La psicoterapia virtual y el poder de la palabra

Sigmund Freud nos enseñó que la psicoterapia psicoanalítica puede adaptarse a las circunstancias sin perder su esencia. Ejemplo de ello fue su análisis a Catalina en la montaña o su correspondencia con Wilhelm Fliess, donde el vínculo transferencial y la suposición de saber jugaron un papel clave.

Hoy, la terapia virtual amplía las oportunidades para los pacientes, ofreciendo:

✅ Accesibilidad global: posibilidad de conectarse desde cualquier ubicación, incluso en zonas remotas.

✅ Inclusión: permite que personas con dificultades de movilidad (por razones económicas, de salud u otras) accedan a tratamiento.

✅ Flexibilidad horaria: facilita la conciliación con responsabilidades laborales y familiares.

Lo Esencial en Toda Psicoterapia

Más allá del formato, lo fundamental es que el paciente sienta que “estamos ahí”, disponibles cuando lo necesite, más allá del horario de sesión.

🔹 Construcción de un vínculo transferencial positivo, basado en un amor sublimado.

🔹 Un trato amoroso y subjetivado, que reconozca al paciente en su singularidad.

🔹 Capacitación continua, para sostener la práctica con rigor y actualización.

🔹 Supervisión clínica, asegurando la ética y calidad del tratamiento.

🔹 Análisis personal, para que el terapeuta pueda sostener su propia escucha.

El Poder Liberador de la Palabra

En la terapia, presencial o virtual, es crucial enfatizar el valor de la palabra. El psicoanálisis nos muestra que, cuando es pronunciada en un espacio de confianza, la palabra tiene el poder de liberar, transformar y dar nuevas significaciones a la experiencia del sujeto.

La duración y la naturaleza del tratamiento psicoterapéutico

 Muchas personas que buscan ayuda psicoterapéutica esperan que el tratamiento no solo sea efectivo, sino también breve. Sin embargo, el análisis ha demostrado que los padecimientos del sujeto se han construido y consolidado a lo largo de muchos años, por lo que difícilmente pueden resolverse sin un proceso minucioso que tome el tiempo necesario para abordar sus causas(1). Aun así, es común que el simple hecho de recibir atención genere un alivio momentáneo, que puede confundirse con una mejoría sostenida.

Por ello, es importante que quienes buscan ayuda profesional –ya sea con un analista o con cualquier especialista en salud mental– tengan una visión realista de sus problemas y comprendan la naturaleza del trabajo necesario para resolverlos.

La creciente difusión de la psicología y la psiquiatría ha llevado a que diversas prácticas, aun con diferencias significativas, sean percibidas popularmente como equivalentes. Además, las limitaciones económicas –tanto reales como imaginadas– han favorecido la proliferación de sistemas de atención de bajo costo, con la expectativa de que los tratamientos sean breves.

Siguiendo la recomendación de Lacan, antes de iniciar un análisis es fundamental que el paciente obtenga una primera ubicación de su posición en lo real(2). No se trata de enseñarle una supuesta “verdadera realidad”, sino de ayudarle a formular una primera comprensión de los conflictos y síntomas que lo llevaron a la consulta. Lacan llamó a este proceso, en línea con Freud, “sistematización de los síntomas”, un punto de partida que podrá ser posteriormente ajustado, ampliado o reformulado. Este paso inicial es clave para que el consultante comprenda la labor que deberá realizar y, si lo decide, asuma un compromiso consigo mismo.

Notas:

1. Cf. Freud, Obras Completas, Amorrortu, Vol.12, pp. 130-131.
2. Lacan, Escritos, Siglo XXI, p. 569.

Las condiciones para el inicio de un análisis

En las supervisiones de practicantes del psicoanálisis, surge con frecuencia una pregunta clave: ¿cuáles son las condiciones para que un análisis se ponga en marcha? Destaco el artículo indeterminado "un", ya que resalta el carácter irrepetible de cada proceso analítico.

Para abordar esta cuestión, es fundamental partir de un hecho clínico: a pesar de que Freud utilizó el término "técnica", el psicoanálisis carece de un procedimiento estandarizado. No existe un protocolo aplicable a todos los casos, y esto es un punto central a considerar.

Así, solo podemos hablar de las condiciones que permiten que un psicoanálisis sea posible. No obstante, la ausencia de un método fijo no implica que el psicoanálisis carezca de reglas para su desarrollo.

En las primeras entrevistas, el analista escucha y evalúa si se dan las condiciones necesarias para que el sujeto que consulta pueda transitar de la posición de paciente a la de analizante. Este proceso involucra dos aspectos fundamentales: por un lado, la disposición del sujeto a entrar en el trabajo transferencial, y por otro, la posición que adopta el analista en la relación.

Dichas condiciones incluyen no solo aspectos materiales como los honorarios y la frecuencia de las sesiones, sino también una dimensión subjetiva: el pasaje de la respuesta a la pregunta. Para que el sujeto pueda advenir en la experiencia analítica, es necesario que el analista escuche a qué Otro se dirige, es decir, de quién espera la respuesta.

El acto analítico, en este sentido, apuesta a producir un efecto de sorpresa: el analista escucha desde el lugar del Otro, pero no responde desde allí donde el sujeto lo espera. Es en esta torsión donde se abre la posibilidad de un análisis.

El pago en un análisis

 Frente a la pregunta sobre aquello con lo que un sujeto paga en un análisis, el sentido común nos haría suponer rápidamente que uno paga con dinero, lo cual puede ser fuente de no pocas quejas. Sin embargo, el dinero representa un medio simbólico, que pone en juego otra cosa.

