Mostrando las entradas con la etiqueta tabaquismo. Mostrar todas las entradas
Mostrando las entradas con la etiqueta tabaquismo. Mostrar todas las entradas

viernes, 7 de febrero de 2020

Tabaquismo: tests para medir dependencia, motivación para dejar de fumar y abstinencia.

Test de valoración de la dependencia física a la nicotina: Test de Fagerström.
1.- ¿Cuánto tardas en fumarte el primer cigarro después de levantarte?
5 minutos 3
6-30 minutos 2
31-60 minutos 1
Mes de 60 minutos 0

2.- ¿Te cuesta no fumar en sitios donde está prohibido fumar?
(cine, autobús, etc.).
Si 1
No 0

3.- ¿Qué cigarrillo te costaría más renunciar?
El primero de la mañana 1
Otros 0

4.- ¿Cuántos cigarros fumas al día?
31 o más 3
21-30 2
11-20 1
10 o menos 0

5.- ¿Fumas más durante la mañana que durante el resto del día?
Si 1
No 2

6.- ¿Si estás tan enfermo que te pasas el día en la cama, fumas?
Si 1
No 0

PUNTUACIÓN TOTAL DEL TEST
< 4 .......... Baja dependencia
4-6 .......... Dependencia mediana
> 6 .......... Alta dependencia


Test de valoración de la dependencia física a la nicotina: Indice de dependencia del tabaco de Heatherton y col·laboradores.
1.- ¿Cuántos cigarrillos se fuma al día?
31 o más 3
21-30 2
11-20 1
10 o menos 0

2.- ¿Cuánto tiempo pasa desde que se despierta hasta que se fuma su primer cigarrillo?
5 minutos 3
6-30 minutos 2
31-60 minutos 1
Más de 60 minutos 0

PUNTUACIÓN TOTAL DEL TEST
0-2 .......... Baja dependencia
3-4 .......... Dependencia mediana
5-6 .......... Alta dependencia
Manual de Enfermería ok 15/4/09 01:42 Página 61

Test de Richmond para valorar la motivación para dejar de fumar.
1. ¿Querría usted dejar de fumar si pudiera hacerlo con facilidad?
No 0 puntos
Si 1 punto

2. ¿Siente usted verdaderos deseos de dejar de fumar?
Ninguno 0 puntos
Alguno 1 punto
Mediano 2 puntos
Muchos 3 puntos

3. ¿Piensa usted que puede dejar de fumar en las próximas dos semanas?
No 0 puntos
Quizá 1 punto
Probablemente 2 puntos
Con seguridad 3 puntos

4. ¿Piensa usted que puede conseguirlo en los próximos seis meses?
No 0 puntos
Quizá 1 punto
Probablemente 2 puntos
Con seguridad 3 puntos

RESULTADO:
De 0 a 5 puntos Motivación débil
De 6 a 8 puntos Motivación media
9 o más puntos Motivación fuerte

Valoración del síndrome de abstinencia
¿En que medida experimenta usted alguno de estos síntomas? No (0), Leve (1), Moderado (2) Severo (3)

Deseo de Fumar - 0  1  2  3  4
Irritabilidad - 0  1  2  3  4
Ansiedad - 0  1  2  3  4
Dif. Concentración - 0  1  2  3  4
Cansancio - 0  1  2  3  4
Cefalea - 0  1  2  3  4
Restriñimiento - 0  1  2  3  4
Hambre excesiva - 0  1  2  3  4
Depresión - 0  1  2  3  4
Somnolencia - 0  1  2  3  4 

viernes, 17 de enero de 2020

Hábitos negativos para la salud cardíaca.


Independientemente de su relación con el estrés se han observado otros comportamientos habituales que tienen una influencia negativa en el desarrollo y desencadenamiento de la enfermedad cardíaca:

  • sedentarismo
  • tabaquismo
  • alcoholismo



Los hábitos nocivos pueden ser modificados.


La Psicocardiología trabaja en los procesos de reconversión de éstos comportamientos desde programas de prevención como de rehabilitación de la enfermedad cardíaca.
Estos programas no sólo incluyen información sino intervenciones específicas, según el caso


Tabaquismo
El tabaquismo es una de las principales causas de enfermedad cardíaca. El consumo de tabaco puede eliminarse completamente.


Diferentes mecanismos contribuyen al efecto nocivo del tabaco:
  • obstruye e inflama las arterias aumentando el depósito de colesterol
  • facilita la formación de coágulos dentro de las arterias
  • reduce la capacidad de oxigenación de la sangre
  • aumenta el trabajo cardiaco (aumento de presión arterial)
Entre los muchos métodos que existen para dejar de fumar están la orientación profesiona y los grupos de apoyo, los parches de nicotina, las gomas de mascar y los aerosoles y la reducción progresiva.


Sedentarismo:
Un estilo de vida sedentario es aquél donde la cantidad de actividad física no alcanza un mínimo necesario para sostener un estado corporal y psicológico saludable.


  • La inactividad física se considera uno de los mayores factores de riesgo en el desarrollo de la enfermedad cardíaca.
  • Una persona sedentaria tiene más riesgo de sufrir aterosclerosis, hipertensión y riesgo cardiometabólico.


El sedentarismo es un factor de riesgo modificable, lo que significa que la adopción de un estilo de vida que incluya la práctica de ejercicio físico interviene en la mejora de la salud de la persona sedentaria y reduce su riesgo cardíaco.


Un estilo de vida activo produce beneficios cardiovasculares, tanto para la salud física, como psicológica de las personas. Entre ellos:
  • Previene el desarrollo de hipertensión arterial. Y disminuye los valores de presión arterial en las personas hipertensas.
  • Mejora los niveles de lípidos en sangre: reduciendo los triglicéridos y aumentando el colesterol HDL (o colesterol bueno).
  • Mejora el control del peso corporal.
  • Disminuye el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (no insulino dependiente).
  • Ayuda a liberar tensiones, lo que mejora nuestros niveles de estrés, de ansiedad y/o depresión.


