Antidepresivos tricíclicos

Los ATC son los antidepresivos tradicionales, los primeros que se empezaron a utilizar y que aparecieron en 1950. Su droga patrón es la Imipramina.

Presentan una estructura central de 3 anillos y una cadena lateral. Actúan inhibiendo la recaptación neuronal tipo I de monoaminas. Se los divide en:

Aminas terciarias: IMIPRAMINA

                             AMITRIPTILINA

                             CLORIMIPRAMINA

                             DOXEPINA

                             TRIMIPRAMINA

Aminas secundarias: DESIPRAMINA

                                 NORTRIPTILINA

                                 PROTRIPTILINA 

Son “drogas sucias” porque ejercen acciones sobre otros receptores (bloqueo de H1, M1, Alfa 1) generando efectos adversos además de accionar sobre la neurotransimisión noradrenérgica y serotoninérgica.

Son muy riesgosos en sobredosis llegando a ser letales (la muerte ocurre por arritmias cardíacas)

Presentan interacciones farmacológicas peligrosas.

Farmacocinética.

Absorción: Vía oral, rápida y completa. El pico plasmático ocurre de 1 a 8 hs. Es importante saber que el primer paso hepático disminuye con las comidas. Esto tiene que ver con la acción anticolinérgica que tienen estos AD, que retardan el vaciado gástrico y disminuyen la motilidad intestinal. Por eso, no está recomendado darlo con las comidas.

Distribución: Alta unión a proteínas plasmáticas (mayor al 90%). Atraviesa placenta y pasa a la leche materna (no recomendado en embarazadas ni madres lactantes). Se distribuyen por el cerebro, hígado, miocardio y riñón.

Metabolismo: Hepático. Cadena lateral por desmetilación (1 A2). El núcleo hidroxilación y conjugación con glucurónico.

Excreción: renal.

Acá vemos una diferencia entre la vida media de los diferentes tipos de AD tricíclicos en horas:

Efectos adversos:

SNC: sedación (disminuye el sueño REM, sueños vívidos y pesadillas), temblor (rápido, fino y persistente en lengua y extremidades superiores), convulsiones (cuidado con epilépticos, ptes con trastornos de la alimentación, daño cerebral), viraje a la manía o hipomanía (depresivos bipolares 10-15%), agravamiento de cuadros psicóticos, insomnio, inquietud, síntomas extrapiramidales, trastornos cognitivos.

ANTICOLINÉRGICOS: sequedad bucal (dosis dependiente, los pacientes se quejan de un sabor metálico, los pacientes pueden consumir agua, caramelos y chicles sin azúcar), constipación (dosis dependiente), visión borrosa, aumento de la presión intra ocular, retención urinaria y delirium.

CARDIOVASCULARES: Hipotensión ortostática, taquicardia, arritmias.

SEXUALES: disfunción sexual (principalmente la clorimipramida, imipramida), entumecimiento testicular, eyaculación dolorosa o retrógrada, aumento de la libido, priapismo, orgasmos espontáneos con el bostezo.

METABÓLICOS Y ENDÓCRINOS: aumento del apetito y del peso, SIHAD (sindrome que produce una adecuada producción de la hormona antidurética), hiperprolactinemia, sudoración, parestesias, dermatitis, rash cutáneo, hepatotoxicidad, fotosensibilidad, alopecia, agranulocitosis.

Interacciones

Farmacodinámicas:

- Potencia el efecto anticolinérgico de antipsicóticos, antihistamínicos, antiparkinsonianos.

- Potencia el efecto de los depresores del SNC.

- Con ISRS puede producir un síndrome serotoninérgico (es grave, tiene una tríada de disfunción autónomica, alteración del estado mental y alteraciones neuromusculares). El paciente aparece alterado, ansioso, confuso. Presentan fiebre, diarrea, aumenta el ritmo cardíaco, suda, vomita, midriasis. En lo neuromuscular vemos ataxia, temblor, hiperreflexia, mioclonías y rigidez. 

- Con IMAO, síndrome serotoninérgico y reacción hipertensiva

- Con cocaína (crisis hipertensiva). Con anfetaminas disminuye su eficacia (por no poder entrar al terminal presináptico por medio de la recaptación).

- Con antiepilépticos hay que aumentar la dosis debido a que los antidepresivos son proconvulsivantes.

- Con litio causan temblor, neurotoxicidad.

- Drogas antihipertensivas antagonizan el efecto.

- Con antipsicóticos se potencia la cardiotoxicidad.

También hay que ver con qué drogas se dan los antidepresivos, porque:

- Aumentan la cantidad de AD libre por desplazamiento de su unión a proteínas: difenilhidanotoína, fenilbutazona, ACS, escopolamina, fenotiazidas, cloranfenicol, haloperidol, ISRS.