El sujeto llega a la consulta analítica porque algo, una satisfacción, se transforma en un penar de más. Una satisfacción que fantasmáticamente regulaba la distancia a la castración del Otro se transforma en un excedente que lleva al sujeto al malestar, lo que está indisociablemente ligado a su sexualidad

Justamente lo que autoriza a un analista a intervenir es ese penar de más. El sujeto pena de más, y en la medida en que la pulsión participa de la sexualidad el psicoanálisis se ocupa de ella.

En este sentido, entonces si la consulta analítica está motorizada por el penar de más será efectivamente con eso, con lo que el sujeto deberá pagar.

De este modo, un análisis lleva a un sujeto a una coyuntura en la que debe “decidir” si conserva o paga (es decir, si conserva o pierde aquello que le hace penar de más). Y en este punto es importante tener en cuenta que el sujeto accede de este modo a una salida, de ese penar. Y sólo puede salir por donde entró, lo que significa que ese malestar que comandó la consulta es una respuesta al deseo como deseo del Otro.

La frecuencia de las sesiones

 El psicoanálisis, desde los primeros planteos de Freud delimita una modalidad del tiempo que no es habitual encontrar en otros campos del saber, se trata de un tiempo retroactivo.

En esta línea, una de las características fundamentales que puede situar en el funcionamiento del inconsciente es la ausencia de temporalidad cronológica. Primer punto importante: lo atemporal del inconsciente es que carece de una temporalidad cronológica, no que carezca de temporalidad. Le corresponde una que no es lineal y progresiva.

Con lo cual entonces, a partir de esta consideración sobre el tiempo, ¿podemos interrogarnos sobre de qué depende la frecuencia y la modalidad de las sesiones en un análisis? ¿Por qué un sujeto eventualmente concurre al analista una vez por semana? A veces dos, extrañamente más de 2 veces. Pero a veces con una frecuencia mucho más extendida que una vez por semana, ¿porque un analista no podría considerar (y a veces hasta aceptar) que un sujeto podría tener sesión cada 15 o 20 días? Si el caso, efectivamente, lo requiriera.

Me parece que, respecto de la frecuencia de las sesiones, hay que prestar esencialmente atención a la cuestión de la modulación. Una temporal, o sea no cuenta la cantidad de tiempo cronológico que marca el reloj, del cual el sujeto dispondría según la cantidad de sesiones, sino a la modulación particular, al modo en que ese tiempo escande un período, un espacio, ese tiempo entre sesión y sesión que haga posible un tiempo de comprender como condición de un momento de concluir.

Y esa modalidad del tiempo, esa modulación del tiempo que el analista debiera considerar como parte de su “acomodación” al sujeto que escucha cada vez, no es posible de considerar en su particularidad y singularidad sin la función del corte, sin el cual no hay modulación posible.

Puntuaciòn "Sobre la iniciación del tratamiento" (1913)

 Intenta recopilar para el uso del analista práctico, algunas reglas sobre la iniciación DE LA CURA

Toma a los pacientes solo provisionalmente, por una semana o dos, sondea para tomar conocimiento del caso y decidir si es apto para el psicoanálisis.

Prolongadas entrevistas previas antes del comienzo analítico, hacerlos proceder por una terapia de otro tipo, así como un conocimiento anterior entre el médico y la persona por analizar, trae consecuencias desfavorables que es preciso estar preparados. Hacen que el paciente se enfrente al médico con una actitud transferencial ya hecha.

Uno debe desconfiar de todos los que quieren empezar la cura con una postergación.

Dificultades particulares se presentan cuando han existido vínculos amistosos o de trato social entre el médico y el paciente. 

Habla sobre el tiempo y el dinero, con relación al tiempo, establece tratar una determinada hora de sesión, trabaja con sus pacientes menos los domingos y días festivos. En casos benignos o tratamientos extensos bastan tres sesiones por semana, hay enfermos que es preciso darles más tiempo que una hora, porque les lleva tiempo romper el hielo y volverse comunicativos.

En cuanto a la respuesta a la duración del tratamiento es casi imposible de saberlo.

Habla sobre que hay que llamar de antemano la atención sobre las dificultades y sacrificios de la terapia analítica.

También le consienten que dejen la cura cuando quieran, pero no les oculto que una ruptura tras breve trabajo no arrojara ningún resultado positivo.

Habla de la abreviación de la cura analítica sigue siendo un deseo justificado, pero por desgracia se contrapone por factores, como que las alteraciones anímicas profundas  solo se consuman con lentitud, esto se debe a la “atemporalidad” de nuestros procesos inconscientes.

 Habla sobre los honorarios del médico, dice que el hombre de cultura trata los asuntos de dinero de idéntica manera que las cosas sexuales, con igual duplicidad, hipocresía, entonces hay que tratar las relaciones monetarias ante el paciente con la misma natural sinceridad en que se pretende educarlo en los asuntos de la vida sexual.

No dejar que se acumulen grandes sumas, sino cobrar en plazos breves. Negar la asistencia gratuita, dice que muchas resistencias del neurótico se acrecientan enormemente por el tratamiento gratuito 

Aconseja que el enfermo se acuesta sobre un diván, mientras uno se sienta detrás, de  modo que él no lo vea, porque se abandona en el decursos de sus pensamientos  inconscientes, y no quiere que sus gestos ofrezcan al paciente el material para sus interpretaciones. O lo influyan en sus comunicaciones.

No le interesa con que material se comienza el tratamiento, con tal que se deje al paciente mismo hacer su relato y escoger el punto de partida.

Lo único que se exceptúa es la regla fundamental de la técnica psicoanalítica que el paciente tiene que observar.

Se lo familiariza con ella desde el principio.

Propone desaconsejar a los pacientes que desee las primeras sesiones preparan con cuidado su relato, lo que así se viste de celo es la resistencia.

 No opongo dificultad ninguna a que los enfermos mantengan en secreto su tratamiento si así lo desean, a menudo porque también guardaron secreto sobre sus neurosis.

