Cómo pensar las ausencias del paciente a la sesión

En los analistas, las ausencias de los pacientes generan, por un lado, la preocupación por sus pacientes; por el otro, la sensación superyoica de preguntarse qué hizo mal, en qué falló. Cuando un paciente "faltó", podemos pensar en una ausencia, aunque también agregar un "pero debería haber venido". Ese plus es en donde se cuela el superyó del analista.

También sucede que un paciente puede asistir a una primera entrevista y no armarse allí un lazo mediante el cual el paciente quiera volver. Puede ser que el analista haya puesto el acento en algo antes de tiempo sin que el paciente hubiera terminado de decir. Allí es conveniente supervisar, para ver qué no se escuchó o qué de la técnica falló. Pensemos que un paciente llamó en base a un trabajo previo sobre sí mismo: buscó el teléfono, abrió su intimidad, y cuando no ocurre la segunda entrevista, es una oportunidad perdida. ¿Qué pasó? No podemos pensar que el paciente atentó contra el encuadre -casi a la manera imaginaria-, donde se juega de yo a yo y donde a ninguno le puede faltar, registro de la frustración, y donde las cuestiones son leídas desde el amor o el odio. 

Las faltas de un paciente siempre requieren de una lectura. 

¿Pero qué pasa con las ausencias cuando la transferencia ya está establecida? Ya hay sujeto supuesto saber y de repente aparece la ausencia. A veces no se puede decir todo y luego de una sesión muy fuerte, muchas veces un paciente necesita continuar con otra cosa porque no tolera el análisis. Acá se puede armar una paradoja complicada, porque si un paciente viene a análisis es porque está alienado a esos significantes primordiales. El lugar del analista es trabajar para ahondar en esa función necesariamente fallida del padre, que no ha logrado separar suficientemente bien al niño de su madre y de sus discursos iniciales. 

El analista, si no lee al análisis como una superficie de inscripción de la falta, puede quedar en el lugar de la madre, aún sin desearlo, si cada vez que el paciente falta está preocupado porque el paciente no vino ó qué le pasó. Lo lógico es que a la madre y al analista no le falta nada ni nadie, de manera que transferencialmente se puede dar esta paradoja. La obediencia ciega a la rigidez del encuadre puede provocar que el paciente se sienta incómodo porque el analista le pide muchas explicaciones (ej., si cambia el horario). 

El analista debería poder transmitir que el paciente puede faltarle (porque el paciente falta a su análisis, no al analista) y que no pasa nada. Sino, estamos en una fijación imaginaria en el encuadre en el que nada puede cambiar. La vida no es así. Si el analista se ubica desde este lugar, está más ubicado desde el semblante y no del sujeto supuesto saber. El sujeto supuesto saber está en primer lugar si el sujeto tiene una transferencia con el analista, lo que determina que las intervenciones tengan efecto. 

Cobrar las ausencias fue por mucho tiempo una regla instaurada en psicoanálisis. La adhesión rígida al encuadre puede tener efectos complicados y contradictorios respecto al trabajo que queremos hacer. Tenemos que pensar, sobre todo al querer cobrar una ausencia, ¿Hay que sancionar, en este caso singular, una ausencia? ¿Qué sentido tiene, según la historia del paciente? Si el cobro de honorarios se toma como una obligatoriedad, es como que al analista nada le puede faltar, en los términos imaginarios que antes veíamos.

Al hablar de las faltas, tenemos que leer si no se trata de algo en relación al goce del paciente, no del encuadre ni con el analista. A veces los pacientes faltan cuando se están acercando a algo que le es muy fuerte, como Freud lo estableció al hablar de las resistencias. ¿Por qué siente que tiene que ausentarse y que no hay espacio en el lugar transferencial para otros lugares más relacionados con la pulsión de vida? 

Deseo de ausencia

 

Un encuadre especial para pacientes faltadores

A partir de una pregunta hecha en un grupo público de Facebook, Psicólogas y Psicólogos de Argentina, se inició un debate sobre los pacientes que faltan y el cobro de sesión.

En referencia al encuadre, en términos generales, lo que suele hacerse es pactar el tema de las faltas desde el inicio del tratamiento. Normalmente se solicita un aviso 24 horas antes de la ausencia. En caso de que no haya aviso, el paciente abona la sesión.

