Ideas para construir una transferencia positiva en la psicosis

La transferencia es un elemento esencial en psicoanálisis, tanto para realizar un diagnóstico como para establecer el terreno donde se desarrollan las intervenciones del analista. 

En el caso de las psicosis, la transferencia no está ausente, pero funciona de un modo diferente al de las neurosis. No se estructura alrededor del Sujeto Supuesto Saber, como ocurre en estas últimas, pero sí abre posibilidades de tratamiento desde diversas perspectivas. Comprender las particularidades de la transferencia en las psicosis es clave para orientar la clínica, como vimos en esta entrada.

En las psicosis, el analista debe esforzarse por generar una relación basada en una “Confianza amiga”. Esto implica estar disponible para el paciente cuando lo necesite, actuando como un “Testigo” de su experiencia, según lo planteado por Lacan, y brindando apoyo frente a las dificultades que surgen en su relación con la realidad externa.

El rol del analista en las psicosis debe ser cálido pero manteniendo cierta distancia. Lacan describe este lugar como el de un "secretario del alienado". Esto significa que el analista toma notas, acompaña y colabora con el paciente en la construcción de su propio tejido simbólico. Aunque el analista participa activamente en este proceso, el trabajo principal recae en el paciente, quien reconstruye su realidad con la ayuda de ese apoyo estructurante.

¿Cómo lograrlo?

Así como en la neurosis el saber está supuesto en el analista, en la psicosis la transferencia hay que ganársela.

En mi experiencia -tan solo una- lo mejor en estos casos es presentarse inicialmente como barrado, más precisamente, "no sabiendo, pero con el potencial de saber". Uno puede escuchar las dificultades iniciales del paciente, pero jamás debe perder de vista el lugar de "secretario del alienado". ¿Pero qué podría ser eso?

Tras haber escuchado lo que el paciente trae, utilizo el recurso de la historia clínica para comenzar a construir la transferencia. Le comento al paciente que le conviene tener organizado en su historia clínica todos los aspectos que le puedan ser útiles. Esto es cierto, porque todos sabemos que la historia clínica bien hecha efectivamente sirve bastante a la hora de ayudar en las interconsultas o elaborar informes (laborales, legales, etc). Si el psicólogo es la central de información, puede ahorrarle mucho tiempo y recursos al paciente en reevaluaciones y en evitar recorrer caminos que no han funcionado. Por ejemplo, uno puede recopilar qué medicación funcionó, cuál no, por qué, etc.

No pocas veces me he topado con pacientes caóticos... en lo que en su historia clínica se trataba. Epicrisis de internaciones escuetas, ninguna idea de los medicamentos que tomaban ni para qué, pilas de papeles con estudios de laboratorio, nunca un psicodiagnóstico. Lo que yo hago es construir a partir de ese caos.

De esta manera, comienzo a recopilar, junto al paciente, datos de su medicación, a armar su historia vital, el historial de medicación, si hubo internaciones, otros antecedentes de salud. Le aclaro que la historia clínica es suya y es su derecho tenerla.

Al paciente psicótico, como a cualquier otro paciente, le puede interesar saber su diagnóstico. Como la transferencia aún no está correctamente instalada, le digo al paciente que no lo sé, pero que podemos averiguarlo juntos utilizando técnicas psicodiagnósticas. Les digo que más que llegar a un título, lo que a mi más importa es saber en qué áreas él tiene dificultad, que dos pacientes con el mismo diagnóstico no son iguales. Y esto tiene asidero en algo cierto: el saber de los psicólogos es sobre lo general, no sobre lo singular. Ahí utilizo técnicas como el test de Rorschach o el MMPI-2, que en general confirman aspectos que uno ya había escuchado. La gracia técnica de todo esto correrse del "Yo psicólogo, digo que...", sino "Según el test A, B y C, dicen que...": se arma una terceridad, que es lo que falta en la psicosis.

