Antidepresivos

CLASIFICACIÓN

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN/BLOQUEANTES DE RECEPTORES.

- Inhibidores de la recaptación de Noradrenalina y 5-HT (tricíclicos): Imipramina, amitriptilina, trimipramina.

 - Inhibidores de la recaptación de Noradrenalina: desipramina, nortriptilina.

 - Inhibidores de la recaptación de 5-HT (serotonina): clorimipramina, trazadona, nefazodona.

- Inhibidores de la recaptación de DA: amineptino.

- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS): citalopram, escítalopram, fluoxetina, fluvoxamida, paroxetina, sertralina.

- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA (ISRNA): reboxetina, atomoxetina.

- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE 5-HT(serotonina) Y NORADRENALINA (ISRSNA): venlafaxina, desvenlafaxina, milnacipram, duloxetina. Son los llamados antidepresivos duales, porque a bajas dosis se manejan como un IRSS, pero cuando están en dosis más altas se comportan inhibiendo dualmente la recaptación de serotonina y noradrenalina.

- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE DOPAMINA Y NORADRENALINA: bupropión.

- ESTIMULANTES DE LA RECAPTACIÓN DE 5-HT: Tianeptina

- BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES 5-HT2A, 5-HT3, a2: Mirtazapina.

- BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES a2, a1, 5-HT, 2A, 5-HT3: Mianserina.

- AGONISTAS MT1, MT2/ BLOQUEANTES 5-HT2C: Agomelatina.

- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE 5-HT/AGONISTAS PARCIALES DE RECEPTORES 5-HT 1 A: Viladozona.

- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE 5-HT/AGONISTAS PARCIALES DE RECEPTORES 5-HT 1 A /BLOQUEANTE DE RECEPTORES 5-HT 3: Vortioxetina

- INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO): ya no se utilizan, por sus efectos adversos.

- No selectivos: Tranilcipromina.

 - Selectivos: Moclobemida, selegilina.

NOMBRES COMERCIALES

Imipramina: Tofranil, Elepsin

Amitriptilina: Amiptril, Tryptalgion, Tryptanol

Nortiptilina: Karile

Clorimipramina: Anafranil.

Citalopram: Seropram, Zentius, Humorap, Zentius, Psiconor

Escítalopram: Lextor, Lexapro, Meridian, Zenvas.

Fluoxetina: Foxetin, Prozac, Alental, Equilibrane.

Fluvoxamida: LuvoxSertralina: Atenix, Zoloft, Insertec, Zoxx

Paroxetina: Meplar, Paroxin, Tiarix, Psicoasten

Venlafaxina: Elafax, Sesaren

Desvenlafaxina: Ixium, Deslafax

Bupropión: Bup

Mirtazapina: Comenter, Tetrazic

Tranilcipromina: Cuait D

Principales efecto resultantes del bloqueo de receptores y enzimas para neurotransmisores:

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES GENERALES (DE TODOS LOS AD)

Precaución en el manejo de maquinaria peligrosa o para conducir vehículos.

Varios AD han sido asociados, según algunos estudios, con un aumento de la hostilidad, la agresión y la suicidabilidad en niños, adolescentes y adultos (FDA 2007)

Los pacientes de entre 18 y 24 años deben ser informados sobre este riesgo en la etapa inicial del tratamiento con antidepresivos. esta advertencia no contraindica el uso de estas drogas para el trastorno depresivo y la ansiedad.

En adultos de mediana edad, la evidencia no muestra un aumento del riesgo de suicidabilidad, por el contrario, reduce los intentos y las muertes en esta franja etaria.

Los antidepresivos pueden inducir a reacciones maníacas o hipomaníacas, más frecuentes en pacientes bipolares. Hay que diagnosticar este trastorno antes y no confundirlo con una depresión unipolar, para que no se produzca el switch maníaco.

Ver Andidepresivos tricíclicos

Ver ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Ver: Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT y noradrenalina (ISRSNA): venlafaxina y desvenlafaxina

Ver: Inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina: bupropión.

Ver: Bloqueantes de los receptores 5-HT 2A, 5-HT3, alfa2: mirtazapina

Ver: Antidepresivos: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Antidepresivos: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

La Iproniazida fue el primer IMAO en sintetizarse, que apareció en 1950. En ese momento tenía un uso antituberculoso, pero luego se descubrieron sus propiedades estimulantes y antidepresivas. Actualmente no se da por ser hepatotóxicas. Dada la alta incidencia de efectos adversos y de interacciones medicamentosas y alimentarias nunca son fármacos de primera elección. Tienen alta eficacia en la Depresión Atípica.

La MAO es una enzima ampliamente distribuida por todo el organismo (SNC, intestino, hígado, plaquetas) que se encarga de metabolizar las aminas que son recaptadas por el terminal presináptico.

 Existen 2 tipos de MAO:  MAO A y MAO B

 MAO A: Se encuentra en el SNC, terminales simpáticos, intestino y piel. Metaboliza adrenalina, noradrenalina, serotonina, tiramina, octopamina y triptamina y dopamina (esta última también es metabolizada por la MAO B). A su inhibición se atribuye el efecto ATD. 

