Dijimos en la entrada pasada que los trastornos de la personalidad pueden detectarse, según el DSM, a partir de la juventud, menos el trastorno antisocial, porque ya se puede diagnosticar a los 15 años. Por eso tomamos a la adolescencia como un punto evolutivo importante a partir del cual, se desencadenan muchos de los trastornos. Luego tenemos el diagnóstico diferencial en la adolescencia, porque hay algunas cuestiones en la adolescencia que son normales y que pueden desde lo descriptivo, hacer pensar en un trastorno de la personalidad. Kernberg propone el diagnóstico estructural y no quedarnos con un diagnóstico descriptivo.
La adolescencia es un momento importante porque muchas características, rasgos o conductas pueden hacernos pensar en un trastorno de la personalidad, pero quizás tiene que ver con algo transitorio, propio de esta etapa. Por eso está texto pensando a la adolescencia como un momento de ruptura, como este segundo nacimiento, ruptura con la familia, los duelos descriptos por Aberasturi, los cambios de humor, etc.
Erikson va a describir un estado difuso inicialmente, que el adolescente podría pasar por distintas etapas en esta búsqueda de la identidad. Estado difuso es cuando todavía no se ha puesto a investigar mucho. Pueden pasar por un estado prestado, que es la tendencia a la identidad grupal, que los sostiene y les da identidad. Luego tenemos el estado de moratoria, que es un concepto que hace alusión al tiempo extra que se le da al adolescente para que pueda ir encontrando su identidad, que quieren hacer, etc. Luego se daría la resolución de esta moratoria, donde el sujeto alcanza el logro de la identidad. El mayor logro en la adolescencia es el logro de la identidad.
Trastornos graves de la Personalidad. Otto Kernberg
Diagnostico estructural.
Kernberg propone hablar de una organización o estructura límite de la personalidad. Él dice que hay que diferenciarlos de las neurosis, las psicosis y los trastornos afectivos (del humor).
Los estados límite deben diferenciarse de:
-las Neurosis y de la patología del carácter neurótico
-las Psicosis, particularmente esquizofrenia y los trastornos afectivos más importantes.
Por eso el propone hablar de la organización límite de la personalidad para diferenciarlo de las organizaciones anteriores. Él ubica los trastornos de la personalidad como una patología de carácter límite o borderline. Todos los trastornos de personalidad corresponderían a una estructura de carácter límite. Límite significa que no es neurosis ni psicosis.
No se debe confundir la estructura u organización límite de la personalidad, que es base, con el trastorno límite de la personalidad, que uno de ellos.
Es importante para Kernberg entender las características estructurales intrapsíquicas de los pacientes con una organización de Personalidad límite para precisar el diagnóstico. Si bien ese diagnóstico estructural requiere más práctica del profesional, tiene ventajas para aquellos pacientes que no encajan en las enfermedades neuróticas o psicóticas. Él dice que en cambio, el enfoque actual es descriptivo de los síntomas del paciente y no alcanza. Las características de la organización límite de la personalidad nos permite realizar un pronóstico y pensar en un tratamiento adecuado. Él va a proponer algunos criterios que van a ser justamente para el pronóstico:
La calidad de las relaciones objetales (cómo son las relaciones con otras personas, que nos sirve como indicador pronóstico) y el grado de integración del superyó (si tiene internalizada las normas, los valores, qué pasa con sus ideales). Si alguien tiene como patrón que no le importa ni considera a los demás, se puede evaluar qué valores tiene, si las tiene internalizadas, si siente culpa, nos va a servir para pensar en el pronóstico del sujeto. Todos estos son criterios de pronóstico para la psicoterapia de los pacientes límites.
EL ENFOQUE ESTRUCTURAL que Kernberg propone, o sea poder ubicar la estructura de la personalidad que el paciente presenta, enriquece el Diagnóstico y contribuye a la determinación del Pronóstico y tratamiento adecuado.
ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD
El concepto psicoanalítico de Estructura Mental formulado por Freud (1923) se refiere a la división de la psique en ello- yo –syo
Dentro de la Psicología Psicoanalítica del yo (Hartman, 1946, Rappaport, 1959) las Estructuras son configuraciones relativamente estables de procesos mentales (ello, yo, syo) que integran subestructuras como las configuraciones cognoscitivas y defensivas del yo.
Kernberg propone la existencia de 3 organizaciones estructurales:
- la organización neurótica.
- la organización límite.
- a organización psicótica de la personalidad.
Estos tipos de organización neurótica, límite y psicótica se reflejan en las características predominantes del paciente respecto de:
- su grado de integración de la identidad. El yo se va armando a partir de la internalización de los objetos buenos y malos. Una identidad no integrada es “difusa”: se ve a sí mismo y a los demás de forma inestable.
- las defensas que habitualmente emplea.
- la capacidad de prueba de realidad. Pueden haber alteraciones en el pensamiento y en las percepciones.
- La estructura neurótica, a diferencia de la estructura límite y psicótica, implica una identidad integrada. En la estructura neurótica la organización defensiva se centra en la represión y otras de alto nivel como la evitación, el desplazamiento, la formación reactiva y otros.
- En las estructuras límites o psicóticas predominan las defensas primitivas que se centran en el mecanismo de escisión. Otros son la proyección, la introyección, la identificación proyectiva.
- La prueba de realidad se conserva en la organización neurótica o límite, pero está gravemente deteriorada en la psicótica.