Si en el curso del tratamiento necesita otra terapia, es mucho mas adecuado acudir a otro colega no alista que prestarle uno mismo esa asistencia.

Sobre el inicio del tratamiento es común que los pacientes no se les ocurran nada de lo que pudieran narrar. Una fuerte resistencia ha pasado al frente para amparar a la neurosis, se aconseja recoger el reto y arremeter contra ella.

Los pacientes cuyo análisis han precedido por ese rehusamiento de las ocurrencias son  en su mayoría mujeres u hombres de una homosexualidad reprimida.

Así como la primer resistencia, tambien los primeros síntomas o acciones casuales del paciente merecen un interés particular y pueden denunciar un complejo que gobierna la neurosis.

Luego dice que debemos empezar comunicaciones con el analizado, no antes de que se haya establecido en el paciente una transferencia operativa, un raport en regla.

La  primera comunicación debe aguardar hasta que se haya establecido una fuerte  transferencia.

El hombre sin pasado no tiene futuro

En “Après nous le déluge”, Peter Sloterdijk diagnostica una ruptura de la transmisión en nuestras sociedades. El pasado está custodiado por otros, desde el psiquiatra hasta la “nube”, y el futuro parece paralizado, entre deudas y desastres.

“Al comienzo de los tiempos modernos, tras una paradójica inversión de los polos, las tendencias a huir del mundo se transformaron en una fuerza de sumisión al mundo. […] De hecho, los tiempos modernos han reemplazado la lógica de la reproducción con la ética de la optimización”.

Esta es la tesis defendida brillantemente por Peter Sloterdijk en su nuevo libro, After us the diluvio (edición Payot). Su título es la exclamación de Madame de Pompadour una tarde de 1757 cuando se enteró de la derrota del ejército francés contra las pequeñas tropas de Federico II de Prusia. Regente secreta de Francia, nacida como Poisson antes de convertirse en la favorita del rey, demostró con su ironía que en realidad era una hija del Siglo de las Luces.

Palabra profética, piensa Sloterdijk, que definiría nuestro tiempo. Durante mucho tiempo, la cultura se construyó sobre la deseada repetición del mundo antiguo. Cada generación fue fiel a la anterior, con cortes por supuesto, pero reverenciando la deuda que ellos, los herederos, habían contraído con quienes les habían transmitido vida y sentido.

Es en el cristianismo donde Sloterdijk ve el primer gran hiato de la tradición, siendo el mensaje cristiano: abandona todo, familia, convenciones, si quieres seguirme. Es el advenimiento de lo que construirá un cierto ideal occidental: la ruptura con el pasado y el mundo de los padres. Ruptura que examina ilustrando esta “existencia en el hiato” en un capítulo titulado “Hacia la caída libre” con fechas simbólicas de la historia, por ejemplo bajo el Terror, el 22 de enero de 1773, o este día de 1916 de la Revolución de Octubre.

El tono del ensayo es pesimista pero con una energía que incita al pensamiento y la acción. Llaman la atención las páginas donde Sloterdijk describe en 27 propuestas la escalada de promesas insostenibles que firman nuestro tiempo. Esta ruptura de la lógica de transmisión en el trabajo no es recuperada por un discurso conservador, al contrario. Resaltando el potlatch colectivo en el que habríamos entrado irreversiblemente, negándonos a ser herederos de un pasado que piensa el futuro, quisiéramos un mundo sin verticalidad ni suelo originario, indefinido e infinitamente plástico.

Esta crisis de herencia explica en gran medida la carrera hacia el abismo perpetuo de las finanzas internacionales. Las deudas nunca serán pagadas. Todo el mundo lo sabe pero los peces más grandes tienen que fingir que los pequeños tienen que cumplir algún día. Para no ser ellos mismos declarados insolventes: “Las viejas deudas sólo se trasladan a un mañana permanentemente paralizado por una cascada de nuevas deudas”.

En la clínica de un psicoanalista, ¿a qué correspondería este atraco del futuro sobre los fondos del pasado? La petición al terapeuta ha cambiado en los últimos años, no el ser humano, sino el tiempo y la forma en que nos influye, nuestros deseos, nuestros miedos. “No nos hagan volver al pasado, se quejan. Ya no lo queremos... Danos un futuro libre, no pesado, fluido, funcional, que se adapte al deseo, déjanos olvidar"... Memoria, hay lugares para eso: la “nube” es una dimensión que prescinde de tener que recordar y por tanto también actuar según lo que fue. Las fotos, las imágenes, los secretos se guardarán en otro lugar y por otros. Hoy ya no le pedimos al psicoanalista que nos acompañe en un esfuerzo, de pensar y de "cambiar de vida", pero muchas veces para no ser más que el puro receptáculo de nuestros recuerdos, nuestras quejas y nuestros miedos. “Otro esfuerzo por ser revolucionarios”, no como nos invitaba Sade, no… Más bien divertirse ante la catástrofe, abandonarse al fluir de promesas que no se cumplen, palabras sin consecuencias.

“Los tiempos modernos no son tanto los motivos de la autoafirmación y la autoconservación, […] sino el motivo de la autodispensación. […] En la modernidad poscristiana, ¿no es el hombre en primer lugar el ser que se sale de todo hablando y más aún el que imagina argumentos para hacerse inacusable? Tal afirmación me deja pensativo. Freud arma la culpa como una bomba de relojería en el fondo del asunto. El superyó acosa constantemente al ego para que someta sus impulsos al orden deseado (paterno y social). El psicoanálisis se sitúa entre la contrición y la autorización para gozar. El alivio de toda culpa que a menudo se le pide que permita ahora, ¿es parte de una casualidad, incluso de una negación frente al pasado y las demandas que pide cumplir para el futuro?