Alcoholismo:
El alcohol representa una paradoja en la alimentación y la salud, ya que, en pequeñas cantidades (dos bebidas al día), tiene efectos beneficiosos, pero en cantidades superiores los efectos perjudiciales aumentan en frecuencia superando cualquier beneficio.


Efectos perjudiciales del abuso de alcohol
(referidos al sistema cardiovascular)
  • Miocardiopatía e insuficiencia cardíaca
  • Arritmias.
  • Cardiopatía isquémica.
  • Trombosis cerebral.
  • Hemorragia cerebral.
  • Interacción con fármacos.
  • Hipertensión arterial.


Efectos beneficiosos
sólo a dosis moderadas: 1-2 bebidas al día


  • Disminuye el riesgo de infarto de miocardio y de trombosis cerebral
  • Mejora la acción de la insulina
  • Disminuye el riesgo de Diabetes Mellitus tipo 2
  • Aumento de calcio en los huesos.


lunes, 9 de diciembre de 2019

Trasplante de órganos y adicciones.

Dra. Susana Bayardo* (Fuente)
*Doctora en Psicología U.B.A./ Psicóloga de planta del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires e integrante de los equipos de trasplante de órganos// Directora del Departamento de Ciencias Humanas del Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Consideraciones generales.
El trasplante es un recurso terapéutico frente a la falla irreversible funcional de un órgano que permite un incremento de la posibilidad de prolongación de la cantidad y calidad de vida. Aunque en el mundo se han reportado más de 500.000 trasplantes, en Argentina y aún en los países con mayores porcentajes de tasas de donación por habitante, los órganos son un recurso escaso. Si bien el trasplante se puede realizar con donantes vivos además de cadavéricos, hay menos órganos que el número de los pacientes que los necesitan y por tal causa hay una importante mortandad en la lista de espera. (Shrestha, 2003).

El hecho de que existan menos órganos a disposición que los necesarios plantea el problema bioético de la asignación de los recursos, es decir, cómo se distribuyen, a quiénes, y qué condiciones deben de requerir quienes lo reciban, puesto que se pretende hacer un uso razonable de los mismos.

Los equipos que realizan los trasplantes son multidisciplinarios e incluyen la evaluación psicosocial efectuada por psicólogos, psiquiatras y/o asistentes sociales. Existen diferencias dentro de los Centros y los Programas de Trasplante en cuanto a quiénes son los profesionales asignados a la tarea y al modo de llevarla a cabo pero los Programas de Trasplante tienen Protocolos de acuerdo a pautas de consensos nacionales e internacionales, que se aplican en la evaluación de los pacientes candidatos. Habitualmente se efectúa una evaluación del paciente que concluye con la recomendación acerca de la aptitud para ingresar a la lista de espera de trasplante o las condiciones que debe de cumplir para poder hacerlo.

En la evaluación se realiza una entrevista semiestructurada en la que se indaga acerca de: la comprensión de la enfermedad, receptividad e información sobre el procedimiento, la capacidad de adherencia a las indicaciones médicas y el compromiso con el tratamiento, la capacidad de implementar cambios y hábitos, la de tener conductas adecuadas a los requerimientos del proceso, las características de personalidad, antecedentes psicopatológicos, soporte familiar y uso de sustancias ( alcohol, tabaco, drogas). En caso de uso de éstas se indaga el tipo de sustancia, el tiempo de uso/abuso, cantidad y frecuencia, periodos de abstinencia, deseos de uso, síntomas de abuso y dependencia, historia de rehabilitación y tratamientos.

 Algunos Centros y Programas, tales como el de University of Michigan Transplant Center, acuerdan con el paciente y sus familiares con un documento escrito el compromiso de no uso de sustancias y en caso de incumplimiento el paciente modifica su status en la lista a “inactivo” y si se constata fehacientemente son removidos de la misma. 2

El papel del grupo familiar en esta instancia y a lo largo de todo el proceso es sustancial, puede ser tanto el sostén contenedor y motivador del paciente, como por lo contrario su falta, su carencia o su conflictividad puede incidir negativamente. Por tal causa durante el periodo de evaluación también habitualmente se efectúan entrevistas con la familia. En algunos Centros y equipos se efectúan en algunas ocasiones asimismo entrevistas y visitas al domicilio del paciente a cargo de asistentes sociales. 

Finalizadas las entrevistas individuales y familiares se concluye con un informe sobre la aptitud psicológica del paciente. En el caso específico de conductas adictivas se plantean los tiempos de abstinencia y el seguimiento del control de la misma y las recomendaciones tales como asistencia psicológica, abordaje farmacológico, grupos de apoyo, terapia familiar, comunidades de rehabilitación, etc.

Los tiempos recomendados de abstinencia pueden tener dificultad en ser cumplidos cuando existe una urgencia médica por el estado clínico del paciente que impide esperar estos plazos. En esos casos el periodo fijo de abstinencia puede ayudar a determinar quiénes pueden ser capaces de buen cumplimiento pero estar demasiado enfermos como para sobrevivir ese período (C. Crone, 2003); por eso esas situaciones requieren del análisis particularizado de los casos por parte de los equipos.

El informe psicológico se integra al conjunto de las evaluaciones clínicas del resto de los integrantes del equipo multidisciplinario, determinándose el requerimiento y posibilidad del trasplante.

