La clínica con pacientes que han atravesado intentos de suicidios plantea una difícil situación al analista quien debe responder a condiciones no precisamente ideales, tanto a nivel de la dificultad intrínseca que plantea el caso, como con el tipo de transferencia instaurada pues desde el comienzo no suele haber una demanda manifiesta de análisis, sino que quien formula la demanda es generalmente algún familiar o amigo cercano al paciente.
He tomado el intento de suicidio y no el tema del suicidio en sí mismo, Stengel distingue entre suicidio (acto fatal) del intento de suicidio como "acto deliberado intencional de autoperjuicio del cual no puede el sujeto estar seguro de sobrevivir al cometerlo", porque al no haber tenido un fin trágico aun, nos ofrece alguna posibilidad de intervención sobre sus sobrevivientes, esos sujetos desesperanzados.
Con estos pacientes el analista comienza a trabajar con desasociego, tal como Freud lo planteara"(3) pues debe operar en situaciones cuyo contexto no es el habitual para el psicoanálisis, al que se le incrementa el manejo transferencial como un problema que se puede ir tornando central. Malestar y desasociego del profesional que busca sostener y encarar estos casos que se le ofrecen a la mirada o a la escucha a la manera de advertencia.
Etimologicamente suicidio viene del latin Sui (sí mismo) y didium (caedere: matar) significa darse a sí mismo la muerte. Los griegos la llamaban autokeiria de autos: sí mismo y keiros: mano: muerte elegida por uno mismo. El término latino enfatiza la idea de matar y el griego la del acto deliberado. Existen unos 9000 intentos de suicidios diarios en el mundo siendo exitosos el 20% de ellos. ¿Que pasa con el 80% restante? ¿Que lleva a un sujeto a querer matarse? En la historia de todo sujeto suicida encontramos la confluencia una serie de factores que lo van minando, teniendo cada uno de ellos mayor o menor participación que van operando como factor desestabilizante, según cada caso, la estructura del sujeto y su posición frente a los acontecimientos de su vida.
Podríamos perdernos en una descripción de los signos, métodos, modos y causas observadas como precedentes a los intentos de suicidios, que ya fueron descriptas por diversos autores ocupados en el tema, considerándolos como señales de alerta, ya que generalmente los sujetos con intentos de suicidio, no logran encontrar otras condiciones para poder decir su verdad. Su presencia en el mundo no logra una articulación subjetiva, sus enunciados sin marcas o sin lecturas, imposibilitados de trazar una huella en el otro, deciden trazarla, en lo real de la tierra. Esos signos no nos son indiferentes como analistas y deberán ser abrochados al sujeto que los porta quien intentará darle así un sentido a esos actos, haciéndose necesario enfocar en el sujeto, tanto la perspectiva actual como la histórica para operar una intervención que trate de rescatar la palabra ante el acto que se avecina o se ha precipitado descarnado.
En mi paso por la clínica de urgencias he podido observar en pacientes que llegan con intentos de suicidio, los Intentos genuinos o suicidio frustrado con altas posibilidades de morir en ellos, donde la falla se debe a la técnica o a que aparecen terceros que evitan la muerte; a los intentos propiamente dichos donde aparecen ejecuciónes ambivalentes, de apariencia lúdica, conductas autoagresivas que manipula el sujeto con la idea de la muerte, tomado el suicidio como medio y no como fin, una especie de chantaje que no obstante pone en riesgo su vida; de los considerados equivalentes suicidas que son actos donde la búsqueda de la muerte de manera latente implica conductas de riesgo, con altas posibilidades de morir en ellos, hechos aparentemente accidentales, que implican por ej. descuido de la salud, automutilación, suicidio moral o degradación del Sujeto.
Ya sea por una cuestión que podríamos denominar de modo, de tiempo, la pulsión de muerte lo conduce a una emergencia requiriendo una intervención inmediata.
No existen según hemos observado en las urgencias, casualidades al momento de la "elección" del tipo muerte, y "el método" elegido por algunos sujetos. La estructura determinará en cierta medida, desde la mas cruel y horrorosa de las elecciones hasta las disfrazadas de
altruísmo donde la renuncia a la propia vida se realiza en nombre de la solidaridad al grupo, sociedad, patria, etc, (grupos fundamentalistas, kamikasis, bonzos, etc), desde las anómicas que se producen en estados de desorganización y anarquía social, (guerras, catástrofes), hasta las que van de técnicas suaves, brutales o insólitas con exaltación liberadora, y de accion extravagante. Siempre nos invitan a preguntarnos por del sujeto que está detrás de ese acto.
