El paciente con obesidad: ¿Cómo orientar el tratamiento?

 La obesidad, lejos de reducirse a un fenómeno médico o nutricional, debe ser comprendida como un fenómeno complejo, atravesado por múltiples dimensiones —biológicas, sociales, culturales y psíquicas—. Desde la perspectiva del psicoanálisis, no se trata de buscar una causa única ni de generalizar explicaciones, sino de abordar el modo singular en que cada sujeto se vincula con su cuerpo, con el objeto comida, con el goce... y con el Otro.

En este sentido, es fundamental dilucidar los mecanismos psíquicos en juego en cada caso. La ingesta compulsiva, por ejemplo, puede inscribirse en distintos registros: como un síntoma neurótico, como respuesta a un desencadenamiento psíquico, o incluso como un sinthome, en tanto modo de anudamiento singular del sujeto. Comprender en qué estatuto se inscribe el fenómeno alimentario permite no solo precisar su lógica, sino también orientar la intervención clínica de manera rigurosa y ética.

Lo que no hay que hacer: evitar la moralización y el reduccionismo

En la clínica con pacientes que padecen obesidad, resulta fundamental que el psicólogo no caiga en lecturas moralizantes ni en supuestos voluntaristas. Asumir que la persona “no tiene fuerza de voluntad”, que “no se cuida” o que “no quiere cambiar”, impide escuchar el fenómeno en su dimensión subjetiva.

La obesidad no es simplemente un problema de conducta alimentaria, ni puede reducirse a una elección consciente. Por el contrario, en muchos casos se trata de una respuesta psíquica compleja, una organización de goce que cumple una función precisa para el sujeto, aunque ésta se pague con el cuerpo.

Los tratamientos médicos muchas veces buscan acallar el fenómeno sin interrogar su causa. El recurso a intervenciones quirúrgicas (como el bypass gástrico) o farmacológicas (como el uso de agonistas GLP-1 como Ozempic) puede ofrecer soluciones paliativas o de urgencia, pero no aborda el por qué de esa forma de habitar el cuerpo. Cuando se interviene desde el ideal normativo del cuerpo delgado, sin preguntarse por la función subjetiva de la obesidad, se corre el riesgo de producir un desanclaje aún mayor. En la clínica es común ver descompensaciones a partir de estos tratamientos médicos. Un paciente lo describe así, a su manera:

El ozempic funciona, pero lo que te vuelve loco es que justamente no tenés hambre y eso te “caga” el atracón, de ir a morfarte todo. Lo más difícil de aguantar es tener un apetito normal, porque uno quiere el atracón, comer afuera, hacer sobremesa. A mi me pasó el primer mes y estaba re loco. Tuve que bancármela. Y cada tanto, si me da estrés, me agarra ganas de comer. Y el atracón no es de hambre.

El rol del psicólogo, entonces, no debe ser el de reforzar el discurso médico ni alentar al paciente a “portarse bien”. Se trata más bien de sostener un espacio donde lo que se repite —esa ingesta que insiste— pueda comenzar a decirse, a tomar lugar en un relato, y eventualmente encontrar otra salida. Acompañar al sujeto en ese recorrido implica no ceder a la urgencia del Otro, y en cambio, alojar el enigma que encarna ese cuerpo que come de más.

¿Cómo orientarse en la cura?

Lo que el paciente trae cuando hace la consulta es un fenómeno (algo que se muestra, como una queja, una inquietud) y a priori nada puede decirse lo que debajo de él subyace, lo que lo convierte en un enigma. Son las preguntas que movilizan los análisis ¿Por qué pasa? ¿Desde cuándo? ¿Ante quién?, etc. El psicoanálisis apuesta que en los síntomas hay un sentido, aunque el paciente no sepa de qué se trata.