 A posteriori de la evaluación y de mediar la aptitud clínico-médica psicológica y social el paciente ingresa a la lista de espera del INCUCAI (Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablacion e Implante – Argentina). Es de importancia destacar algunas dificultades inherentes a esta etapa del proceso y que tienen una influencia destacada en cuanto a la repercusión psicológica como lo son el tiempo de espera indeterminado y la progresión del deterioro causado por la enfermedad que se produce durante este período. El tiempo indeterminado de espera de asignación del órgano está condicionado por una serie de factores, entre ellos las tasas de donación, el tipo de trasplante, el tiempo de inscripción en lista, el estado de gravedad de la enfermedad, la histocompatibilidad, etc., es decir una serie de factores que no son controlables en la programación de su concreción por parte del equipo ni por parte del paciente. Por lo tanto los pacientes y las familias deben convivir con la incertidumbre sobre si se llegará a ser trasplantado y con qué éxito o si el trasplante no podrá materializarse con la posibilidad de fallecimiento en el curso de la espera del mismo. En el caso de los pacientes con conductas adictivas estos hechos son a su vez un factor añadido de riesgo de recaída en el uso o consumo de sustancias, lo cual debe ser tenido especialmente en cuenta en el sostén y control terapéutico. El desafío de esta etapa, relativo a este aspecto, es poder manejar la imprevisibilidad y requiere de la capacidad de tolerancia a la frustración, el control de las emociones y la persistencia y constancia en las conductas de cuidado de la salud como condición imprescindible para llegar al mismo en las mejores condiciones posibles. Esta situación, que es particularmente angustiante y estresante, se ve incrementada con el hecho de que pese a que se cumplan 3 concienzudamente los cuidados médicos indicados durante la espera continuará la progresión de la enfermedad y con ello el deterioro del organismo el cual añadirá al malestar físico sintomatología emocional tal como ansiedad, miedos altamente consistentes con la realidad, sentimientos de desesperanza, depresión.

 Cuando se plantea la disponibilidad de un órgano, el INCUCAI informa al Centro de Trasplante correspondiente quiénes se encargarán de la ablación y de avisar al paciente, quien debe concurrir sin dilaciones para efectivizar la cirugía de trasplante. Luego de materializado el acto quirúrgico y de un periodo de internación el paciente tendrá el alta de la institución pero no del tratamiento médico dado que a posteriori se deberá mantener un seguimiento y control de por vida. Es por tal causa que corresponde hablar de Proceso de Trasplante, con diversas etapas en todas las cuales el paciente deberá tener un alto grado de adaptación y cumplimiento de las indicaciones del tratamiento y de los cuidados a implementar de la salud.

Criterios de inclusión y exclusión. 
El trasplante requiere de los pacientes no solo conciencia de las implicancias del mismo sino también del cumplimiento estricto de las indicaciones médicas, entre ellas: concurrir a las consultas regularmente, ingerir la medicación inmunosupresora en tiempo y en forma, realizar dieta, tener hábitos saludables tales como no uso de alcohol, drogas, tabaco, etc. La adherencia rigurosa al tratamiento es un pilar imprescindible para la consecución exitosa del trasplante dado que el riesgo del incumplimiento de la ingesta de los inmunosupresores conlleva la posibilidad del rechazo del órgano y eventualmente la pérdida del mismo. Es por esta causa que se evalúa la capacidad del paciente de entender, comprender, aceptar, adaptarse y adherir a las indicaciones médicas, siendo de riesgo las conductas de evasión, negación de la enfermedad y transgresión. Se comprende así el por qué respecto de los pacientes con antecedentes de adicciones o con conductas adictivas al momento de la evaluación se han planteado tantas controversias vinculadas a si podrán tener la capacidad de cumplir y sostener hábitos saludables o directamente de cesar el consumo de la sustancia en cuestión. Si se añade a ello que el paciente puede minimizar o directamente negar la práctica de estas conductas aunque las esté teniendo y que además en muchas ocasiones su entorno de allegados puede o bien no estar informado al respecto o referir y sostener versiones falsas a efectos de evitar su no inclusión en la lista de espera, se entiende por qué son poblaciones que requieren una evaluación especialmente cuidadosa y un seguimiento periódico. 

Inicialmente la mayor parte de los Centros y Programas de trasplante excluían a los pacientes con conductas adictivas por los potenciales riesgos de recidiva y los reportes iniciales indicaban que los que lo hacían tenían una pobre evolución al post trasplante. Pero teniendo en cuenta que la enfermedad hepática inducida por el alcohol es la causa más común del fallo funcional terminal y que estos pacientes tienen mejor sobrevida con el trasplante de hígado que con el tratamiento médico clínico, o que el enfisema obstructivo pulmonar crónico provocado por el tabaquismo tiene su terapéutica posible en el trasplante pulmonar, ello motivó la necesidad de hacer evaluaciones 4 rigurosas para no excluir a quienes eran los destinatarios que precisamente podían beneficiarse con esta terapéutica. Así pues se han ido efectuado estudios longitudinales del post trasplante y las investigaciones mostraron algunos resultados dispares y no confirmaron las diferencias esperadas en las tasas de sobrevida entre receptores alcohólicos y no alcohólicos, al menos cuando la selección previa del receptor es cuidadosa. (Merion, Beresford, 1994).

La preocupación esencial de los equipos de trasplante es la correcta asignación de un órgano a quien se encuentre con disposición y capacidad de cumplir con los requisitos que deberá enfrentar, puesto que el incumplimiento de las indicaciones conlleva inevitablemente complicaciones y según la entidad de las mismas a episodios de rechazo del injerto y riesgo de vida.

En el caso de las adicciones se diferencian los casos en los que hay un uso activo de sustancias de los casos en los cuales se presenta abstinencia. Actualmente en la mayor parte de los Centros y Programas de Trasplante del mundo se excluyen a quienes tienen un uso activo de sustancias. Los disensos y controversias se relacionan con cuánto es el tiempo de abstinencia que se requiere para ingresar a la lista de espera de trasplante o de ser excluido de la misma en caso de reincidencia en el consumo y si la eventual reincidencia se presenta de modo significativo o escaso, si se relaciona o no con episodios de rechazo del injerto, con la supervivencia post trasplante, etc. Aún cuando hay algunas disparidades en cuanto a los resultados, actualmente la tendencia es a una inclusión de los pacientes a posteriori de una selección cuidadosa en el caso de presentar un período de abstinencia de seis meses, en los casos de alcohol, marihuana y tabaco, previo al ingreso a la lista de espera y el compromiso de no reiterar el consumo.