Este es el magistral diagnóstico de Peter Sloterdijk. “Al mismo tiempo que el orden simbólico en su conjunto, el lenguaje también se había hundido en el abismo de la ilegitimidad”, observa además. ¿Es obtener inmunidad general, hacer de la irresponsabilidad un derecho humano -inmaduro para la vida- la nueva conquista que una época le exige al psicoanálisis ya todas las instituciones que se supone que lo estructuran? Al querer prescindir del pasado, el presente perpetuo de nuestro mundo bien podría acabar privándonos de un futuro, es decir, de una esperanza.

Fuente: Anne Dufourmantelle (2016) "El hombre sin pasado no tiene futuro"

Cómo pensar las ausencias del paciente a la sesión

En los analistas, las ausencias de los pacientes generan, por un lado, la preocupación por sus pacientes; por el otro, la sensación superyoica de preguntarse qué hizo mal, en qué falló. Cuando un paciente "faltó", podemos pensar en una ausencia, aunque también agregar un "pero debería haber venido". Ese plus es en donde se cuela el superyó del analista.

También sucede que un paciente puede asistir a una primera entrevista y no armarse allí un lazo mediante el cual el paciente quiera volver. Puede ser que el analista haya puesto el acento en algo antes de tiempo sin que el paciente hubiera terminado de decir. Allí es conveniente supervisar, para ver qué no se escuchó o qué de la técnica falló. Pensemos que un paciente llamó en base a un trabajo previo sobre sí mismo: buscó el teléfono, abrió su intimidad, y cuando no ocurre la segunda entrevista, es una oportunidad perdida. ¿Qué pasó? No podemos pensar que el paciente atentó contra el encuadre -casi a la manera imaginaria-, donde se juega de yo a yo y donde a ninguno le puede faltar, registro de la frustración, y donde las cuestiones son leídas desde el amor o el odio. 

Las faltas de un paciente siempre requieren de una lectura. 

¿Pero qué pasa con las ausencias cuando la transferencia ya está establecida? Ya hay sujeto supuesto saber y de repente aparece la ausencia. A veces no se puede decir todo y luego de una sesión muy fuerte, muchas veces un paciente necesita continuar con otra cosa porque no tolera el análisis. Acá se puede armar una paradoja complicada, porque si un paciente viene a análisis es porque está alienado a esos significantes primordiales. El lugar del analista es trabajar para ahondar en esa función necesariamente fallida del padre, que no ha logrado separar suficientemente bien al niño de su madre y de sus discursos iniciales. 

El analista, si no lee al análisis como una superficie de inscripción de la falta, puede quedar en el lugar de la madre, aún sin desearlo, si cada vez que el paciente falta está preocupado porque el paciente no vino ó qué le pasó. Lo lógico es que a la madre y al analista no le falta nada ni nadie, de manera que transferencialmente se puede dar esta paradoja. La obediencia ciega a la rigidez del encuadre puede provocar que el paciente se sienta incómodo porque el analista le pide muchas explicaciones (ej., si cambia el horario). 

El analista debería poder transmitir que el paciente puede faltarle (porque el paciente falta a su análisis, no al analista) y que no pasa nada. Sino, estamos en una fijación imaginaria en el encuadre en el que nada puede cambiar. La vida no es así. Si el analista se ubica desde este lugar, está más ubicado desde el semblante y no del sujeto supuesto saber. El sujeto supuesto saber está en primer lugar si el sujeto tiene una transferencia con el analista, lo que determina que las intervenciones tengan efecto. 

Cobrar las ausencias fue por mucho tiempo una regla instaurada en psicoanálisis. La adhesión rígida al encuadre puede tener efectos complicados y contradictorios respecto al trabajo que queremos hacer. Tenemos que pensar, sobre todo al querer cobrar una ausencia, ¿Hay que sancionar, en este caso singular, una ausencia? ¿Qué sentido tiene, según la historia del paciente? Si el cobro de honorarios se toma como una obligatoriedad, es como que al analista nada le puede faltar, en los términos imaginarios que antes veíamos.

Al hablar de las faltas, tenemos que leer si no se trata de algo en relación al goce del paciente, no del encuadre ni con el analista. A veces los pacientes faltan cuando se están acercando a algo que le es muy fuerte, como Freud lo estableció al hablar de las resistencias. ¿Por qué siente que tiene que ausentarse y que no hay espacio en el lugar transferencial para otros lugares más relacionados con la pulsión de vida? 

¿Diván, sillón o pantalla?

“Un día voy con mucho dolor en un hombro al osteópata, que me hace notar todo el estrés que tenía y me sugiere que 𝒍𝒆 𝒑𝒐𝒏𝒈𝒂 𝒆𝒍 𝒄𝒖𝒆𝒓𝒑𝒐 a mi proceso de terapia" dice Mariela, de 33 años, en un testimonio ofrecido al diario Clarín (10/08/22)

Nos venimos preguntando si es posible llevar a cabo un análisis fuera del espacio real del consultorio. Si la virtualidad otorga las condiciones suficientes para que la experiencia analítica tenga lugar. Pero, para que ese lugar “se tenga”, se origine -más allá del lugar físico- se necesita de ciertas circunstancias, escenarios, que exceden lo físico.

 

Cuando se habla de la presencia del analista y del analizante, hay una referencia al cuerpo. ¿Pero qué cuerpo?