Cuando se trabaja en las urgencias, es importante situar el grado de riesgo de muerte que está presente en algunos pacientes especialmente de tinte delirante, con intentos de suicidios reiterados o no, especialmente porque no suele estar presente la idea de muerte o de matarse, de manera espontánea o explícita en su discurso. Será necesario entonces preguntar acerca de ella, de las indicaciones que le imparten sus voces, lo que piensa del acto que lo ha llevado a la consulta, etc. La negación, la evitación a contestar o minimización del tema, sobre las posibilidad del suicidio, pueden constituir señales de alarma ya que generalemente los pacientes suelen sentir alivio de poder hablar de ello. Dice M. Safouan "…no puedo hablar y matar al mismo tiempo, por lo que la palabra supone de una escucha, ni hablar y sustraerme a la referencia a la verdad a que me obliga la palabra, aunque sea mentirosa…"(4) suelen ser los analistas quienes en ocasiones, esto lo he podido observar en algunas supervisiones, se muestran remisos a tratar el tema con el paciente, a preguntar, aun cuando el paciente de explícitas pistas de ello en su discurso, pues temen abrir alguna Caja de Pandora de la que saldrá el monstruo que el paciente lleva dentro y lo conducirá a matarse. Cómo si por el hecho de no hablar, en todo caso, el monstruo no existiera…
Habiendo estado muchos años en análisis, José pide internarse por sentirse intranquilo en su casa, padecer insomnio y evidenciar un paulatino proceso de aislamiento, deterioro físico y angustia. En un lapso de 5 años había perdido a toda su familia: un hermano psicótico cortándose la yugular con una navaja en el baño de la casa, un padre severo y paranoico que muere de un ataque al corazón inesperadamente durante la cena, una madre que pese a los esfuerzos del paciente se deja morir progresivamente "no abriendo nunca mas los ojos para mirarlo y dejando de hablarle", hacen imposible la vida para él en esa soledad. Solo durante la internación, confiesa que durante un año escuchaba voces que lo perseguían sin atreverse a decirlo. ¿Qué decían esas voces? "¡Hay que matarlos de chiquitos!" reconociendo en ellas una frase utilizada por el padre durante la infancia. Trata de neutralizarlas durante ese año diciéndose "yo le agrego… de amor, hay que matarlos de amor, para que no me afecte…" pobre consuelo para quien reconoce en la voz del padre una verdad innegable padecida por años, el deseo de muerte y destrucción sobre sus hijos a quienes prohibía estudiar, ver televisión, tener amigos, festejar cumpleaños, hablar, comer dulces, gastar dinero, imponiendo duros castigos. Mas tarde durante la internación aparece otra alucinación auditiva agregada a esta y repetida durante todo el día: "comprar veneno" Amargura y dolor que envenenaron su sangre y su vida, único destino esperado para él por su padre: "morir como una rata"(5) Pacto con el padre que lo reduce a un objeto atado de pies y manos y librado aun despúes de su muerte al capricho del Otro. "Muerto el padre adquirió un poder mucho mayor que el que había poseído en vida"
Algunos autores (6) como Poldinger consideran la existencia de 3 fases previas al acto suicida que varían de acuerdo al cuadro
a) Etapa de consideración: la idea es considerada como posible solución de un problema real, fantaseado o delirante, entrando en juego la agresión reprimida y factores sugestivos ( familiares, informativos, etc.)
b) Etapa de ambivalencia: la idea se debate entre el deseo de llevarse a cabo y el deber de no hacerlo, las ideas pueden transformarse en proyecto, de acuerdo a las experiencias del sujeto que la irán consolidando. Se organizan disociadamente dentro del sujeto que padece una lucha interna al principio para hacerse luego egodistónicas. Ante la aparición de la situación crítica, aumenta la confusión y el descontrol, y la parte disociada puede precipitar y produce al acting out. En esta fase suelen aparecer las amenazas veladas como un último pedido de ayuda.