Una falta siempre es significativa. Hay faltas programadas como las que ocurren ante las vacaciones del paciente, pero también están aquellas que ocurren ante una enfermedad. En este último caso, el paciente puede pretender excusarse del pago, pero el analista debe recordar que no es su lugar asumir las consecuencias de su paciente. 

También hay faltas que ocurren ante acontecimientos que ameritan flexibilidad y paciencia del analista. Recuerdo un paciente que jamás faltaba a su sesión y que la única vez que lo hizo fue ante el fallecimiento de una persona importante en su vida unas horas antes de la sesión. Fue tal su perplejidad ante esa pérdida, que se le pasó la sesión. Colocar allí el pago de honorario como pérdida de goce (por una pérdida) hubiera sido una mala intervención. 

Por supuesto, también están las famosas faltas producto de la resistencia al análisis, que deben cobrarse. Transferencia y resistencia van de la mano, y en todo análisis aparecen los obstáculos que evitan la resolución de los síntomas y el abordaje de puntos dolorosos para el paciente. Además de cobrar la sesión, el analista debería revisar en qué circunstancia ocurrió la resistencia, que tema se está tratando o no. 

Los "faltadores seriales"

No obstante, hay una clase de paciente incoercibles en donde sus faltas son una constante. No se trata de esas faltas que ocurren a lo largo de un tratamiento como resistencia al mismo, sino de aquellas que aparecen en los tiempos de entrevistas preliminares de un análisis, a la manera de un rasgo de carácter y como forma de ser de la persona, de manera que cuesta que el paciente se pregunte por eso. Si el analista no lo toma de manera personal, verá que en la historia del paciente aparecen repetidamente cuestiones similares, que evidencian fallas en el registro simbólico: dificultad para organizarse en lo que al tiempo y al dinero se refiere, falta de registro del otro y de sí mismo... con sus consecuencias.

Los faltadores organizan sus prioridades más por el orden de la urgencia (lo que les urge), que por lo que importa (valor). El tiempo que manejan es más bien el actual: les cuesta la anticipación y muchas veces también la temporalidad inconsciente, que no es otra que la retroactividad y la gramática del futuro anterior. Por eso, difícilmente se pregunten algo así como "¿Mi analista me habrá estado esperando?". 

Una vez, un profesor de posgrado tuvo la honestidad de contarle al auditorio no saber qué hacer con un faltador. Él pretendía cobrarle más cara la sesión, lo cual es una intervención, en mi opinión, que solo una neurosis clásica capaz de metanoia (¿arrepentimiento?) es capaz de receptar. Los faltadores ven al cobro de la sesión ausente como una injuria: ¿Por qué me cobra una sesión a la que yo no fui? Es claramente una relación basada en términos imaginarios, donde el cobro es visto como un gesto hostil. De hecho, en este caso fue exactamente lo que ocurrió: el paciente se fue indignado de la consulta, con un profesional excelente.

Otros faltadores aparecen con la demanda innegociable de espaciar sus análisis cada 15 días, tiempo que a veces tampoco cumplen. El analista, aquí, debería considerar tal pedido de frecuencia a la luz del diagnóstico del paciente, que se hace a través de las entrevistas. La demanda de un análisis de 15 días, en términos generales, pareciera ser el anuncio de que el mismo está llegando a su fin ó que no será, bajo las condiciones que sea. No debemos olvidar que "cada 15 días" implica dos veces al mes. Si el analista no considera que esa frecuencia sea adecuada al caso, debería recordar que ese paciente está bajo su responsabilidad y que de su parte también está la autoridad de interrumpir el pacto de trabajo con su paciente si éste no adhiere a pautas básicas.

Permitámonos algunas consideraciones honestas sobre los pacientes faltadores. Es cierto que el analista debería soportar, mediante su deseo, apostar a que algo allí deslice para que el encuadre se establezca. ¿Pero cuántos pacientes así puede un analista sostener? Las instituciones se sacan de encima a los faltadores rápidamente: basta que se ausenten un par de veces y se les da el alta institucional por "abandono del tratamiento". Fuera de las instituciones, estos pacientes buscan la flexibilidad de los consultorios particulares. 

