Psicología en el ámbito asistencial: intersecciones con el ámbito judicial

Cuando el psicólogo trabaja en un dispositivo de salud mental, hay dos grandes áreas donde el psicólogo realiza su labor asistencial: Por demanda espontánea ó por pedido de otros organismos.

Vemos que en la asistencia de demanda espontánea que llegan al Equipo Interdisciplinario de Salud mental pueden haber situaciones tales como:

1) Emergencias en salud mental, donde hay un riesgo vital inminente. Son situaciones tales como:

- Paciente que ingresa con cuadro de sobreingesta de psicofármacos y alcohol

- Paciente que ingresa tras haberse arrojado de un segundo piso.

- Paciente que ingresa luego de haberse prendido fuego. 

En todos estos casos, el manejo en primera instancia es clínico, porque hay que estabilizar al paciente desde lo orgánico. Luego, será evaluado por el equipo de Salud Mental. 

2) Urgencias en salud mental, donde la situación es crítica pero no hay riesgo vital.

- Un paciente que ingresa con un cuadro de excitación psicomotriz.

- Paciente que ingresa con intento de ahorcamiento, intento de caída al vacío, etc.

- Paciente que ingresa con episodio de ataque de pánico.

- Paciente que ingresa con cuadro de consumo problemático de sustancias.

- Paciente que ingresa con cuadro de descompensación psicótica.

3) Situaciones clínicas diversas. Ej, un paciente que consulta por ansiedad. pero también:

- Menor que denuncia en el colegio malos tratos por parte de algún familiar.

- Paciente que solicita hablar por angustia asociada a problemas vinculares.

Estas últimas dos son situaciones clínicas que pueden tener conexión con lo legal, porque en CABA cada vez que un niño refiere un maltrato por parte de una persona adulta, hay un protocolo que implica la llamada al Consejo de Niños, niñas y adolescentes, una evaluación por parte del equipo de salud mental, un informe, etc. 

Otras situaciones que llegan a los centreo tienen que ver con oficios judiciales, intervenciones solicitadas por otros organismos relacionados (OVD, CDNNYAy otros).

Muchos psicólogos creen que lo anterior es lo único que van a hacer en una guardia de salud mental. La asistencia, no obstante, puede estar pedida por otros organismos, como el fuero civil, el penal y el Consejo de Niñas, Niños y adolescentes ó la Oficina de Violencia de Género. Muchas veces el trabajo asistencial se encuentra articulado con otros organismos, como el caso de las internaciones involuntarias con el fuero civil, las intervenciones con las infancias, intervenciones en abuso sexual.

Incluso hay situaciones que ocurren únicamente en el ámbito de demanda espontánea que requiere interacciones con el ámbito civil. Toda nuestra práctica está atravesada por leyes, que muchas veces se desconocen.

Evaluación del estado mental del paciente al momento de la consulta

Habiendo descartado causas orgánicas, el psicólogo procede a evaluar las funciones mentales del paciente: conciencia, memoria, atención, pensamiento, sensopercepción, timia, sueño, orexia, juicio.

La valoración de estas funciones son competencia del equipo de salud mental. De un análisis adecuado de las mismas depende un diagnóstico lo más certero posible, aunque presuntivo, que guía nuestra práctica y las intervenciones terapéuticas (en la guardia) que se determinen necesarias al caso.

La elaboración de un diagnóstico en Salud Mental requiere de una mirada interdisciplinaria. La mirada psiquiátrica, psicológica y social integradas son fundamentales.

Luego de la evaluación, se determina qué paso a seguir:

Las internaciones involuntarias están regladas por el artículo 20 de la ley de Salud mental 26657. Es para los casos de personas con riesgo inminente para si o para terceros que no acepta ser internada voluntariamente, sin contención interna o externa, cuando ya han fallado todas las demás intervenciones. 

Estos son los pasos en caso de una internación voluntaria:

ARTICULO 16. — Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, debe cumplir con los siguientes requisitos:

a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra;

b) Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar;

c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. Sólo se considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con comprensión de la situación, y se considerará invalidado si durante el transcurso de la internación dicho estado se pierde, ya sea por el estado de salud de la persona o por efecto de los medicamentos o terapéuticas aplicadas. En tal caso deberá procederse como si se tratase de una internación involuntaria.