c) Etapa de decisión: aparece la posibilidad de concreción: desaparece la ansiedad y aparecen los actos preparatorios. La resolución está tomada y comienzan a buscar los medios para ejecutarla Aquí observaremos indicios involuntarios, alusiones encubiertas y cambios de comportamiento que la familia considerará a posteriori como " estaba raro últimamente ". "muy tranquilo"
Aparecido un método y un modo concretos, y un deseo puesto en el Otro que le retorna desde lo real de la alucinación, habiéndolo ocultado hasta lo imposible sintiéndose protegido en la internación, aunque minimiza el tema y habla en pasado, sospecho que aun piensa en matarse y no lo dice. El aparato psíquico del analista operando en un momento crítico trata de ofrecer un escenario donde pueda desplegarse la encrucijada trágica, sin salida, del paciente que no encontró espacio de representación ni tiempo narrativo, pues los actings o pasajes al acto no pudieron introducir a tiempo un síntoma. Le pregunto si está pensado en su muerte. Contesta… "A veces". ¿De que manera? "Me aparecía la idea de tomar un cóctel de pastillas y terminar con todo, lo pensé la semana pasada….Que con la muerte se terminarían todos los problemas: mi estado de paciente, la toma de medicación, los estados de ansiedad, la depresión…la soledad, no le encuentro sentido a lo que hago…"
No creyendo que sea "a veces", me arriesgo "¡Ud .piensa en la muerte todos los días, y aun piensa matarse, y no lo dice, no es cierto?". Para mi sorpresa él se ruboriza y dice "Sí, con veneno para ratas o para cucarachas, porque es lo mas rápido". Ahí refiere que se le presentó la fantasía de envenenarse "aquí en el hospital, cuando me levanté, es una especie de repetición interna, constante, como en mi imaginación que me dice de comprar veneno de rata para suicidarme, siento un poco de miedo de hacer la acción automáticamente y me voy a descontrolar…"
El paciente tiene permiso de salida los fines de semana, le pregunto si tiene el veneno en la casa, dice que tiene un frasquito que compró para matar hormigas… (le pregunto si ya lo tiene decidido) se ruboriza nuevamente y dice que sí pero que espera que pase esta fantasía, igual que la otra vez, que desaparezca… pero teme descontrolarse. Luego habla de lo inquieto que se pone cuando retorna a la casa "estoy solo, no tengo con quien hablar, pero lo puedo superar"…Tal vez pasando al otro mundo pueda hablar con una familia que lo ha dejado solo.
Hay que escuchar atentamente estos enunciados: no tendrán del mismo criterio de peligrosidad una idea suicida esporádica a una idea suicida permanente, sin decisión ni plan, a una idea suicida permanente con decisión y plan., en cuyo caso se podrá orientar a una internación o reorientar la dirección del tratamiento como en este caso Hablo con el equipo de internación para suspender momentáneamente los permisos de salida y le comunico esta decisión al paciente pidiéndole expresamente que desde el hospital me llame por teléfono durante el fin de semana cuantas veces lo necesite para decirme como se siente, asegurándole que no estará solo en la Sala y podrá hablar con los profesionales de guardia si algo lo inquieta. Aliviado acepta y no deja de llamar todos los fines de semana aun durante los permisos de salida, que duran los 3 meses de su internación. Nunca dejo de preguntarle por sus voces y sus fantasías de suicidio, incorporadas a su discurso, van cediendo y espaciándose.
"Donde está el padre en todo esto?" – le pregunta Sofouan a Lacan- "El sostiene la balanza entre ustedes dos" y para no dejar ambigüedad alguna agregó "Ya que entre dos sujetos no hay sino la palabra o la muerte".(7) Así nos manejamos hasta su alta. Enlace al Otro que lejos de considerarlo una rata, lo supone un sujeto capaz de poner en palabras su dolor y su duelo, que " el mas alla" está " tan aca" como lo permite entre otras cosas una voz delotro lado del teléfono.(8)
Podrán aparecer en la entrevista la inclusión de datos que nos permitirán evaluar el grado de peligrosidad en la probabilidad suicida que comprenderían los antecedentes suicidas en la familia o ambiente social próximo, las tentativas anteriores o amenazas directas o indirectas, las manifestación de ideas concretas del modo de realización y actos previos, la denominada "tranquilidad siniestra" o calma inquietante tras la temática suicida, la compra de elementos autodestructivos, la confección de testamento, el desprendimiento de bienes, los sueños o fantasías de catastrofes y autodestrucción reiteradas, la aparición de enfermedades físicas incurables o intratables, insomnio severo, sufrimiento de traumatismo afectivo cercano, soledad y aislamiento social, falta de objetivo en la vida, derrumbe de valores e ideales, cambio brusco de situación económica, pérdida de espacios y personas importantes para el sujeto que operaban a modo de anudamiento. Estamos buscando pistas de un posible pasaje al acto, por ello buscar que hablen de estas cuestiones nos dará alguna pista de lo que se insinúa pues hablar no solo permite analizar las cosas sino promueve la trama simbólica aun cuando la trama simbólica ahí sea problemática y hablar es sustraerse al goce.
