El narcisismo: ruptura en la obra de Freud

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En 1915 hay algo que produce una ruptura en la obra de Freud: los escritos metapsicológicos. la metapsicología es un término complicado, porque uno podría suponer que algo más allá, como su fuera una metafísica. Los escritos de Freud sobre metapsicología implica una serie de construcciones que se inician con la introducción del concepto de narcisismo:

El término se impuso a partir de la introversión de la libido implicada en la parafrenia, que es la demencia precoz (Kraepelin) o esquizofrenia (Bleuler), en donde hay delirio de grandeza y falta de interés por el mundo exterior. 

Bleuler leyó la división subjetiva en lo que él llamó esquizofrenia para lo que era la demencia precoz de Kraepelin. Es lo que Freud llamó parafrenia, donde dice:

Esto trae muchos problemas para establecer un vínculo transferencial. La megalomanía de la esquizofrenia se constituye a partir de la retirada de la libido objetal. En la megalomanía hay una pérdida de la realidad. Uno podría pensar que la neurosis es más cercana a la realidad y la psicosis más cercana a la pérdida de la misma, pero en el ensayo "La pérdida de la realidad..." veamos que tanto la neurosis como la psicosis hay una pérdida de la realidad objetiva. Lo que hay es una realidad subjetiva, psíquica.

El concepto de megalomanía le permite a Freud integrar aspectos del narcisismo. Lo mismo ocurre con el concepto de libido. Uno puede entenderla por el lado de las cargas pulsionales, pero también está la metáfora de la ameba y su seudópodo de Introducción al narcisismo:

Esta metáfora es la que utiliza Lacan para hablar de la libido. Para Lacan la libido no tiene que ver con la energética, sino con una característica que tiene que ver con lo que nosotros unimos a nuestro propio cuerpo como si fuera parte de él. Un ejemplo es el cigarrillo: al principio al fumador le da asco, pero luego se esfuerza hasta que lo acepta, porque piensa que eso le sirve en lo social. Las personas pueden incorporar el auto, cuando uno maneja, al punto que es parte de su campo libidinal. Uno se acomoda al cuerpo del otro porque lo ha libidinizado. 

Para Freud, el yo tiene que ser desarrollado, aunque los instintos autoeróticos son primordiales. Para constituir el narcisismo, a esas pulsiones primordiales, ha de venir un nuevo acto psíquico. Es decir, el yo no está desde el inicio, sino que se agrega por nuevo acto psíquico. En Lacan, ese nuevo acto psíquico es el estadío del Espejo como formador del yo. A diferencia del primate, el ser humano no puede autoabastecerse ni tener un conocimiento de su propio cuerpo, porque la mielinización no fue lo suficientemente rápida como lo es en el primate. El conocimiento del yo no es inoico, sino  paranoico (paranoesis, por fuera). 

Lacan introduce el Estadío del espejo en el año '38 y el escrito sale años después:

Un niño se reconoce a sí mismo en el espejo cuando su yo se ha constituido, antes se ve como otro. Ese yo es unificador de las sensaciones del cuerpo, que sino aparece como descompuesto. El yo viene a ser la imagen de la totalidad de ese cuerpo.

El conocimiento de ese cuerpo es paranoico, por paranoesis:

No es necesaria la experiencia de pasar por un espejo, sino de lo que se trata es de lo que nos vuelve de los otros. Hay una metáfora en Realidad y Juego de Winnicott, donde dice que el niño va a ser lo que se refleja en la córnea de la madre. De manera que el yo es una imagen. Lo imaginario es todo lo que ocurre en función del narcisismo, en el encuentro del sujeto con su yo y las imágenes especulares. Se trata de una identificación:

Esa imagen, que se forma como una gestalt, habla del ideal del yo:

El yo, entonces, es una imagen que uno adopta como completud del cuerpo. Estas cuestiones estaban tomadas por Freud desde otro aspecto. Los conceptos que él desarrolló a la luz del narcisismo le permitieron encarar una serie de cuestiones, que él encontraba como dificultades, fundamentalmente en la transferencia.