Actualmente, para cualquier internación se necesita sí o sí de dos profesionales y uno de ellos tiene que ser psicólogo o psiquiatra. Ej: Un médico y un psicólogo; un trabajador social y un psiquiatra. El punto b) es fundamental, hay que buscar información sobre la red del paciente, tienen que ser datos concretos (donde viven, teléfonos), que permiten externar luego. Cuando no hay datos, un dispositivo en la Policía que se llama Búsqueda de personas. 

En cuanto a las internaciones involuntarias:

ARTICULO 20. — La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Para que proceda la internación involuntaria, además de los requisitos comunes a toda internación, debe hacerse constar:

a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación. Se debe determinar la situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer párrafo de este artículo, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relación de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales deberá ser psicólogo o médico psiquiatra;

b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento;

c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera.

Informe de 10 horas: Cada vez que se hace una internación, dentro de las primeras 10 horas hay que hacer un informe que se eleva por vía jerárquica al Juzgado de turno (7.30 a 13.30 hs). No es la obligación del equipo de Salud Mental cuándo el Juzgado recibe el informe. Los Juzgados controlan la legalidad de lo que va sucediendo en una internación. Si la internación pasa a ser voluntaria, si el paciente se externa, si se escapa, si se le da el alta, son todas situaciones que hay que avisarle al Juez.

El juzgado que sea sorteado continuará controlando que lo que suceda en esa internación involuntaria esté dentro de parámetros legales. Se incluyen los equipos del órgano de revisión para dicha tarea. Todo lo que ocurra en esa internación debe ser informado por vía jerárquica hospitalaria.

Los jueces, en algunas ocasiones, pueden internar gente, en dos ocasiones:

ARTICULO 23. — El alta, externación o permisos de salida son facultad del equipo de salud que no requiere autorización del juez. El mismo deberá ser informado si se tratase de una internación involuntaria, o voluntaria ya informada en los términos de los artículos 18 ó 26 de la presente ley. El equipo de salud está obligado a externar a la persona o transformar la internación en voluntaria, cumpliendo los requisitos establecidos en el artículo 16 apenas cesa la situación de riesgo cierto e inminente. Queda exceptuado de lo dispuesto en el presente artículo, las internaciones realizadas en el marco de lo previsto en el artículo 34 del Código Penal.

Veamos qué dice el art. 34 del CP:

Artículo 34. No son punibles:

1. El que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, por alteraciones morbosas de las mismas o por su estado de inconsciencia, error o ignorancia de hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones.

En caso de enajenación, el tribunal podrá ordenar la reclusión del agente en un manicomio, del que no saldrá sino por resolución judicial, con audiencia del ministerio público y previo dictamen de peritos que declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se dañe a sí mismo o a los demás.

En estos casos, el Juez dicta una medida de seguridad, que puede ser una internación en PRISMA en Ezeiza. En la realidad, el Juez puede enviar a la persona a cualquier lugar, como el Borda o el Ramos Mejía. 

Otra de las razones por la que un Juez puede internar es cuando una internación se judicializa mediante un amparo, supongamos si una clínica no quiere aceptar a un paciente con indicación de internación. La clínica va a recibir una internación judicial. En este caso, no es el Juez quien la indica, sino que obliga al hospital a la medida de salud previamente indicada por los profesionales de la salud. 

Tiempos del trauma

Me viene bien lo que decía mi antecesor en la mesa [Marcelo Barros]. A partir de lo que planteo como título de trabajo: “Tiempos del trauma” me interesa, frente a estos movimientos que describía muy bien Barros como “traumas del siglo”, tratar de delimitar el concepto de trauma en psicoanálisis. Porque hay una extensión del concepto de trauma. En cualquier momento podemos ver televisión y encontrar una cantidad de personas a las que se nombra como traumatizadas por diversas circunstancias. La lista es larga: violencia política, delitos sexuales, catástrofes naturales. Pero, lo que define lo traumático en psicoanálisis, es que se da en dos tiempos. Si tenemos en cuenta lo que Freud dice en “El Proyecto de una psicología para neurólogos”, lo que sucede con Emma y el pastelero, transcurre en dos escenas. No hay una única escena traumática que determine una causalidad lineal, sino que son al menos dos y la segunda viene a recordarnos que vivimos en la realidad que de vez en cuando la realidad se desgarra por lo real.