MAO B: se encuentra en el SNC, hígado y plaquetas. Sus sustratos son fenietilamina, benzilamina. También metaboliza DA, tiramina, triptamina y N-metilhistamina.

IMAO: se clasifican en :

     - Inhibidores no selectivos:

irreversibles (hidrazínicos):

reversibles (no hidrazínicos). TRANILCIPROMINA

     - Inhibidores selectivos irreversibles (de la MAO B): CLORGILINA, SELEGILINA

     - Inhibidores selectivos reversibles (de la IMAO A): MOCLOBEMIDA

La absorción de los IMAO no selectivos es por vía oral, con una biodisponibilidad del 90%. La distribución es generalizada, con un pico plasmático que se da a las 1-2 hs. El tiempo de vida media es de 2,4 hs. El meatbolismo es hepático y causa acetilación. La excreción es renal.

IMAO no selectivos

deben ser utilizados con precaución en pacientes con hipertiroidismo, antecedentes de convulsiones o síndrome parkinsoniano.

No utilizar en pacientes con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, o con antecedentes de hipertensión arterial o enfermedad hepática.

Se los reserva para pacientes que no toleran los ATC u otros.

Preparar y educar al paciente respecto de las interacciones alimentarias y con otros fármacos. También respecto a las crisis hipertensivas.

Comenzar con dosis bajas de tranilcipromina, 10 mg dos veces por día (por su corta vida media), a la mañana y al mediodía o primeras horas de la tarde por su efecto activador. Se aumenta de a 10 mg por semana hasta llegar a 40 mg/día. El retiro debe ser lento. Las restricciones en la dieta y medicamentosas se deben mantener por 7 ó 10 días.

IMAO selectivos.

La Moclobedina no se comercializa en Argentina. Presenta un perfil mejorado de efectos adversos. Tiene un tiempo de vida media corta, de 1 a 3 horas, mejorable por la enfermedad hepática. Su metabolismo es hepático (CYP 2 C19). Tiene baja unión a proteínas plasmáticas (50%). El efecto adverso estadísticamente significativo son las náuseas.

No es necesario dejar un intervalo de lavado como sucede con los IMAO clásicos. Se desaconseja su utilización con ATC por el síndrome serotoninérgico. 

Evitar el uso con drogas estimulantes (metilfenidato) por el efecto hipertensivo.

No es necesario una dieta estricta.

Es una droga segura en sobredosis por su alto índice terapéutico.

Comenzar con una dosis terapéutica de 300-400 mg/d en dos por tres veces. Luego de una semana subir a 600 mg/d si es necesario.

Administrarla después de las comidas para minimizar las cefaleas (tiramina) y su última toma antes de las 16 hs para evitar insomnio.

Bloqueantes de los receptores 5-HT 2A, 5-HT3, alfa2

La mirtazapina, además de ser un antidepresivo, se utiliza en dosis bajas como sedativo.

Dosis habitual: está entre 15-45 mg/día.

Dosis hipnótica: 5,5 a 15 mg/d.

La mirtazapina bloquea los autorreceptores a2 presinápticos del cuerpo celular y las terminales de las neuronas noredrenérgicas. Aumenta la NA en el espacio sináptico. Bloquea los receptores a2 en las terminales de las neuronas serotoninérgicas, generando un aumento de la liberación de 5-HT (receptores 5-HT 1).

Sin bloquear la recaptación de amina, genera un aumento de noradrenalina y 5-HT en el espacio sionáptico.

Es un antidepresivo dual, porque actúa a niuvel de varios receptores y neurotransmisores.

La absorción es por vía oral, es rápida. No se modifica por la comida. El pico plasmático ocurre a las 2 horas. Su biodisponibilidad es del 50%, con una unión a proteína plasmáticas del 80%.

El metabolismo es hepático: CYP 450 1 A2, 2 D6, 4 A4. La desmetilmirtazapina tiene menor actividad que la droga madre.

La excreción es renal.

Efectos adversos.

SNC:

- Sedación, más notoria cuanto menor es la dosis (menos de 15 mg). A veces este efecto se busca como terapéutico.

- Efecto hipnótico (disminuye el tiempo de latencia y aumenta tiempo total del sueño). 

- Insomnio, agitación, inquietud, despersonalización, necesidad de lesionarse a sí mismo o a terceros (raramente).

Metabólicos:

- Aumento del apetito y del peso (primeras 6 semanas, dosis dependiente).

- Aumento del colesterol y TG.

Gastrointestinales:

- Sequedad bucal, constipación.

- Gusto amargo, diarrea, dispepsia, náuseas, vómitos.

- Aumento transitorio de las transaminasas hepáticas, hepatitis, pancreatitis y trastornos vesiculares.

Cardiovasculares:

- Raramente, casos de hipotensión, hipertensiópn, vértigo y taquicardia.

Otros: 

- Neuropenia (disminución de los neutrófilos) severa (1/1000)

- Dolor articular, empeoramiento de la artritis, mialgias y síntomas de tipo gripal. Hiponatremia y disfunción sexual.