Además la evaluación del riesgo (9) suicida debe considerar siempre la impulsividad, la estructura del sujeto y la posibilidad del cumplimiento de los anuncios. No es la primera vez que un sujeto acude ansioso y angustiado a la guardia de un hospital en busca de internación porque piensa que puede matarse y al no ser considerado por los profesionales sujeto de riesgo porque no presenta un supuesto cuadro agudo que justifique la internación, se lo manda de vuelta a la casa con medicación, lugar al que nunca llegará pues hará interponer la muerte en su camino.
En Contribuciones al Simposio sobre el suicidio Freud se preguntaba ¿como era posible que llegue a ser superado el poderosísimo instinto de vida? Intentando averiguar si era posible por el efecto de una libido defraudada, o una renuncia del yo a la de su conservación, aunque termina asociándolos a los procesos afectivos en la melancolía y en su comparación con el afecto del duelo.
Podríamos situar las conductas suicidas como una modalidad clínica del acting o del pasaje al acto, pues conducen siempre al analista a la pregunta por el hacer. ¿Que hacer? Especialmente porque muchos de estos pacientes con intentos de suicidio manifiestan a posteriori no haberse "querido matar" con su acto. "Yo no me quería morir" balbucean, "fue una tontería, no lo volvería a hacer", etc. Carreras contra la muerte que ponen al analista en una incómoda situación para trabajar.
Si el paciente está en análisis existe una detención en su marcha, pues supone un límite a las interpretaciones, una puesta a prueba de la transferencia y un cuestionamiento a la posición misma del analista. Revelan también elementos que hacen a la estructura del sujeto. Freud los aborda con el término agieren, que quiere decir actuar, situados en la dimensión del comportamiento mas que del recuerdo, son repeticiones pero no en el relato. Será necesario precisar entonces cual es la posición del sujeto frente a esos actos. Acting out y pasaje al acto como respuestas del sujeto a la angustia en relación al Otro, que lo posiciona en la dimensión de no saber quien es para el deseo de ese Otro.
Pedro no puede aceptar que su esposa ya no lo quiere. Negándole la separación, la ve llegar en la madrugada con su mejor amigo. En una posición casi pusilánime la seguía por las noches para encontrarlos saliendo juntos de la casa de aquel. Quiere "romperle la cara" pero se controla. La inculpa y ella se defiende. Entre reproches mutuos se acusan y se excusan. Siempre espera volver a ser algo para ella. La cosa continúa. Un buen día este hombre consigue una soga, hace un lazo y coloca una escalerilla a su lado. Dubitativo llama al Comando Radioeléctrico y lo derivan al Centro de Ayuda al Suicida. Atendido por el contestador automático, corta. Concurre a la guardia de un hospital en donde es calmado y terminan por llamar a su esposa con quien vuelve a su casa.
El acting out es un hecho que se realiza o se relata frente al analista que sorprende, ya sea inmediatamente o a posteriori, es una escena de carácter visual en donde la fantasía se despliega en el campo de lo real. Mostración que está dirigida al Otro, en esta ocasión otros institucionales: un hospital, comandos, hospitales, etc, quienes devuelven al sujeto a una escena familiarmente angustiante y peligrosa sin escuchar el pedido de ayuda, pues se considera que el acting puede ocurrir y desaparecer pero que tenderá a repetirse de una u otra forma pues el sujeto mostrará tarde o temprano el objeto de su deseo.
Efectivamente ya en el hogar la discusión se torna virulenta. Las amenazas de matarse crecen sin lograr que la mujer crea en ellas. La soga se torna lazo y el lazo rodea el cuello. Al pisar la escalerilla ésta resbala, para dejar a Pedro colgando de la viga. Estupor de una esposa que sin intentar bajarlo lo deja colgado para acudir en busca de vecinos. Ya cianótico es rescatado aun con vida y conducido de urgencia a un hospital esta vez psiquiátrico..