Más allá de todo lo útil que sea la historia clínica, quería resaltar este otro beneficio latente del que nos podemos valer: el paciente y el analista trabajando juntos en "su caso", casi como si de algo ajeno se tratara. El paciente psicótico se presta muy bien a ser "objeto de estudio", como lo hemos visto hasta el hartazgo en las presentaciones de enfermos que se hacen en hospitales, facultades, etc. En este caso, de lo que se trata es de empezar a trabajar juntos, inicialmente, bajo este enigma de lo que le pasa. Me parece que esto respeta muy bien lo del analista como "testigo", también de "secretario".

Las experiencias que tuve trabajando así siempre fueron muy buenas, porque implicaban activamente al paciente desde el primer momento y colocan al analista en un lugar barrado. Cuando el caso se comienza a dilucidar, la confianza ya está instalada.

El psicólogo y la historia clínica

La historia clínica es un documento obligatorio (según la Ley Argentina 26.529) que le pertenece al paciente y recopila material clínico sobre el tratamiento llevado a cabo.

¿Qué incluye y cómo se escribe?

La historia clínica, a diferencia de una anamnesis médica que recopila datos formales, tiene como función registrar la evolución del paciente en tratamiento, sesión a sesión.

En la historia clínica se escriben todos los datos significativos en relación al motivo de consulta del paciente y su respectivo cuadro clínico.

Por ejemplo:

✓ “El paciente presenta una angustia desbordante, relata que esta culminó en un ataque de pánico con síntomas como ahogos, palpitaciones y falta de aire”

¡Importante!

La historia clínica debe…

. Poseer un lenguaje muy cuidado, que no resulte ofensivo o perjudicial para el paciente

. Llevar un orden cronológico, acorde al desarrollo de las sesiones

. Actualizarse después de cada encuentro con el paciente

¡Recordemos!

. La historia clínica registra los componentes objetivos del cuadro clínico del paciente.

. Por este motivo, se diferencia del cuaderno de anotaciones del terapeuta, que refleja aquello que el analista considera relevante de los decires del paciente.

. La historia clínica es obligatoria y debe guardarse por 10 años, según lo estipulado por la Ley.

. Si el paciente la solicita, se le debe entregar una copia.

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La urgencia en la clínica ¿Cómo abordarla?

El sábado 6/3/21, la Lic. Elizabet Susella dictó el Taller Clínico Virtual, titulado "La urgencia en la clínica ¿Cómo abordarla?". A continuación, las notas del taller:

La primera herramienta para abordar una urgencia es que el analista no entre en urgencia, tanto si es el paciente que la trae, como si ésta se produce en el marco de un tratamiento. Para eso, hay que incorporar la dimensión de la pausa para ese escenario que no admite espera.

Lo segundo, es que se debe pasar de la urgencia clínica a la emergencia del sujeto. Este es el abordaje que veremos. ¿Pero qué es una urgencia subjetiva? En la obra de Freud y lacan no hay un desarrollo conceptual de la urgencia, aunque podemos tomar de ellos herramientas que nos permitan pensarla y trabajar con pacientes que tienen una urhencia.

En 1895, en El Proyecto..., leemos a la urgencia como aquella que se origina a partir de una descarga interna que genera displacer y necesita de la intervención ajena para pacificarla. El niño depende del Otro, porque en su estado primordial de desamparo no puede realizar ninguna acción específica sin un agente externo.  

En 1920, en Más allá del principio del placer, la urgencia está ligada a las excitaciones que por su intensidad rompen la barrera anti estímulos. Ante un acontecimiento exterior, que podemos definir como traumático, provoca sin ninguna duda una perturbación enorme en la economía energética del organismo y pondrá en acción todos los medios de la defensa. Algo del exterior anima a la pulsión de muerte y se vuelve contra el yo. Podemos decir que se trata de la ruptura de la homeostasis con que la vida transcurría, quebrando el equilibrio con el que se venía transitando la vida y todo lo que era parte de ella: la relación con los otros, lo cotidiano, el día a día.

Para Lacan, es lo imposible de soportar para un sujeto que ya nada divierte. Esta referencia la dio en unas charlas en Santán, aunque luego habló de otras cosas. Se trata de un momento donde el sujeto no se reconoce y está en suspenso todas las referencias que le permiten habitar el mundo. 