Hay mucho escrito sobre diagnóstico diferencial, que se hace fundamentalmente en transferencia y que sirve para orientar las intervenciones del analista. Sin embargo, si tomamos el caso puntual de la obesidad, una buena pregunta respecto a ésta es si "hay o no fantasma", lo cual da lugar a 3 tipos de respuesta:

1) Si, lo hay, lo que da lugar a pensar el fenómeno dentro de las neurosis de transferencia.

2) No lo hay, pero puede construirse, lo que nos pone en la línea de la clínica de bordes, es decir, las neurosis actuales y las neurosis narcisistas.

3) No lo hay.

1) Casos donde el fenómeno se inserta dentro de una lógica del fantasma.

Si tomamos al síntoma como formación del inconsciente, notamos que su durabilidad se la da el fantasma (o fijación). Cuando la obesidad o la compulsión a comer aparece como síntoma, puede pensarse como una solución subjetiva a un conflicto inconsciente. Hay varias posibilidades estructurales:

• Histeria: La comida puede funcionar como un rechazo al deseo del Otro (por ejemplo, el mandato de ser deseable, delgadez, feminidad). También como identificación con una figura materna insatisfecha. El cuerpo obeso puede ser un "no quiero saber nada con el deseo del Otro".

• Neurosis obsesiva: La ingesta puede estar tomada en una lógica de ritual, control o rebeldía frente al Otro. Se puede presentar como una formación reactiva ante fantasías de aniquilación o de control total del Otro. Aparece muchas veces ligada a la culpa, la duda, el exceso de pensamiento.

Cuando uno sospecha que la obsesidad responde a la lógica del síntoma, el analista puede desplegarlo e investigar con el analizante:

1. Nivel simbólico: ¿Qué representa la comida? ¿Qué se intenta decir o callar con el acto de comer?¿Qué escena inconsciente está en juego?

2. Nivel imaginario: ¿Cómo se juega la relación con la imagen del cuerpo? ¿Qué lugar ocupa la mirada del Otro? ¿Se come para llenarse, esconderse, protegerse, borrarse?

3. Nivel del goce: ¿Qué satisfacción obtura el síntoma? ¿Qué goce se pone en juego? La comida como exceso, como descarga, como repetición.

Un caso.

Una paciente joven con ataques de atracones nocturnos refiere comer “hasta que duela”. En análisis aparece la escena infantil en la que su madre la consolaba con comida frente a un padre ausente y violento. El síntoma se presenta entonces como una escena repetida: en la soledad, con angustia, vuelve a llenar ese vacío con comida, repitiendo un modo de estar en el mundo que la protege del desamparo. Ahí, el síntoma es significante, tiene una lógica y una función, aunque se pague con el cuerpo.

Aquí se puede escuchar el síntoma como mensaje y no solo como conducta. El analista puede localizar la función que cumple: ¿protege, tapa, marca, denuncia? En el trabajo analítico, se articula el fenómeno con la historia subjetiva, especialmente con los lazos primarios. No apresurar la lectura como sinthome: primero es necesario que hable, que se haga oír en transferencia.

2) Casos en donde el fantasma fracasa, pero puede construirse.

En algunos casos, la ingesta compulsiva no cumple la función de representar un conflicto inconsciente, ni puede ser interpretada en términos simbólicos. Se presenta, más bien, como un fenómeno que ocupa el lugar de la angustia (como "síntoma de la angustia", según Freud en 1894) sin que haya mediación psíquica. En estos casos, puede pensarse desde la estructura de la neurosis actual, donde no hay elaboración fantasmática ni formación de compromiso. El acto de comer compulsivamente aparece entonces como una descarga que intenta apaciguar una tensión interna, pero sin que se produzca sentido, sin que se articule una escena o se construya un relato. No se trata aquí de una expresión del inconsciente, sino de una manifestación directa del cuerpo tomado por el exceso de goce.