En el caso del tabaco, su cese es esencial en el caso del trasplante pulmonar, tal como lo es el alcohol en el hepático. La duración de este periodo de abstinencia previa algunos equipos la prolongan a dos años para el caso de adicción a la cocaína y heroína. De todas formas hasta el momento no puede afirmarse que tales períodos permitan evitar las reincidencias y recaídas. En esta presentación nos centramos en la problemática ligada a las adicciones, pero existen otros criterios de exclusión para trasplante por causas psicosociales, a los que no haremos referencia por exceder el marco de esta ponencia, criterios que también generan controversias en cuanto a lo apropiado de los mismos, al valor predictivo de riesgo de morbimortalidad, a las implicancias bioéticas, etc.

 Algunos autores enfatizan que dado que el impacto de los factores de riesgo tales como las comorbilidades de los desórdenes psiquiátricos, el soporte social, etc. no son concluyentes deben de hacerse evaluaciones caso por caso y que se debe enfatizar el foco en la ayuda a estos pacientes para efectuar y establecer cambios de hábitos de vida.

En cuanto a la morbilidad psiquiátrica en el caso del alcoholismo se plantea que hay más riesgos por la toxicidad de los inmunosupresores, más complicaciones en el post quirúrgico inmediato, pero se requiere poder determinar y diferenciar las eventuales diferencias entre los receptores con abuso respecto a los que tienen dependencia, a los tiempos de sobriedad al pre trasplante, etc. 5

Tipo de adicción y tipo de trasplante.
 Es necesario considerar el tipo de adicción y el tipo de trasplante, es decir de qué órgano se trate (corazón, riñón, hígado, pulmón, páncreas, intestino) y la relación con la etiopatogenia de la enfermedad. De tal manera que, por ejemplo, el peso a otorgarle al tabaquismo del receptor difiere si requiere de un trasplante pulmonar por enfisema en el cual la adicción tiene una relación directa con la enfermedad, de si se trata de un fumador que requiere un trasplante de hígado en el cual el tabaco no ha tenido una incidencia directa en la enfermedad hepática.

Muchos estudios muestran estas diferencias en los criterios que se aplican en función de las distintas circunstancias. Por ejemplo al respecto del tabaco, luego del trasplante cardíaco, Botha (2008), en un estudio en el que se hacen mediciones de niveles de nicotina en sangre plantea que muchos pacientes retoman el hábito y que los fumadores tienen más mortalidad y malignidad que los no fumadores, acelerándose el desarrollo de vasculopatía en el órgano injertado y acortándose el tiempo de supervivencia. Este hecho por el contrario no es visto en los fumadores de trasplante hepático según Englesbe (2009) quien refiere que no hay diferencias en la supervivencia en este tipo de trasplante.

J. Gale and coll, (2007) en un estudio sobre predictores de recidiva en receptores de trasplante de hígado por enfermedad hepática alcohólica refieren que tres factores predicen independientemente el riesgo de recaída en consumo dañino: la duración del tiempo de abstinencia previo al trasplante menor a seis meses, la presencia de depresión o ansiedad y el score de la escala HRAR (High Risk Alcoholism Relapse) y que además la combinación de estos tres parámetros incrementan el riesgo , por lo que plantean que en la evaluaciones deben de considerase estos factores y que en caso de existir dos o tres de ellos se considera que hay posibilidad de muy alto riesgo de recaída.

En cuanto al abuso previo de sustancias en trasplante renal Coombs refirió en el American Transplant Congress 2009 que no hay evidencia empírica para la exclusión cuando se toma como referencia comparativa el tiempo de abstinencia, la evolución del órgano y la mortalidad para este tipo de trasplante.

Por su parte Dew (2008) en un estudio de tasas de recaída en alcohol y drogas post trasplantes hepático, renal y cardíaco refiere datos que muestran que el riesgo de recidiva es relativamente bajo y que las variables psicológicas que están significativamente correlacionadas son el escaso soporte social, la historia familiar de abuso/dependencia de alcohol y la abstinencia pretrasplante de 6 meses o menos. 

Estos y otros muchos estudios muestran la necesidad de que los Centros y Programas utilicen protocolos consensuados con los que se puedan efectuar estudios multicéntricos y longitudinales que permitan estudiar y analizar el peso de estos factores y su incidencia en el proceso y resultado del trasplante como del mismo modo a partir de la detección de los factores de riesgo aplicar estrategias de apoyo en los grupos y o situaciones más vulnerables. 6