Las coordenadas que se utilizan para un paciente en urgencia no son las mismas que en otro momento de un análisis. Para Élida Fernandez, la urgencia es un punto límite en donde el sujeto no puede escapar. Ante ese riesgo, apela y convoca a un Otro y llama a una intervención (y no a una interpretación). La urgencia es del sujeto.

En el momento de urgencia, hubo una ruptura de la cadena significante, de manera que el sujeto no puede ser representado. No está marcado por lo simbólico, por lo que interpretar en ese momento desaloja. Podemos decir que en ese momento, el sujeto está por fuera del discurso y de la significación. 

Habitualmente nombramos urgencias a las situaciones donde se ponen en juego el cuerpo y la acción, como el acting out y el pasaje al acto. También hay presentaciones que nombramos como urgencias, donde hay irrupción desbordante de la angustia. Otras presentaciones son la pérdida del sentido de la vida, posiciones melancólicas (más identificados al objeto y al borde de caerse), los brotes psicóticos. Lo importante es ubicar que todas estas son respuestas ante la situación de urgencia, en donde el sujeto no encuentra salida y respondió como pudo.

Los llantos y alaridos que no se articulan en el decir se transforman en un llamado si el analista está dispuesto a significarlo de esa manera. En La urgencia dicha, Ricardo Seldes dice: "Dichoso el caso en que la urgencia encuentra como partenaire a un analista". Critica al paradigma cientificista que hace desaparecer al sujeto en pos de los rótulos.

En la urgencia encontramos dos peligros: uno externo y uno interno, pues se trata de una situación traumática. Lo que Freud calificó como exigencia pulsional y angustia realista y la situación económica en ambos casos es la misma. La excitación es tan intensa que rompe la cadena de protección antiestímulos. 

En la urgencia se nos convoca a lograr una nueva estabilidad. Lo que urge se presenta como actual, agudo, pero es importante señalar que tiene una historia. El horizonte aquí es armar esa trama, que está en ese momento interrumpida, para que el sujeto tenga allí lugar en la cadena significante. ¿Pero cómo hacerlo?

Cuando hablamos de emergencia en psicoanálisis, siempre hablamos de la emergencia de un sujeto, término diferente al campo médico. Es el analista quien propicia esta emergencia desde el modo en que aborda el encuentro con la urgencia. Propiciar la emergencia subjetiva es posibilitar una pregunta por la causa de dicha urgencia, es decir, acompañar a quien consulta a subjetivar esa urgencia que lo trajo. En el momento de urgencia, la situación se le presenta al paciente como ajena, extraña, sin lazo. Lo importante aquí es que a la emergencia se le pueda poner un texto, que se subjetive. 

Para esto, vamos a tener que inventar. La urgencia convoca a la invención cada vez el dispositivo para poder abordar a la urgencia. Muchas veces la puerta entrada es por la vía de la construcción freudiana, como leemos en Construcciones en Psicoanálisis. Ahí es claro como el analista presta palabras y es el analista quien arma la cuestión, para que luego se pueda hacer otro trabajo.

Dada la suspensión de la cadena significante propia del momento de urgencia, debemos saber que en ese caso la persona llega en posición de objeto. Está aplastado, arrasado, extrañado como sujeto. Es la apuesta a la emergencia subjetiva la que va a permitir que se salga de la urgencia. Por eso el abordaje propuesto es ir de la urgencia hacia la emergencia del sujeto. 

En el medio de la urgencia subjetiva y la emergencia, ubicamos la intervención analítica. Que de la urgencia surja la posibilidad de un tratamiento será cuestión de hacer pasar un texto sin palabras a un texto que las tenga, porque en realidad el texto de la urgencia es un texto sin palabras, pero es uno que tenemos que leer. Eso que está dicho sin palabras debe ser leído, ubicando algunas cuestiones y que entre una dialéctica y salga por lo simbólico.