El cuerpo del hablante es mucho más que esa superficie que encierra una complejísima interioridad biológica. Es en parte, ese cuerpo que se ofrece a la mirada del analista, con sus síntomas, sus goces, pero, puesto que se privilegia la palabra, el analista está en estado no sólo de abstinencia, si no, en “estado de ausencia”. El cuerpo para el psicoanálisis excede la dimensión extensa: es un cuerpo de consistencia no homogénea (real, imaginario, simbólico anudados), investido libidinalmente, donde sus bordes y agujeros –además de conducir a un interior anatómico- constituyen zonas erógenas de asiento de las pulsiones, de satisfacciones de necesidades y deseos, sustancia gozante (de goces articulados o no a la castración), cuerpo de veladuras – digamos morales- y veladuras fálicas. El cuerpo se crea a partir de una consistencia de tres, de un anudamiento o encadenamiento, que, sin él, no seríamos más que una piel que en su saco sostiene un montón de órganos. 

Topológicamente el cuerpo no es una esfera (como en la medicina) sino, más bien, una estructura tórica (L'Insu que Sait de l’ une-bévue s'aile a Mourre, 18/11/76). Existe un Real del cuerpo, tanto como el Imaginario de su representación mental (Subversión del sujeto y dialéctica del deseo (1960)) en una imbricación con la palabra que conforman a ese cuerpo simbólico. El lenguaje tiene cuerpo –incorporal- que da cuerpo (Radiofonía, 1970), que permite nombrarlo o tenerlo a partir de un yo que lo dice. Por eso, “hay un cuerpo imaginario, un cuerpo del simbólico, y un cuerpo del real del que uno no sabe cómo él sale” (L’Insu). De modo que, ese cuerpo, este cuerpo del psicoanálisis, puede prescindir del cuerpo dado ahí, en la cercanía espacial. El cuerpo está presente y es transportado por la palabra de un sujeto que habla, sobre todo, ausentado de la mirada, como cuando se habla a las paredes, donde el otro (Otro) se ausenta a su vez en la experiencia clínica, donde “clinicar” es acostarse o, por lo menos, hablarle a las paredes, a nadie, que es cuando se dice mejor lo que se enuncia y se escucha mejor; donde ese algo que se dice, sea un decir, algo que importe en lo real, discernido por el analista que lo sanciona.

Dicho esto, sabemos que en un análisis, el analista y el analizante ponen el cuerpo. La cuestión es, según el deseo del analista (deseo del analista/deseo de un analista), y el deseo del analizante -encarnado en una demanda de análisis- que pongan el cuerpo de la mejor manera, según ese deseo.

Un encuadre especial para pacientes faltadores

A partir de una pregunta hecha en un grupo público de Facebook, Psicólogas y Psicólogos de Argentina, se inició un debate sobre los pacientes que faltan y el cobro de sesión.

En referencia al encuadre, en términos generales, lo que suele hacerse es pactar el tema de las faltas desde el inicio del tratamiento. Normalmente se solicita un aviso 24 horas antes de la ausencia. En caso de que no haya aviso, el paciente abona la sesión.

Una falta siempre es significativa. Hay faltas programadas como las que ocurren ante las vacaciones del paciente, pero también están aquellas que ocurren ante una enfermedad. En este último caso, el paciente puede pretender excusarse del pago, pero el analista debe recordar que no es su lugar asumir las consecuencias de su paciente. 

También hay faltas que ocurren ante acontecimientos que ameritan flexibilidad y paciencia del analista. Recuerdo un paciente que jamás faltaba a su sesión y que la única vez que lo hizo fue ante el fallecimiento de una persona importante en su vida unas horas antes de la sesión. Fue tal su perplejidad ante esa pérdida, que se le pasó la sesión. Colocar allí el pago de honorario como pérdida de goce (por una pérdida) hubiera sido una mala intervención. 

Por supuesto, también están las famosas faltas producto de la resistencia al análisis, que deben cobrarse. Transferencia y resistencia van de la mano, y en todo análisis aparecen los obstáculos que evitan la resolución de los síntomas y el abordaje de puntos dolorosos para el paciente. Además de cobrar la sesión, el analista debería revisar en qué circunstancia ocurrió la resistencia, que tema se está tratando o no. 

Los "faltadores seriales"

No obstante, hay una clase de paciente incoercibles en donde sus faltas son una constante. No se trata de esas faltas que ocurren a lo largo de un tratamiento como resistencia al mismo, sino de aquellas que aparecen en los tiempos de entrevistas preliminares de un análisis, a la manera de un rasgo de carácter y como forma de ser de la persona, de manera que cuesta que el paciente se pregunte por eso. Si el analista no lo toma de manera personal, verá que en la historia del paciente aparecen repetidamente cuestiones similares, que evidencian fallas en el registro simbólico: dificultad para organizarse en lo que al tiempo y al dinero se refiere, falta de registro del otro y de sí mismo... con sus consecuencias.

Los faltadores organizan sus prioridades más por el orden de la urgencia (lo que les urge), que por lo que importa (valor). El tiempo que manejan es más bien el actual: les cuesta la anticipación y muchas veces también la temporalidad inconsciente, que no es otra que la retroactividad y la gramática del futuro anterior. Por eso, difícilmente se pregunten algo así como "¿Mi analista me habrá estado esperando?". 

Una vez, un profesor de posgrado tuvo la honestidad de contarle al auditorio no saber qué hacer con un faltador. Él pretendía cobrarle más cara la sesión, lo cual es una intervención, en mi opinión, que solo una neurosis clásica capaz de metanoia (¿arrepentimiento?) es capaz de receptar. Los faltadores ven al cobro de la sesión ausente como una injuria: ¿Por qué me cobra una sesión a la que yo no fui? Es claramente una relación basada en términos imaginarios, donde el cobro es visto como un gesto hostil. De hecho, en este caso fue exactamente lo que ocurrió: el paciente se fue indignado de la consulta, con un profesional excelente.

