si se trata entonces de actuar, no pensar, no posponer la acción, nos surge la pregunta: ¿No estará fallida la inhibición?

¿Qué decimos cuando hablamos de inhibición/desinhibición? Freud, desde el primer momento de su tratabjo, se interrogó sobre los procesos psíquicos. Ya en la carta 46, del 30/05/1896, que Freud le envió a Fliess, nos habla sobre la diferencia entre los procesos psíquicos no inhibidos y los inhibidos por el pensamiento. En la inhibición de los procesos psíquicos primarios, hay inhibición de la pulsión y esto es efecto del pensamiento. Hay, entoncs, una correspondencia entre inhibición, pensamiento y proceso secundario.

La inhibición es tomada como defensa primaria frente a la cantidad de excitación previa a la represión. Una variedad de perturbación psíquica se genera cuando el poder de estos procesos desinhibidos crece. Freud ahí habla de psicosis. Más tarde, en la carta 52, del 06/12/1896, nos dice que la transcripción de un sistema a otro tiene un efecto inhibitorio, una reescritura. Cada reescritura posterior inhibe a la anterior y desvía de ella el proceso excitatorio, entendida como defensa primaria no patológica. Es una inhibición de la descarga pulsional. La defensa patológica o la represión va a funcionar cuando esta defensa normal no pueda instaurarse, siempre y cuando la estructura cuente con ella.

Del texto Proyecto de una psicología para neurólogos (1895), dice que si existiera un yo -lo podemos leer con Lacan como un je, sujeto del inconsciente- por fuerza inhibiría a los procesos psíquicos primarios y esta inhibición sería la base del desarrollo del pensamiento y del juicio.

Entonces, ¿la inhibición es la detención del movimiento? ¿Del movimiento pulsional? En el caso de la manía, donde prevalece la acción -no pienso, actúo-, podemos pensar que se trata de una falla de la inhibición de la pulsión. Lo abordaríamos desde las fallas en los procesos desinhibitorios. Algo viene a interferir, no a la función del yo como las inhibiciones que conocemos, sino al sujeto mismo por efecto de la forclusión del nombre del padre. O sea, por la falla de la constitución del simbólico. La entrada del nombre-del-padre en el simbólico acota la pulsión, permite que se posponga la satisfacción y produce pensamiento. Es un regulador.

Lacan, en el seminario de la angustia, plantea que la no-función de a como resto, como caída, es lo que está en juego en la manía. En ella, el sujeto no tiene lastre de ningún a, lo cual lo entrega, sin posibilidad alguna, de poder liberarse de una metonimia infinita y lúdica de la cadena significante. Es un objeto, otro, otro, otro...

Veamos ahora cómo se puede presentar la manía en la clínica.

Una paciente dice que fue a comprar una blusa de color claro y volvió con 10 diferentes. Ninguna clara. Nunca las usó, su placard desborda de ropa. carece de registro, hasta que el límite de la tarjeta de crédito la ubicó en la desesperación de no tener con qué pagar. Hasta un cierto punto, porque el sin límites se empieza a jugar, a partir de ahí, en un no poder dormir, no tener ganas de comer ni de salir de su casa. No capta lo que pasó, oscila de un polo a otro.  ¿Qué desencadenó el acelere? La aparición en su casa de un pintor, enviada al consorcio para hacer un arreglo.

Este otro fragmento es de hace muchos años, cuya historia de niña estuvo marcada por el abuso y el suicidio de un familiar cercano. Durante un tramo de la cura, le dice al analista que estaba acelerada en lo laboral, que quería comprarse una bicicleta a su pareja, en medio de corridas, que no duerme pensando en cómo hacer para comprarla. La intervención del analista va en línea de la suspensión y la espera. La paciente dice "Si paro con esta idea, aparece otra. No es la bicicleta, puede ser la comida, el trabajo, un viaje y así". La analista señala que tiene razón, que el acelere mismo es un abuso, se crea con cualquier objeto. La paciente responde a esto con un cuento que escuchó en el trabajo: había un chico llamado René; la maestra lo llamó por su nombre y él no respondió porque nadie lo nombró. Dice "me vi en tercera persona, identificada, como si viera a esa niña, sintiéndose valorada en la escuela, excepcional. Yo era la mejor alumna". La analista cloca una pregunta: ¿una niña no fue nombrada? La paciente responde "No era nombrada, ni comprendida, ni mirada".

En la manía, es el objeto en lo simbólico lo que no funciona, ya que al no estar el nombre del padre en lo simbolico, no se dan las operaciones que dan lugar al objeto como caído, como causa. Se produce una metonimia de un objeto a otro, en el registro de lo real. Por eso, la manía es el delirio mismo. Ser la mejor alumna, para esta paciente, no es con el brillo fálico de ese lugar, sino ser la mejor alumna para que la maestra le dé un lugar. Son intentos de lograr un lugar en el gran Otro. La manía nos permite ubicar, entonces, en su presentación sin límite, sin registro del cansancio, fuga de ideas u otra formas de aparición, las consecuencias de que el nombre del padre no esté en lo simbólico. En principio, como inhibidor de la pulsión.