No existe "El Dispositivo" para atender urgencias, aunque podamos dar algunas orientaciones. Esto es porque cada urgencia es singular y no hay cura para la urgencia, porque está planteada como una manifestación subjetiva. Aunque la urgencia sea ruidosa o muda, es el modo habla del paciente, es una manifestación subjetiva. Intentamos leer la urgencia, acompañar a quien sufre a armar la escena que hay detrás de ella. Ricardo Seldes dice:

"¿Sabemos lo que hacemos en la atención de la urgencia? Por definición no sabemos lo que hacemos en nuestra docta ignorancia. Si algo sabemos es por los efectos, los efectos de una práctica orientada. El tema es saber si estamos bien orientados."

En tanto que en la urgencia se toca algo de ese desamparo que hablamos antes, lo que se percibe en los pacientes es un estado de mucha invalidez cuando llegan a la situación de urgencia al que el analista debería acercarse del modo más amoroso y cercano posible. Pensemos que vienen con los lazos rotos y muchas veces fueron expulsados hasta por sus mismos familiares. Necesitamos crear un lazo de confianza para que ese paciente pueda hablar y propiciar esta emergencia subjetiva, esta lectura que viene después.

La urgencia finaliza cuando se produce la subjetivación de aquello que al paciente le resultaba ajeno. Es decir, cuando aparece la dimensión del inconsciente. Ante la urgencia, podemos afirmar, la respuesta es el inconsciente, lo singular de cada quien.

Las intervenciones del analista necesitan de un trabajo previo para que se pueda trabajar, de un modo más propiamente analítico, no estar adherido a la teoría. Otelo dice que en la urgencia se nos queman los papeles. Es necesario un trabajo interdisciplinario y apelar a la red del paciente. Atender una urgencia solo es muy difícil. El analista debe preguntarse si eso que puede ofrecer (consultorio, por ejemplo) alcanza ó si hace falta algo institucional. 

También hay que ver de quién es la urgencia, que a veces puede ser más de la familia que de quien consulta. También a veces hay que hablar con quien deriva, pensar la frecuencia de las entrevistas, si es necesario trabajar con la familia. Estas cuestiones se piensan cada vez, se prueban y se corrigen.

A veces hay un pedido de la familia de volver todo a como estaba antes, lo cual es imposible porque lo que estaba antes fue lo que propició este resultado. En todo caso, uno volverá con una lectura de lo que pasó. Por eso es importante no entrar nosotros en urgencia. Los pacientes vienen en un tiempo de concluir y los analistas debemos apostar al momento de comprender, que solo va a ser posible si no nos apuramos.

En algunas ocasiones, con los pacientes de urgencia hay que entrar por otros lados y no ir a lo que pasó, porque esta se le presenta como ajena y no tiene nada para decir. Incluso se enojan, por eso hay que entrar por otro lado para no confrontarlos con ese agujero regresivo. En Testimonios sobre Winnicott, Mannoni cuenta una situación de urgencia y dice:

"Lo importante es ubicar desde dónde habla el sujeto y en ocasiones, por quiénes es hablado. A veces alcanza con un poco de humor ó con una palabra concerniente a las cosas comunes de la vida, es decir, despegarnos de la vivencia persecutoria que hay en ese momento para desdramatizar esa situación y lograr que el discurso vuelva a partir de otros lugares"

Mannoni relata el caso de un hombre que amenazaba con tirarse de la Torre Eiffel con su bebé. Se movilizaron su psiquiatra, los bomberos, la policía y tal despliegue no hizo más que aumentar las amenazas que este hombre profería. Llegó una joven externada del hospital que pasaba por ahí y le dijo que tuviera cuidado con las corrientes de aire, que el bebé podía tomar frío. El hombre, automáticamente, baja sin ningún tipo de resistencia. La mujer entró por otro lado y mediante un efecto sorpresa, rompió esta cuestión de que no había otra salida. 

Si llega un paciente que acaba de cortarse, por ejemplo, uno no va a preguntarle por qué se cortó y cómo fue. Uno puede centrarse en cualquier otro detalle como para que el paciente pueda empezar a hablar. 

El riesgo en la urgencia

Quienes trabajan con urgencias, deben saber que las posibilidades de que un paciente pueda suicidarse o pasar algo del orden del pasar al acto existen. El analista no debe creerse omnipotente. ¿Pero cómo diferenciar el riesgo cierto e inminente, que pone en riesgo la integridad física propia y/ó de terceros (criterio de internación) del riesgo que no es del orden de lo inminente?

