Ética del inicio de la relación psicológica.
Decirle si se le va a cobrar la primera entrevista.
No centrarse en una cosa; tomar aspectos generales.
Informar sobre:
Horarios: buscar el más cómodo para el paciente. Una vez establecido, no se cambia.
Honorarios
Registro de datos: donde está, a quién pertenece.
Propuesta: cómo se va a trabajar
Confidencialidad (puede no ser en la 1° entrevista)
Luego de la primera entrevista, se le dice que piense si quiere seguir viniendo.
Consentimiento Válido.
Es un deber primordial de todo psicoterapeuta al comenzar la relación con el paciente, abordar las primeras entrevistas teniendo como uno de los objetivos fundamentales, proporcionar a la persona suficiente y adecuada información para que esta pueda consentir (libre y sin coacción) sobre los pasos consiguientes que desee dar en el proceso terapéutico.
Una información suficiente es aquel conjunto de datos merecidos por el paciente que se refiere a:
La capacitación y formación del psicoterapeuta, sus estudios previos, etc.
El tipo de psicoterapia que puede recibir de él: sus metas y objetivos.
Los asuntos relacionados con la confidencialidad y sus excepciones.
La forma en que serán registrados sus datos y si podrá o no tener acceso a ellos.
Se debe clarificar a la persona que consulta, aquellos aspectos fundamentales del proceso que se va a empezar de tal forma que el individuo pueda hacer un consentimiento válido. No es moralmente justificable que una persona inicie su proceso terapéutico sin que pueda decidir con una razonable información, cuáles son los riesgos y los beneficios a los que se expone (incluido el costo económico y temporal)
El profesional tendrá que hacer siempre el ejercicio clínico de discernir si “este” individuo concreto que sufre en “este” momento los síntomas de un determinado cuadro patológico es “actualmente” competente.
Si el paciente no está en condiciones de tomar ninguna decisión, será su representante legal quien tenga que hacer el consentimiento para poder iniciar la relación psicoterapéutica.
Las condiciones básicas que debe tener todo consentimiento para ser válido son:
Que lo haga una persona generalmente competente para decidir.
Ser informado (actuar con conocimiento).
Ser voluntario.
Juicio Diagnóstico y Poder Terapéutico.
El “poder” psicológico se ejerce sobre los individuos o sobre al sociedad a través del diagnóstico. Este puede ser altamente manipulador en la medida que encierra una prescripción implícita de cuál debe ser el futuro de los individuos implicados.
Se ha visto, en ocasiones, que cuando hay intereses económicos, políticos o afectivos en pugna, los psicólogos y psiquiatras han intervenido para legitimar con su diagnóstico las pretensiones de uno u otro bando.
Entre las causas de que existan tantas variaciones entre los profesionales cuando diagnostican a sus pacientes, están:
Las diferencias de orientaciones, aprendizaje y experiencia profesional de los psicólogos.
Los diferentes contextos y oportunidades en que se hace el diagnóstico.
La clase social, cultura, raza y sexo del profesional.
Los prejuicios personales que tenga.
La ambigüedad de ciertas categorías psicopatológicas.
El problema de la relatividad del diagnóstico psiquiátrico sigue siendo una realidad insoslayable que hay que tener en cuenta por el alto componente estigmatizador que puede implicar.
Principal medio de los psicólogos para diagnosticar: los tests.
Hay 5 problemas principales relacionados con la elaboración y uso de los tests:
El asunto de qué es lo que se considera “normal”.
El problema de la validez, es decir, si un determinado test realmente describe lo que pretende describir; y de la confidencialidad (que a lo largo del tiempo mida lo mismo o con otros instrumentos)
El problema de los errores de interpretación de los datos objetivos obtenidos, debido a la distorsión que proviene de la subjetividad del psicólogo que los lee.
El problema del informe psicodiagnóstico. El psicólogo, al intentar buscar reconciliar los datos contradictorios que aparecen en los resultados del test para que sean coherentes con la teoría que él sustenta, puede dejar de lado datos de gran importancia.
En asunto del adecuado balance de los datos positivos y negativos encontrados en el test. El psicodiagnosticador, al darle al paciente su informe final, trata de que los aspectos positivos de la personalidad queden realzados frente a los negativos.