Otros faltadores aparecen con la demanda innegociable de espaciar sus análisis cada 15 días, tiempo que a veces tampoco cumplen. El analista, aquí, debería considerar tal pedido de frecuencia a la luz del diagnóstico del paciente, que se hace a través de las entrevistas. La demanda de un análisis de 15 días, en términos generales, pareciera ser el anuncio de que el mismo está llegando a su fin ó que no será, bajo las condiciones que sea. No debemos olvidar que "cada 15 días" implica dos veces al mes. Si el analista no considera que esa frecuencia sea adecuada al caso, debería recordar que ese paciente está bajo su responsabilidad y que de su parte también está la autoridad de interrumpir el pacto de trabajo con su paciente si éste no adhiere a pautas básicas.

Permitámonos algunas consideraciones honestas sobre los pacientes faltadores. Es cierto que el analista debería soportar, mediante su deseo, apostar a que algo allí deslice para que el encuadre se establezca. ¿Pero cuántos pacientes así puede un analista sostener? Las instituciones se sacan de encima a los faltadores rápidamente: basta que se ausenten un par de veces y se les da el alta institucional por "abandono del tratamiento". Fuera de las instituciones, estos pacientes buscan la flexibilidad de los consultorios particulares. 

Pocas veces se dice que para que haya deseo de analista, antes debe estar cubierta la necesidad del analista, afirmación que es blasfema en casi todos los círculos de debate pero de la que Freud se refirió claramente en Consejos al médico. El analista no es un dios que vive del néctar y la ambrosía, ni siquiera llega al nivel de una cianobacteria para que pueda vivir de la fotosíntesis. El analista es, detrás de su función y su deseo, una persona adherida a la necesidad humana y su profesión tiene costos y gastos. En los hechos, si a los faltadores no se les pone un límite, terminan enloqueciendo la agenda de cualquiera con reprogramaciones, frecuencias bimensuales ó pérdidas de tiempo. En ese sentido, cada analista debería ser realista de cuánta capacidad tiene de alojar a esta clase de pacientes.

Existe una forma menos violenta de encuadrar a un faltador, que no es mediante la confrontación directa del pago de sesión. Esto, teniendo en cuenta que no son pocos los casos en que estos pacientes se sienten expulsados. Es una técnica a la que llamo "Frecuencia libre". Una vez identificado al faltador, se le dice algo así como:

"Pareciera ser que la frecuencia semanal a usted no le funciona. En su lugar, le propongo venir a verme cuando ud. pueda ó quiera, pero con dos condiciones: la primera es que deberá avisarme antes para buscar un horario que ambos podamos; la segunda, es que deberá pagar la sesión por adelantado. Sin estas condiciones, no podré atenderlo".

De esta manera, el paciente podrá elegir cuándo asistir -o no-, sin alterar la agenda del profesional si sus honorarios. Esta modalidad al paciente puede funcionarle ó no, pues el ser humano se lleva bastante mal con la libertad y esta intervención implica colocar la responsabilidad de la asistencia sin la presencia de una estructura externa como tal hora de tal día de la semana. No obstante, es un llamado a la adultez, entendida como hacerse responsable del propio mundo y del diseño de su propia vida, de las elecciones y de las acciones.

Al elegir un encudre libre, ciertamente el paciente puede elegir no venir nunca más. Se puede objetar que esta modalidad está al servicio de la resistencia, pero resulta que en los hechos la resistencia ya existía previamente. ¿Quién es responsable por esa resistencia? El analista da, bajo estas condiciones, un espacio que estará disponible cuando el paciente quiera dar ese paso. 

José Bleger y Psicohigiene: ¿Cómo trabaja un psicólogo dentro de una institución?

 Al hablar de psicología institucional, Bleger, en el capítulo 2 de Psicohigiene, confiesa que él es nuevo en esto, porque siempre se dedicó a la clínica. Dice que la psicología institucional está integrada a la psicología, no es una rama de la psicología aplicada, sino un diferente campo de aplicación. La psicología fue avanzando, sus estudios del hombre fueron:

1. Estudio de partes abstractas del ser humano (memoria, atención, percepción, etc).

2. Estudio del ser humano como totalidad pero abstraído del nivel social.

3. El ser humano como totalidad relacionado con otros: ámbito psicosocial y socidinámico (grupos)

4. Ambito institucional.

5. Ambito comunitario.

Modelo de psicología individual	Modelos de psicología social.
Se parte del individuo aislado para explicar las agrupaciones humanas. Las características de los individuos explican la comunidad.	Se usan categorías sobre las que aún falta indagar, como la comunicación, interacción, identificación, etc.

Se estudia a las instituciones desde:

Su estructura y su dinámica.

La psicología de las instituciones.

Estrategia de trabajo en psicología institucional. Se estudia la estrategia general del psicólogo en el trabajo institucional.

Encuadre de la tarea: Es la fijación de ciertas constantes dentro de las cuales se pueden controlar las variables del fenómeno. En este encuadre, es muy importante 2 cosas:

• La relación del psicólogo con la institución que lo contrató.

• Los criterios que sustentan dicha relación.

Definición de institución: Bleger toma la definición de institución de Fairchild: “Organización de carácter público o semipúblico, que supone un cuerpo directivo, generalmente con un establecimiento físico de alguna índole, destinada a servir a un fin socialmente reconocido y autorizado.”

Entonces, psicología institucional abarca el conjunto de organismos de existencia física concreta, que tienen alguna permanencia en algún sector de la vida humana, para estudiar en ellos todos los fenómenos humanos que se dan en relación con la estructura, la dinámica, los objetivos y funciones de la institución.

Tipos de institución:

1. Instituciones Culturales básicas.

2. Instituciones Comerciales.

3. Instituciones Recreativas.

4. Instituciones De control social.

5. Instituciones Sanitarias.

6. Instituciones de Comunicación.

Información mínima de la institución que hay que tener:

• Objetivo o finalidad.