Otra cosa llamativa es cuando Freud habla de la hipocondría:

Esto de que la angustia hipocondríaca sería la contrapartida de la angustia neurótica es interesante para la clínica, porque la cuestión del narcisismo solo sería una forma resolución perfecta en la parafrenia, mientras que en la hipocondría es una forma imperfecta:

Lo interesante es que la angustia de la neurosis está homologada a la hipocondría. Bien podríamos decir que la fantasía es a la angustia, en la neurosis, lo que la megalomanía es a la hipocondría.

La megalomanía actúa en el delirio de la esquizofrenia como una forma de resolución perfecta. Vemos también como la hipocondría o la descomposición del cuerpo en la esquizofrenia habla del fracaso de la resolución. Hay un signo en la esquizofrenia que es el del espejo. Se miran en él porque su cuerpo se les vuelve extraño, se les deforma o sienten que se les transforma. No obstante, esto puede pasar en las neurosis, sobre todo en la adolescencia. En la adolescencia, que es un momento de transición, aparecen muchos síntomas que al analista le pueden hacer sospechar una psicosis. Incluso hay muchos adolescentes medicados por estos fenómenos, cuando en realidad no son psicóticos.

En Introducción al narcisismo, Freud va a proponer caminos para la elección del objeto:

El yo es una organización que incluye el yo actual, el ideal del yo y el yo ideal. Además, el yo se constituye por identificación:

La incorporación de la identificación primaria no es al padre ni a la madre, como vimos cuando vimos el esquema del Moisés y la religión monoteísta, donde se asemeja mucho a la devoración del cadáver del padre, para obtener su fuerza. Pero no es padre o madre, sino de un Otro indiferenciado. Esta es una idea original de Abraham, que Freud nunca reconoció.

La identificación secundaria es al síntoma, identificación a un rasgo del Otro, como cuando Dora se identifica a la tos del padre. Freud utiliza Ein Einziger Zug, rasgo unario.

La tercera identificación es la que él llama histérica. Es la que se da cuando, al juntar a un grupo de mujeres, se indisponen todas a la vez. 

En el capítulo 8 de Psicología de las masas, cuando habla del enamoramiento extremo, Freud propone que para que un yo se identifique a otro, es necesario que exista algo del orden del ideal del yo, que estabiliza la identificación de yo a yo.  

En una cancha de fútbol hay muchos "yo", pero bajo un ideal que los convoca. El ideal del yo es lo que estabiliza y es lo que uno quisiera llegar a ser. El esquema Lambda articula el yo con la imagen especular y a la vez con el sujeto.

¿Cómo y por qué Lacan pasa del nudo de 3 al Nudo de 4 cuerdas? (2)

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En esta entrada vamos a tomar a Lacan en los seminarios 21, 22 y 23. Los registros están anudados de la siguiente manera:

Ambos nudos son equivalentes. A tal punto lo son, que Lacan afirma que cuando se desencadena la paranoia, como ocurre en todas las psicosis, ese desamarre de lo simbólico produce un desastre imaginario y toda la realidad se transforma en imaginaria. En la primera imagen vemos esta continuidad de registros, como si todo se transformara en imaginario.

De esta manera, Lacan propone pensar para la paranoia un anudamiento como el siguiente, haciendo unos cortes y rescatando el elemento central...

...donde los tres registros se convierten en lo mismo: imaginario. Lo que se forma es un nudo de trébol, como vemos en el primer nudo. Lacan plantea que en los tres lugares de cruce pueden haber lapsus y puede haber una compensación o suplencia (amarillo).

¿Pero qué es el nudo borromeo? Son 3 anillos apilados, que corresponden a los tres registros real, simbólico e imaginario. Para mantenerse juntos, necesitan de un cuatro anillo (gris) que los anuda.

Un nudo borromeo, si tomamos a lo naranja como simbólico, lo verde como lo imaginario y lo amarillo como real. 

El nudo borromeo son círculos que pasan "Por arriba del de arriba, por debajo del de abajo". De esta manera, el aro verde está apoyado sobre el rojo. La característica del nudo borromeo es que si se suelta uno de los aros, se sueltan los otros dos. Este es el anudamiento para la neurosis, según explica en el seminario 22 y 23.

Siempre estos nudos tienen una lógica. En el nudo para la paranoia, se trata de un falso trébol. Hay un lapsus en uno de los cruces, de manera que si uno tira del nudo, este se desarmaría en un círculo.

La reparación sería agregar un segundo anillo en el cruce inferior para evitar que se desarme. Se trata de una compensación secundaria que no arregla del todo el cuadro, pero lo mantiene más o menos armado.

Ahora, en la siguiente imagen tenemos los aros sueltos, apilados, con el azul para anudarlos:

En algún momento Lacan cambia la idea de que lo que se desanudaba eran los sujetos psicóticos. Antes, la propuesta era un anudamiento borromeico para la neurosis y uno no borromeico para la psicosis, tratando de establecer una diferencia entre los dos cuadros. Finalmente, en el seminario 23 termina planteando que tanto en la neurosis como en la psicosis se comparte la misma característica. Lacan habla de una forma de suplencia, que es la que aparece en Joyce:

Vemos que el real y lo simbólico están interpenetrados, a la vez que el imaginario está suelto (si uno tira del aro verde se sale). Lo que dice Lacan es que el registro imaginario, que representa la imagen corporal. Lacan comenta la escena donde Joyce recibe una paliza, hecho que tiene un carácter autobiográfico. Joyce relata algo muy común de escuchar en sujetos psicóticos: frente a una situación de agresión extrema, dejan de sentir dolor y cualquier tipo de emoción, con la sensación que se desprenden de sus cuerpos. Este fue el síntoma desencadenante y Joyce no enloqueció más de la cuenta gracias a una suplencia (aro negro). 

Entonces, Lacan empezó a suponer que había formas de suplencia para compensar el desencadenamiento clínico de la psicosis para volver a una pre psicosis o una psicosis no desencadenada. En el caso de Joyce, esta suplencia fue hacerse un nombre, una trayectoria como escritor, pasar a la posteridad, un nombre que prescindía del Nombre-del-Padre, incluso borrando el apellido. Su recurso, frente a la falta del Edipo, fue hacerse un nombre y esa forma de suplencia es lo que lo mantuvo no desencadenado.

Posteriormente, Lacan propuso que ninguno de los tres registros se encontraban encadenados, sino apilados. Tanto para neuróticos como psicóticos, tiene que haber un cuarto anillo que se pueda ubicar en distintos lugares para reparar el lapsus inicial. El el primer gráfico de la imagen anterior vemos la reparación por el sinthome. Lacan, de esta manera, termina planteando dos tipos de síntomas:

1. Los síntomas que producen el desencadenamiento de la estructura. Por ejemplo, algo que le pasó al neurótico.

2. Los síntomas que tienen el carácter de anudar. Este es el símptoma o sinthome.

El sinthome original que nos anuda a todos puede tomar distintos valores, pero es básicamente lo mismo: el NdP, que representa originalmente a este cuarto anillo. A falta de NdP, vendrá un cuarto anillo ubicado en otro lugar. Se lo puede llamar realidad psíquica, fantasma, complejo de Edipo, falo simbólico...

En los dos cruces de lo imaginario con lo simbólico hay que hacer dos malos cruces para que un encadenamiento borromeo se transforme en tres anillos apilados. Lacan intenta demostrar que en toda neurosis, fundada en los dos momentos freudianos del trauma, tiene dos lapsus en su constitución. Para que la estructura se consolide y el nudo siga amarrado, necesita un cuarto anillo.

En la siguiente imagen, el aro simbólico (rojo) está por debajo. Por encima está el real (verde) y por encima de todo, el imaginario (amarillo). 

El cuarto anillo pasa "por arriba del de arriba, por abajo del de abajo". Si se hace mal este cruce, uno de los anillos se suelta.

A continuación tenemos los cruces donde puede haber lapsus, numerados.

De esta manera, tenemos:

Neurosis: doble lapsus 2-6 (imaginario-simbólico), reparación sintomática (en el lugar)

Psicosis (Joyce): Lapsus 3 (simbólico-imaginario, liberación de lo imaginario). reparación sinthomática en 3.

Esquizofrenia: Lapsus en 3 (simbólico-real), liberación de lo imaginario. Reparación no-sinthomática (en otro punto) en 1, algo que amarre lo real con lo imaginario. Esto se consigue cuando el delirio toma la consistencia necesaria hace una suplencia, que es la metáfora delirante, que reemplaza la metáfora paterna. No todo delirio reemplaza a la metáfora paterna, sino que tiene que tener determinadas características para transformarse en una metáfora delirrante. esta es una de las suplencias, pero hay otras según los distintos sujetos.

Fenómeno psicótico en 5.

Paranoia: Lapsus en 6 (simbólico-imaginario). Produce un nudo no-trébol con reparación en 4.

Parafrenia: lapsus en 2, que compromete lo simbólico con lo imaginario. La reparación no-sinthomática es en 6. Esto estabiliza a la parafrenia con algunos síntomas típicos de ella. 

Psicosis maníaco-depresiva: Lapsus en 5, liberación de lo simbólico.

Vemos que los lapsus psicóticos están ubicados en la zona central, siempre entre lo imaginario y lo real con consecuencias sobre lo simbólico. Las reparaciones suelen tomar el lugar de lo imaginario y lo real y no sobre lo simbólico.

¿Pero cómo entender esto y sus consecuencias clínicas? Recordemos el texto Inhibición, síntoma y angustia de Freud. Lacan planteó que no había un solo NdP, en la etapa de su enseñanza que corresponde a la pluralización de los nombres del padre. Las primeras formas que encontró fueron combinando los tres registros con inhibición, síntoma y angustia. Lo que de eso surge son distintas formas de sinthome.

El primero es el que vimos recién, un sinthome que anuda a los tres registros, cabalgando el registro simbólico. 

Lacan a esto lo plantea como una simbolización de lo imaginario. Lacan en La Tercera había ubicado al síntoma entre lo real y lo simbólico. La diferencia con el seminario 22 es que mientras que antes decía que el síntoma se debía a la inmicción de lo real en lo simbólico, posteriormente dice que se debe a la inmicción de lo simbólico en lo real. El efecto, sin embargo, es el mismo. No obstante, si uno hace una lectura fina, advierte que ese síntoma al cual Lacan se refiere es en verdad la cara real del síntoma, lo que está más vinculado con los significantes sueltos, el S1. Es decir, esos significantes que no se encadenan, también llamados síntoma letra de goce, síntoma letra. Se trata del nucleo real del síntoma, que luego queda envuelto por lo imaginario y lo simbólico.

¿Pero dónde quedan los síntomas freudianos, con vertiente más en lo simbólico e imaginario? El síntoma freudiano está ubicado entre lo simbólico y lo imaginario, tal como aparece en el preconsciente. 

Los fenómenos elementales no están muy lejos de lo que podría ser la ubicación del síntoma letra de goce, si bien no coinciden... Posiblemente estén dentro de lo real donde apenas hay una mordedura de lo simbólico. 

Los sinthomes se hacen en los lugares donde están los lapsus o las fallas. En la Inhibición-sinthome, aparecen redoblando lo imaginario; en la angustia-sinthome, aparece redoblando lo real, pero con predominio de lo simbólico o de lo imaginario. De esta manera, si el síntoma metáfora, síntoma freudiano implicaba una simbolización de lo imaginario.

En el sinthome-inhibición implica una imaginarización de lo real.

En el sinthome angustia ó angustia cuerpo vemos que el anillo está fundamentalmente sobre el anillo imaginario. 

También puede aparecer bajo la forma de la angustia-letra, que está cabalgando sobre lo real, pero abarcando lo simbólico.

La clasificación psiquiátrica de las psicosis

 En el ordenamiento psiquiátrico, las psicosis se ordenan de cuatro maneras:

1) Por funciones psíquicas, como lo hace Pereyra en su manual. Se toman la memoria, la percepción y otras funciones psicológicas y cómo estas se trastornan.

2) Estudio sindromático: Ej. el síndrome confusional, síndrome depresivo, síndrome demencial, etc.

3) La clasificación de Henry Ey, en donde se ordenan 3 planos sucesivos:

a. semiología del comportamiento. Relación social con el medio y competencias en la vida cotidiana.

b. Semiología de la vida psíquica, como lo hace Pereyra. Se evalúa la conciencia, la afectividad, memoria, actividad sintética basal, etc.

c. Semiología de los trastornos de la personalidad, que es más estructural.

4) La inclusión de la semiología. Kraepelin, escuela inglesa. Por ejemplo, aquí tenemos a las psicosis como la paranoia, la parafrenia y la esquizofrenia.

Henry Ey dividió a los trastornos mentales en cuadros agudos y crónicos.

Los cuadros agudos están secuenciados de acuerdo al compromiso de la conciencia, yendo desde lo menos grave a lo más.

1. Psiconeurosis emocionales.

2. Crisis de manía y melancolía (agudos)

3. Psicosis deliorantes agudas.

4. Psicosis confusionales.

5. Epilepsias.

Las enfermedades crónicas se ordenan con un criterio que tiene que ver con la desestructuración de la personalidad, tomando el juicio como referencia.

1. Perversiones.

2. Toxicomanías.

3. Neurosis.

4. Psicosis delirantes crónicas (paranoia).

5. Psicosis alucinatorias crónicas.

6. Psicosis imaginativas (parafrenia).

7. Psicosis confusional: el juicio queda abolido y suspendido en los episodios agudos.

8. Demencias (pierde el juicio) y oligofrenias (el juicio es insuficiente).

La clasificación que aquí veremos es

1) Psicosis agudas: experiencias delirantes. Todo este grupo tuvo diferentes nombres: delirio súbito, bufé delirante, psicosis imaginativas agudas, episodio psicótico breve.

2) Psicosis confusionales: Síndrome de Korsacoff ó delirio alcohólico. Delirio agudo.

3) Trastornos del humor: manía y melancolía, sin alteraciones de la consciencia. Son los trastornos bipolares de hoy en día. Los trastornos bipolares no siempre implican psicosis, aunque Kraepelin los muestra así.

Psicosis agudas

Las experiencias delirantes implican la eclosión súbita de un delirio transitorio, breve y polimorfo. Aparece de forma manifiesta, irrumpe en la conciencia, produciendo ilusiones, alucinaciones y sentimiento de perplejidad. Se los denomina delirium o falso delirio. Se da prevalentemente en jóvenes mujeres y que hay que diagnosticarlo diferencialmente de otras entidades. Algunos lo homologan a esquizofrenias agudas, otros a las psicosis maníaco depresivas y otras a las psicosis confusionales.

El paciente tiene convicciones e intuiciones que no puede explicar. Las alucinaciones, generalmente son exuberantes, auditivas ó psíquicas ("falsas alucinaciones", intrapsíquicas). Aparece sonorización del pensamiento, robo del pensamiento. También aparecen sensaciones de apocalipsis. Oscilación del humor. Hay menos grado de desestructuración de la consciencia que en las psicosis confusionales. El paciente puede encontrarse fascinado, o viviendo una pesadilla. Se encuentra entre la vigilia y el sueño, en estado crepuscular.

Evolución: remite luego de alguno días, semanas o meses (excepcionalmente). No deja secuelas, pero tiene posibilidad de recidiva. También puede ser el inicio de una psicosis crónico. 

Pronóstico: evolucionan hacia el delirio crónico de una paranoia, esquizofrenia o hay restitución. Ej. las locuras de Meynert.

Presentación clínica: Tiene tres características.

1. Vertiente imaginativa: predomina la fabulación, los pacientes relatan peripecias pintorescas.

2. Interpretativa. Paroxismos, interpretaciones delirantes sueltas, con reacciones emocionales.

3. Componente alucinatorio: generalmente acústico-verbales, cinestésicas, cenestésicas (vísceras) y visuales. Estas alucinaciones suelen ser místicas, de contenido agradable o eróticas.

Estos cuadros agudos tienen causas tóxico-infecciosas, como drogas, cloral, peyote, opiáceos, mezcalina. También endotóxicas, producto del aumento de algún metabolito como la urea. Otras causas pueden ser infecciosas, como la meningitis, tuberculosis, septicemia, infecciones, neumonía. Causas hormonales como el puerperio, pre-senilidad, diabetes, trastornos hepáticos o renales. También shocks emocionales, traumatismos mecánicos.

Psicosis confusionales

Para distinguirlas de la esquizofrenia, hay que tener en cuenta el signo patognomónico de ésta: la interceptación del pensamiento o bloqueo según Kraepelin. En cambio, lo propio de las psicosis confusionales es la desorientación. Se trata de una psicosis breve en donde predomina la confusión mental, obnubilación de la conciencia, que va desde el estupor próximo al coma. La desorientación es variable, hay amnesias, delirio onírico o experiencia onírica. Prevalece en ambos sexos, de diferentes edades.

Las psicosis confusionales pueden aparecer tanto de manera progresiva, desde signos inespecíficos, como de manera brusca. 

El paciente se presenta con la "máscara de la confusión", por la perplejidad, mirada perdida, ausente, perplejidad ansiosa. Agitación, impulsividad dificultad en el lenguaje (mutismo, hasta estado de ecolalia de apoyo con el interlocutor para pensar), dificultad para comprender. Las ideas aparecen confundidas, aglutinadas, sintaxis alterada. Sin lucidez ni claridad de la conciencia ni precisión para pensar. Trastornos evidentes en la memoria (fijación, evocación, falsos reconocimientos, etc). Delirios confuso oníricos, sueños de vigilia, alucinaciones visuales que se encadenan rápidamente, con temas místicos, eróticos, relacionados con el trabajo. Perturbaciones auditivas, cinestésicas, y cenectopatías. La percepción de la realidad aparece deformada. 

Se cura en un lapso breve sin secuelas, en el mejor de los casos, de manera busca o progresiva. También puede cronificarse. Puede tener recidivas. Excepcionalmente, puede llegar a la muerte, que se produce por causas infecciosas o la sustancia tóxica.

Las psicosis confusionales tienen tres formas clínicas.

a- Estuporosa: predomina la alteración de la conciencia. 

b- Alucinatoria: predomina el delirio onírico.

c- Delirio alcohólico.

En el onirismo puro, predominan alucinaciones vívidas con estado de confusión agudo y puede evolucionar al delirio agudo. 

El delirio agudo es un estado confusional, maligno. Suele ser mortal. Predomina un estado de confusión aguda, agitación, espasmos violentos, alteración somática general del cuerpo (deshidratación, hipercalemia, aumento de socio, aumento de urea, aumento de nitrógeno), vómitos, disminución de glóbulos rojos, hemorragias. 

Las causas son tóxicas siempre y se trata del cuadro más grave de los que vimos. En estos cuadros están comprometido lo físico, aparte de lo psíquico. 

Trastorno del humor: psicosis maníaco depresiva

H. Ey define a la manía como un estado de hiperexitación de las funciones psíquicas, exaltación del humor y desencadenamiento de las funciones. Tiene manifestaciones psíquicas, psicomotrices y neurovegetativas. Pueden tener pródromos, como fase depresiva o de exaltación ligera. Sino, se instala súbitamente con manifestaciones de euforia, estado de bienestar, verborrea, taquipsiquia, alborotado con proyectos, irritable. La taquipsiquia puede llegar a la fuga de ideas. 

En la manía todas las funciones psíquicas quedan alteradas: asociaciones alborotadas, memoria con mentismo, atención disminuida por la atención espontánea, el sujeto se distrae. La sensopercepción es superficial, con falsos reconocimientos y recuerdos. A veces, aparecen alucinaciones o pseudo alucinaciones. El humor es expansivo, con hipertimia placentera, infatigabilidad, se siente dichoso, imparable. A veces pueden ser peligrosos para si mismos o para otros.

La presentación clínica más habitual es la forma leve, la hipomanía. También puede darse una forma delirante y alucinatoria, que desestructura la conciencia. Otra forma es la sobre aguda, el furor maníaco, que se ve poco. Este implica una extrema agitación, desestructuración de la conciencia y trastornos en el cuerpo, como la inapetencia.

Hay cuadros mixtos, maníacos depresivos, con los dos estados.

La melancolía es la forma más grave de los estados depresivos. En el DSM aparece bajo el nombre de trastorno depresivo mayor. 

Las depresiones se clasifican por su estructura. La melancolía es una forma de depresión. Las causas se dice que son endógenas, hereditarias,. Hay una formas de depresión agitadas (agitación psicomotriz), atípicas, frecuentemente en mujeres y jóvenes. Puede haber hiperfagia y trastornos gastrointestinales. Síntomas físicos. Hay también estados mixtos de depresión y euforia. Hay depresión en la esquizofrenia y también depresiones neuróticas.

Hay otras maneras de clasificar las depresiones. La melancolía es la depresión más grave. Henry Ey dice que allí predomina una hipertimia displacentera, tristeza, el dolor moral y la disminución psicomotriz. La melancolía tiene las siguientes formas clínicas:

- Simple: Predomina la inhibición y no el dolor moral.

- Estuporosa: predomina la inhibición psicomotriz

- Ansiosa: predomina un estado de agitación, inquietud. Lamentos, gemidos, súplicas. Ideas suicidas constantes.

- Delirante: Ideas delirantes melancólicas, cargadas de afecto, monótonas, pobres en cuanto contenido ideico. Ideas del pasado, del futuro y en las relaciones con los otros, donde el sujeto se ubica como resto. Culpa, ruina, hipocondríacos, etc. Hay una forma grave, el delirio de Cotard, donde el sujeto niega que el mundo exista y él tampoco. Se siente muerto en vida. Ideas de inmortalidad extrañas.

Hay estados mixtos y también formas monosintomáticas, donde hay pocos síntomas (acá el cuadro es más benigno). La presentación es muy variable. Pueden darse de manera aisladas, otras veces remitente, o intermitente. La forma circular se da de modo sinusal. 

Cuadros crónicos: Paranoia. Parafrenia y Esquizofrenias.

Se trata de psicosis delirantes crónicas.

PARANOIA

Fue descubierta en 1863 y la caracteriza un delirio sistematizado ("locura crónica"), diferente al delirio pequeño. En ese sentido, hay que diferenciar el delirio del delirium.

La paranoia tiene dos grupos de formas de delirio: 1) Delirio de interpretación 2)Delirio de querulancia o reivindicación. Este último, para Kraepelin, aparece bajo dos formas de presentación: en una predomina las ideas de perjuicio (celos, persecutorio y delirio hipocondríaco) y la megalomanía (delirios de alta cuna, erotomanía, delirios místicos).

Para Kraepelin, la paranoia es el desencadenamiento insidioso de un sistema delirante, inamovible, de causas internas con total mantenimiento del querer, pensar y actuar (mantiene la conciencia). Lo que hay es un desvío del juicio para contactar la realidad.

PARAFRENIA

En 1912 Kraepelin la definió como una "bolsa de gatos", porque no se puede definir si se trata de una demencia precoz o de una paranoia. Se corresponde con formas de delirio megalómanas, de evolución crónicas, que se corresponde con la forma expansiva, delirio de imaginación (forma confabulatoria de la parafrenia), el delirio crónico de Magnan, asociado a la forma sistemática. Tiene otra forma fantástica, que se asocia al delirio de alucinación crónico o fantástico (parafrenia fantástica).

La agrupación que hace Kraepelin está propuesta como delirio imaginativo, mientras que en la paranoia el delirio es interpretativo o intuitivo.

La parafrenia es una psicosis que conserva el sentido práctico y no requiere internación, pese a que se superpone a la realidad. Si no se le tocan los delirios, no afloran.

Para Pereyra, la diferencia está en que el paranoico quiere hacer causa de sus ideas mientras que el parafrénico no. este último cuenta todo como si fuera una novela. En la esquizofrenia, en su forma paranoide, hay un desinterés por el otro.

En la parafrenia encontramos un delirio de persecución que lo acerca a la paranoia. En la paranoia no suele haber alucinaciones pero sí delirios, salvo en las formas mixtas donde hay delirios visuales. La parafrenia puede darse:

-  En forma expansiva: humor aumentado, manía, pero aparecen ideas delirantes y alucinaciones, aunque con menor grado de sistematización.

- La forma confabulatoria es infrecuente. Aparecen falsos recuerdos, fabulación, historias extravagantes, alucinaciones, ilusiones de la memoria. Predomina lo imaginativo.

- la parafrenia fantástica produce delirios locos, desconcertantes, fantásticos. Las alucinaciones son muy frecuentes, auditivas y cenestésicas. 

ESQUIZOFRENIA

Antiguamente este cuadro tuvo varios nombres, hasta que Bleuler propuso el término actual. Se trata de un grupo de psicosis a veces crónico y está marcada por accesos intermitentes que pueden o no retroceder y que no admiten una restitución.

Las esquizofrenias dejan fallas cognitivas e intelectuales, por eso se habla de brotes, justamente, por ese efecto de deterioro que dejan. La esquizofrenia implica un desdoblamiento de las funciones psíquicas, una desorganización (que no es demencia, donde se pierden).

Existen síntomas fundamentales y accesorios. Los accesorios son los más ruidosos, como las alucinaciones, las ideas delirantes, alteración de la memoria, del lenguaje. Son síntomas positivos, neoformaciones, o exageración de las funciones normales.

Los síntomas negativos de la esquizofrenia implican una merma de la función. Implican principalmente los trastornos en la asociación de ideas (intelectuales y volitivo), disminución de la afectividad, ambivalencia. El síntoma secundario es el autismo, la contracción del autoerotismo. Hay relajación del mundo exterior, encierro, declinación de la voluntad hacia los otros. Las funciones de motilidad, memoria y sensopercepción no se alteran, salvo en los momentos graves.

Aproximación al concepto de esquizofrenia: de la psiquiatría al psicoanálisis.

Por Abínzano, Rodrigo.

RESUMEN

El presente trabajo tiene como propósito interrogar el concepto de esquizofrenia tanto en el campo de la psiquiatría como en el del psicoanálisis. Comenzaremos revisitando a los autores predominantes y las teorizaciones de Freud y Lacan en torno de la esquizofrenia. Luego, compararemos los abordajes que se han hecho a partir de la década de los años cincuenta con los avances en psicofarmacología y en ciencias neurobiológicas. Analizaremos en particular el lugar que han tenido las alucinaciones auditivitas en el tratamiento de los distintos autores.

Por último, nos interesará cotejar las diferencias y similitudes prescriptas por los distintos abordajes.

Este rastreo se da en el marco de un proyecto de investigación guiado por los avances de las técnicas de neuroimágenes aplicadas a los fenómenos de alucinaciones auditivas en la esquizofrenia. Orientados por dichas coordenadas, arribamos a algunas conclusiones que nos permiten caracterizar el campo problemático delimitado por el cruce inter-discursivo.