Existe un documento del Ministerio de Salud que se llama Lineamientos para la atención del intento de suicidio en adolescentes. Hay un apartado allí que sirve para pensar esta cuestión, donde habla de la responsabilidad legal que tiene el profesional tratante. Dice que la responsabilidad es de obligación de medios y de procesos y no de resultados. Es decir, nosotros estamos obligados a instrumentar medios y procesos posibles, pero no tenemos responsabilidad de resultados. También indica que está prohibido para los profesionales de la salud prometer la curación. Esto es importante porque los familiares también vienen con esa demanda. Uno si puede prometer trabajar para cambiar la situación en la que está. De esta manera, el profesional que hizo todo lo que tuvo a su alcance no es el responsable si el paciente se suicida, cosa que puede pasar aunque el profesional esté a la altura de la situación.

En ese documento del M.S., dice que:

Se promueve la atención en servicios de salud “amigables” , que favorezcan el establecimiento de una relación de confianza y seguridad, de manera tal que los/las adolescentes puedan recurrir en casos de necesidad. Es fundamental privilegiar la escucha y no intervenir desde la sanción moral. Un aspecto esencial de la asistencia es tener en cuenta el interés superior del niño, niña y adolescente, y el respeto por sus puntos de vista en todo momento (Convención de los Derechos del Niño arts. 3, 12; Ley N° 26.061, arts. 1, 3, 24).

Muchas veces cuando el paciente llega luego de un pasaje al acto, hay mucha sanción moral. "¿A vos te parece lo que hizo con tantas personas que quieren vivir?". Esta posición es siempre en el analista, pero en estos casos es aún más importante.

Las situaciones de urgencia nos llevan a evaluar el riesgo y a actuar en consecuencia. Cuando uno evalúa riesgo, se le da al paciente y a los familiares todas las herramientas que podemos y hacemos constar todo lo que hicimos en la historia clínica. Hay que tomarse muy en serio la cuestión de la historia clínica, que muchas veces se toma como poco importante. Élida Feráandez un día dijo que muchas veces la historia clínica es la primera novela familiar que tuvo un paciente. El paciente puede pedirla y es importante tener esto en cuenta cuando se la redacta. 

Las maniobras ante el riesgo de un paciente son que lo vengan a buscar, sobre todo si el riesgo del paciente es cierto pero no inminente, de manera que no se puede internar. Ahí hay que orientar a la familia con que el paciente quizá no se puede quedar solo, dar la indicación de que vayan a la guardia si ocurre algo, si tienen obra social que tengan a mano el número del servicio de emergencias. 

La idea es armar algo de la continuidad, es decir, que luego de este sufrimiento insoportable hay un mañana. Para decidir las medidas a tomar, es fundamental pensar en lo cierto y lo inminente del riesgo, cosa que es difícil. 

- Uno puede ver si el paciente sigue sostenido en alguna escena ó si no la hay. También ver si uno puede armar una escena posible. 

- ¿Hay lazos con otros? 

- Ver la presencia de angustia desbordante (que puede ser encauzada) ó si más bien se trata del anodadamiento subjetivo, donde ya se trata de la nada subjetiva. Acá no hay fórmula, es agudizar bien el oído, preguntar, tomarse el tiempo. 

- Cuando un paciente dice que se va a matar, ¿Con qué afecto lo está diciendo? Puede ser angustiado, enojado, apagado... Hay que evaluar desde donde lo dice.

El analista no tiene que asustarse al preguntar por las ideas suicidas. Piensan que van a darle la idea de hacerlo y es al revés. Cuanto más palabra haya, menos posibilidad de que pase a la acción. 

La marca de la internación, que no es cualquiera, debe estar totalmente justificada y es un acto del que no hay vuelta atrás. El recurso de la internación debería ser el último. La misma ley de salud mental dice que la internación debe indicarse cuando diera mayores beneficios que el resto de las intervenciones realizables en el entorno familiar. En el art. 15 agrega que debe ser lo más breve posible y siempre fundada en criterios terapéuticos interdisciplinarios. La internación va por el lado del cuidado, no es un castigo.