Interacciones:

Farmacodinámicas

- Aumentan el riesgo de síndrome serotoninérgico con IMAO, ISRS, ISRSNA, bloqueantes 5-HT3.

- Con depresores del SNC: potencia la sedación.

Farmacocinéticas:

- Aumenta el nivel plasmático de Mirtazapina: fármacos inhibidores del CYP 2 D6 (paroxetina, fluoxetina, inhibidores de la proteasa), fluvoxamida, venlafaxina y cimetidina.

- La carbamazepina disminuye el nivel plasmático de la mirtazapina.

Por el efecto no tan frecuente de la neutropenia, hay que realizar un recuento de glóbulos blancos en pacientes con discrasias sanguíneas, leucopenia, granulocitopenia o signos de infección. Se debe hacer un control de función hepática en pacientes con alteraciones. Control cardiológico en pacientes con patología cardíaca.

Comenzar con 15 mg/d por la noche, luego de 4 a 7 días aumentar a 30 mg/día.

Inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina

El bupropión ignora el sistema serocolinérgico. Presenta un distinto perfil terapéutico, efectos adversos y aplicaciones clínicas. Es un débil inhibidor de la recaptación presináptica de DA. Posee un modesto efecto sobre la recaptación presináptica de noradrenalina.

Sus metabolitos son el hidroxi-bupropión, treo-hidro-bupropión, eritro-hidro-bupropión.

- Bupropión SR

- Bupropión XL

Su absorción es del 100%. El pico plasmático se da a las 1-3 hs los SR y a las 5 horas el XL. Los alimentos no afectan la absorción.

Su unión a proteínas es del 85% para bupropión y su metabolito.

Vida media: 21 horas.

Metabolismo: hepático (CYP 2 B6)

Efectos al SNC:

- Efecto estimulante (dosis dependiente), temblor, agitación, pesadillas, sueños vívidos, insomnio, (al principio), alucinaciones, delirios y confusión.

- Hay riesgo de convulsiones (mayor a 450 mg por día), hay que tener cuidado con pacientes epilépticos.-

- Cefaleas, artalgias, mialgias, neuralgias, exacerba síntomas psicóticos, TOC, tinnitus y disquinesias reversibles.

- Gastrointestinales: náuseas, dolor abdominal, sequedad bucal y constipación.

- Cardiovasculares: taquicardia, hipertensión arterial leve y sostenida, hipotensión ortostática, vértigo, palpitaciones, arritmias, cambios en el ECG, IAM.

- Rash cutáneo, urticaria, eritema multiforme, síndrome de Steven Jhonson.

- Irregularidades menstruales, hipoglucemias, secreción inadecuada de hormona antidiurética, pérdida de peso, alopecia, sudoración.

Interacciones

Farmacodinámicas:

- Con IMAO: reacciones hipertensivas, convulsiones.

- Antiparkinsonianos: alucinaciones, confusión, disquinesias.

- Litio: puede afectar las litemias.

- Antipsicóticos: agrava las disquinesias tardías.

- ISRS: mitiga la función sexual, por lo cual se puede agregar al fármaco que ya toma.

- Fármacos que disminuyen el umbral convulsivo: AP, ATC, ciprofloxacina, mefioquina, cloroquina, cc, insulina, tramadol (aumenta riesgo de convulsiones).

- Zolpidem: alucinaciones visuales.

- Alcohol: no se puede asociar al alcohol.

Farmacocinéticas:

- Aumentan el nivel plasmático de bupoprión: Los inhibidores de CYP 2 D6, nelfinavir, inhibidores de la proteasa, clopidogrel.

- Disminuyen el nivel plasmático de bupropión: ritonavir, efavirenz, carbamacepina.

- El bupropión aumenta el nivel plasmático de antirrítmicos 1c, ácido valproico, antidepresivos tricíclicos, ISRS, venlafaxina, tioridazina, meteprolol.

- El bupropión reduce la conversión del tamoxifeno en su metabolito, por lo que disminuye su eficacia terapéutica. 

Contraindicaciones:

El bupropión está contraindicado para el trastorno convulsivo, tumor en el SNC, cirrosis hepática grave, abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas, anorexia o bulimia.

Hay que administrarlo con precaución a pacientes con enfermedad cardíaca isquémica.

Se debe retirar la droga de manera gradual.

La dosis habitual es de 150-300 mg por día. Comenzar con 150 mg/d y luego de 4 días aumentar a 300 mg/d en dos tomas separadas por 8 horas por lo menos. Si es XL, se puede administrar 300 mg/d en una sola toma diaria matinal. No se recomienda superar los 450 mg/d.

Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT y noradrenalina (ISRSNA)

Del grupo de antidepresivos duales, se llaman así porque actúan de manera diferente depende de la dosis. La venlafaxina, a dosis menores de 15 mg al día, actúa como los ISRS. Si se administra más de 150 mg al día, también inhibe la recaptación de noradrenalina, actuando como un antidepresivo dual.