• Instalaciones y procedimientos para cumplir objetivos.

• Ubicación geográfica y relaciones con la comunidad.

• Relaciones con otras instituciones.

• Origen y formación.

• Evolución, historia, crecimiento, cambios, tradiciones.

• Normas que la rigen. Organización.

• Estratificación social y de tareas de los humanos que allí intervienen.

• Evaluación de los resultados: para la institución y para quienes la integran.

El encuadre que hagamos debe contar con 2 principios relacionados:

• Las tareas se emprenden y comprenden en pos de la unidad y totalidad de la institución.

• Diferenciar entre psicología institucional (realiza sus tareas en base a su diagnóstico, es un asesor con libertad) y trabajo psicológico en una institución (funciones designadas por directivos, es un empleado y depende de la institución económicamente). Para Bleger, el segundo caso vicia totalmente el encuadre.

Nos interesa la institución como totalidad, aunque nos dediquemos a una parte de ella.

En el encuadre también se encuentran los objetivos, que deben ser considerados cuidadosamente.

Objetivos de la institución y objetivos del psicólogo:

Las instituciones tienen fines específicos, que se concretan mediante medios que el psicólogo debe conocer.

Hay objetivos manifiestos y latentes, que se evalúan de forma separada. Los objetivos manifiestos y latentos pueden coexistir o estar en contradicción. Un objetivo latente puede tomar fuerza y pasar a ser manifiesto.

El psicólogo debe saber que el motivo de consulta no siempre coincide con el síntoma. También, que encontrará ansiedades y resistencias, con las que trabaja.

Es necesario que la institución llegue a un insight de sus problemas y conflictos para que la institución solicite el asesoramiento del psicólogo.

En cuanto a los objetivos del psicólogo también forman parte del encuadre. Éste debe demarcar los objetivos generales de su tarea. Debe aceptar o no los objetivos de la institución para alcanzarlos. Debe hacer un diagnóstico de los objetivos inmediatos o específicos.

El objetivo del psicólogo es un objetivo de psicohigiene: promover la salud y el bienestar de los integrantes de la institución. Jamás promover la explotación, la alienación, el sometimiento, la deshumanización, etc. Si eso ocurre, el psicólogo no debe aceptar el trabajo.

El psicólogo no decide, no resuelve ni ejecuta. Tiene que mantener su rol de asesor. La institución es la que soluciona sus problemas.

 Método de trabajo institucional:

Implica una investigación profunda y configurar las técnicas a emplear. El método clínico consiste en una observación detallada, cuidadosa y completa realizada en un encuadre riguroso.

Hay que indagar operativamente y esto consiste en:

1. Los sucesos y los detalles, cada cuánto se dan.

2. El significado de los sucesos y cómo interactúan entre ellos.

3. En el momento oportuno, hacer una interpretación e introducirla mediante señalamientos y reflexión.

4. El paso anterior es una variable más, porque fue emitida. Hay que hacer una hipótesis de eso y ver qué sucede, volviendo al paso n° 1.

Aparte de aclarar y solucionar problemas, gradualmente se llega al meta aprendizaje, donde los miembros aprenden a observar y reflexionar sobre los sucesos.

La investigación modifica tanto al objeto de estudio como al investigador.

Técnicas de encuadre:

Es el conjunto de operaciones y condiciones wue conducen a establecer el encuadre y que también forma parte del mismo.

• El psicólogo tiene que tener actitud clínica: cierto grado de disociación instrumental, manteniendo una distancia para no implicarse personalmente, pero también identificarse con las personas y sucesos. Es parte de su rol y lo debe mantener.

• Establecerá relaciones explícitas en relación a su función, el tiempo que dedicará a la tarea, sus honorarios, etc.

• Deberá esclarecer su tarea profesional y solo intervenir cuando el grupo lo acepte. No es tiempo perdido, ya se está cumpliendo parte de la tarea y el psicólogo ya está recogiendo información.

• Para suministrar información de los resultados, hay que ser claros, ver a quién va dirigido y en qué situación se hará. La única forma de operar es a través de la administración de información. No se trata de informar, sino de hacer comprender los factores en juego, la toma del insight.

• Respetar el secreto profesional.

• Limitar los contactos extra profesionales al mínimo posible. Manejar la información cuidadosamente, respetando la ética y la técnica que ello implica.

• No tomar partido por ninguna posición.

• Limitarse a lo profesional. El psicólogo no dirige, no educa, no decide. No tratar problemas personales de manera individual o grupal.

• No formar estructuras que desplacen a la autoridad de la institución.

• No fomentar la dependencia psicológica, sino ayudar a resolverla.

• El índice de progreso es el nivel de insight de los problemas, no que la institución cumpla objetivos.

• Contar con la presencia de resistencias, explíticas o encubiertas. Investigar la resistencia es fundamental, por eso el psicólogo es un agente de cambio.

• Ninguna institución es sana o normal si no tiene conflictos. Lo es cuando puede explicitarlos y poder buscar una solución.

• No aceptar plazos fijos ni soluciones urgentes.

El puritanismo del cuerpo en los encuadres psicoanalíticos

Wilhelm Reich dice que para reprimir, es decir, hacer inconscientes las emociones y los impulsos, empezamos por endurecer ciertas partes de nuestro cuerpo y así vamos conformando nuestro propio mapa corporal caracterológico (rigidizado). Concretamente, dice:

"Para reprimir (hacer inconscientes las emociones y los impulsos), empezamos a endurecer ciertas partes de nuestro cuerpo y vamos formando nuestro propio mapa corporal caracterológico"

Y agrega:

"El ser humano es más que palabras, símbolos o imágenes, es todo ello sustentado en el cuerpo, la postura y el movimiento.