Pocas veces se dice que para que haya deseo de analista, antes debe estar cubierta la necesidad del analista, afirmación que es blasfema en casi todos los círculos de debate pero de la que Freud se refirió claramente en Consejos al médico. El analista no es un dios que vive del néctar y la ambrosía, ni siquiera llega al nivel de una cianobacteria para que pueda vivir de la fotosíntesis. El analista es, detrás de su función y su deseo, una persona adherida a la necesidad humana y su profesión tiene costos y gastos. En los hechos, si a los faltadores no se les pone un límite, terminan enloqueciendo la agenda de cualquiera con reprogramaciones, frecuencias bimensuales ó pérdidas de tiempo. En ese sentido, cada analista debería ser realista de cuánta capacidad tiene de alojar a esta clase de pacientes.

Existe una forma menos violenta de encuadrar a un faltador, que no es mediante la confrontación directa del pago de sesión. Esto, teniendo en cuenta que no son pocos los casos en que estos pacientes se sienten expulsados. Es una técnica a la que llamo "Frecuencia libre". Una vez identificado al faltador, se le dice algo así como:

"Pareciera ser que la frecuencia semanal a usted no le funciona. En su lugar, le propongo venir a verme cuando ud. pueda ó quiera, pero con dos condiciones: la primera es que deberá avisarme antes para buscar un horario que ambos podamos; la segunda, es que deberá pagar la sesión por adelantado. Sin estas condiciones, no podré atenderlo".

De esta manera, el paciente podrá elegir cuándo asistir -o no-, sin alterar la agenda del profesional si sus honorarios. Esta modalidad al paciente puede funcionarle ó no, pues el ser humano se lleva bastante mal con la libertad y esta intervención implica colocar la responsabilidad de la asistencia sin la presencia de una estructura externa como tal hora de tal día de la semana. No obstante, es un llamado a la adultez, entendida como hacerse responsable del propio mundo y del diseño de su propia vida, de las elecciones y de las acciones.

Al elegir un encudre libre, ciertamente el paciente puede elegir no venir nunca más. Se puede objetar que esta modalidad está al servicio de la resistencia, pero resulta que en los hechos la resistencia ya existía previamente. ¿Quién es responsable por esa resistencia? El analista da, bajo estas condiciones, un espacio que estará disponible cuando el paciente quiera dar ese paso. 

Cómo diferenciar al bloqueo del pensamiento de una ausencia epiléptica

Uno de los fenómenos más graves e interesantes que podemos ver al trabajar con pacientes graves es la bloqueo del pensamiento o blocking. Se trata de un signo patognomónico de la esquizofrenia que muchas veces se confunde con las ausencias epilépticas. ¿Cómo hacer un diagnóstico diferencial entre una de otra?

Tanto en el bloqueo como en la ausencia de la epilepsia, lo que vemos es que el paciente está hablando y de repente se queda congelado, tildado. La cadena asociativa se interrumpe y la mente queda en blanco por un tiempo variable.

El diagnóstico lo podemos hacer mediante la reacción del paciente frente al fenómeno.

El paciente esquifrénico, al sufrir el bloqueo del pensamiento (que puede durar unos segundos o más de un minuto), queda afligido y no puede explicar nada de esto. En general ya lo han sufrido antes y aunque no saben por qué les sucede, son conscientes de ello e incluso tratan de disimularlo.

En las ausencias de las epilepsias, el paciente se queda mirando con el rostro congelado y no recuerda nada la misma. Se entera de lo sucedido por otros. Estas ausencias suelen ser más frecuentes en los niños que en los adultos.

Relacionado: ¿Cómo diferenciar la epilepsia de una pseudocrisis?

No toda ausencia al análisis es resistencial

No es posible generalizar que todas las ausencias a la sesión tengan un significado unívoco de resistencia al análisis.

Se entiende que pueden serlo: el paciente falta a sesión porque lo angustia la idea de ir a ella y hablar.

Sin embargo, también podría suceder que el paciente se olvide de ir -a modo de lapsus-, y, al darse cuenta de su olvido, se angustie ante la idea de haber “dejado pagando” a su analista.

Incluso -siendo que a veces tendemos a psicologizar todo- la ausencia puede deberse a exigencias reales de la vida cotidiana; no debe ser leído como un fenómeno de transferencia.

Si es algo a ser analizado, debe ser la expresión de un conflicto intrapsíquico del analizante; y como tal, presentar en su núcleo angustia. Ésta, a su vez, nos indica el punto exacto donde se produce la ruptura narcisista; proporcionándonos un buen punto de referencia para hacer nuestra hipótesis de lectura.