Comparación de parámetros farmacocinéticos de Venlafaxina y su metabolito activo, la O-desmetilvenlafaxina (ODV):

El OVD hoy se comercializa como la desvenlaxina, que también se utiliza como antidepresivo.

Efectos adversos de la venlafaxina

Dosis dependientes.

SNC: sedación o insomnio, cefalea, nerviosismo, agitación, astenia, vértigo, dificultad para concentrarse, disminución de la memoria.

Gastrointestinales: nauseas, anorexia, sequedad bucal, constipación. Elevación de las enzimas hepáticas, hepatitis, ictericia, aumento de la bilirrubina.

Cardiovasculares: aumento sostenido de la TA diastólica y taquicardia. Prolongación de QT con dosis supra terapéuticas.

Sexuales: disfunción sexual.

Sudoración excesiva, retención urinaria, aumento de la PIO.

No produce aumento del peso.

Interacciones

Farmacodinámicas:

- Anticolinérgicos: potencia sus efectos.

- IMAO, ISRS, mirtazapina, trazadona, litio, metoclopramida, azul de metineo y opioides: síndrome serotoninérgico y crisis hipertensiva.

- Zolpidem: alucinaciones y síndrome confusional.

- ATB (linezolida): potencia efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos.

- AINES y anticoagulantes: riesgo de sangrado.

Farmacocinéticas:

- Aumentan el nivel plasmático de venlafaxina: cimetidina, antirrítmicos 1c, bupropión, haloperidol, clozapina, propanolol, ISRS, ATC, difenihindramina.

- Disminuyen el nivel plasmático de venlafaxina: antirretrovirales.

La intoxicación aguda de venlafaxina puede ser letal.

- Hay que tener cuidado en pacientes hipertensos.

- Si el paciente saltea una toma, no tomar. No debe sumarla a la toma del día siguiente. 

- Se debe disminuir lentamente durante 4 semanas.

- Dosis habitual: 75 a 225 mg/día.

- Se comienza con 37,5 mg una o dos veces por día. A la semana, aumentar no más de 75 mg cada 4 días.

- Latencia de 2-4 semanas para dosis de hasta 150 mg/día.

Desvenlafaxina

Es el principal metabolito activo de la venlafaxina. Tiene mayor potencia para inhibir el transportador de sodio.

Se prefiere para síntomas vasomotores (sofocos, como en las pacientes con menopausia) y la fibromialgias (con o sin depresión mayor).

- Dosis usual 50-100 mg al día. En una sola toma diaria.

Efectos adversos

- Ansiedad, agitación, nerviosismo, insomnio o sedación, cefaleas, temblor, mareos o ataques de pánico.

- Náuseas, sequedad bucal y constipación.

- HTA modesta y persistente, taquicardia.

- Visión borrosa.

- Disfunción sexual.

- Hipotremia, SIHAD, sangrados, aumento del colesterol, tinnitus.

- No produce aumento de peso.

Interacciones

Farmacodinámicas:

- Con IMAO, ISRS, ATB, azul de metileno: síndrome serotoninérgico.

- Con anticoagulantes, AINES,: Riesgo de sangrado.

- Con anticolinérgicos: potencia los efectos.

Farmacocinéticas:

- Aumentan el AUC: inhibidores de 3 A4 (ketoconazol)

- Aumenta el nivel plasmático de drogas metabolizadas por 2 D6.

-Disminuyen el AUC de las metabolizadas por el 3 A4 (midazolam)

ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Generalidades

Constituyen un grupo de drogas que actúan inhibiendo el transportador (SERT) que recapta la serotonina en el terminal presináptico incrementando el tono serotoninérgico.

El impacto y el éxito de estos fármacos deriva de su alta eficacia y de su perfil benigno de efectos adversos.

Son generalmente drogas de primer elección para tratar los episodios depresivos. Tienen un período de latencia de acción: entre 2 y 4 semanas

Posibles efectos farmacológicos

Principales datos farmacocinéticos

Lo importante de este cuadro es que la medicación se toma todos los días a la misma hora. Generalmente, estas drogas se indican tomarlas por las mañanas. La paroxetina y la fluvoxamina se indican por la noche porque tiene un efecto sedativo muy marcado.

Efectos adversos

SNC: agitación y ansiedad al inicio, alteraciones en el sueño (disminuyen REM, sueños y pesadillas), hipersomnia, sonambulismo (con paroxetina), mareos. Manía e hipomanía (30%). letargo o apatía (Sme del lóbulo frontal, reversible con la discontinuidad), alteraciones cognitivas (10-30%), cefaleas al inicio, acatisia,, temblor fino, mioclonías, convulsiones, disfasia, bruxismo nocturno, parestesias, tinnitus y tartamudeo.

SEXUALES: cambios en la libido, dificultades para la erección, retardo en la eyaculación o anorgasmia. Son dependientes de la dosis.

GASTROINTESTINALES: Náuseas y vómitos (mejora tomándolo con las comidas), diarreas o calambres gastrointestinales (dependiente de la dosis, son transitorios). Menos frecuentes: hemorragia digestiva alta, estomatitis, glosodina, aumento de enzimas hepáticas, ictericia y hepatitis.