- Aumentan su (Antidepresivos Tricíclicos) por inhibición de su metabolismo: metilfenidato, difenhidramina, omcimetidinaeprazol, esteroides, ACO, bupropión, AP, ácido valproico, inhibidores de la proteasa, ketoconazol, floconazol, jugo de pomelo.

- Disminuyen su (Antidepresivos Tricíclicos) por inducción de su metabolismo: barbitúricos, benzodiacepinas, carbamazepina, difenilhidantoina, oxibutirinica, rifampicina, tabaquismo.

- Los Antidepresivos tricíclicos disminuyen el metabolismo de: fenobarbital, anfetaminas, guanetidina.

Contraindicaciones:

Absolutas (no se pueden dar):

- Infarto agudo de miocardio reciente.

- Trastornos graves en la conducción cardíaca.

- Glaucoma de ángulo cerrado.

- Hipersensibilidad (alergia al medicamento).

Relativas (mejor evitarlo, aunque se pueden dar evaluando riesgo-beneficio:

- Cardiopatías y trastornos del ritmo cardíaco.

- Hipertrofia prostática.

- Glaucoma de ángulo abierto.

- Dificultad respiratoria.

- Epilepsia.

- Trastornos hepáticos renales.

- Hipertensión arterial

- Diabetes.

- Íleo paralítico.

- Cuadros confusionales.

Forma de uso

Iniciar de forma lenta y progresiva. 

Dosis de 25 a 50 mg/d de imipramina. Aumentar de a 25 mg cada 24 ó 48 hs. Esperar 4 semanas y volver a aumentar.

Síndrome de rebote colinérgico: ocurre al suspender de manera brusca el antidepresivo. Causa hipersalivación, diarrea, calambres abdominales, urgencia miccional, cefaleas y sudoración.

Síndrome "tipo gripal". Ocurre ante una disminución abrupta, en 24 hs. Ansiedad, agitación, insomnio, sueños vívidos, fiebre, sudoración, mialgias, cefaleas, mareos, náuseas y vómitos. También se reportaron cambios paradójicos en el humor.

Por todo esto, el retiro de antidepresivos, luego de un uso prolongado, debe ser en forma paulatina, a una velocidad no superior a 25-50 mg cada 2 ó 3 días.

Puntualizaciones sobre el retraso mental

El Retraso Mental no es una condición que se dé de manera única. Según M. A. Verdugo Alonso,  se trata de individuos que “tienen en común una pobre ejecución en los test de inteligencia y en los aprendizajes escolares, y que muestran una incompetencia para manejar en su vida sus propios asuntos con independencia”. 

Hay distintos paradigmas acerca del retraso mental. Un paradigma es un sistema de conceptos interrelacionados que guían cómo se percibe la realidad y cómo se actúa sobre ella. El paradigma de la actividad científica:

• Cambia la significación de los conceptos establecidos 

• Determina los problemas ofrecidos a la investigación. 

• Decide acerca de cuáles son los problemas pertinentes y las soluciones legítimas 

• Introduce nuevas formas de práctica y modifica la experiencia. 

Paradigma del déficit	Paradigma de la diferencia
Pone el acento en lo que falta, lo que  engendra intervenciones tendientes a suplir el déficit. El sujeto es identificado socialmente con lo que le falta. La función de los otros es hacer lo que el sujeto no puede. El pronostico se hace de manera independiente de la intervención. Se establece un techo, un límite a priori. Esto se llama plafonamiento. Conlleva estigmatización, aislamiento, alienación, simbiotización	Considera a la discapacidad como una condición subjetiva y transdisciplinaria. El retraso mental está considerado como un producto de la interrelación entre las capacidades del sujeto, estructura y expectativas del medio y desempeño en distintos ámbitos.
Pone acento en el déficit, al comparar al objeto con modelo previo: sujeto con Retraso Mental / determinado CI	Pone el acento en la diferencia, en la condición cualitativa de un sujeto que va por otro camino.

Retraso mental según  AAMR (American Association on Mental retardation) 

• La edad de comienzo es previa a los 18 años.

• Cociente intelectual significativamente menor al promedio.  

• Disminución de la capacidad adaptativa en al menos dos áreas de la vida cotidiana.

Los mismos criterios tiene el DSM, que luego subclasifica el caso según el Coeficiente Intelectual:

Leve 50/55 – 70 (85%)

Moderado 35/40 - 50

Grave 20/25 – 35/40

Severo o profundo 25

Diagnostico de Retraso Mental según AAMR 

• Cumplir 3 criterios. 

• Describir dificultades y capacidades en cada área de la vida cotidiana. 

• Determinar el nivel de apoyo en cada área. 

Las limitaciones, las capacidades y el requerimiento de apoyo no son homogéneos ni fijos. 

El apoyo es un  recurso o estrategia que cumple 3 funciones 

1. Promueve los intereses y las metas de las personas con o sin discapacidades.

2. Posibilita el acceso a recursos, información y relaciones propias del ambiente de trabajo y de vivienda integrados.

3. Da lugar a un incremento de la independencia, productividad laboral, integración comunitaria y satisfacción subjetiva. 

Intensidad de apoyos 

Intermitente:	Provisión esporádica, a corto lazo, a demanda de la persona o ante imprevistos, de baja complejidad técnica.
Limitada:	Provisión de apoyos con regularidad, durante breves periodos o con escasa frecuencia, que requieren bajo costo en dinero y en recursos humanos y una capacitación simple.
Extensa:	Apoyos que duran años, de frecuencia semanal, que requieren capacitación profesional directa o de supervisión frecuente, que suele exceder las posibilidades de las fuentes naturales.
Generalizada:	Apoyos de por vida, que requieren un alto grado de entrenamiento específico, que requieren altos costos o una cantidad importante de personal altamente capacitado.

Apoyos 

Realidad 

Los apoyos no deben ser retirados bruscamente: Su instalación, desarrollo y supervisión requieren tiempo. Su naturaleza y origen deben variar según la etapa vital del sujeto. El equipo debe dacer una revisión y replanteo periódicos.

Paradigma del déficit	Paradigma de la diferencia y apoyos
Intervenciones centradas en la institución. Homogeneízan a los destinatarios. Diseñan actividades o los recursos que deberían tener. No tienen en cuenta intereses o apoyos requeridos. Rigen según patrón universalizado.	Intervenciones  centradas en la persona. Brinda las ayudas que el sujeto necesita para tener la vida que quiere y puede sostener. Considerar lo que pueden, pudieron y podrán. No suplir la falta sino brindar desde el entorno las ayudas necesarias para vivir     algunas ayudas, en algún campo, por algún tiempo (AAA).
Diseños que se eternizan sin logros satisfactorios pues generan más dependencia.	Recursos institucionales que se gestionan de acuerdo al proyecto de vida de la persona.

Ejemplo: tenemos 2 niños con retraso mental leve…

Juan CI= 70. Conductas sociales desafiantes, desempeño autónomo en la vía pública.

Pedro CI= 70. Agradable, amistoso. requiere apoyos en vía pública (no puede cruzar la calle ni usar teléfono público)

Con una planificación centrada en la Institución los 2 niños tendrían el mismo programa al tener el mismo CI de 70, presuponiendo que tienen las mismas necesidades y condiciones.

Juan padece de conductas desafiantes, las cuales perturban desempaño en la tarea. Al hallarse molesto por exceso de supervisión, por lo que sus conductas desafiantes se vuelven más intensas. El programa limita su posibilidad de circular libremente por la calle (no registro de capacidad + mala CD) y se frustra. Esto causa conductas desafiantes más intensas.

Pedro, en cambio, se incluye en las actividades sin problemas. Aprende praxias necesarias, quizás aprenda a leer y es llevado por sus padres a la institución por años.

Psicofarmacología: ¿Qué es la imipramina?

Resumen: Se trata de un antidepresivo que apareció en el año 1957. En 1958, se comprobó que la imipramina carecía de actividad antipsicótica, pero mejoraba el estado de ánimo de los pacientes esquizofrénicos tratados, observación que condujo a que más tarde se pudiera demostrar que era una antidepresivo eficaz en pacientes depresivos.

Comercialmente, se lo conoce como Tofranil.

Hoy en día, a los antidepresivos tricíclicos se los considera como “drogas sucias” porque ejercen acciones sobre otros receptores (bloqueo de H1, M1, Alfa 1) generando efectos adversos además de accionar sobre la neurotransimisión noradrenérgica y serotonérgica.

Son muy riesgosos en sobredosis llegando a ser letales (la muerte ocurre por arritmias cardíacas)

Presentan interacciones farmacológicas peligrosas.

Clasificación: es un antidepresivo tricíclico (Presentan una estructura central de 3 anillos y una cadena lateral.) y está dentro de dentro de las aminas terciarias.

Indicaciones: enuresis, depresión mayor, crisis o ataque de pánico

Efectos adversos:

SNC: Confusión o delirium, Convulsiones, Temblor, Somnolencia, Sedación, Switch maníaco.

APARATO CARDIOVASCULAR: Hipotensión ortostática, Arritmias cardíacas.

APARATO DIGESTIVO: Sequedad de boca y sabor metálico, Constipación, Síntomas adaptativos

transitorios: náuseas o diarrea.

APARATO GENITOURINARIO: Retención urinaria, Trastornos sexuales.

OFTALMOLÓGICOS: Trastornos en la acomodación y visión borrosa, Midriasis con aumento de la

presión intraocular.

EFECTOS ENDRÓCRINOS Y METABÓLICOS: Aumento de peso (síndrome metabólico)