Bibliografía citada 
Botha P; Peaston R ; White K; Forty J; Dark J.H ; Parry G. Smoking After Cardiac Transplantation . Am J Transplant. 2008;8(4):866-871.
Crone, C. Abstinence From Substance Abuse? What are the current recommendations regarding length of abstinence from substance abuse when evaluating a patient for organ transplantation 28/10/ 2003 http://www.medscape.com/viewarticle/463238
Coombs, Catherine . Prior Substance Abusers Should Not Be Routinely Denied a Renal Transplant .Temple University , Philadelphia. American Transplant Congress, Boston, June 2009 Medscape Psychiatry &Mental Health, Reuter Health Information
Dew MaryA, DiMartini Jennifer, Steel Annette, De Vito Dabbs, Myaskovsky Larissa, Unruh Mark, and Greenhouse Joel - Meta-Analysis of Risk for Relapse to Substance Use After Transplantation of the Liver or Other Solid Organs. Liver Transpl 2008;14:159-172,127-129
Englesbe Michael J. Smoking does not up mortality in liver transplant recipients University of Michigan J.Am Coll Surg 2009;208:1077-1084
Gale Karla, Vega Charles .Score Predicts Recidivism After Liver Transplantation for Alcoholic Liver Disease, Arch Intern Med. 2007;167:1183-1188.
Lucey, M., Merion, R., Beresford, T. Liver Transplantation. The alcoholic patient. Cambridge university Press. Great Britain. 1994.
Shrestha, Roshan. Psychosocial assessment of adult living liver donors. Liver Transplantation. October 2003, Supplement 2 Volume 9 . Number 10
Bibliografia de referencia 
Cupples, S; Dew, MA; Grady, KL; De Geest, S; Dobbels, F; Lanuza, D; Paris, W. Report of the Psychosocial Outcomes Workgroup of the Nursing and Social Sciences Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Present Status of Research on Psychosocial Outcomes in Cardiothoracic Transplantation:Review and Recommendations for the Field. J Heart Lung Transplant 2006;25:716 –25. Dolcini, H. A., Yansenson, J. F. Ética y Bioética para el equipo de Salud. Librería Akadia Editorial. Argentina. 2004. 7 Levenson, J. L. & Olbrisch, M. E. (1993). Psychosocial evaluation of organ transplant candidates: A comparative survey of process, criteria and outcomes in heart, liver and kidney transplantation. Psychosomatics, 34 (4), 314-323. Lo, B. Resolving Ethical Dilemas. Lippincott Williams & Wilkins. Second Edition. U. S. A. 2000. Olbrisch ME, Benedict SM; Ashe K and Levenson J.L. Psychological assessment and care of organ transplant patients . Journal of consulting and clinical psychology ,70 (3): 771-83, june 2002. Santiago-Delpín, E. A., Ruiz-Speare, J.O. Trasplante de órganos. JGH Editores. 2da.edición. México. 1999. Trzepacz, P., DiMartini, A. The transplant patient. Biological, psychiatric and ethical issues in organ transplantation. Cambridge University Press. United Kingdom. 2000.

miércoles, 6 de marzo de 2019

Psicofarmacología: ¿Qué es el Bupropión?

Resumen: antidepresivo que actúa sobre la neurotransimisón noradrenérgica y dopaminérgica (bloqueando ambas recaptaciones). Se lo utiliza para el tratamiento del trastorno depresivo mayor, para contrarrestar la adicción a nicotina, trastornos afectivos estacionales y presenta menor posibilidad de generar switch maníaco. Tiene los menores efectos sexuales entre los antidepresivos.

Clase:  inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina (IRDN)

Indicaciones
  • Depresión. Como tratamiento de la depresión (su efectividad más allá de las 8 semanas no ha sido evaluada en ensayos controlados) y como fármaco de segunda línea en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Particularmente, es de elección en aquellos pacientes que padecen disfunciones sexuales inducidas por otros antidepresivos, puesto que se vincula con un incremento de la libido. Además, muestra ventajas comparativas respecto de los agentes convencionales en el tratamiento de los episodios depresivos comórbidos a la enfermedad de Parkinson y de la depresión con retardo psicomotor.
  • Tabaquismo. Uno de los usos más comunes del bupropión es como ayuda para dejar de fumar, puesreduce sustancialmente la gravedad de los síntomas de abstinencia a la nicotina. La administración crónica del bupropion no produce aumento de peso, lo que resulta útil en el tratamiento de la deshabituación tabáquica. Su acción terapéutica en el tabaquismo podría deberse en particular al incremento que induce en los niveles extracelulares de dopamina, neurotransmisor implicado en los mecanismos de recompensa y gratificación. La nicotina, al igual que el bupropion, también produce una liberación de dopamina en el núcleo accumbens (vía de placer común de opiáceos, anfetamina y cocaína); asimismo, aumenta también los niveles de noradrenalina en las sinapsis neuronales, lo que amortiguaría los síntomas de abstinencia.
  • Fobia social. En determinados casos se lo utiliza para tratar el trastorno de ansiedad social.

Efectos secundarios.
La inducción de convulsiones es un efecto adverso raro pero grave, y se asocia con incrementos rápidos en las dosis o bien con cantidades superiores a los 450 mg/día.​ De cualquier manera, son factores de riesgo para la aparición de estos episodios los siguientes: historia previa de convulsiones, abstinencia reciente de alcohol o benzodiazepinas, tratamiento concomitante con otras drogas (que disminuyan el umbral convulsivo), trastornos orgánicos cerebrales, anormalidades electroencefalográficas y bulimia.

Agitación e insomnio, sequedad de boca, cefaleas, temblor, inhibición del apetito, nerviosismo, euforia, mialgias, palpitaciones, reducción de peso. 

En general, el perfil de efectos secundarios es muy diferente al de los antidepresivos convencionales (no posee efectos anticolinérgicos ni sedativos) y más afín al de los psicoestimulantes.

Ademas de que puede haber anafilaxia, taquiarritmia, hipertension en especial cuando se combina con parche de nicotina, convulsion, puede exacerbar Ia mania en pacientes susceptibles, prurito, y somnolencia.

viernes, 15 de febrero de 2019

Topología de la perversión (2° clase).


Conferencia dictada por Héctor Rúpolo, en Fundación Triempo, el 15/01/2018. Ver la clase 1.

Quería partir de una referencia importante, que hace a la historia del psicoanálisis en Argentina. En la década del ‘60, hubo muchos trabajos de psicoanalistas formados en la IPA sobre una entidad que fue una creación de los psicoanalistas argentinos: psicopatía. La psicopatía era una entidad mórbida, porque no se entendía mucho qué era lo que pasaba con ciertos pacientes que traían ciertas problemáticas del estilo de insensibilidad frente al otro, de frialdad, de tomar al otro como objeto. Un montón de características que se recopilaron en libros de esa época. Los psicoanalistas de esa época eran en su mayoría kleinianos. Estos pacientes no caían dentro de lo que Melanie Klein había creado, que era la posición esquizoparanoide y los maníaco depresivos.