METABÓLICOS: anorexia (siempre al inicio, en pacientes obesos), aumento de peso con el uso crónico (paroxetina, en mujeres), aumento de colesterol LDL (sertralina y paroxetina)

CARDIOVASCULARES: Bradicardia (más frecuente), taquicardia, palpitaciones, hipertensión, fibrilación ventricular y prolongación del qt en el electrocardiograma.

El Citalopram debe darse en menos de 20 mg. en mayores de 60 años, enfermedad hepática, metabolizadores lentos citocromo 2 y C19, tratamientos con drogas inhibidoras del citocromo 2 C 19.

ENDÓCRINOS: Aumento de la prolactiba, secreción inadecuada de la hormona antidiurética, hiponatremia (más frecuente en mujeres, en mayores a 70 años, ptes con tabaquismo, esquizofrenia, diuréticos). Aumento de la glucemia en ayunas.

HEMATOLÓGICOS: Raro. discrasias sanguíneas (anemia aplásica, neutropenia), trastorno en la coagulación con HDA, petequias, púrpura, epistaxis, sangrado intraoperatorio, trombocitopenia y hematomas.

Interacciones

Farmacodinámicas:

- Otros AD, litio, triptanos, bloqueantes 5-HT3, l-triptofano, sibutramina, hipérico, azul de metileno y la linezonida: Riesgo de síndrome serotoninérgico.

- Con Topiramato: Glaucoma de ángulo estrecho.

- Con Antipsicóticos: Riesgo de SEP.

- Con Zolpidem: alucinaciones y síndrome confusional.

- Con Aines y ginko bilboa: aumento de sangrado.
- Con insulina y sulfonilurea: hipoglucemia.
- Con CC: riesgo de sangrado GI.
- Disminuyen su concentración: fenobarbital, difenilhidantoína, carbamazepina.
- Aumentan su concentración plasmática: ácido valproico, ketoconazol, claritromicina, itraconazol, difenhidramina, cimetidina, antiretrovirales.
- Con pimozina esta contraindicado su asociación, pues inhiben el CYP 2 D6 y producen alteraciones cardíacas graves.
- Con tamoxifeno (medicamento para pacientes que padecieron cáncer de mamas que se da por 5 años) reduce su eficacia terapéutica (inhiben el CYP 2 D6).

Losa ISRS son drogas bastante seguras. Se deben utilizar en dosis bajas en pacientes con patología renal o hepática. 

Deben retirarse lentamente para no generar Síndrome de discontinuación: Ocurre de 1 a 7 días. Mareos, náuseas, vómitos, fatiga, letargo, cefalea, síntomas de tipo gripal, trastornos sensoriales, insmonio, milagias, parestesias, disquinesias, ansiedad, irritabilidad, desorientación, enlentecimiento del pensamiento. Manía e hipomanía, agresión e impulsiviodad.

Se inicia con la mínima dosis del rango por la mañana (excepto fluvoxamidaque por su capacidad sedativa se la administra por la noche). 

Todos pueden darse en una única toma, excepto la fluvoxamida, que se da 2 o 3 tomas si se pasa de los 100 mg por día.

La meseta plasmática es de una semana, aunque la fluvoxamida es de 4 semanas.

Rango de dosis:

La latencia de los ISRS es de 14 a 21 días.

Antidepresivos tricíclicos

Los ATC son los antidepresivos tradicionales, los primeros que se empezaron a utilizar y que aparecieron en 1950. Su droga patrón es la Imipramina.

Presentan una estructura central de 3 anillos y una cadena lateral. Actúan inhibiendo la recaptación neuronal tipo I de monoaminas. Se los divide en:

Aminas terciarias: IMIPRAMINA

                             AMITRIPTILINA

                             CLORIMIPRAMINA

                             DOXEPINA

                             TRIMIPRAMINA

Aminas secundarias: DESIPRAMINA

                                 NORTRIPTILINA

                                 PROTRIPTILINA 

Son “drogas sucias” porque ejercen acciones sobre otros receptores (bloqueo de H1, M1, Alfa 1) generando efectos adversos además de accionar sobre la neurotransimisión noradrenérgica y serotoninérgica.

Son muy riesgosos en sobredosis llegando a ser letales (la muerte ocurre por arritmias cardíacas)

Presentan interacciones farmacológicas peligrosas.

Farmacocinética.

Absorción: Vía oral, rápida y completa. El pico plasmático ocurre de 1 a 8 hs. Es importante saber que el primer paso hepático disminuye con las comidas. Esto tiene que ver con la acción anticolinérgica que tienen estos AD, que retardan el vaciado gástrico y disminuyen la motilidad intestinal. Por eso, no está recomendado darlo con las comidas.

Distribución: Alta unión a proteínas plasmáticas (mayor al 90%). Atraviesa placenta y pasa a la leche materna (no recomendado en embarazadas ni madres lactantes). Se distribuyen por el cerebro, hígado, miocardio y riñón.