Los síntomas físicos como los mentales, son parte de un sistema energético"

Lo que dice Reich es muy cierto, pero resulta solo una "parte", pues no logra explicar o comprender cómo opera el "todo" el conjunto como sistema. En otras palabras, la mera posición de los neumáticos no explica lo suficiente un choque o impacto (trauma) emocional.

Desde Reich, la crítica es que el Psicoanálisis intentó emular un estado Hipnótico Despierto (Asociación libre), cerrándole a los pacientes el canal motor y dejándole abierto el canal perceptivo. Esto condenó al cuerpo a ser receptáculo de huellas sin descargas corporales: la asociación muscular se pierde o se atrofian, según Reich.

Reich, a este nivel de crítica, es absolutamente Freudiano. Es decir, la asociación kinésica forma parte del complejo inconsciente y sus huellas mnémicas. El problema es que pocos psicoanalistas, salvo los psicomotristas, se han aventurado a dicha clínica. La mayor parte de los analistas siguen cómoda y limitadamente en fonocentrismo, retuécanos y juegos de palabras, rimas, como modas francesas.

Reich fue de los primeros es estudiar que hay defensas sensoriales y corporales que no responden a las clásicas conversiones histéricas, rumiaciones obsesivas o evitaciones fóbicas. El mapa caracterológico del cuerpo en algunos, es más preponderante que los síntomas neuróticos (en el caso de traumatizados y/o psicóticos).

¿Qué hizo que el Psicoanálisis, en su logocentrismo, desconfiara del canal motor? ¿Por qué se exige mantenerlo cerrado y se confía más en el Canal perceptivo y del Lenguaje como Talking Cure? 

Freud (1914) dijo que lo que se actúa no se recuerda, lo que no se recuerda se repite en el actuar. Por consiguiente, se busca trabajar los conflictos, impidiendo un actuar que no permita el recordar-asociando. Tal parece, el actuar-cuerpo es más impredecible, caótico y menos confiable a estudiar empíricamente. De esta manera, en el espacio clínico se impone un encuadre que sea puritano con el cuerpo, pero perverso polimorfo en su asociación libre.

Reich y Lagache dirían algo como: "Actuar y descargar kinésicamente es parte del asociar y elaborar conflictivas. De otro modo estás imponiendo un cinturón de castidad a la líbido".

Para cambiar el encuadre psicoanalítico, Reich empleó el masaje y el acting neuromuscular como forma de contacto o ayuda a la expresión de una emoción que no logra manifestarse por el mero "hacer consciente".

La descarga proviene de postura o tono corporal y no sólo desde lo puramente fónetico lenguajero. Las bases técnicas de W. Reich, con su formulación de la memoria muscular, tiene potencial para explorar casos de Neurosis Laboral (burnout) y Traumas. La rigidez en la tonificación de los segmentos musculares, es su guía para diagnósticos.

Recordemos que para el padre de la Psicología William James, percatarse del tono corporal es una parte fundamental para sentir la emoción misma. De otro modo se convierte en aleximitia y falla el contacto con la emoción y cómo vive su cuerpo-en-el-mundo.

Sinb ella decirlo ni reconocerlo, Melanie Klein fue fundadora de las terapias corporales kinésicas antes que Reich. Por el simple echo de motivar a los niños a moverse en el box clínico y jueguen espontáneamente usando todo su cuerpo sin limitarlo a tumbarse en un diván y solo hablar.

Buena parte del psicoanálisis se mudó a la tesis de que la catarsis emocional o la expresión emocional en terapia es pan para hoy y hambre para mañana. Esto es correcto, pero para algunos pacientes drogodependientes y/o con daño orgánico es algo muy importante a entablar y asociar. Vale decir, formar un cuerpo o contenedor (Bion) para generar trabajo clínico digestivo de representaciones.

El estudio más clásico de Reich fue respecto a la rigidez o contracción del Diafragma para evitar contacto con la angustia o expresión de llanto. Al tensar diafragma, el dolor se aquieta y al soltarlo emerge el dolor y el calor de la angustia. Mucha tensión allí generan problemas digestivo.

Reich divide las corazas o carácter-musculares en 7 segmentos. De los cuales, la memoria muscular retiene el impacto emocional. Al activar la memoria muscular, emergerán efectos reprimidos y recuerdos olvidados favoreciendo la abreacción. Tales movimientos favorecen la emergencia del material y la libre asociación.

En el segundo segmento carácter-muscular: la zona oral, el bruxismo se asocia con la expresión emocional de ira o rabia bloqueada y no metabolizada en el lenguaje.

Cuando la persona está capacitada para (re)vivir esa emoción de forma espontánea, sin que haya necesidad de meter más oxígeno al organismo o al masajear o accionar puntos rígidos, aparece la abreacción ligada y transferencial. En el análisis de las resistencias de Reich es imposible separar lo verbal de lo corporal.

Esto recuerda la Técnica Activa (1919) de Ferenczi en bloquear ciertos Canales de descarga, donde algunos son mecanismos defensivos de evasión emocional. Al impedirlos, hace que el impulso provocado hallara el camino hacia el material originalmente reprimido.

Además, nos recuerda también a los Esquemas de Contacto creados por el discípulo directo de W. Reich: F. Perls y la Gestalt. Ej: La desconexión entre acción-contacto (histeria) y consciencia-acción (obsesión).

La Psicología Humanista lleva mucha ventaja en estos temas, que los psicoanalistas de modas fonocéntricas no se atreven a leer ni a conocer (más allá si uno haga dicha clínica o no)

Aún así, sin decirlo ni reconocerlo, Klein fue fundadora de las terapias corporales kinésicas antes que Reich. Por el simple echo de motivar a los niños a moverse en el box clínico y jueguen espontáneamente usando todo su cuerpo. SIN limitarlo a tumbarse en un diván y solo hablar