En el discurso común, el psicópata (o el perverso) es un ser insensible frente al otro. Es frío, no le importa el dolor del otro, puede ser un estafador, etc. Se toma una cuestión moral, pero ¿por qué? Parece inevitable, al enfrentarse con la perversión, la cuestión moral. El perverso te lleva a plantearte la cuestión moral. No sé si obervaron que en la clase pasada yo no mencioné la ley. Hablé de la perversión sin hablar de la ley, porque hay una cuestión que se hace imprecisa cuando se habla de la ley, aunque el mejor lugar para hablar de la ley sea la perversión. El perverso es el que pone en cuestión la ley, la pone en cuestión teóricamente. El perverso es un teórico de la moral, entonces hay que estar muy preparado para poder atender un perverso porque lo primero que te va a venir a cuestionar es lo que tiene que ver con la ley. Si uno tiene agarrado con alfileres que la ley es la ley de la prohibición del incesto y que es para todos, de una manera vaga, el perverso te da vuelta. Yo no parto de esta cuestión de la ley, sino que parto de la diferencia entre el significante de la falta en el Otro y el Otro absoluto.

S(Ⱥ)      A

Es decir, a mi me interesa mucho más pensar la ley, más que como una prohibición, pensar la ley como lo que habilita. Ustedes saben que la ley de la prohibición del incesto, en su sentido positivo, dice “Esta no, pero todas las otras sí”. Bueno, es distinto. Me he dado cuenta que con la cuestión de la prohibición, se hace como una especie de moral autoritaria. O sea, se produce un deslizamiento por el lado que la prohibición es la prohibición del padre, como si un analista tuviera que estar constantemente prohibiendo.

La vez pasada partimos con que había una relación entre la perversión y el deseo. Yo lo situé que más allá del velo (veil, cortina) que tapa al objeto fetiche. Lo interesante del veil es que se proyecta el fetiche, que viene a ser el objeto que va a topan la falta en el Otro. Sin embargo, la perversión se constituye a partir de un más allá, porque si el perverso taponara con el fetiche la falta en el Otro, sería lo mismo que la psicosis. En la psicosis no hay falta en el Otro. Como hay una diferencia entre psicosis y perversión, tenemos que pensar que en la perversión algo del deseo se inscribe. Lo que vamos a situar hoy es la perversión a partir del Otro, este Otro que es el Otro absoluto -que Lacan dice que no existe, porque siempre está barrado-. Para el perverso, sí hay un Otro absoluto.

Del Otro surgen 2 corrientes distintas:
  • El goce.
  • El objeto.
Freud había hablado del fetichismo, es decir, la necesidad de un objeto que vaya al lugar de la falta en la madre. Lacan analiza algo que Freud no había analizado, que es la obra de Sade. Sade es un autor, un escritor que ejercía el sadismo. Es decir, tenía víctimas, no necesariamente involuntarias y además escribía sobre esto. Por eso yo les dije que los perversos tienen un aspecto teórico. Sade plasmó este aspecto teórico y Lacan lo leyó. A partir de leerlo y hacer un trabajo, que se llamó Kant con Sade. Kant con Sade fue escrito por Lacan como introducción a Filosofía en el Tocador. Esta obra es interesante para comprender muchos problemas del sadismo.

Cuando Lacan estudia la cuestión del sadismo y después el masoquismo. Para eso, recomiendo los textos de Sacher-Masoch, que tiene los textos de “La Venus de las Pieles” y “Las confesiones de Wanda”, que era la mujer. Es muy interesante para entender el masoquismo.

En psicoanálisis, nos encontramos algo que le viene del Otro absoluto y que no es privativo de la perversión. En la perversión hay una constitución que es prioritaria de ser tapón del Otro. En la neurosis no hay un tapón de la falta en el Otro, pero hay represión. El neurótico reprime la castración del Otro, no hay falta porque está reprimida. Lo que pasa que el psicoanálisis, en la medida que hace aflorar un montón de cosas, va surgiendo ese enfrentamiento con la castración, que siempre es la castración es del Otro. El sujeto se pone contento de que su propia castración pueda ser algo que alivie la castración en el Otro. El neurótico plantea su propia castración “yo no puedo, yo no sé” para que no aparezca esta falta en el Otro.

Entonces, el problema que tenemos en el psicoanálisis y que va más allá de la perversión es el problema del goce. Se escucha mucho hablar de goce, ¿qué se entiende por goce? Es la satisfacción en el síntoma, por ejemplo. Ustedes piensen en esta terrible contradicción que tenemos los psicoanalistas: alguien viene a consultarnos por un síntoma y ese síntoma tiene que ver con un goce, ¿cómo hacemos? Es muy difícil, porque está queriendo sostenerse en un goce.

Un ejemplo: alguien que fuma, ¿por qué fuma? Porque hay un goce. Nosotros le podemos decir que no lo haga, porque le puede hacer mal. El paciente no va a dejar de hacerlo, quizá lo intentó varias veces pero no puede. No se lo puede convencer, pasa también con las drogas. ¿Cuál sería el método o la manera de encontrar una salida a este conflicto, con cualquier paciente y no solo con la perversión específicamente? Hay un rodeo que es el del deseo. Hay que hacer un rodeo por el deseo para lograr que ese goce se ponga en función de otro amo que el que tiene un goce común. Ese amo es el deseo. Por ejemplo, el goce de fumar está en el espasmo en los pulmones. Ese espasmo que recuerda el primer espasmo que fue cuando se nos inundaron los pulmones de aire. Es el primer espasmo que tiene que ver con la angustia que tuvimos. Porque el trauma del nacimiento no es la separación con la madre y la soledad en el mundo, sino esa cosa extraña que es el aie, que se meta en los pulmones. Entonces, recordamos eso fumando. Cuando uno se inicia en el tabaquismo, la primera o segunda vez se produce ese espasmo.