Metabolismo: Hepático. Cadena lateral por desmetilación (1 A2). El núcleo hidroxilación y conjugación con glucurónico.

Excreción: renal.

Acá vemos una diferencia entre la vida media de los diferentes tipos de AD tricíclicos en horas:

Efectos adversos:

SNC: sedación (disminuye el sueño REM, sueños vívidos y pesadillas), temblor (rápido, fino y persistente en lengua y extremidades superiores), convulsiones (cuidado con epilépticos, ptes con trastornos de la alimentación, daño cerebral), viraje a la manía o hipomanía (depresivos bipolares 10-15%), agravamiento de cuadros psicóticos, insomnio, inquietud, síntomas extrapiramidales, trastornos cognitivos.

ANTICOLINÉRGICOS: sequedad bucal (dosis dependiente, los pacientes se quejan de un sabor metálico, los pacientes pueden consumir agua, caramelos y chicles sin azúcar), constipación (dosis dependiente), visión borrosa, aumento de la presión intra ocular, retención urinaria y delirium.

CARDIOVASCULARES: Hipotensión ortostática, taquicardia, arritmias.

SEXUALES: disfunción sexual (principalmente la clorimipramida, imipramida), entumecimiento testicular, eyaculación dolorosa o retrógrada, aumento de la libido, priapismo, orgasmos espontáneos con el bostezo.

METABÓLICOS Y ENDÓCRINOS: aumento del apetito y del peso, SIHAD (sindrome que produce una adecuada producción de la hormona antidurética), hiperprolactinemia, sudoración, parestesias, dermatitis, rash cutáneo, hepatotoxicidad, fotosensibilidad, alopecia, agranulocitosis.

Interacciones

Farmacodinámicas:

- Potencia el efecto anticolinérgico de antipsicóticos, antihistamínicos, antiparkinsonianos.

- Potencia el efecto de los depresores del SNC.

- Con ISRS puede producir un síndrome serotoninérgico (es grave, tiene una tríada de disfunción autónomica, alteración del estado mental y alteraciones neuromusculares). El paciente aparece alterado, ansioso, confuso. Presentan fiebre, diarrea, aumenta el ritmo cardíaco, suda, vomita, midriasis. En lo neuromuscular vemos ataxia, temblor, hiperreflexia, mioclonías y rigidez. 

- Con IMAO, síndrome serotoninérgico y reacción hipertensiva

- Con cocaína (crisis hipertensiva). Con anfetaminas disminuye su eficacia (por no poder entrar al terminal presináptico por medio de la recaptación).

- Con antiepilépticos hay que aumentar la dosis debido a que los antidepresivos son proconvulsivantes.

- Con litio causan temblor, neurotoxicidad.

- Drogas antihipertensivas antagonizan el efecto.

- Con antipsicóticos se potencia la cardiotoxicidad.

También hay que ver con qué drogas se dan los antidepresivos, porque:

- Aumentan la cantidad de AD libre por desplazamiento de su unión a proteínas: difenilhidanotoína, fenilbutazona, ACS, escopolamina, fenotiazidas, cloranfenicol, haloperidol, ISRS.

- Aumentan su (Antidepresivos Tricíclicos) por inhibición de su metabolismo: metilfenidato, difenhidramina, omcimetidinaeprazol, esteroides, ACO, bupropión, AP, ácido valproico, inhibidores de la proteasa, ketoconazol, floconazol, jugo de pomelo.

- Disminuyen su (Antidepresivos Tricíclicos) por inducción de su metabolismo: barbitúricos, benzodiacepinas, carbamazepina, difenilhidantoina, oxibutirinica, rifampicina, tabaquismo.

- Los Antidepresivos tricíclicos disminuyen el metabolismo de: fenobarbital, anfetaminas, guanetidina.

Contraindicaciones:

Absolutas (no se pueden dar):

- Infarto agudo de miocardio reciente.

- Trastornos graves en la conducción cardíaca.

- Glaucoma de ángulo cerrado.

- Hipersensibilidad (alergia al medicamento).

Relativas (mejor evitarlo, aunque se pueden dar evaluando riesgo-beneficio:

- Cardiopatías y trastornos del ritmo cardíaco.

- Hipertrofia prostática.

- Glaucoma de ángulo abierto.

- Dificultad respiratoria.

- Epilepsia.

- Trastornos hepáticos renales.

- Hipertensión arterial

- Diabetes.

- Íleo paralítico.

- Cuadros confusionales.

Forma de uso

Iniciar de forma lenta y progresiva. 

Dosis de 25 a 50 mg/d de imipramina. Aumentar de a 25 mg cada 24 ó 48 hs. Esperar 4 semanas y volver a aumentar.

Síndrome de rebote colinérgico: ocurre al suspender de manera brusca el antidepresivo. Causa hipersalivación, diarrea, calambres abdominales, urgencia miccional, cefaleas y sudoración.

Síndrome "tipo gripal". Ocurre ante una disminución abrupta, en 24 hs. Ansiedad, agitación, insomnio, sueños vívidos, fiebre, sudoración, mialgias, cefaleas, mareos, náuseas y vómitos. También se reportaron cambios paradójicos en el humor.

