El tratamiento psicoanalítico con pacientes adictos severos

Un paciente adicto severo recién se estabiliza en su abstinencia cuando por medio de sus propios mecanismos defensivos va replicando lo que en su anterior consumo empleó como defensa. Todos usamos mecanismos defensivos, pero los mecanismos defensivos de los drogodependientes son cercanos a las psicosis, o directamente y psicóticos y por tanto muy endebles en fracasar. 

El tipo de sustancias específicas que el adicto consume no son por azar. Ellas revelan los mecanismos de defensa que el paciente necesita para parchar ciertos aspectos que le desagradan de sí mismos y de su entorno. Por ejemplo, no es lo mismo un paciente adicto a la codeína o tramadol que un paciente que intenta regularse con ansiolíticos junto a la cocaína para sostener distintas fases en su seudo-funcionalidad adictiva.

Se trata de pacientes que permanecen largo tiempo desmintiendo y reprimiendo sus conflictos, hasta que de pronto colapsan emocionalmente en una Posición Depresiva (toman en cuenta el daño causado a sus seres queridos) y oscilan a la Posición Esquizo-paranoide (culpando a los demás).

Cuando no desean recordar, reconocer daño al prójimo, angustiarse por el quiebre de su imagen narcisista maniaca, se comportan defensivamente con evitación, desmentidas, racionalización, proyección delirante, etc: las mismas que en cada sustancia ejercía el mismo efecto en cada uno de ellos.

Otro objetivo importante con los pacientes con drogodependencia severa es trabajar para modificar el Ideal del Yo. La drogadicción (sobretodo en cocaína) los lleva construir un Ideal delirante tal que, incluso egresados del tratamiento, lo ocultan y se convierten motores de futura recaída, en cuanto no se cumplen sus ideales maníacos: ser millonarios, tener muchas mujeres hermosas, etc.

En resumen, el trabajo debe realizarse apuntando al Yo y sus funciones ejecutivas de memoria (producto del daño cognitivo severo por consumo), junto al Ideal del Yo. Este trabajo es importante para edificar la capacidad de tolerar la frustración. El adicto se frustra casi como un bebé: no aguanta nada de nada, todo es al aquí y ahora, no hay noción de postergación mínima temporal.

En adicción severa se debe trabajar con el repertorio de conductas adictivas. Vale decir: manipular, robar, culpabilizar, victimizarse. Todo su accionar es elección a corto plazo pues no pueden tolerar ninguna frustración. Solo pueden dañar a otro, no saben lo que es compartir, carecen de empatía la mayoría de las veces.

La adicción severa, a este nivel, no tiene cura. En este nivel de fijación tóxica, no tiene cura, solamente rehabilitación y tratamiento. Es tal como Diabetes o tener VIH, si se realiza tratamiento se puede vivir una vida relativamente "normal" , sin los fenómenos que se suelen ver en este tipo de pacientes: vender sus zapatos para consumo, evitar situación de calle por meses: comer en la basura, robar a sus hijos, golpear a la pareja, lesiones graves, exposición a nuevos riesgos de ataques cardiacos, pérdida de más piezas dentales, contagio de de ETS (ni contagiar a otros), etc. Esto se debe a que la ruta adictiva trazada se podría amurallar o desviar por otra, pero no se cura totalmente y siempre se deberá reconocer los Factores de Riesgo en cada nuevo contexto donde el paciente se desenvuelva.

Como ejemplo de lo dicho anteriormente, tenemos a los pacientes que llevan 13 y hasta 15 años sin consumir nada. Si ellos no actualizan con el tiempo sus factores de riesgo (propios y particulares por cada paciente) y se confían frente a ellos, pueden poco a poco dirigirse hacia la ruta adictiva que ya está trazada desde su pasado.

Hay que tener en cuenta que la recaída en los pacientes que llevan varios meses con abstinencia, no es ir directamente a la sustancia. Antes de que ocurra aquello, comienzan a aparecer los signos que anuncian el consumo problemático: nula tolerancia frustración, envidia, egoísmo, manipulación, fantasías maniacas, daño a prójimo, etc. Cuando se manifiestan, es cuando ya nuevamente están en riesgo próximo al consumo. Cuando se tiene recaída, es casi imposible retroceder a continuar su consumo si no se acude a tratamiento (ambulatorio o residencial).

La era de la fiesta permanente.

Fuente: Naparstek, Fabián (2009) "Introducción a la clínica con toxicomanías y alcoholismo II", Capítulo "La era de la fiesta permanente".