La Entrevista Estructural como método diagnóstico:
Kernberg la propone, porque dice que la entrevista tradicional no alcanza. Combina el estado tradicional del paciente con una entrevista guiada psicoanalíticamente que se centra en la relación paciente – terapeuta y en la clarificación, la confrontación y la interpretación. Va a tratar de evaluar el grado de integración de la identidad, los mecanismos de defensa que predominan y la prueba de realidad.
Se centra en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente y el modo en que se reflejan en el aquí y ahora con el entrevistador, de modo que surja la organización estructural y defensiva del funcionamiento mental del paciente. Propone una serie de intervenciones:
La clarificación es que el sujeto pueda aclarar la información que nos resulta vaga. Es pedirle que aclare, que amplíe.
La confrontación consiste en presentarle al paciente que la información que nos presentó nos resulta contradictoria. Apunta a la integración de la identidad. Y eso pone en evidencia los mecanismos de defensa predominantes.
La interpretación es poder establecer un lazo entre el material consciente y las motivaciones inconscientes.
Carencia de una identidad integrada: el Síndrome de difusión de la Identidad
Clínicamentre, la carencia de una identidad integrada se presenta por un concepto pobremente integrado de sí mismo y de los otros significativos. Se refleja en la experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias, conductas contradictorias y percepciones huecas y empobrecidas de los demás. Poco puede hablar de cómo son los otros.
En cuanto al diagnóstico la difusión aparece como la incapacidad del paciente de trasmitir al entrevistador interacciones significativas con los demás y el entrevistador no puede empatizar emocionalmente con respecto a la concepción del paciente de sí mismo y de los otros en esas interacciones.
- En la estructura límite hay suficiente diferenciación entre el sí mismo y los otros.
- En la estructura psicótica falta esa diferenciación.
- En la estructura neurótica las imágenes buenas y malas del sí mismo han sido integradas.
Estos aportes vienen de Melanie Klein, que estudió el primer año de vida del niño. Ella hablaba de la posición esquizo paranoide y la posición depresiva. En la posición esquizoparanoide, el niño divide el pecho en absolutamente bueno o absolutamente malo. Y que luego de pasada la separación depresiva podría ver el objeto en su totalidad, incluyendo lo bueno y lo malo. La madre puede no estar y no por eso es absolutamente mala. Y esto tiene que ver con las pulsiones, con lo infantil o lo imaduro, porque si el niño se rige por el principio de placer, no tolera la espera y quiere la satisfacción inmediata, nos habla de una falta de integración de los otros. Y acá no se trata de un nene chiquitito, sino de alguien que esté en la adolescencia y pasada esa etapa.
En la organización límite dicha integración falla, por lo tanto las representaciones del sí mismo y de los otros permanecen como representaciones afectivo cognoscitivas múltiples y contradictorias.
Esta falta de integración se debe presumiblemente al predominio de una agresión grave temprana activada en esos pacientes. La disociación en bueno y malo protege al amor y bondad de la contaminación por el odio y maldad predominantes.
En la entrevista estructural la difusión se refleja en una historia enormemente contradictoria de cómo se considera a sí mismo y cómo son sus relaciones con los otros.
Calidad de las relaciones objetales (cómo son las relaciones con los otros):
La estabilidad y profundidad de las relaciones con los otros se manifiestan por la calidez, dedicación, interés y tacto.
Normalmente la autopercepción y la de los otros tienen continuidad en el tiempo.
En la organización límite esta continuidad se pierde, tiene poca capacidad de evaluación realística de los demás, fracasan en lograr una empatía real y las relaciones con los otros son caóticas.
Mecanismos de defensa primitivos:
En la estructura neurótica, las defensas se centran en la represión y en la formación reactiva, aislamiento, anulación, intelectualización y racionalización.
Las estructuras límite y psicótica se caracterizan por un predominio de defensas primitivas, especialmente la escisión.
Estas defensas protegen al paciente límite del conflicto, en tanto disocian las experiencias contradictorias del si mismo y de los demás, pero al costo de debilitar el funcionamiento del yo, reduciendo su capacidad adaptativa y flexible.
Los mecanismos primitivos:
- Idealización primitiva
- Identificación proyectiva
- Negación
- Omnipotencia
- Devaluación
Prueba de realidad:
Tanto la organización neurótica como la límite presentan mantenimiento de la prueba de realidad en contraste con las estructuras psicóticas.
La prueba de realidad se define por la capacidad de diferenciar el sí mismo del no sí mismo, lo intrapsíquico de lo exterior y la capacidad de evaluar realísticamente nuestros afectos, conductas y pensamientos en términos de normas sociales.
Clínicamente la prueba de realidad se reconoce:
- Por la ausencia de alucinaciones y delirios.
- Por afectos, contenidos de pensamientos o conductas inapropiadas o bizarras
- Por la capacidad de empalizar con…
Falta de integración del superyó:
Un superyó relativamente integrado aunque severo caracteriza a la organización neurótica.
Las organizaciones límite y psicóticas reflejan un deterioro en la integración del syo.
La intergración del superyó se evalúa en función del grado en que el paciente se identifica con valores éticos y tiene a la culpa como principal regulador.
Atención: La atribución del respeto por las normas sociales al superyó es una desviación de la escuela inglesa de la obra freudiana. Pueden consultar el artículo "Errores frecuentes en el abordaje del superyó", donde se justifica esto en la obra de Freud.