Por todo esto, el retiro de antidepresivos, luego de un uso prolongado, debe ser en forma paulatina, a una velocidad no superior a 25-50 mg cada 2 ó 3 días.

Psicofarmacología: ¿Qué es la imipramina?

Resumen: Se trata de un antidepresivo que apareció en el año 1957. En 1958, se comprobó que la imipramina carecía de actividad antipsicótica, pero mejoraba el estado de ánimo de los pacientes esquizofrénicos tratados, observación que condujo a que más tarde se pudiera demostrar que era una antidepresivo eficaz en pacientes depresivos.

Comercialmente, se lo conoce como Tofranil.

Hoy en día, a los antidepresivos tricíclicos se los considera como “drogas sucias” porque ejercen acciones sobre otros receptores (bloqueo de H1, M1, Alfa 1) generando efectos adversos además de accionar sobre la neurotransimisión noradrenérgica y serotonérgica.

Son muy riesgosos en sobredosis llegando a ser letales (la muerte ocurre por arritmias cardíacas)

Presentan interacciones farmacológicas peligrosas.

Clasificación: es un antidepresivo tricíclico (Presentan una estructura central de 3 anillos y una cadena lateral.) y está dentro de dentro de las aminas terciarias.

Indicaciones: enuresis, depresión mayor, crisis o ataque de pánico

Efectos adversos:

SNC: Confusión o delirium, Convulsiones, Temblor, Somnolencia, Sedación, Switch maníaco.

APARATO CARDIOVASCULAR: Hipotensión ortostática, Arritmias cardíacas.

APARATO DIGESTIVO: Sequedad de boca y sabor metálico, Constipación, Síntomas adaptativos

transitorios: náuseas o diarrea.

APARATO GENITOURINARIO: Retención urinaria, Trastornos sexuales.

OFTALMOLÓGICOS: Trastornos en la acomodación y visión borrosa, Midriasis con aumento de la

presión intraocular.

EFECTOS ENDRÓCRINOS Y METABÓLICOS: Aumento de peso (síndrome metabólico)

Psicofarmacología: ¿Qué es la paroxetina?

Resumen: Es un antidepresivo que aparece bajo nombres comerciales Meplar, Olane, Psicoasten, Tiarix, etc. El impacto y el éxito de este tipo de fármacos deriva de su alta eficacia y de su perfil benigno de efectos adversos. Son generalmente drogas de primer elección para tratar los episodios depresivos. Tienen un período de latencia de acción: entre 2 y 4 semanas.

Clasificación: Antidepresivo IRSS (Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina). Se trata de un grupo de drogas que actúan inhibiendo el transportador (SERT) que recapta la serotonina en el terminal presináptico incrementando el tono serotonérgico. 

Indicaciones: Es usado para tratar depresión clínica, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), transtorno de ansiedad social (TAS), transtorno de pánico , transtorno por estrés postraumático (TEPT), trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y trastorno disfórico premenstrual (TDPM).

Efectos adversos: Los trastornos gastrointestinales son los efectos adversos más frecuentes, pero tienden a disminuir. Náuseas, vómitos, diarrea. 

Cefaleas.

Trastornos sexuales: Disminución de la libido, retardo en la eyaculación, anorgasmia, disfunción eréctil.

Efectos activantes: Ansiedad, irritabilidad, insomnio, impulsividad, agitación

Efectos extrapiramidales: acatisia, parkinsonismo

Aumento de peso.

Aumento de la Prolactina.

Fracturas óseas.

Sindrome serotonérgico (interacciones farmacológicas).

Otros datos de interés.

Si este fármaco se descontinúa de manera rápida, puede aparecer el Sindrome de discontinuación: Náuseas, vómitos, cefaleas, mioclonías, parestesias.

El aumento de peso ocurre más con Paroxetina que con otros IRSS

Psicofarmacología: ¿Qué es la tranilcipromina?

Resumen: Fue uno de los primeros antidepresivos, pues los IMAO aparecieron junto a los antidepresivos tricíclicos durante la década de 1950. Se usó antes de que se se desarrollaran medicamentos más efectivos y seguros. Actualmente, su uso se limita en gran medida a los casos de depresión refractarios a otros medicamentos. Ni los antidepresivos IMAO ni los tricíclicos forman parte de los fármacos de primera elección para el tratamiento de la depresión.

Clasificación: Clase A I: Antidepresivo IMAO (Inhibidor no selectivo e irreversible de la enzima monoamino oxidasa. Dentro de la clasificación de IMAO, este fármaco se ubica dentro de los Inhibidores no selectivos irreversibles:

Indicaciones:

Dada la alta incidencia de efectos adversos y de interacciones medicamentosas y alimentarias

nunca son fármacos de primera elección. Tiene alta eficacia en la Depresión Atípica.

Efectos adversos:

Si bien se trata de fármacos duales con alta eficacia, presentan alta incidencia de efectos adversos riesgosos.

Comunes: mareos, cefaleas, boca seca, insomnio, constipación, náuseas, edemas periféricos.

Hipotensión ortostática.

Crisis hipertensivas (efecto tiramínico o efecto queso): es el mayor riesgo conocido para los IMAO cuando interaccionan con alimentos con altos niveles de tiramina o con determinados

medicamentos (simpaticomiméticos)

Otros datos de interés:

- La Tranilcipromina fue el segundo IMAO en descubrirse.

- Antes de que esta sustancia fuera utilizada como antidepresivo, su uso fue pensado como descongestionante nasal.

Período de latencia de la acción de la tranilcipromina: entre 2 y 4 semanas.

Diario de un psicólogo en apuros: Antidepresivos y "shock eléctrico cerebral".

¿Fuegos artificiales o shock eléctrico en el cerebro? En una supervisión que necesitó participación de un psiquiatra, la paciente le describe a su terapeuta que últimamente estuvo sufriendo shocks eléctricos en el cerebro, como un zumbido eléctrico que periódicamente sentía dentro de su cabeza. “Pensé que me estaba volviendo loca, especialmente una noche que en la que me despertó”. El terapeuta indaga y la paciente ubica que estos síntomas comenzaron mientras estaba disminuyendo lentamente su medicación antidepresiva, del tipo IRSS, que le había sido prescrita. Otros pacientes reportaron haber experimentado “un zumbido eléctrico repentino en su cerebro”, especialmente en los momentos de descanso o mientras dormían por las noches. Algunos lo describieron como un pulso ondular, pero nunca los había escuchado referirse a estos síntomas como “shock eléctrico en el cerebro” hasta no hace mucho por lo que hemos investigado acerca de este término.

Consultando con el psiquiatra. Pareciera que existe un cambio neurobioquímico al disminuir o finalizar la medicación pero los síntomas pueden ocurrir cuando el cerebro intenta hacer reajustes. Los shock eléctricos en el cerebro, denominados también escalofríos cerebrales, shock cerebrales, shock en la cabeza o shock eléctricos (según diferentes descripciones de los pacientes) son un efecto secundario común al dejar de tomar los antidepresivos. Estos síntomas también pueden ocurrir con las benzodiazepinas y con otros medicamentos hipnóticos o sedantes. Los pacientes cuentan que este efecto secundario no fue mencionado por el psiquiatra cuando les fueron prescritos estos medicamentos.

Los síntomas son descritos como breves pero son sensaciones repetitivas, del tipo shock eléctrico en el cerebro y en la cabeza, o también pueden originarse en el cerebro y se extiende a otras partes del cuerpo. En algunos casos, el movimiento de los ojos rápidamente de lado a lado ha demostrado gatillar los shock eléctricos en el cerebro. Otras veces los shock eléctricos están acompañados de desorientación, tinnitus, vértigo y mareos.

Al suspender la medicación antidepresiva, los hipno-sedantes o ansiolíticos, estas sacudidas eléctricas pueden empeorar y producir debilidad, aunque no existe evidencia que estos shock eléctricos presenten ningún tipo de peligro para los pacientes. Por otra parte, el fenómeno pareciera estar relacionados con los antidepresivos de serotonina en el caso de los ansiolíticos y la medicación para dormir que apuntan al neurotransmisor GABA.

Aunque los antidepresivos suelen ser necesarios para tratar la depresión, es importante tomar precaución y conciencia de estos efectos secundarios. Una nueva y controversial teoría de la depresión hace énfasis en que los estados variantes de la depresión están asociados con la falta de nuevo crecimiento celular en el cerebro. Los neurotransmisores, tales como la serotonina parecen incrementar la disponibilidad de los neurotransmisores que facilitan nuevo crecimiento celular. El cerebro es un complejo órgano que nos da la habilidad para el pensamiento racional, el movimiento, y la sensibilidad. Mantiene nuestras funciones corporales conscientes e inconscientes. La electricidad y la energía son conducidas a través del cerebro y del sistema nervioso. Las células nerviosas son las más prevalentes en el cerebro, y es por eso que éste necesita estabilidad para poder funcionar adecuadamente. Además requiere una adecuada nutrición. Muchos antidepresivos sostienen los niveles de serotonina por períodos más largos que lo que ocurre naturalmente en el cerebro, lo que posiblemente causan una falla o un “shock eléctrico”. No existe evidencia actualmente que los shock eléctricos presenten algún peligro para los pacientes que los experimenten. Estos pueden ocurrir durante un ajuste de las dosis de antidepresivos de tipo IRSS o IRSN.

Además de los fármacos antidepresivos, el paciente debe recibir terapia psicológica, la cual ayuda a prevenir y tratar la depresión. Si la medicación antidepresiva es necesaria, es importante para los pacientes ser conscientes de los posibles síntomas al suspender la medicación para que no les tomen por sorpresa o se asusten si llegan a experimentar un “shock eléctrico en el cerebro”.

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Lucas Vazquez Topssian es psicólogo clínico y forense. Podés hacerle tu consulta por Whatsapp o seguirlo en su página de Facebook.