Hace unos años estaba en Villa Gesell, tuvo mucha trascendencia el episodio, cayó un rayo en la playa y produjo la muerte de algunos chicos. La primera reacción es la reacción de cualquiera frente al trauma: quedarse congelado en el instante del trauma, en el instante donde la realidad se trastoca. Por eso, no tengo nada que decir sobre la clínica de la emergencia que lo primero que hace es tratar de poner en palabras el suceso traumático. Hablar del trauma. Es lo que todos hacemos frente a cualquier situación que, sacude nuestra realidad. Un pequeño accidente de automóvil lo contamos. Y lo contamos mientras estamos fijados, decía Freud, detenidos en el instante del trauma. Lo contamos de la misma manera, en un tiempo presente, detenidos en el instante donde la realidad se quebró.

Por eso decía que si la emergencia hace algo con eso es propiciatorio. Pero entiendo –y ahí es donde nos diferenciamos– que el psicoanálisis tiene otra cosa para decir: no alcanza con hablar, aunque sea imprescindible ¿Por qué? Porque el trauma no se deriva de la violencia con que una situación aparece, sino de cómo esa irrupción afecta a un sujeto de manera singular. Es decir, podemos acordar sobre lo disruptivo de determinadas situaciones como las que enumeraba recién: cataclismos, guerras, violencia sexual. Pero también, como Freud dice, frente a estos acontecimientos hay una respuesta del sujeto, por eso, no todos quienes atravesaron la guerra son afectados por una neurosis traumática. Entonces, hay dos escenas, entre una y la otra la significancia de un sujeto. No significado, significancia. El significado se desliza a lo general del diccionario y la significancia apunta a la vigencia de lo singular en cada una de todas las víctimas del trauma. Ahí es donde el psicoanálisis tiene algo que decir, porque en ese espacio es donde emerge la posibilidad de otro tiempo, de otro tiempo que es el del fantasma. Es decir, frente a la irrupción se prolonga algún tiempo el instante siempre presente o actual del trauma. Volviendo al ejemplo de la caída del rayo, al cabo de unos días quienes habían estado cerca empezaron a agregarle otros condimentos, a imaginarizarlo a partir de sus fantasmas. Cuando no es algo demasiado violento, sucede cuando presenciamos algún accidente menor, se tiene presente el momento y luego se empieza a diluir con los “A Dios gracias”, “Afortunadamente pasé por otro lado”, “No me tocaba a mí” o cosas por el estilo que son intentos de restablecer la realidad para cada uno.

Ahora bien, esta reconstitución de la realidad ¿alcanza para el tratamiento del trauma? Por el contrario, allí se inaugura otro tiempo que es el tiempo de cualquier análisis que comienza con el fantasma, esto es lo que el sujeto nos trae de su realidad. Es decir, contrariamente a lo que sugiere el sentido común o las distintas prácticas que hablan del trauma, el psicoanálisis llega al trauma siempre a través del fantasma. Ahora bien, llegar al trauma a través del fantasma supone que la escena que retorna en el análisis implica un tiempo anterior y es la respuesta del sujeto que fue inicialmente traumatizado por lalengua, como decía Luján [Iuale].

Entonces, cuando alguien es aspirado por este vacío del tiempo es justamente porque este vacío no es un agujero. Lo traumático que nos llega a través de lalengua es la incompletud del Otro, llega como exceso por la demanda o por el deseo del Otro, siempre traumático. Entonces, desde esta perspectiva y pensando en el título de la Jornada, ¿qué es lo que se escribe? Todo no, siempre va a quedar un resto irreductible de lo real. Lo real, es lo que no cesa de no escribirse, pero también, es aquello que demanda incesantemente la escritura. Ahora bien, ¿qué escribimos? Lacan es claro: no hay una traducción de una sustancia a la otra. Es decir, lo que es simbólico es simbólico, lo que es imaginario es imaginario, lo que es real es real. No se pasa de una a la otra, se puede incidir, anudar, pero no hacemos un cambio de sustancia. En ese sentido, lo que se puede escribir es la letra que se desprende de esa temporalidad reversible, imaginaria o sucesional, simbólica, que nos trae el relato del fantasma y que contornea lo real que no se puede escribir. Es decir, lo que mejor se puede –a mi modo de ver, por supuesto– hacer con el trauma es llegar a leer la letra que convierte un vacío en un agujero. Es decir, que aquello que en determinado momento captura al sujeto se constituya como agujero, que permita una caída que implique algo propiciatorio para el sujeto. Lo que no quiere decir que se haya reducido el instante del que empezamos hablando ni que desaparezca. Comentaba Marcelo [Barros], lo que Freud plantea en el Moisés y la religión monoteísta sobre dos posibilidades de salida para el trauma: una salida positiva y otra negativa. ¿Cuál es la salida positiva? Que se actualice el trauma. La salida negativa es que se olvide, porque cuando se olvida retorna como fobia o inhibición.