El héroe clásico, el suicida de la tragedia griega tal como nosotros, no era ni bueno ni malo, ya en el límite de su propia fragilidad es derribado por el error. El error contiene una equivocación que el destino castiga inexorablemente precipitando la tragedia. El héroe, si advirtiera su error, podría aun revertir los hechos y retomar el dominio de su situación, pero no puede o no quiere y las circunstancias de la vida, el azar, dominan la secuencia de los hechos, basta recordar a Romeo y Julieta. De estar "en situación" pasa a estar "a merced de la situación", parafraseando a Castilla del Pino. Pareciera en muchos pacientes haber un punto de no – retorno, en donde enlazarse a una viga no es lo mismo que enlazarse a otro, a partir del cual el drama parece tomar autonomía, regirse por sus propias leyes y la voluntad de los protagonista pierde el cauce de los hechos precipitándose en un fin casi trágico cuando la escalerilla que se resbala, hace su juego.
Esto tiene mucho en común con lo que describíamos anteriormente con los dramáticos pasos previos vividos por el sujeto que anteceden al acto suicida. Con Pedro…¿Pasaje al acto? ¿Acting out? ¿Acting que terminó "accidentalmente" en pasaje al acto? Aquello que por querer ser mostrado en acto casi termina sacando al sujeto de la escena de su vida? Drama que podría haber terminado en tragedia en tanto el deseo del Otro que es la condición de posibilidad de existencia del sujeto como tal, hacen que ser un cuerpo sea diferente a tenerlo. Intento de hacer hablar a ese cuerpo mudo para saber quien soy para el deseo del Otro, pretensión del sujeto de consistir en esa imagen, de poder ser "eso" para el Otro.
Es esta puesta en escena de una imagen, cuerpo colgando inerme de una viga, que ni aún así merece ser rescatado a tiempo, ya que la esposa se va en "búsqueda de ayuda" y lo deja literalmente colgado. Deseo que falla en su articulación significante (10) Tanto el acting como el pasaje al acto están ordenados en términos del intento de "arrancar a la angustia su certeza" – como diría Lacan- por medio de la acción, certeza de un cuerpo como objeto no reconocido por el Otro donde más que su falta es su deshecho.
Pedro dirá en las sesiones posteriores que no quiso matarse, que por accidente se derribó la escalerilla Que él solo quería que ella le prestara atención y no se fuera.
La mostración que es lo propio del acting no solo implica un dar a ver o a escuchar, sino que conlleva el pedido de implicar a alguien en ese sufrir. Es instante de lo traumático, de lo trágico como el encuentro del hombre con el Otro. Encuentro trágico en sus dos modalidades: el alejamiento del Otro y la vuelta contra sí mismo. Lo que enfatiza Esquilo "… la conquista se convierte en aniquilación". Es la invasión del Otro.
En el pasaje al acto si bien la escena es mostrada o relatada no sorprende, ni es desapercibida, se ve venir, da pistas, como el punto final que se viene anticipando Es una escena que cesa, en momentos de enorme dramatismo. Si bien algunos son propiciatorios como una fuga, un portazo siempre deben ser tomados en cuenta. El sujeto puede llegar a límites desesperados y trágicos con tal de averiguar que lugar tiene para el Otro. Aquí el sujeto se identifica con el objeto, se transforma en el objeto como deshecho, como resto, se arroja de la escena, la corta con su acto. No hay aquí mostración de un deseo, actuación frente al Otro, sino abolición del sujeto. Es importante situar la estructura en la que aparece el pasaje al acto, no es lo mismo en un paranoico, en un esquizofrénico, que en una persona en duelo, que en una estructura histérica.
En el pasaje al acto la escena se ve venir, se va encontrando al sujeto cada vez mas en posición de desecho, primero pequeños episodios, luego no tan pequeños, primero aislados luego mas seguido. La autoestima empieza a caer cada vez mas, alojadolo en el último rincon de las escenas de las que participa
Esteban llega a la consulta cuando le dan el alta en Terapia Intensiva del Hospital General en donde fue internado por ingerir 20 comprimidos de psicofármacos. Dice "- Tomé una determinación así por cosas mías, por lo que estaba sufriendo, quería desaparecer por extrañar tanto a una persona. Vengo porque mi amigo me dijo que charlar me va a hacer bien, yo soy de pocas palabras y claritas" Un mal de amores que lo tiene a mal traer, un dolor que se torna insoportable y avasallador por haber sido dejado por su novia sella un fracasado pacto con la muerte. Nervioso porque no encontraba mensajes telefónicos de su ex novia al regresar a su casa, le escribe una larga carta "con todo lo que sentía" y llama a su ex suegra para despedirse. Asustada la mujer da aviso a la familia y junto a vecinos logran entrar a la casa para encontrándolo sem iinconciente, y llevarlo a internar. " Ella – su novia- es mi mundo, es todo, yo tenía con ella la familia que yo no tengo, sin ella estoy solo, me siento super vacío por dentro, me tengo miedo, pienso barbaridades… quisiera estar inconciente por años…." - " después de lo que hice ella ni siquiera me llamó, ni vino a verme, una indiferencia total…"
La dimensión del suicidio o del homicidio no permite lógicamente el rearmado de otra escena a diferencia de las otras situaciones. No hay respuesta fantasmática a la angustia. Cuando el Otro queda absolutizado y el sujeto del lado del objeto, un pequeño disparador que Lacan describe como emoción, en el Seminario de la Angustia, activa la escena de pasaje al acto. Esto lo podemos encontrar tambien del lado de la ley en los estados de emoción violenta. Sujeto desbordado en sus parámetros emocionales que sostienen su imaginario.
Hijo de una familia de clase media alta, menor de tres hermanos Esteban no logra encontrar a los 24 años, su lugar entre ellos. Separados sus padres cuando el tiene 12 años actualmente su padre vive en el sur, y su madre en el exterior con " un tipo" que el no conoce. Descripta como una mujer joven " despampanante, seductora y compradora" la recuerda rodeada hombres tomando whisky en su propia casa. De los amantes de la madre dan cuenta las escenas de violencia conyugal cuando el padre viajante regresaba. Variados intentos de suicidio de la madre con pastillas por sentirse sola, hacen que el viviera de chico "con los huevos en la garganta" En referencia satirizada a una ex pareja presidencial caracterizada por un exceso en la exhibición de intimidad y reiterados escándalos llama a sus padres " el Turco" y " la Yoma" De ella dice " era un circo" y de él que " estaba 3 dias al mes y quería imponer autoridad". La Yoma con mi hermana, el Turco con mi hermano y yo era el rebelde. Elegido por la madre como "confidente y compañero" le cuenta de la homosexualidad del padre. Esteban decide irse de la casa. Tiene 17 años y dice " ese secreto no se lo puedo decir a mis hermanos, no puedo ser tan basura como ella, no lo van a resistir, es algo que va a ir conmigo a la tumba…"
De esta manera desde el mas alla vuelve Esteban habiendo sido rescatado a tiempo por sus vecinos. El pasaje al acto es la caída del sujeto de la escena en la que quedó en posición de angustia en relación al Otro para hacer caer, desaparecer a ese Otro que lo nombra objeto de goce. Modo de dejar al Otro en falta, que a veces es la condición para que el sujeto se sitúe de otro modo en la escena, a veces no lo logra, o desaparece de ella.
Cuando el padre se va de la casa "ella nunca lo fue a buscar" al poco tiempo se fueron los hermanos y luego él. "me traté de hacer solo". Habiendo adoptado una nueva familia, encuentra un lugar en esos otros que lo alojaron a condición de que fuera el novio de esa hija. Retirada la escena familiar, el dolor y vacío ocupan su lugar. Su madre no le escribe, de ella nada sabe. Su ex novia no logra ser reenlazada a la escena por él propuesta . Ninguna lo va a buscar ¿ que lugar le espera?
El pasaje al acto puede aparecer tambien en los estados de duelo como resquebrajamiento de la estructura de la imagen, fragmentación de la imagen corporal, pánico, desorientación, estados de angustia Si en el pasaje al acto el Otro deja caer y abandona, el analista tiene entonces, aquí la posibilidad de sostener y no dejar caer.
De las intervenciones y la posición del analista:
He comenzado hablando de las pautas que algunos autores consideran clinicamente anticipatorias en los actos suicidas tanto por la estructura del sujeto, como por la manera de ejecutarlos o por los signos que se ven venir. Aun así la insuficiencia se hará presente si esos signos no se articulan al sujeto que los produce anudándose al discurso que darán cuenta del drama que ese sujeto padece.
Hay acting que forman parte de un momento de la cura, hay otros que constituyen una modalidad constante en la vida de un sujeto. Entonces mas que situar la pregunta por el ¿qué hacer? se trataría de poder articular el valor de estos fenómenos que aparecen irregularmente en la marcha de un análisis, al despliegue de la palabra necesario como parte de la cura analítica. Estas dos dimensiones: la palabra y la acción son abordadas por Freud quien reconoce tanto en la reviviscencia de afectos como en el acting un elemento común: la compulsión a la repetición. " el analizado no recuerda nada de lo olvidado o reprimido… lo reproduce como acto… sin saber naturalmente que lo repite".
Con este tipo de pacientes transferencialmente podríamos decir que no falla el analista en su función sino que es difícil instaurar allí un analista, pues en su acto hay un llamado a la intervención del Otro pero no a la manera de una interpretación. A veces nos encontramos pensando:- "que hará cuando se vaya de aca? ¿Como va a reaccionar?" ¿ lo volverá a intentar? …" quien lo sostendrá? " Pedirle que llame fuera de la sesión, convocarlo a la sesión ante cualquier inquietud, citar a la familia, tener contacto con su red social si bien son maneras de salir de la abstinencia, son intervenciones adecuadas para estos momentos del análisis que permiten alojarlo y mostrarle nuestra preocupación, trabajando con los tres registros: lo real lo simbólico y lo imaginario.
En las tres viñetas clínicas he tratado de mostrar la importancia de la continuidad necesaria entre la escena del análisis y la vida cotidiana acompañándolo a transitar la urgencia, semblant de Otro barrado que muestra deseo y preocupación por el sujeto como primer paso transferencial para alojarlo. Ofrecer la mirada y la voz, como objetos pulsionales que hacen que el sujeto pueda ubicarse justamente del lado del sujeto: que venga, que llame, que diga. Mientras mas haya de objeto del lado del analista menos habrá del lado del analizante quien podrá irse subjetivando. Este costado pulsional será el costado real de la cuestión. Mirarlo es ofrecerle un sostén de cuerpo unificado ayudando a mantener el soporte narcisista en estado de duelo. Esta operación de clivaje que también vamos produciendo entre el sujeto y el objeto con el cual se va identificando va en la dirección de impedir que se suicide o que mate a alguien.
En estos pacientes donde no se suele desplegar abiertamente la fantasía, suelen acompañarlos fantasías renacimiento que acompañan estructuralmente al sujeto cuando logra contar lo sucedido, sobrevive a un intento de suicidio o de homicidio, o a los golpes de una escena violenta, …como si intentara construirse de vuelta, relanzarse a otra escena. Es necesario evaluar la salida maníaca del tipo " ahora está todo bien", " de eso no quiero hablar mas, ya pasó, no quiero recordarlo, fue una tontería, no lo voy a repetir mas, se me va a pasar, etc. Promover la trama simbólica a través de la palabra, como función de corte cuando el goce impide la relación del sujeto con la verdad: no ser querido, no ser deseado, no tener lugar en el Otro amado como en los casos presentados.
En estas ocasiones uno tiene la sensación de estar llevando adelante un análisis que no es exactamente así, pero en realidad lo está sosteniendo no en la faz interpretativa. Son los límites del análisis donde uno sostiene a un sujeto por varias sesiones mientras despliega su duelo, habla de lo que le preocupa, del dramatismo de sus escenas que lo llevan al borde de lo soportable. La persona puede tardar en empezar a hablar, pero no hay que negarse a analizarlo. Mientras tanto se sostendrá al sujeto alojándolo en el Otro como orden estratégico para que pueda vincularse son su verdad.
Tratar de situar a quien mata cuando intenta suicidarse o quien queda en posición de deshecho cuando exterioriza su violencia y hacia quien va dirigida, es no esperar clinicamente que el pasaje al acto haga su despliegue completo para intervenir. Tenemos que permitir que en el analisis el sujeto instale su texto, soportando el relato de escenas mas o menos dramáticas, para poder hacer luego algo con ellas.
Los analistas intentamos con desasociego ganarle una pequeña carrera a la muerte en cada caso, considerando los obstáculos, las imposibilidades y las condiciones en juego en aquello que demanda en silencio y de manera feroz al paciente. Muchas veces son los mismos analistas u otros terapeutas quienes suelen propiciar los acting con sus ideales y "buenas intensiones". Encarnando a ese Otro que podría saber sobre el sujeto con interpretaciones coaguladas que señalan unívocamente su lugar, "a vos te pasa esto porque sos así o asá, o porque querés esto " si hicieras aquello….etc."proyectan ideales y propician un pasaje al acto en un individuo que intentará poner en falta a ese analista e irse de la escena que éste le propone. La degradación del deseo del analista puede convertir al paciente en objeto de goce del "furor curandis", o de una demanda superyoica no menos gozosa que lo ubica como representante de un Ideal que el analizante no tiene como propio " sos joven, tenés todas las condiciones para ser feliz" " la vida es linda", " mujeres hay muchas, buscate otra", etc.
Será importante advertir que la propia impotencia de estas situaciones los colocará en una escena en la que en vez de advenir sujeto de un análisis, termina ubicando en lo real al paciente como víctima y donde su verdad se desliza al campo del Otro enajenándose del sujeto mismo. Es difícil rehusarse a estar ahí donde se requiere presencia desde el inicio, incluida no sólo para trabajar sino como advertencia, Tal como lo propone Lacan el deseo del analista es un deseo advertido (11), que nos tiene que advertir del tiempo del otro, de aquel que tiene que advenir sujeto en el análisis.
En el intento de suicidio algo no pudo ser dicho o no pudo ser escuchado, malestar llevado al extremo que intenta representarse en un signo dirigido a alguien Puesta su queja, su impotencia y frustración en escena para ser mirada, propiciaremos la narrativa sosteniendo al sujeto deseante para que formule su denuncia. Se pregunta Lacan (12)" ¿Qué empleo hacemos del lenguaje y la palabra en el tratamiento? Hay, en la relación analítica, dos sujetos vinculados por un pacto. Esta pacto se establece en niveles muy diversos, e incluso al comienzo muy confusos. No por ello deja de ser esencialmente un pacto. Y hacemos todo lo necesario, mediante reglas previas, para establecer claramente ese carácter al comienzo" . Pacto que los analistas, trabajando en el límite tratamos de convertir en un pacto con la vida, problemática que intentaremos pueda transferir a la escena del análisis para interrogarla.
NOTAS
(1) Psicoanalista de la Escuela Freudiana de Buenos Aires, Jefa Sección Dpto Docencia e Investigación Hospital Borda, Directora del Programa de Urgencias y Violencia Familiar. UBA Medicina dictado Htal Borda.
(2) M. Safouan. La Palabra o la Muerte. Pag. 101. De la alianza a la rivalidad. Ed de la Flor Bs. As.1994
(3) Freud S. Tomo XVII pag. 143. Amorrortu en " Sobre la Psicogénesis de un Caso de Homosexualidad Femenina
(4) M Safouan. La palabra o la muerte. Pag. 101. Ed. De la Flor. Bs. As. 1994
(5) S. Freud. Totem y Tabú, T. II pag. 1839.
(6) Fontanarossa y Carballo Urgencias en psiquiatría: intensionalidad suicida. Rev. La Semana Médica N° 5132, Agosto 1980. Bs. As.
(7) M.Safouan. La palabra o la muerte. Pag. 10. Ed. De la Flor Bs. As. 1994
(8) Descriptos por Kielholz
(9) Riesgo del sindrome presuicidal de Ringel que consiste en: a)Aislamiento y estancamiento de la vida psíquica, de su energía b.) Deseo de muerte y fantasía de autodestrucción 2) Hay carencia de grupo familiar adecuado, o ausencia del mismo. 3) Para implementar un plan terapéutico inmediato y contínuo que lo contenga 4) Para crear discontinuidad en el marco condicionante de vida actual del paciente. Puede servir para disminuir la hostilidad, cubrir ciertas demandas de castigo o contención.
(10) Iunger Victor Suicidio y pasaje al Acto pag 72 Actualizaciones en Problemáticas de la Clínica
(11) Lacan J. Seminario del Acto Analítico Inédito 20.3.68
(12) Lacan J. Los Escritos Técnicos De Freud. Pag. 268 Las fluctuaciones de la libido Ed. Paidos.
Bibliografía
Fontanarossa y orts. Emergencias en Psiquiatría. El suicida una emergencia en psiquiatría. Ed. Artes Gráficas 1986 Bs.As
Fudin Mónica.Cap.Intensionlidad Suicida. Suicidios Capitular a la sombra del objeto. Ed. Letra Viva. Bs. As. 2000
Fudin y Albanesi. Signos suicidas en el Test de Rorschach. Trabajo publicado en la Asociación de Psicodiagnóstico del Test de Rorschach de la Rep. Arg. 1978
Freud Sigmund . Contribuciones al simposio sobre el suicidio. Mas alla del principio del placer.- Obras Completas Tomo II - Recuerdo, repetición y elaboración.- Lopez Ballesteros Barcelona 1973
Iunger Victor Acting Out- Pasaje al Acto. Actualizaciones en Problemáticas de la Clinica Ed. Interlínea Bs.As. 1994
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