Me quiero detener en precisar el uso actual de la droga y finalmente su relación con la locura. Con este fin voy a comparar dos tipos de fiestas: Una antigua y la otra actual. Tengo la idea que la fiesta es un lugar central en la vida de los jóvenes y un lugar especial para el uso de las drogas. Es allí donde los jóvenes suelen encontrarse, manifestarse, consumir, etc…

El primer punto que quiero destacar es bien conocido y se extrae de la concepción de la cultura que desarrolla Freud en su "Totem y Tabú", donde efectivamente habla de la fiesta. En el mito de la constitución de la cultura Freud destaca varios rasgos de los cuales voy a subrayar algunos. Freud nos plantea que existía una horda primitiva donde un protopadre poseía a todas las mujeres. Los hijos lo matan y hacen cultura a partir de un pacto. Se entiende que el pacto es simbólico, es la entrada de la palabra en el lazo social y que para hacer cultura no hubiese alcanzado con solo matarlo. Este pacto está sostenido fundamentalmente en una renuncia y una repartija. Es una idea central en Freud: no hay cultura sin renuncia. Se reparte el botín de guerra por una vía negativa. Es decir, que no es una distribución equitativa al estilo socialista. Es una repartija que se asegura de que al menos a nadie le tocará una parte en especial. Todos renuncian a algo. No importa si a alguien le toca diez mujeres, una o ninguna, sino que se aseguran que al menos una no le tocará a nadie. Todo esto Freud lo deduce desde la llamada fiesta totémica: una vez por año se mata al animal que representa al padre, se lo comen, y realizan un encuentro con un "exceso limitado y obligatorio"(2). Es importante destacar que las dos características de la fiesta totémica responden al exceso y lo obligatorio. El exceso implica que aquello que durante el tiempo de las normas no se puede realizar, se permite en la fiesta. Está prohibido tocar el tótem y en la fiesta se lo comen. Todas las leyes que rigen la comunidad pueden ser infligidas durante la fiesta. Lo obligatorio responde a un pacto de sangre y se enlaza especialmente a la culpa. Para pertenecer había que participar. De esta forma se aseguraban que todos se sintieran igual de culpables ante la falta cometida. En todo caso, se trata de una fiesta donde lo que prima no es lo singular, sino el tumulto. Todos con todos, donde no hay lo singular. Queda así armada una cultura con una renuncia de un lado (represiones, inhibiciones, neurosis, religión, familia, estado, ideales, etc.) y el exceso a un costado. Sin embargo, hay un resto que no se puede digerir - al padre se lo intenta comer cada año y eso indica que hay un hueso que no se termina de tragar -, ni ordenar, ni hacerlo entrar en ley, pero hay que darle lugar cada tanto. Es una lógica que Freud utiliza especialmente para el Súper Yo. Su idea es que mientras mas virtuoso es el individuo, mas exige el súper yo es. La persona que cada tanto se da un gusto, está menos exigido por el Súper Yo.

Se entiende que para Freud era mejor que aquello tenga su lugar cada tanto y que la gente tenga sus pequeños excesos. Es mejor eso a que la gente intente dejar totalmente afuera ese resto. Entiendo yo que sigue la fórmula lacaniana donde aquello que es expulsado retorna en lo real.

Se puede representar esto que vengo describiendo con el siguiente esquema de la temporalidad de la civilización descripta por Freud.

Esquema:

Goce. Ley. Padre muerto.

/-----------/-------------------------------------------------------------/ Cultura.

Así las cosas, el goce queda a un costado de la ley, como goce clandestino. La psicosis muestra muy bien los efectos devastadores cuando el goce no se hace clandestino e invade por todas partes. En ciertas tribus indígenas – como lo he descripto anteriormente - la droga era parte de la cultura y fundamentalmente de estas fiestas. La descripción de dichas tribus mostraba muy bien que el consumo de droga estaba al servicio de ratificar el pacto con el padre, con la autoridad, para revalidar la cultura dentro de la fiesta. Es la droga al servicio del ritual religioso y de la cultura. Ordalías que sirven para hacer entrar al individuo o confirmar un individuo en un grupo. En ese caso es un consumo limitado y reglado (3).

Vayamos ahora a la actualidad. Lo que antes era algo limitado en el tiempo y espacio ahora se extiende a todo. Esto es consecuencia de la llamada caída de los ideales y de la autoridad. Vivimos un empuje a la satisfacción total por el consumo, a una especie de fiesta permanente – llámese fiestas revés o fiestas de los dj ́s, etc. -, donde no habría límite, donde no habría renuncia, donde Imposible is Nothing (como dice la publicidad). Lo que antes estaba al costado y acotado, ahora es el protagonista. Hablar de hipermodernismo - como lo introduce Lipovetzky - implica llevar al extremo el modernismo. La idea de Lipovetzky es que se resaltó el derecho a gozar - las diferentes luchas del derecho al goce - y del derecho al gozar se pasó al empuje al goce. Por eso dice que no estamos en la posmodernidad ya que implicaría un cambio y acá no se trata de un cambio, sino de llevar al punto límite lo mismo. Así el mundo queda dividido entre empuje al goce - lo que antes era una obligación limitada a participar de la fiesta, hoy es empuje al goce del consumo - y depresión - que es una de las patologías mas extendida en la actualidad. Antes era entre orden y pequeños desordenes cada tanto. Ahora el que consume obtendría un goce sin freno, el que no, se deprime. Se puede decir entre consumo y abstinencia. La llamada globalización hace creer que en cualquier parte del mundo se puede gozar de lo mismo, todos por igual. Las guerras étnicas - que Lacan de alguna manera anticipó - aparecen como una resistencia a mantener algo de cada cultura; mantener algo de lo singular frente al todos por igual.

Pero se puede dar un paso más y ubicar lo siguiente. De acuerdo a lo que he planteado hasta ahora, lo que antes era un resto a un costado, ahora se ubica en el centro. Hay un culto por el resto, una cultura del resto. En este punto hay que tener en cuenta que el resto puede ser un desperdicio o lo que causa a un trabajo. El que causa al trabajo es un resto fecundo que en Freud se ve muy bien con lo que él llama el resto diurno. Es un resto que empuja al trabajo, que pide que se lo tramite. Sin embargo hoy hay más bien un culto del resto como desperdicio. El desperdicio es algo propiamente humano y es lo que resta de toda operación - simbólica - y cae como residuo. No lo he verificado en otros países, pero en la Argentina en las fiestas de los jóvenes se consume al final de la misma lo que se llama el JUNTADITO o MEZCLADITO. El JUNTADITO es una mezcla de todos los restos que han quedado de lo que se ha bebido en la noche. Se juntan en un solo vaso, jarra o recipiente y se lo toman. Consumir el juntadito en un intento de que no quede resto de la fiesta. Se entiende, quien toma ese resto se identifica a él y queda tirado en la calle como el resto mismo de la civilización.

Dependencia a las drogas: la cocaína.

La cocaína es una droga estimulante del Sistema Nervioso Central y anestésica de mucosas y raíces nerviosas. Se la procesa químicamente a partir de la hoja de coca, planta muy común en el norte argentino y Bolivia.

Se presenta en forma de polvo blanco, ligeramente picante al gusto y con discreto olor aromático.

Su incorporación al organismo se hace por vía que no exige mayor preparación, pues se absorbe a través de la mucosa nasal, de donde pasa al torrente circulatorio por los plexos cavernosos de la submucosa.

La reiteración de este pasaje a través del tiempo es la responsable en el adicto de lesiones locales, que van de simples focos irritativos a francas úlceras y perforaciones en especial del tabique nasal. Se los ha llamado "estigmas de la cocainomanía" y ayudan en parte a hacer el diagnóstico de la enfermedad.

Puede ser también incorporada al organismo por las vías digestiva y parenteral, pero en mucho menor grado.

La droga produce una gran excitación psicomotriz que se traduce por inquietud, ansiedad, extroversión, desinhibición, impulsión, que se manifiesta con locuacidad, temblores, movimientos y actitudes injustificadas y desproporcionadas, irritabilidad, agresividad y compulsividad. Produce marcada midriasis.

En lo sexual se incrementa el erotismo, pero se anula la capacidad sexual por inhibición y anestesia medular, acciones típicas de la cocaína.

Suelen producirse episodios alucinatorios (delirium tremens), en especial con componente visual y táctil, en los que se incluyen típicas microzoopsias (creer ver y sentir pequeños animales, arácnidos o roedores que corren bajo sus pies).

Pese a producir exclusivamente dependencia psíquica su abstinencia origina una gran impulsividad, lo que facilita la realización de actos delictivos contra otras personas y/o cosas. Por tanto, la cocaína es factor desencadenante de delitos por su uso y por fenómenos de abstinencia.

Fuente: Astolfi, Emilio y otros (1982) "Toxicología de pregrado" pág. 299. - Lopez Editores.