¿Cómo hacer para que alguien deje de fumar, si es que viene a eso? Tenemos que buscar si no hay algún deseo, que pueda de alguna manera dialectizar ese goce. Podría ser por el lado de la música y que tenga la posibilidad de tocar instrumentos de viento. Podría ser que si lo pudiéramos ayudar a que esa cuestión del instrumento musical tome un lugar, pueda ir abandonando el goce del cigarrillo, porque es un goce equivalente. Lo que no podemos hacer es aconsejarle, racionalizarlo, decirle que no, prohibírselo.

¿Qué es la ley? ¿Se trata de la prohibición del padre, como se dice? Porque si es la prohibición del padre, no podemos decir que el tipo fuma porque el padre no se lo prohibió. Freud nunca hubiera aprobado una cosa como la prohibición. Tampoco Lacan. Hay que tener cuidado con lo que nos han transmitido acerca de la prohibición del padre. Yo no voy a decir que el agente de la castración no sea el padre, pero no es el padre que se cree que es el padre. El padre es el agente real, es decir, el padre se reduce a ser un acto detrás del cual queda borrado. Ese es el padre de la castración, el que opera en la castración. Puede o no ser el padre biológico, puede ser un tío o el abuelo, con una intervención suficientemente justa como para que diga algo del orden de la prohibición y que la madre la sienta. Si la madre no la siente, no sirve.

Cuando hablamos de ley, a mi me gusta referirme al lado positivo. Cuando no funciona la ley, el sujeto se queda como en el dibujo de mi libro:
Resultado de imagen para clinica de la perversion rupolo
En la tapa yo hice poner una foto que sacó una australiana de una madre con el hijo agarrado así. El hijo está absorbido por el abrazo de la madre. Pero como no podía conseguir conectarme con la autora de esa foto, le pedí a un artista si podía hacer de esa foto una pintura. Él hizo esa pintura. Fíjense ustedes esa imagen, que el artista le puso un víbora, porque es además fundamental lo que tiene que ver con el falo. Esa madre agarrando al hijo, que parece que lo está protegiendo pero por ahí lo está matando. Por eso, podemos pensar la ley como algo que permite que el sujeto salga de ese abrazo mortal. Que salga de ahí, de las garras de la madre y le dé la posibilidad de buscar otra mujer. Creo que esa es una versión mucho mejor que la ley, que la de la prohibición del padre autoritario. Porque además, esa versión del padre autoritario lleva al fascismo, que debe prohibir como prohíbe la policía, totalmente contrario al psicoanálisis. 

La otra cuestión de la ley es que se la liga mucho al Nombre del Padre. Creo que ahí hay algo poco trabajado, aunque se repitan mucho las fórmulas. Yo les dije que el padre es el agente real de la castración, es decir, que más allá de ese acto queda borrado. Es como si no existiera más, es algo real. La renegación, que tiene que ver con un “si, pero no”, no es del padre. Es de la falta en la madre. Es muy diferente, porque no es que se reniega del Nombre del Padre. Se reniega de la falta en la madre. Yo creo que se pone mucho acento en el padre porque se quiere hacer con eso una especie de cuentito de que el padre es el que tiene que prohibir a la madre y si no lo hace se reniega la castración… Y en realidad las cosas no son así. Por ejemplo, en algunas paranoias el problema no es la renegación del nombre del padre. El problema es que el padre es un hijo de puta, así con esa palabra que les digo. Uno se encuentra con que el padre de un psicótico, muchas veces, es un soberano hijo de puta. Yo he visto, en el Borda, tipos maltratados como animales, que el padre lo ataba con una cadena a un árbol y le pegaba. Ese es el tipo de gravedad que puede llevar a alguien a la psicosis. No es el cuentito que aprendemos, es mucho más grave. 

La renegación de la castración es en la madre, tiene más valor la madre. La madre del perverso no quiere saber nada con la castración. No quiere que la separen del hijo para nada, es esa madre devoradora, la de la foto del libro, que está agarrada al hijo y no quiere que se lo saquen. 

Otra cosa que quería situar: el perverso es un moralista. Es un teórico y un moralista. Los ejemplos abundan. Siempre que ustedes vean un perverso, van a verlo. Ejemplo, tenemos el caso de aquel psicólogo que se dedicaba a dar clases en la facultad sobre la pedofilia. Escribía tratados sobre la pedofilia, daba cursos en el exterior sobre la pedofilia. ¿Qué se descubre? Que abusaba de los pibes. ¿Es una casualidad? Uno se pregunta cómo puede ser, ese hombre tan serio… ¡En la facultad no sabían qué hacer ni dónde meterse, porque era profesor titular! Esos son los perversos. El perverso en la superficialidad parece común. Tienen su familia, este del caso no. En el deporte cunden los perversos, sobretodo en los que alientan a los chicos para el fútbol. Los tipos moralistas son aquellos que son más posiblemente perversos. 

Había un tipo que estaba designado por el Estado, que se llamaba Miguel Paulino Tato, que era en censor oficial. Él cortaba las partes de las películas donde aparecían escenas obscenas. El tipo estaba con una cosa moral, que eso estaba mal. Él decía que tenía que ejercer ese control por la gente común y por los chicos. Este perverso, con todos los recortes, hacía una película para verla él. Ese era un moralista perverso que sufría toda la sociedad. Hubo películas que de joven yo no pude ver, como La Naranja Mecánica, que estaba prohibida en Argentina.

L: ¿Por qué este apego a la ley en el perverso?
El perverso, que es un teórico, pretende tener su propia moral. Por eso les dije que hay que tener cuidado porque es lo primero que el perverso viene a discutir. Hay 2 tipos de moral:

La que produjo Kant: En Crítica de la Razón Práctica, Kant produce una moral que tiene el siguiente enunciado: “Actúa de tal manera que la máxima de tu voluntad pueda valer de principio de una legislación que sea para todos”. esta es la máxima kanteana, que tiene un problema. Primero, piénsenlo, si esta máxima kantiana es la prohibición del incesto. Yo les voy a decir que no, porque la prohibición del incesto habilita a algo, por ejemplo, al varón, otras mujeres. A la mujer, otros hombres. Esta prohibición es absoluta, es el superyó, porque no hay objeto. No hay objeto posible, porque apenas lo llevás al objeto, empezás a encontrar contradicciones.

La de Sade, que dice: tomemos como máxima universal de nuestra acción el derecho a gozar de cualquier parte del prójimo como elemento de nuestro placer. 

La genialidad de Lacan es darse cuenta que esta definición de moral que da Kant se opone a la definición de Sade, pero son complementarias. La moral de Kant no puede ser referida al objeto, por lo tanto no puede ser definida al objeto del deseo. la de Sade, no puede ser referida a un sujeto. De ahí nace el sujeto puro del placer, no hay sujeto dividido. Para Sade, el sujeto dividido está en el orden de la tortura. Cuando está torturando y quiebra a la víctima, en esa intimidad aparece el momento buscado por él, porque es el momento donde se da la belleza absoluta según el sádico.

Este descubrimiento de que la ley kantiana no es la ley de la prohibición del incesto porque lo prohibe todo y la ley sadiana tampoco lo es, porque es una ley imposible para un sujeto, es la ley del abuso, porque tener derecho a gozar de un pedazo del cuerpo del otro porque se te ocurrió, lo que descubre Lacan es que todo esto sitúa muy bien lo que es el problema de la ley para la perversión. A partir de ahí, recuerden lo que les dije de la psicopatía, que sostenía que había gente que coma como objeto a otra, bueno, eso está mal. El sádico no toma como objeto al otro, lo toma como sujeto. Necesita de un sujeto para quebrarlo en su intimidad. El sádico es objeto del Otro. Esto vale para todas las perversiones. 

El perverso es un objeto del goce del Otro, por lo tanto, cuando atendemos a un perverso, lo que vamos a buscar es a ese Otro ante el cual él se coloca en forma de objeto. Es por esto que nunca se pudo avanzar respecto a quiénes mandaron a los torturadores. Porque había alguien que gozaba con eso. Los milicos lo dijeron, “nosotros fuimos traicionados, nos usaron”. Y si, los usaron. Tenían lo suyo, pero el Otro es fundamental en la perversión. Si en un análisis nosotros logramos -y esto es lo punico que es inconsciente en el perverso- que el sujeto empiece a tomar un poco de idea de que lo que él hace no es por él, sino para Otro, el avance es enorme. Es ahí donde para mí se sitúa el análisis de la perversión. Y esto en cualquier perverso.

¿Saben qué es el perverso situado en el lugar de objeto, quién es él como sujeto? La víctima. Aunque no lo crean, él como sujeto es la víctima, porque está en función del goce del Otro y porque pretende quebrar en lo que tiene que ver con el deseo a aquel con quien está identificado. Ahí es donde busca al sujeto. Si nosotros podemos armar algo de esto en un análisis, donde el sujeto está creyéndose que es el dueño del mundo -porque el perverso se cree que tiene todo a su disposición, que el teatro lo armó él- lo que no se da cuenta es que el teatro no se lo armó él, sino que se lo armaron. Ahí es donde podemos tener un gran avance respecto a la perversión.

Pregunta: La clase pasada habías marcado que no había complemento entre el sádico y el masoquista. 

H.R.: No hay complemento porque son estructuras totalmente diferentes. El sádico necesita de una víctima, que puede ser cualquier neurótico y tiene esta relación que les acabo de hacer respecto al sujeto barrado, para conseguir llegar al sujeto puro del placer. O sea, no hay sujeto, porque es él en relación al Otro. 

El masoquista tiene otra impronta, otro cometido. Su interés no es tanto obedecer al goce del Otro absoluto, sino llegar a darle angustia. Y la manera en que lo hace es sometiéndose a alguien. En Las Confesiones de Wanda, ella cuenta qué cosas hacía él. Él le hacía firmar un contrato donde va a ser sometido como un perro: caminar en 4 patas, que le peguen patadas, etc. Pero esto no tiene nada que ver con el sadismo, porque Wanda, que es una mujer que ejercía esas cosas que él le pedía, era porque él se lo rogaba. Ella era una neurótica, lo hacía porque él se lo pedía. 

Pregunta: Pero en ese contrato masoquista, ¿la división quedaba del lado de ella? Ella era la que se angustiaba con todo lo que él le pedía. 

H.R.: El masoquista apunta a la angustia del Otro. Ella era el Otro absoluto y el masoquista busca la angustia en ese Otro absoluto. 

Pregunta: Yo tenía entendido que en la perversión, más que deseo hay voluntad de goce. El punto de quiebre y la belleza está en hacerlo trastabillar en sus más íntimas convicciones. O sea, tratar que desaparezca ese piso que a esa persona lo sostiene. Entonces, lo que querría saber es si en eso que puede el otro dividirse, quebrarse, ¿qué es lo que pasa ahí?

H.R.: Ahí surge la belleza. para él es algo bello. Él se identifica al objeto que tapona la falta y en ese taponamiento se da la belleza. 

Hay que ver cómo está armada la escena. Si es una escena repetitiva, bueno. Ahora, si es algo que de repente pasó, puede ser un pasaje al acto psicótico. Tenemos un ejemplo actual: Nahir Galarza, tan bonita, todos confundiendo belleza con bondad ¡Y le pegó 2 disparos al novio! Además lo celaba, le pegaba. Ahí, el elemento fundamental es el padre. El Otro, que es el padre, que además es policía y le enseñó a usar las armas. Esta piba, probablemente debe ser un objeto del Otro, que seguramente es el padre.