Para concluir, les quiero leer algo que muestra una dimensión social del trauma por la que pasó toda América Latina en la década del 70’, me refiero al terrorismo de estado. Este texto que tengo acá se llama Memorias del calabozo y reproduce una conversación entre Mauricio Rosencof y Eleuterio Fernández Huidobro, dos militantes tupamaros; Mauricio Rosencof luego fue director de cultura en Montevideo y Fernández Huidobro Ministro de Defensa. Pero en los 70’ eran militantes tupamaros, los encarcelan, los torturan, los sacan de la cárcel y los mantienen en un régimen de aislamiento como rehenes de la Dictadura Militar Uruguaya, mientras los trasladan de un lugar de detención a otro. Es interesante todo el texto, yo sólo les voy a leer unos renglones, no abunda en el horror, mantiene la sobriedad y hasta tiene algunas pinceladas de humor. Mauricio Rosencof, además de haber sido funcionario, es poeta. Fernández Huidobro también ha escrito, no ficción pero escribe. La cuestión es que reproduce una conversación. Imagínense el marco en el que estaban detenidos, en un aislamiento tan completo que los lleva a desarrollar un sistema de comunicación a través de golpes en las paredes de la celda. Es muy conmovedor todo. Pero lo que yo quiero compartir con ustedes es una escena que recorta Mauricio Rosencof.

Estaban aislados, cada tanto les autorizaban visitas y como recurso para irradiar el terror, les sacaban la capucha frente a los familiares. Rosencof cuenta lo siguiente:

Hay una visita que yo no la olvido. Alejandra (la hija) era chiquita, venía con la intención de darme una sorpresa. Yo sabía que ella tenía un problema en la vista que estaba en manos de un oculista. Y ese día la sorpresa que traía era presentarse ante su padre, coquetonamente con los lentes puestos. Traía las manitos para atrás ocultando el estuche con sus lentes. Y al verme, en las condiciones que me vio, de alguna manera su corazoncito no quiso agregar a lo que yo estaba viviendo su propio drama. Se le llenaron los ojos de lágrimas y en vez de darme la sorpresa y hacerme cerrar los ojos y cuando los abriera reaparecer con los lentes colocados, cuando vio que empezó a lagrimear, me mostró los lentes y dijo: “Ay, papá, qué horrible, estos lentes me hacen llorar”. Esta visita, esta pequeña historia la voy a llevar conmigo mientras viva.

¿Por qué les quería contar esto? Porque esto que no se olvida, esto sobre lo que ha sido necesario hablar, esto sobre lo que ha sido necesario escribir, a nosotros nos llega fuera del instante, en otro tiempo, como una elaboración del fantasma. De ese resto real, esto es algo que también dice Freud del trauma: siempre son restos de lo visto y oído, no sabemos más que su relato. Lo que Rosencof encuentra en esa mirada es lo que nadie quiere ver, es lo que su hija no quiere ver: el desamparo del padre, la humillación del padre. Lo que el propio Rosencof ubica como traumático en medio del horror de su paso por los centros de detención de la dictadura militar durante más de once años. Afortunadamente para él sobrevivió, no lo pudo olvidar –como dice- y lo escribió. Afortunadamente para nosotros.

Fuente: Héctor Zablocki (2017) “Tiempos del trauma” Desgrabación corregida por el autor de su participación en la jornada “Las escrituras del trauma”, 1 de Junio de 2016. Espacio de investigación en psicoanálisis. Centro de Salud Mental Nº1 “Dr. Hugo Rosarios”. CABA.

Héctor Zablocki es Psicoanalista y Director de “Triempo” institución psicoanalítica. Podés ver su conferencia El cuerpo y el síntoma en la neurosis obsesiva (¡Son 3!)