Cuando el paciente llega después de un acting, muchas veces los familiares dicen que quiere llamar la atención. Entonces, quiere decir que el paciente no encontró un lugar en el Otro. Hasta que no lo encuentre, va a insistir y eventualmente puede pasar al acto. 

En ocasiones, el analista debe intervenir desde el lugar del amo. A veces este es el único modo en volver a ordenar algo. A veces las instituciones producen este ordenamiento y es la que funciona como función paterna, porque a veces con el analista se arman cuestiones más especulares. 

HISTORIA CLÍNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE (modelo)

Nombre: ...................................................................................... Fecha: .................................

Edad: ................................ Sexo: ................................. Curso: ................................................

HISTORIA FAMILIAR

Padre (edad, ocupación, antecedentes).....................................................................................

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Madre (edad, ocupación, antecedentes).................................................................................

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Hermanos (edad, sexo, características relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos muertos)....................................................................................................................................

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Antecedentes familiares o psiquiátricos por interconsulta o tratamiento.............................

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¿Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales, conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? ¿Cuáles? ......................

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HISTORIA PRENATAL

¿Hubo dificultades en la concepción? ......................................................................................

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¿El embarazo transcurrió bajo vigilancia médica? ...................................................................

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Durante el embarazo, la madre tuvo:

Anemia.......... Hipertensión.......... Toxemia.......... Trastornos renales.......... Trastornos cardíacos.......... Hemorragias.......... Sarampión.......... Vómitos.......... Accidentes.......... Problemas emocionales.......... Amenaza de aborto.......... Otras enfermedades (descripción) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Medicación tomada durante el embarazo por indicación médica ..........................................

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Sin indicación médica..............................................................................................................

Ingesta de alcohol, drogas, otros.............................................................................................

HISTORIA PERINATAL

Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto.......................................

Lugar del parto (domicilio, clínica, hospital)...........................................................................

¿El parto fue natural o inducido? .............................................................................................

¿Estuvo anestesiada la madre durante el parto? .......................................................................

¿Es gemelo? ¿Nació el primero? ..............................................................................................

¿Nació con el cordón alrededor del cuello? .............................................................................

¿Tuvo problemas de respiración? ............................................................................................

¿Lloró enseguida? ....................................................................................................................

¿Tenía color normal? ...............................................................................................................

¿Fue usado oxígeno? ................................................................................................................

Si se practicó, ¿cuáles fueron los resultados del test de Apgar? .............................................

¿Cuánto pesó al nacer? .............................................................................................................

¿Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente después del parto, cuáles? .................

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¿Tuvo problemas el niño, cuáles? ............................................................................................

¿Cuándo el niño dejó la maternidad? .......................................................................................

Cuando el niño es llevado al hogar, ¿Su actividad era normal? ..............................................

HISTORIA DEL DESARROLLO

¿Cuándo el niño  pudo darse la vuelta por sí mismo? ..............................................................

¿Cuándo pudo permanecer sentado al ponerle así? ..................................................................

¿Cuándo se sentó sin ayuda? ....................................................................................................

¿Cuándo gateó? ........................................................................................................................

¿Cuándo se levantó y se sostuvo de pie? ...............................................................................

¿Cuándo empezó a andar solo? ..............................................................................................

¿Qué problemas ha tenido para la marcha? .............................................................................

¿Cuándo comió solo? ...............................................................................................................

¿Cuándo aprendió  a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos? .........................................

¿Cuándo aprendió a usar el baño, orinar y defecar, día y noche? ............................................

¿Qué dificultades encontró en este aprendizaje? ......................................................................

¿Cuándo empezó a hablar? (palabras, frases).........................................................................

¿Su lenguaje era claro y correcto? ¿Cómo evolucionó? ..........................................................

¿Es diestro o zurdo? .................................................................................................................

Otros aportes que se consideren relevantes............................................................................

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

¿Ha tenido problemas de alimentación? ..................................................................................

¿Ha tenido algún trastorno intestinal agudo? (diarrea, cólicos, otros)...................................