Código de Ética de la Asociación Americana para el Counseling y Desarrollo establece:
Los psicólogos que hagan tests deben saber para qué son, cómo se relacionan con la situación del paciente y como pueden ser usados los resultados. Debe conocer el instrumento.
Los tests no pueden ser usados aisladamente sin otros datos relevantes de la persona.
Sus resultados deben ser puestos en perspectiva con otros datos relevantes del contexto (socioeconómico, étnico y cultural)
Toda persona a la que se le hace un test tendría que ser informada también de la relatividad y limitaciones que puedan tener, con el fin de evitar eventuales daños en la autoimagen que el sujeto tenga de si mismo.
Ética del transcurso de la relación psicológica.
Una vez que el psicólogo hace una primera apreciación de la realidad del paciente (un primer diagnóstico más o menos somero de lo que le pasa) decide si quiere o no ayudar a la persona consultante.
Objetivos terapéuticos.
Hay que tener claro que viene a buscar el sujeto. El motivo de consulta tiene que estar claro. No se debe ignorar su motivo de consulta.
Hay 3 grandes modelos de objetivos psicoterapéuticas que pertenecen a 3 teorías.
Objetivo: Favorecer la autonomía del ser humano (autorrealización)
El objetivo de la terapia estaría orientado a satisfacer el mejor interés del individuo; y la insistencia se pone en lo que son las necesidades del sujeto como tal.
Consideran que no es posible encontrar qué es “lo” normal y “lo” sano; y optan por orientar los objetivos del proceso terapéutico según los valores del sujeto.
Objetivo: Ayudar a que la persona se ajuste a los valores del medio ambiente y que esté en armonía con ellos de forma que su convivencia sea satisfactoria, tanto para sí mismo como para la sociedad.
El objetivo de la terapia está determinado por “nuestro” mejor interés.
Objetivo: Que el paciente conduzca su vida de acuerdo con valores que se consideran verdaderos en si mismos, no solo para un grupo de personas.
Hay una clara idea de lo que es una persona “sana” y, al mismo tiempo, se conocen los medios para lograrlo.
La metodología, en la medida que estimula una responsabilidad desde el interior del sujeto o desde su exterioridad, implica una opción ética que tiene que ver con la libertad y con la concepción que tengamos del ser humano.
Derecho a la Intimidad y Confiabilidad de los Datos.
La enfermedad mental es un elemento estigmatizante de gran fuerza en nuestra sociedad. En consecuencia, toda difusión de los datos psicológicos de los pacientes trae por consecuencia graves perjuicios sociales y emocionales para los implicados.
El derecho a la confidencialidad se refiere al uso de la información que concierne a una persona determinada y que es única e inseparable de ella.
Los datos que son objeto de este derecho a la intimidad y a la confidencialidad se refieren a:
El mismo hecho de informar que una persona es (o ha sido) un paciente.
La información transmitida en confidencia durante la relación psicológica entre el paciente y el terapeuta.
Las informaciones relativas al diagnóstico.
En principio, solo el consentimiento del paciente puede autorizar a que un profesional revele tales datos a terceras personas.
La confidencialidad es una norma moral “prima facie”, es decir, que debe cumplirse moralmente en principio, siempre que no entre en conflicto con bienes morales mayores como la vida o la integridad física o psíquica de terceros inocentes.
Excepciones a la norma de confidencialidad:
Revelación de datos a terceras personas con consentimiento del sujeto. Cuando es el paciente el interesado en que se rompa la confidencialidad, sería muy necesario que le firme al psicólogo un consentimiento explícito en el que autoriza la revelación de esa información.
Revelación de datos de niños o incompetentes. Como criterio general se piensa que ningún dato debe darse a los padres sin que el hijo mayor de 12 años de expreso consentimiento. Habría que exceptuar de este criterio aquellos casos en los que el adolescente esté poniendo en riesgo la vida o integridad física o psíquica de terceros.