En lo que suele denominarse neurosis narcisistas o clínica de bordes, donde predominan las fragilidades yoicas y una débil inscripción simbólica del Otro, la ingesta compulsiva puede operar como una impulsión sin mediación representacional. A diferencia del síntoma neurótico clásico, que cifra un conflicto inconsciente, o del sinthome como invención estabilizadora, aquí el comer compulsivamente aparece como un acto dirigido al cuerpo, una respuesta inmediata y repetitiva ante un vacío que no se logra nombrar.

La ingesta se convierte en un intento desesperado de llenar un agujero en el ser, de obturar una falta no simbolizada, ligada a carencias estructurales en los primeros vínculos. Se trata, más que de un deseo reprimido, de una falla en la constitución del narcisismo, donde no hay consistencia yoica suficiente para sostener la tensión de la angustia o el deseo.

En estos cuadros, el acto de comer se vive como una necesidad impostergable, casi automática, que el sujeto no puede detener ni justificar, y que muchas veces viene seguido de una experiencia de vacío aún mayor, acompañada por sentimientos de vergüenza, autorreproche o desconexión del propio cuerpo. No hay elaboración fantasmática ni sentido que pueda extraerse del acto: se trata de una respuesta impulsiva ante un vacío estructural que no encuentra otra vía de tramitación.

Este tipo de presentación de la ingesta compulsiva nos interpela a pensar la función yoica del analista, el tipo de encuadre y la posibilidad de ir construyendo, en transferencia, condiciones para que ese goce mudo comience a tomar forma de relato, de lazo, de pregunta.

3) Casos donde no hay fantasma.

Son los casos donde el goce del Otro aparece a secas. En la psicosis, la ingesta puede tener un carácter más invasivo, como modo de lidiar con un goce no simbolizado. No hay metáfora paterna que regule el deseo, y la comida puede allí funcionar como objeto de suplencia o de apaciguamiento. Puede haber fenómenos de autorreferencia ligados al cuerpo (paranoia del cuerpo intoxicado, envenenado, etc.)

¿Podemos pensar la obesidad como un sinthome? Sí, en ciertos casos podríamos considerarla como un sinthome, pero con matices. No toda obesidad o ingesta compulsiva se ubica en ese estatuto. Solo en la medida en que no se trata simplemente de un síntoma a descifrar (como en la primera enseñanza de Lacan), sino de una función de suplencia, algo que sostiene el anudamiento del sujeto, es posible considerarla como sinthome. Es decir: cuando la ingesta funciona como modo singular de anudamiento, como lo que permite al sujeto no desanudarse.

Recordamos que el sinthome, en la última enseñanza, no se interpreta, porque no remite a un sentido oculto que deba ser develado, sino que se sostiene como invención singular ante un fallo o falla estructural en el nudo RSI.

El humor de Quino

 

Una intervención para pacientes con sobrepeso (y que desean perderlo) que vale la pena intentar.

Por lic. Lucas Vazquez Topssian

La obesidad es una enfermedad prevenible, que debe ser abordada desde diversas disciplinas y que consiste en la hipertrofia del tejido adiposo, al punto de traer reigos para la salud. Entre otras cosas, la obesidad es uno de los riesgos de enfermedad coronaria, por poner un ejemplo. También está la diabetes tipo II. 

Voy a tomar una presentación, relacionada al sobrepeso, que me llamó la atención. En todos estos casos, propios y otros facilitados por colegas, se trata de pacientes mujeres cuyo motivo de consulta incluía el no poder bajar de peso. Todas ellas hicieron consultas previas con médicos y/o nutricionistas, quienes efectivamente han confirmado un sobrepeso moderado. El sobrepeso del que se trata oscila, tomando todos los casos, de 5 a 10 kilos. Los médicos indicaron dietas pero estas pacientes no han logrado seguirlas exitosamente. Ninguna de las pacientes pretende llegar más allá del peso que les corresponde. 