Ha padecido: Peste cristal.......... Rubéola.......... Parotiditis.......... Varicela.......... Difteria.......... Alergias.......... Traumatismos craneales.......... Meningitis.......... Encefalitis.......... Otras enfermedades.......... Hospitalizaciones.......... Intervenciones quirúrgicas.......... Intoxicaciones..........

¿Ha tenido problemas del sueño? ¿Los tiene ahora? ...............................................................

¿Su sensibilidad y percepción auditiva parecen normales? .....................................................

¿Ha tenido problemas en los ojos? ...........................................................................................

¿Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? .............................................................................

¿Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? .................................

Frente a los medicamentos ¿ha reaccionado en forma especial?. Indique.....................................................................................................................................................................................

¿Acusa problemas neurológicos como: Dolor de cabeza  ........... Vómitos.......... Equilibrio.......... Visión doble.......... Entumecimiento.......... Otros.......... 

Otros datos importantes............................................................................................................

HISTORIA PSICOSOCIAL

¿Qué dificultades ha tenido y tiene ahora en la educación del niño (a)? ................................

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¿Qué dificultades ha tenido y tiene el niño en sus relaciones y juegos con otros niños? ........

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¿Qué problemas se le notan en su conducta alimenticia? ........................................................

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¿Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ..........................................................

¿Qué le gusta más hacer? .........................................................................................................

¿Qué cosas lo enfurecen? .........................................................................................................

¿Es hábil en actividades que precisan poco control psicomotor? ............................................

¿Es hábil en actividades que requieran un alto control psicomotor? .......................................

¿Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? ...........................................................

¿Lanza o recoge pelotas, objetos? ............................................................................................

¿Le cuesta mantener la atención? .............................................................................................

¿Parece demasiado impulsivo? ................................................................................................

¿Le falta autocontrol? ..............................................................................................................

¿Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)? .................................................................

¿Lo considera demasiado inquieto, difícil de controlar, o hiperactivo? ...................................

¿Se excita fácilmente al jugar? .................................................................................................

¿Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ............................................

¿Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ...................

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¿Aparentemente, tolera las frustraciones? ...............................................................................

Aportes significativos ...............................................................................................................

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HISTORIA EDUCACIONAL

¿Ha asistido a Sala Cuna? .......... ¿Presentó alguna dificultad? ...............................................

¿Ha asistido a Jardín Infantil?. Tuvo problemas de adaptación u otros? ................................

¿Cómo se integró a la escolaridad básica? ...............................................................................

¿Ha cambiado de escuela? ¿ Por qué razones? ........................................................................

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¿Tuvo dificultades para incorporar las matemáticas? ..............................................................

¿Cómo cree Ud. que se relaciona con sus compañeros y profesores del curso? ......................

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¿Cómo han sido sus relaciones en los años anteriores (compañeros, profesores, otros)? ........

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¿Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psicólogo, psicopedagogo, u otro especialista por dificultades en el proceso escolar o social? ....................................................

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¿Actualmente está en tratamiento con algún especialista? .......................................................

¿Cómo ha sido y es actualmente su rendimiento académico? .................................................

¿Considera Ud. que va a gusto a la escuela? (sí, no). ¿Por qué? .............................................

Aporte relevante en relación al contexto escolar.....................................................................

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ACTIVIDADES RECREATIVAS

¿El niño juega en la casa? ¿Qué tipo de entretención desarrolla? ...................................................................................................................................................

¿Practica algún deporte? ..........................................................................................................

¿Preferentemente juega con niños de su edad, más grandes o más pequeños? .......................

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¿Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros? ................................................

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¿Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres? ...................................

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EN RELACIÓN A LA FAMILIA

Composición.............................................................................................................................

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Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separación, muerte, otras)….............

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Relaciones interfamiliares actuales...........................................................................................

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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasías, acerca del futuro del niño y la familia).....................................................................................................................................

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Nombre y firma del entrevistado(a) Nombre y firma del entrevistador(a)

Cómo hacer una historia clínica

Un paciente es internado y la familia le pide al psiquiatra/psicólogo la historia clínica, ¿tiene obligación de dársela? Leí esta pregunta en un foro de psicólogos, que generó un intenso debate acerca de diversas cuestiones éticas... Y reveló que algunos necesitan retomar los apuntes de Ética Profesional.