Acceso del sujeto a sus propios datos. El individuo tiene derecho a acceder a sus propios datos, si estos están registrados como “historia clínica”. Pero esto implica que pueda ejercer este derecho de cualquier manera y sin ningún limite. La sociedad o las instituciones respectivas (o el prof. en su práctica clínica individual) deberían establecer criterios claros, justos y conocidos al respecto.
Manipulación de la Dependencia y de la Contratransferencia.
El problema ético está en las consecuencias terapéuticas que pueden derivarse por no tomar conciencia de los sentimientos experimentados por el terapeuta (contratransferencia) y no evitar sus efectos distorsionantes en el proceso de recuperación de la autonomía que él debe facilitar en el paciente.
Las principales consecuencias perjudiciales que esto podría tener son, que el psicoterapeuta:
Distorsione su percepción de la realidad del paciente eludiendo el tratamiento de ciertos temas o insistiendo tozudamente en otros.
“Pase a la acción” en cuanto a los deseos eróticos o socio-afectivos.
Incremente una actitud de protección que mantenga al paciente en una continua dependencia.
Algunos procedimientos que se pueden usar para fomentar la dependencia:
Usando técnicas sofisticadas que impresionen al paciente.
Reforzando la expresión positiva que reciben del sujeto por medio de alabanzas o gestos amistosos.
Usando contactos afectivos fuera del marco estricto de la entrevista.
Frases como “pronto se pondrá mejor”, “Ud. aparenta estar mucho mejor que la última vez”.
¿Neutralidad ante los valores éticos del paciente?
El psicólogo debe ser particularmente cuidadoso de no imponer a la persona sus propios valores o concepciones éticas.
Además, debe tener igual consideración y respeto por todo ser humano.
Pero hay situaciones en que puede consistir un deber moral romper la relación terapéutica y la neutralidad, para plantear abierta y sinceramente al paciente, el repudio que merecen determinadas acciones suyas que van contra la Declaración Universal de los Derechos del hombre. De otra manera, la indiferencia del psicólogo, se volvería complicidad con esas faltas éticas, e incluso, complicidad con el delito.
El psicólogo que se desequilibra repentinamente.
Agotamiento psíquico, depresión, manía, psicosis de todos los tipos, son algunos de los imprevistos que pueden aparecer en los psicoterapeutas.
No es fácil que un sujeto en proceso de tratamiento psicológico se de cuenta de los cambios mas o menos profundos que se producen el terapeuta.
Corresponde a los colegas el deber de evitar que un psicólogo que empieza a sufrir un proceso de deterioro patológico, siga dañando a sus pacientes.
Es importante que haya un Comité de Ética en cada asociación profesional para resolver este tipo de casos sumamente complejos.
Ética de la terminación de la relación terapéutica.
Cada terapeuta tiene la obligación moral de terminar su función tan pronto como su trabajo ya no traiga mejoras adicionales y significativas para el sujeto.
Se termina la terapia porque:
Se alcanzaron los objetivos
No se alcanzaron los objetivos deseados, propuestos (corto, superviso o derivo)
El paciente desea terminar el tratamiento y considero que no es un riego publico. Le debo explicar que seria preferible que se quede.
Las personas involucradas.
Ética en la relación con el enfermo mental crónico.
La solución al derecho de una vida digna que tienen los enfermos mentales crónicos, depende, en parte, de medidas administrativas y legales. Pero en buena manera, de la capacidad de las instituciones de hacer tratamientos diferenciados, conjuntivos, personalizados, accesibles, flexibles y continuados.
Depende, sobre todo, de que la sociedad organice cómo apoyar a las familias en el logro de la difícil tarea de ayudar a estos pacientes; y de que creen suficientes alternativas de tratamiento como para que se evite en la asistencia de este tipo de enfermos, la masificación, el anonimato, la soledad, el institucionalismo y la dependencia.
La sociedad debe tomar cc. ética de que “la enfermedad mental no es curable, pero la indiferencia ante el enfermo mental, si lo es”.
Asistencia Personalizada.
Una actitud asistencial personalizada es la más acorde con una ética de respeto a la dignidad del enfermo mental.
La personalización asistencial como actitud ética implica las siguientes características:
Accesibilidad: Que la persona pueda tener fácil acceso a los servicios y al personal terapéutico.
Relación: Que haya adecuada comunicación y empatía entre el paciente y el equipo terapéutico para que aquel pueda expresar su realidad psíquica, necesidades y sentimientos.
Comunicación: Que el diálogo sea entre los distintos sectores y servicios sanitarios que brindan asistencia psico-psiquiátrica al sujeto.
Individualidad: Que las necesidades específicas del paciente individual sean los que se usen para decidir el tratamiento en cada caso.
Conjunción: Que haya coincidencia y comprehensividad de todos los elementos que componen un tratamiento integral.
Flexibilidad: Que ninguna planificación preestablecida cobre prioridad sobre la evaluación individual de cada sujeto y la manera como va alcanzando los objetivos terapéuticos
Continuidad: Que la asistencia sea permanente y continuada en el tiempo.
El criterio de personalización implica el deber ético de orientar a cada paciente a aquella forma de vida más adecue a sus necesidades y que más respete su condición y posibilidades psíquicas:
Vida independiente o autónoma: El enfermo mental, al mismo tiempo que tiene un trabajo remunerado de acuerdo con sus facultades, cuenta con la posibilidad de un fácil acceso al equipo terapéutico.
Hogares de apoyo: Puede ser la misma familia del paciente, cuando se reúnen las condiciones simultáneas de supervisión y cuidado por una parte, y libertad y respeto por otra.
Hospital de día: El paciente vive con su familia, o por su cuenta, pero asiste al hospital durante varias horas al día. Allí comparte con colegas las actividades de laborterapia, terapia de grupos, etc.
Hogares satélites: Pueden apartamentos o casas grandes que dependen de una institución “madre” (hospital). Viven en pequeños grupos de 2-5 pacientes sin el acompañamiento permanente de ningún supervisor especializado en la casa. Los pacientes comparten la responsabilidad de cocinar, hacer compras, limpieza. El equipo terapéutico está accesible cuando se lo requiere.
Residencias permanentes: No son cerrados, se provee 3 comidas diarias, control de medicamentos y un mínimo de atención psiquiátrica. Hay apoyo, estructura, tratamiento y supervisión permanente.
Instituciones de captación y paso: Incluyen cuidados especializados para aquellos pacientes que requieren un servicio de supervisión intensiva. Son cerradas y con una estructuración muy meticulosa del horario. Los programas son meticulosamente organizador y el que no quiere involucrarse, es invitado a que se traslade a otras instituciones. Pueden abarcar meses o pocos años, pero no se concibe como permanentes.
Ética de la hospitalización del enfermo mental.
Internación compulsiva.
Se la justifica en las siguientes situaciones:
Cuando la persona sufre severa enfermedad mental o trastorno de la personalidad que la incapacitan para valerse por si mismo, y pone en riesgo su vida o la vida de terceros; o puede causar daños irreparables al mismo sujeto o severos perjuicios a otros.
Cuando es incapaz de hacer un consentimiento válido para ingresar a un hospital o para recibir el tratamiento psiquiátrico imprescindible.
Cuando hay una razonable posibilidad de que ese desorden pueda se tratable en el medio hospitalario o en la alternativa institucional menos restrictiva.
No seria justificable la internación compulsiva de una persona que no esté concluida en alguna de estas condiciones, ya que la internación de emergencia tiene como finalidad brindar el tratamiento necesario para evitarle al paciente perjuicios irreversibles y ayudarle a que recupere la autonomía, siempre que eso sea posible.
En caso de que el paciente no pueda hacer el consentimiento para la internación compulsiva, es la familia o tutores legales quienes deberían hacerlo.
El punto límite que permite discernir si está justificado éticamente negarle a la persona el derecho a rechazar el tratamiento psiquiátrico, se da cuando, de no recibir el tratamiento, el paciente:
Se vuelve peligroso para sí mismo o para otros
Se hace incapaz de valerse por sí mismo en los aspectos físicos, hábitos de vida y convivencia de tal manera que volvería a requerir la internación compulsiva en el futuro próximo.
En caso de que el paciente haya superado la etapa de emergencia y haya recuperado su capacidad de juicio, pero continúa negándose a recibir el tratamiento psiquiátrico permanente, caben 2 alternativas de acción:
Si el paciente podría deteriorarse nuevamente y entrar en severa crisis si no continúa el tratamiento, el profesional, antes de aplicar un tratamiento compulsivo, tiene 2 posibilidades de acción: Convencerlo pacientemente de la conveniencia de continuar con el tratamiento Requerir la autorización expresa del Juez.
Si el paciente no es peligroso para sí mismo o para otros, pero puede volverse incapaz de valerse por sí mismo en los asuntos cotidianos de la vida y de la convivencia, se le debe informar detalladamente este hecho y verificar si es cc. de los riesgos que corre sin tratamiento. Si el paciente siendo competente, persiste en su rechazo al tratamiento, debe ser dado de alta.
La vida intrahospitalaria y sus dilemas éticos.
Ética de la vida intrahospitalaria: Debe basarse en el imperativo de hacer todo aquello que asegure que los internos vivan con el máximo de dignidad humana posible.
Dilemas éticos de la internación:
Tratos que afectan a la dignidad humana:
No recibir castigos corporales es un derecho del paciente; y la reclusión y la restricción en caso de ser necesarias, deben ser hechas siempre con un objetivo terapéutico y en conformidad con la buena practica psiquiatrica.
No es lícito incluir jamás dentro de los castigos que se apliquen a un internado, la supresión de los derechos humanos básicos: alimentación básica, comunicación con la familia y amigos, tiempo mínimo de sueño, etc.
Tampoco deberían suprimirse aquellos procedimientos o acciones que puedan ser considerados de forma clara y evidente como parte del proceso terapéutico: laborterapia, juegos terapéuticos.
En cambio, actividades suplementarias como mirar Tv., pasear fuera del centro de internación, comprar cigarrillo, bebidas o golosinas, podrían usarse (en determinadas circunstancias) como para estimular conductas constructivas dentro de la convivencia hospitalaria.
De todas maneras, es imprescindible que el tipo de conductas que se premian o refuerzan y las que se castigan o no refuerzan, sean sometidas a la supervisión de un Comité ético.
También es mandatorio que el ambiente del paciente sea saludable y humano: limpio, seguro, confortable, con adecuada alimentación y con los servicios médicos necesarios.
También es un derecho del paciente poder recibir visitantes con razonable privacidad, así como comunicarse con amigos y familiares de forma accesible y fácil, por carta o por Tel. El ejercicio físico y la recreación deben estar disponibles a los pacientes.
Convivencia mixta entre enfermos: Lo que parece más recomendable es una internacion separada por sexos, en el cual hayan oportunidades de intercambio social supervisadas por el mismo equipo terapéutico.
Tratos que favorecen la independencia.
Es necesario una atención diferenciada de pacientes, especialmente de aquellos que solo son internados de forma temporal para tratar sus crisis, a fin de que no se creen dependencias y se favorezca la vuelta a la vida real.
La desinstitucionalización forzosa o irresponsable.
Hay una ambivalencia por parte de la sociedad. Al mismo tiempo que exige que estos pacientes sean liberados de los hospitales, no se los acoge con alternativas viables y verdaderamente humanizadoras. La sociedad quiere verlos libres pero no responsabilizarse.
La consecuencia inmediata de la desinstitucionalización forzosa e irresponsable desde el punto de vista ético, ha sido el problema de las personas (psíquicamente enfermas) que deambulan por las calles y duermen a la intemperie, en las puestas de los edificios o en las estaciones de colectivos (“transeúntes”).
El transeúnte enfermo mental, en la mayoría de los casos, no esta en condiciones de proveerse de las necesidades básicas como comida, alojamiento y vestido. Menos aún, de controlarse respecto a los medicamentos que necesita.
Es necesario recurrir a la internación compulsiva de algunos transeúntes, por tratarse de casos que no se pueden cuidar a sí mismos. Lo contrario seria aceptar que estos seres humanos llegaran progresivamente a las más degradantes formas de vida.
En el asilo, el transeúnte enfermo mental puede verse libre de las tensiones de la vida social, sentirse cuidado desde el punto de vista físico y psíquico y, simultáneamente, suficientemente autónomo como para separarse de la convivencia si prefiere un periodo de soledad.