Investigando en las entrevistas, descubrimos dos datos llamativos: por empezar, ninguna ubica algo que le llame la atención acerca su dieta. Ninguna registra episodios de ingesta compulsiva como podríamos ubicar en los casos de bulimia. Más bien, justifican su peso con teorizaciones simplistas acerca de la genética o el metabolismo. La segunda cuestión es que no suelen sentarse en la mesa para comer. Durante los mediodías, suelen comer en los escritorios de sus trabajos sin interrumpir su trabajo. Durante las noches, comen el sillón con o sin compañía. En todos los casos, incluso las que ocasionalmente se sientan en la mesa, está la televisión, la computadora y excepcionalmente, un libro.

Vayamos al grano. La intervención que da el nombre del título fue, entonces, la indicación de sentarse a la mesa para comer. Sin televisión, sin celular y sin computadora.

Se trata de una indicación simple que, no obstante, apunta a un fenómeno muy actual y ajeno a todo lo que estudiamos de los autores que no vivieron en la era digital. Ocurre que es mucho más fácil sobrealimentarse toda vez que uno se distrae. El ejemplo de esta cuestión que cualquiera puede constatar podría ser el de una reunión -navidad, un cumpleaños-, donde uno tiende a come en mayor cantidad que estando solo. Ese tipo de reuniones, sin embargo, son esporádicas, ¿Pero qué sucede hoy en día? Que la distracción es permanente.

Comer sin prestar atención al plato puede aumentar la ingesta en un tercio, en el caso de mirar la televisión. Aparentemente, lo mismo ocurre cuando se almuerza respondiendo mails o mirando la computadora del trabajo. Debemos tener en cuenta que esto ocurre durante casi todos los días, a la manera de una costumbre.

También puede ocurrir que la comida se presente en forma de snacks y uno coma mientras se entretiene con un juego de comutadora o trabaja. En estos casos, se estudió que la ingesta puede duplicarse y que las personas tampoco pueden dar cuenta de lo que comieron. Se concluye entonces que la distracción interfiere en nuestros hábitos alimentarios.

En este artículo de Harvard, lo que se recomienda es deshacerse de las lecturas, pantallas y la televisión durante la hora de comer... Que ni siquiera se trata de una hora, porque una comida sin distracciones toma alrededor de 20 minutos. Algo que agrego yo es quitar toda la comida de los lugares donde están este tipo de actividades.

Ahora, uno podría pensar que con esta indicación alcanza. ¡Nada más lejos de la realidad! En todos los casos las pacientes pusieron excusas. "Mi trabajo me impide frenar", es de lo mas escuchado. Y ahí es donde pasamos de la queja al síntoma analítico, que es nuestra especialidad, porque nos toca averiguar dónde está la satisfacción (satisfacción en el sufrimiento, como sabemos) en hacerse impedir restarse a El Trabajo, que en este caso es el Otro en el ejemplo. 

Pregunta: No entendí lo de hacerse impedir...

Rta: Decir "Mi trabajo me impide frenar" está al nivel de una queja, que es diferente a un síntoma. Es autoerótico, no está ahí la dimensión subjetiva porque stá en posición pasiva, de objeto impedido de frenar. Ahora, cuando alguien dice -invento- "Bueno, yo podría frenar un rato, pero no puedo hacerlo porque dejar cosas pendientes me pone mal", ahí tenemos al sujeto dividido entre lo que quiere pero no puede hacer. Hay una mínima distancia que le permite decir "Yo me hago impedir", lo cual es activo, como la pulsión. Y si el paciente se pregunta por qué será que se hace impedir, entonces hay síntoma: a nosotros nos toca investigar junto con él dónde está la satisfacción pulsional en hacerse impedir. 

Pregunta: ¿Por qué dijiste que los casos se trataba de mujeres?

Rta: Porque así fue, lo cual no quiere decir que esto no pueda sucederle a un hombre porque esto no es un estudio estadístico. Lo que puedo decir, como generalidad, es que un hombre con 5 kilos de más no lo sufre lo suficiente como para hacer una consulta.

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Lucas Vazquez Topssian es psicólogo clínico y forense. Podés hacerle tu consulta por Whatsapp o seguilo en su página de Facebook.