Por empezar: si, estás obligado a dársela si ocurre el caso que la colega preguntó. La Historia Clínica pertenece al paciente por Ley 26.529 (Derechos del Paciente con los Profesionales e Instituciones de Salud) capitulo IV, artículo 14 sobre la historia clinica:

ARTICULO 14. — Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.

Además del paciente, otras personas pueden solicitar la historia clínica.

ARTICULO 19. — Legitimación. Establécese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clínica:

a) El paciente y su representante legal;

b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla;

c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.

A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.

Por extraño que parezca, varios profesionales de la salud mental no se molestan en llevar una historia clínica bien elaborada de sus pacientes, excepto cuando se las piden en las instituciones donde trabajan. Generalmente, se limitan a llevar anotaciones personales sobre diversos aspectos de los casos que no tienen la formalidad que se espera para esta clase de documentos: tachaduras, flechas, resaltados.

Esas notas, aún algunos profesionales se sorprenden, no es una historia clínica.

¿Cómo confeccionar la historia clínica?

La historia clínica se construye desde el primer día que se recibe al paciente. El profesional debería tener constancia de los datos personales del paciente: nombre y apelido, su fecha de nacimiento, DNI, domicilio, celular, ocupación, nivel de estudios, fecha de inicio del tratamiento y quién lo derivó.

Si se trata de un menor, debe constar el consentimiento informado de tratamiento psicológico para menores de edad, firmado por el padre o la madre.

Debe constar el motivo de consulta, pero de manera general: angustia, depresión, desarraigo, duelo, conductas compulsivas, fobias, trastornos de la alimentación, trastorno del estado de ánimo, trastornos en el cuerpo, conflictos con la sexualidad, problemas familiares, problemas depareja, problemas laborales, problemas en el estudio, conflictos interpersonales, u otros.

En cuanto a su contenido, colocar la fecha y un comentario general sobre lo hablado en la sesión, que no exceda de unos pocos renglones y que no revele ningún dato que pudiera violar el secreto profesional. Por ejemplo:

21/05/2020 - Juan habla sobre algunos aspectos que le disgustan acerca de su familia. A su vez, cuenta que en su trabajo lo están exigiendo más que antes. Refiere problemas para dormir.

Para tener una idea, conviene relatar las historias clínicas como si la estuviera leyendo un familiar directo del paciente. La historia clínica es un documento en el que solo deberían constar generalidades y que, llegado al caso, el profesional que corresponda te pida un informe.

Conviene también registrar las faltas del paciente, para mostrar la adherencia o no al tratamiento.

21/05/2020 - Ausente. Llama para avisar que se dormido.

28/05/2020 - Ausente. Manifiesta haberse olvidado de que tenía sesión.

Finalmente, de ser posible, es conveniente que al abandonar el tratamiento el paciente o al hacer una derivación, esto quede por escrito. 

En las instituciones, puertas adentro, se recomienda que en las historias clinicas no hacer mención de ilícitos o de ideación suicida. En las historias clínicas, menos es más. No se trata del informe que uno le hace a otro profesional a sobre cerrado: una vez que la historia clínica sale de nuestro consultorio, perdemos el control sobre ella. 

Ficha para historias clínicas en niños.

Fecha de realización:                                            Institución/Consultorio:

 

Nombre y Apellido:

Fecha de Nacimiento:                                                                           Edad:

Nacionalidad:

Estudios Cursados:

 

Ocupación actual:

 

Estado Civil:

 

Nombre del Cónyuge o Pareja:                                                              Edad:

Estudios:

Ocupación:

 

Otros matrimonios:

 

      

Hijos: (Detalle nombre y edades)

1-

2-

3-

4-

 

Vive con:

 

Familia de descendencia:

Nombre Madre:                                                                                       Edad:

Estudios:

Ocupación:

 

Nombre Padre:                                                                                        Edad:

Estudios:

Ocupación:

 

Hermanos: (Detallar nombres y edades)

1-

2-

3-

 

 

Derivado por:           

 

Tratamientos Anteriores:

 

 

Medicación: