Evaluación Psicogerontológica: El psicodiagnóstico en la vejez

¿Qué particularidades tiene la Evaluación Psicológica en la Tercera Edad? O lo que podemos denominar como Evaluación Psicogerontológica.

De los campos de aplicación del Psicodiagnóstico, esta área es quizás la menos usual y tal vez a la que menos referencia se haga.

Veamos entonces algunas consideraciones.

En primer lugar se considera como población perteneciente a la tercera edad a las personas que tienen de 65 años en adelante. Este grupo etario en su abordaje tiene una similitud con la evaluación en niños dado que aquí entra en juego aunque desde un lugar diferente el factor evolutivo. En niños porque toda la evaluación psicológica requiere en primer lugar determinar la adecuación entre la edad cronológica, el desarrollo y maduración alcanzada sobre lo cual se imprime las características de la personalidad y su crecimiento. En adultos gerontes porque lo evolutivo está asociado a los procesos naturales del envejecimiento por lo cual muchas sintomatologías tienen relación con él.

A veces el envejecimiento se produce sin grandes alteraciones para el sujeto porque su estado de salud se mantiene aceptable, en otras se acentúan algunas sintomatologías previas o surgen nuevas y propias de la situación vital.

En esta etapa podríamos decir que hay algunos estresores biológicos, vitales y existenciales significativos:

- Etapa de jubilación (mas allá de que muchas personas sigan trabajando aun en edades avanzadas)

- Perdida de seres queridos como pareja o amigos.

- En muchos casos la menor agilidad ideo motriz, flexibilidad.

- Al Jubilarse formalmente se pierde un rol de trabajo, se pasa de ser activo a pasivo aún cuando la persona siga gozando de buena salud y capacidad laboral.

- Los cambios tecnológicos, los nuevos avances hacen que tengan que adaptarse permanentemente a estos y no siempre el sujeto en esta edad está preparado. Pensemos por ejemplo el simple hecho de que muchos de los trámites que se realizan, se solicita que se realicen vía internet en la página del organismo en cuestión, y no todos los adultos mayores están preparados para hacerlo ellos mismos. Por supuesto depende de su educación, formación y tipo de tarea realizada hasta el momento de su jubilación. Pero en general lo que es real que la sociedad actual se mueve a ritmos vertiginosos y cambiantes, y en mayor o menor medida generan una necesidad de asimilación y acomodación permanente.

- En casos menos favorecidos que no gozan de buena salud por ejemplo en enfermedades discapacitantes y progresivas como Alzheimer, Parkinson, artrosis avanzada, que cuando llegan a un estadio avanzado de la enfermedad requieren asistencia permanente de parte de terceros porque la persona pierde la posibilidad de asistirse a si mismo aun en pequeñas actividades cotidianas, como bañarse, cocinar…se comienza una situación de caer en una situación de dependencia en general con hijos o familiares allegados cuando antes se podía autoabastecer y cuidar de si como de otros. Por ello mencionamos al principio el paralelismo en cuanto al peso de lo evolutivo entre la evaluación en niños como en adultos mayores. En estos cuando hay patologías medicas, psicológicas, psiquiátricas o neurológicas comienzan a evidenciarse en la personalidad un marcado progreso a actitudes y posicionamientos mas infantiles. Recordemos que la regresión es un mecanismo de defensa siempre posible cuando la situación se hace insostenible o bien por una cuestión evolutiva se vuelve a estadios ya vividos en donde el sujeto estaba a merced y cuidado de objetos que garantizaban su supervivencia.

Ahora bien es importante destacar que dentro de las edades que comprende esta etapa vital podemos pensar en subgrupos por ejemplo entre los 65 y 70 años, 70 y 80 y más de 80 años como grupos etarios con particularidades siempre y cuando el proceso de envejecimiento siga por los cauces naturales.

Las temáticas por los cuales se puede requerir una evaluación psicodiagnóstica en estas edades suelen ser:

§ Depresión

§ Diagnostico diferencial con cuadros psiquiátricos y neurológicos

§ Somatizaciones sin base orgánica

§ Dificultades vinculares

§ Replanteos existenciales, ambivalencias, aceptación de nuevos roles.

§ Estrés

§ Evaluación de recursos y características de personalidad como información útil en procesos de internaciones por enfermedades que requieren tratamientos especiales

§ Acentuación de sintomatologías preexistentes (neurosis obsesiva, fóbica….)

La organización de la Batería Psicodiagnóstica en la tercera edad presenta similares características a la evaluación psicológica de cualquier adulto, pero podemos sumar y puntualizar algunos recursos y consideraciones específicos.

En primer lugar sería recomendable previa a la administración de test, realizar una buena entrevista que la podemos realizar en lugar de un encuentro en dos encuentros de menor duración. La entrevista puede durar media hora y podemos realizar las dos entrevistas en la misma semana o la segunda la semana entrante. Por supuesto esto dependerá del estado psicológico y de salud que tenga la persona y de los tiempos que se dispongan según el motivo de la evaluación.

La idea de fragmentar la entrevista inicial en dos etapas es a veces por la misma situación de salud del sujeto, otras porque permite un contacto más relajado que permite establecer un pequeño vínculo previo a realizar toda la batería de test que para algunos abuelos sobre todo en edades más avanzadas puede resultar agotador. Por supuesto depende de la situación particular si requiere o no premura (ejemplo en causas forenses) y la posibilidad de que en el caso de que no asista por sí mismo la persona que lo trae pueda acceder a este requerimiento.

A veces la persona que lo trae a la consulta generalmente hijos, es quien responde a las preguntas de anamnesis y situación del abuelo o geronte, en caso de que solamente la dificultad del evaluado sea solo física pero psicológica y actitudinalmente pueda sostener la entrevista, se puede recabar esa información histórica del sujeto con la familia, pero luego realizar con éste la entrevista normalmente. Recordemos que la entrevista es una técnica más que forma parte del mismo proceso evaluativo y en ella podemos obtener también información de los procesos del pensar, a través de las argumentaciones, ilación, memoria, reacciones y la propia concepción del sujeto respecto a cómo se siente y piensa en relación a la situación que motiva su evaluación psicológica.

Como información relevante en la Evaluación Psicológica de la tercera edad es importante:

* Estado de salud en general al momento de la evaluación y si hubo enfermedades preexistentes. Si ha realizado tratamientos psicológicos.

* Si toma medicación cual y para que la requiere.

* Nivel de autonomía dependencia: Vive solo o no, si es así con quien vive, estado civil.

* Red familiar implica ver cuál es su entorno actual, personas a las que puede recurrir de necesitarlo…

* Situación socio-económica

* Motivo de la solicitud de Evaluación Psicodiagnóstica y grado de conformidad con ella.

La batería psicodiagnóstica puede conformarse con los siguientes test:

* Entrevista clínica profunda

* Test de los colores

* H T P (Casa-árbol-Persona)

* Técnica de los 3 arboles

* PBLL (persona bajo la lluvia)

* Test de Bender

* Cuestionario Desiderativo

* Algún test de psicología profunda (TRO – TAT) O uno especial para tercera edad basado en el TAT que es el SAT (Test de apercepción temática para la tercera edad de L. Bellack) en donde las laminas que se le presentan al evaluado tienen imágenes de personas ancianas y de la tercera edad, más afines a su realidad y fantasmáticas propias.

Si se requiere descartar o confirmar posible patología neuropsiquiatrica o bien porque se han presentado indicadores en la batería administrada podemos incorporar:

* Test de la Figura Compleja de A. Rey

* Stroop (test de colores y palabras)

* MMPI 2

Si necesitamos profundizar aspectos relacionados con los procesamientos cognitivos tales como atención- memoria podemos sumar:

* Test de atención –concentración Toulouse-Pieron

* D2

* Kbit (test de inteligencia)

* MMSE (MINI MENTAL STATE EXAMINATION)

Si hay una sintomatología depresiva, un nivel de ansiedad alto podemos administrar:

Escala de Depresión de Hamilton o Escala de Depresión de Beck

Alguna escala de psicométrica de ansiedad (STAI…)

Lo importante en la evaluación psicológica en la tercera edad es poder relevar en el informe final:

* Características de la personalidad más destacada

* Fortaleza e integridad yoíca: Recursos, mecanismos de defensa…

* Capacidad cognitiva en general, inteligencia, atención, concentración y memoria. Juicio, razonamiento.

* Lenguaje

* Habilidades viso-espaciales

* Habilidad viso-motriz.

* Indicadores psicopatológicos

* Indicadores de organicidad o neurológicos.

Cuando el paciente debe hacerse cargo de sus hijos y de sus propios padres. Intervenciones clínicas.

El cuidado de los padres mayores puede ser una tarea desafiante para aquellos que también tienen que hacerse cargo de su familia. En muchos casos, las personas que cuidan a sus padres mayores también tienen responsabilidades financieras y de crianza de sus propios hijos. Esto puede crear una carga emocional, física y financiera significativa para los cuidadores. En este ensayo, se analizarán las demandas que sufre alguien que tiene que cuidar a sus padres mayores mientras se hace cargo de su familia.

En primer lugar, los cuidadores de padres mayores a menudo tienen que equilibrar las demandas del trabajo, la familia y la atención a sus padres mayores. Esto puede ser agotador física y emocionalmente. El cuidado de los padres mayores puede requerir mucho tiempo y atención, lo que puede afectar la capacidad del cuidador para dedicarse a su trabajo y otros compromisos familiares. Además, el cuidado de los padres mayores a menudo requiere una gran cantidad de planificación y coordinación, lo que puede añadir aún más estrés al cuidador.

Pintura de Joseph-Désiré Court "Escena del gran diluvio"

En segundo lugar, los cuidadores de padres mayores a menudo tienen que hacer frente a problemas financieros. El cuidado de los padres mayores puede ser muy costoso, especialmente si se necesitan cuidados médicos especializados o cuidados a largo plazo. Además, los cuidadores a menudo tienen que sacrificar sus propios ingresos y oportunidades profesionales para cuidar a sus padres mayores. Esto puede tener un impacto significativo en las finanzas del cuidador y en su capacidad para proporcionar a su familia el nivel de vida que desean.

En tercer lugar, los cuidadores de padres mayores a menudo tienen que hacer frente a problemas emocionales. El cuidado de los padres mayores puede ser estresante y emocionalmente agotador. Los cuidadores pueden sentirse frustrados, tristes o solos, especialmente si tienen que hacer frente a la enfermedad o el deterioro de la salud de sus padres mayores. Además, los cuidadores pueden sentirse atrapados entre el cuidado de sus padres mayores y el cuidado de sus propios hijos y familiares. Esto puede crear una gran cantidad de tensión emocional y aumentar la sensación de sobrecarga.

En conclusión, el cuidado de los padres mayores puede ser una tarea desafiante para aquellos que también tienen que hacerse cargo de su familia. Los cuidadores de padres mayores a menudo tienen que equilibrar las demandas del trabajo, la familia y la atención a sus padres mayores, lo que puede ser agotador física y emocionalmente. Además, el cuidado de los padres mayores puede ser muy costoso y puede tener un impacto significativo en las finanzas del cuidador y en su capacidad para proporcionar a su familia el nivel de vida que desean. Los cuidadores de padres mayores también pueden hacer frente a problemas emocionales, incluyendo estrés, tristeza y soledad. Por lo tanto, es importante que los cuidadores reciban apoyo y recursos adecuados para ayudarles a hacer frente a estas demandas y asegurarse de que puedan proporcionar el mejor cuidado posible tanto a sus padres mayores como a su familia.

Un psicólogo puede ser de gran ayuda para un paciente que está cuidando a sus padres mayores mientras también se hace cargo de su familia. A continuación, se detallan algunas maneras en que un psicólogo puede ayudar a un paciente en esta situación:

Proporcionando apoyo emocional: Un psicólogo puede ayudar a los cuidadores a hacer frente a las emociones que surgen al cuidar a sus padres mayores. El cuidado de los padres mayores puede ser emocionalmente desafiante, por lo que hablar con un psicólogo puede ser útil para procesar estas emociones. Pueden aparecer sentimientos de culpa, impotencia.

Ofreciendo habilidades de afrontamiento y pensar formas de respuesta: Un psicólogo puede enseñar habilidades de afrontamiento efectivas para el estrés y la ansiedad relacionados con el cuidado de los padres mayores. Los cuidadores pueden aprender técnicas de relajación, estrategias de resolución de problemas y técnicas de comunicación para ayudarles a lidiar con el estrés del cuidado de los padres mayores.

Proporcionando orientación: Un psicólogo puede ofrecer orientación y apoyo práctico sobre cómo manejar las demandas financieras del cuidado de los padres mayores. El psicólogo puede ayudar al cuidador a establecer prioridades y encontrar soluciones prácticas a los desafíos financieros.

Ayudando a establecer límites: Un psicólogo puede ayudar al cuidador a establecer límites saludables y a manejar las demandas del cuidado de los padres mayores mientras también se hace cargo de su familia. El psicólogo puede ayudar al cuidador a establecer límites claros en cuanto al tiempo y la energía que puede dedicar al cuidado de sus padres mayores y ofrecer estrategias para equilibrar el cuidado de los padres mayores con las necesidades de la familia.

En resumen, un psicólogo puede ser una fuente valiosa de apoyo y orientación para aquellos que están cuidando a sus padres mayores mientras también se hacen cargo de su familia. Un psicólogo puede proporcionar apoyo emocional, enseñar habilidades de afrontamiento efectivas, ofrecer orientación práctica y ayudar a establecer límites saludables para el cuidado de los padres mayores. Esto puede ayudar al cuidador a manejar mejor las demandas del cuidado de los padres mayores y a equilibrar sus responsabilidades de cuidado con las necesidades de su familia.

La evolutiva de la adultez y las distintas edades

 25 a 40 años: Adultez temprana.

40 a 65 años: Adultez media.

65 años: Adultez tardía, 3º edad o vejez inicial.

Más de 75 años: vejez tardía.

Diferentes conceptos de edad:

Edad Cronológica	Número de años transcurridos a partir del nacimiento. Este índice es el que menos información nos da de la adultez. En cambio en la primera infancia la edad nos da más información.
Edad biológica	Está relacionada con la salud del sujeto. Podemos tener 2 personas de 70 años y diferentes edades biológicas.
Edad psicológica.	Se relaciona con la posibilidad de adaptación frente a las demandas del entorno, la posibilidad de responder y de adaptarse. Tiene que ver con la motivación y la posibilidad de actuar.
Edad funcional.	Reúne a la edad biológica y psicológica y se refiere a la capacidad de independencia del sujeto.
Edad social.	Son las expectativas sociales. Ej. Que un individuo esté trabajando a los 30 años, o que a los 40 años haya tenido un hijo. Es importante porque las experiencias que ocurren fuera de los márgenes habituales suelen causar estrés al individuo y desadaptación.

Psicofármacologia del envejecimiento.

Entre 1980 y 1990 población de mayores de 85 años en EEUU creció 40%.

Medidas generales para uso de psicofármacos en gerontopsiquiatria

• Las personas añosas responden bien a los psicofármacos. 
• Nunca sabemos menos sobre una persona que cuando atendemos a un anciano, por sus diferencias a nivel psicológico , cultural y biológico. Si bien una persona anciana le puede parecer lenta, su patología se mueve rápido  y su capacidad de recuperación menor.
• Se debe calcular la factibilidad del tratamiento (número de tomas , tabletas, alt.deglutorios). Empiece despacio, siga despacio. Piense en la necesidad de prescribir una droga-Dosaje correcto.
• No prescriba fármacos que no son útiles. Dosis de fármacos –Renal -Hepática.
• Forma farmacéutica de la droga adecuada.
• Asuma que cualquier nuevo síntoma puede estar relacionado con efectos adversos. Evite tratamiento de efectos adversos con otros fármacos. 
• Considerar la Historia Clínica minuciosamente. Usar asociaciones de fármacos solo bien estudiadas. 
• Cuando añada una nueva droga, vea cual puede retirar. Ver si la adhesión es adecuada. Retirar una droga es tan importante como agregar otra.

Cambios fisiológicos .asociados con envejecimiento.

Farmacocinéticas.

Se altera la distribución:  por el aumento grasa y la disminución de albúmina.

Metabolismo: disminución de volumetría hepática. Disminuye el flujo hepático.

Eliminación: disminución del flujo renal.

Farmacodinámicas.

Sistema D2: -disminución de receptores dopamina.

Disminución. de neuronas.

Sistema ACH: -disminución de receptores. colinérgicos.

-disminución Activ.colinesterasa

Sistema Adrenérgico.: -disminución De receptores Beta y alfa.

Sistema Gabaérgico:- disminución de neuronas

-enzima que sintetiza

Sistema cardio vascular.: -disminución de la distensibilidad arterial y del volumen sanguíneo.

Implicaciones farmacodinámicas

D2: aumto. EA ATPS (antog D2).

ACH: aumto EA con antg colig( olzn)

Adrenérgicos: dism. Eficacia de drogas por estos receptores.(propanolol)

GABA: aumto efecto BZD

Cardiovasc: aumento riesgo de hipoTA.

Tratamiento Farmacológico de la depresión

La depresión Síndrome psiquiátrico más frecuente. 1,6-26 %. y genera un importante impacto funcional y en calidad de vida.

Las depresiones psicóticas o enmascaradas o monosintomáticas, son más frecuentes.

Uno de los errores frecuentes en tratamiento es la utilización de dosis inadecuadas. Hay un lema:  “empezar lento, continuar lento” no sig. Dosis subterapeuticas.

ISRS: seguridad cardíaca.-síntomas extrapiramidal-apatía gastrointestinales-hiponatremia. Ojo con suspensión brusca.

ATC: acción inespecífica. En otros Rc- mayor efectos adversos. Confusión mental, deterioro cognitivo previo.

Miartazapina : muy eficaz farmacocinética no cambia- sedación- no tiene síntomas extrapiramidales.-no causa hipotensión.

Venlafaxina: –hiponatremia – hipertensión arterial

Bupropion: util en apatia y apragmatismo , de las demencias

¿Cual es el ATD de primera elección?

Tener en cuenta los antecedentes de respuesta previa , antecedentes de tolerancia.

- El tipo de depresión( agitada –inhibida/unipolar –bipolar).

- El Tratamiento farmacológico concomitante /interacciones.

- Adhesión al tratamiento.

- Enfermedad medica concurrente.

- Predisposición a efectos adversos particulares (hipotensión, impacto cognitivo, sedación, etc).

- Agitación en pacientes ancianos. La agitación es un síntoma, incremento en la actividad motora, con un comportamiento físico o

verbal disruptivo para sí o para terceros.

Causa de internación, debido al estrés psicológico que ocasiona en familiares y cuidadores.

Síndrome confusional

Se trata de la primer causa de agitación en ancianos.

- Mortalidad sin tratamiento medico 10-65%.

- Factores de riesgo : edad , déficit cognitivo, episodio previo, operaciones, duración de operaciones, quemaduras , infección por VIH, alt. Metabólicas, insuf. De órganos, polifarmacia,

dependencia de sustancias, BZD, déficit en visión o audición, estrés, nuevo entorno ambiental.

El síndrome confusional es una expresión clínica de una lesión aguda o subaguda del SNC, que

provoca fluctuaciones en el nivel de la consciencia y alteraciones en los procesos cognitivos.

Alteraciones en la memoria a corto plazo, en la memoria de trabajo y en la atención general tnos

conductuales y adaptativos.

¿Qué hacer?

Obtener información del paciente y el cuidador.

Revisar cambio en la medicación.

Evaluar cambios cognitivos.

Evaluar deshidratación, desnutrición, retención urinaria o bolo fecal.

Exámenes de laboratorio.(rutina , orina , imágenes)

Causas más frecuentes.

Infecciones urinarias. Infecciones respiratorias. Insuficiencia cardiaca. Fármacos con acción

anticolinergicas o GABAergicas. Los cuadros son policausales.

Medidas generales (tratamiento no farmacológico)

Retirar del plan de medicación del paciente toda droga que sea causa de síndrome confusional.(preparados homeopáticos naturales, BZD, drogas introducidas recientemente en tratamiento)

Invertir tiempo en aconsejar e instruir a las personas que van a estar a cargo del pte.

Es importante saber que existe “un registro emocional”. Por esto una persona afectada por el sindrome  confusional puede no entender la situación, pero puede reaccionar emocionalmente.

Es importante proveerles ambiente tranquilo y afectuoso. Asegurar de proveer al paciente un ambiente rico en

estímulos que le ayuden a orientarse. Mantener habitación del paciente un poco iluminada.

Mantener una buena estimulación auditiva (radio o tv cuando paciente esta solo). Poner al alcance

de su vista reloj y almanaque. Poner fotos u objetos familiares.

Asegurar que la persona que está sufriendo un síndrome confusional se mantenga bien hidratado,

correctamente nutrida.

Aconsejar a los cuidadores sobre la creación de una HC mínima .(reportes diarios ,cambio de

medicación, etc.)

Tratamiento farmacológico 

Se aplica cuando fracasan las medidas generales.

Fármacos sedativos, sin generar depresión respiratoria, sin efectos anticolinérgicos.(haloperidol en dosis bajas-risperidona –olanzapina-quetiapina)

- Mantenimiento por unos días luego retiro gradual.

- No usar benzodiacepinas, salvo que la causa sea por abstinencia alcohólica o a BZD o crisis epilépticas. (lorazepam).

Agitación psicomotriz en pte con demencias.

La prevalencia de agitación en pacientes con demencia es del 60%. La incidencia aumenta progresivamente con el deterioro cognitivo.

Tratamiento no farmacológico

Son los más importantes. Es la primera indicación.(leve a moderada). El plan tiene que ser pensado a largo plazo.

Utilizar mediciones objetivas de la respuesta al tratamiento para comprobar su efectividad. La

mejor estrategia es la que funcionó en el pasado. Identificar factores reversibles (déficit visuales,

auditivos no tratados) evitar contacto con personas que producen descompensación.

Adaptarse a los déficit cognitivos del paciente. Utilizar carteles para orientar al paciente. Educar a los cuidadores.

En cuanto al tratamiento faracológico, hay que recordar que el cerebro de pacientes con demencia es sensible a los psicofármacos. Hay que utilizar dosis menores. En caso de Agitación severa , identificar síntomas más sobresalientes .

Antipsicóticos: Tener presente que pueden producir déficit cognitivo-acatisia. Los Antipsicóticos atípicos son mejor tolerados por EA.

Antidepresivos: Los ISRS y la trazadona son los más utilizados para los síntomas afectivos y ansiosos

Anticonvulsivos: Acido Valproico y carbamazepina, para síntomas maniacos, impulsividad o labilidad afectiva.

Benzodiazepinas: No hay evidencias que avale la utilización de estos fármacos en esta población.

Siempre hay alguien que cobre más barato, pero tu trabajo y experiencia valen

Me llegó esta imagen con la frase y me hizo pensar primero en mí, en los 13 años de experiencias como trabajadora social en el campo gerontológico, en las distintas capacitaciones que hice, en mi inversión de dinero, tiempo y energía para brindar lo mejor. Es lo mismo tenerlo que no tenerlo? Claro que NO.

Muchos profesionales se capacitan, estudian, buscan actualizarse y repensar sus prácticas… Además de lo importantes y valiosas que son sus intervenciones para el cuidado de la vida humana y la calidad de vida de las personas. Con seguridad podemos decir que no es lo mismo que cuide, acompañe y estimule alguien que sabe del trabajo con personas mayores a alguien que no sabe y no tiene interés de aprender.

Se puede pagar “barato” la hora de un cuidador y/o profesional que no tiene formación ni experiencia, pero se pagan caras las consecuencias del maltrato e infantilizacion a las personas mayores, como así también de alguien que no higieniza bien, que no brinda la medicación correctamente, no conoce del buen trato a las personas mayores ni sus derechos.

Creo que todos debemos tomar conciencia que cuidar es lo que posibilita la vida humana. Sin cuidados integrales no hay vida. Es una gran responsabilidad brindar espacios de cuidado de la salud, en los aspectos físico, psicológico, emocional, social y espiritual. No deberíamos trabajar con quien no reconozca esto, tanto con esas familias que ofrecen un valor de la hora ínfimo para cuidar a su familiar una Navidad y Año Nuevo, a la obra social que ofrece poco el valor de la hora del acompañante terapéutico y de todos los que se quieren aprovechar de la necesidad del trabajo del otro. Muchas veces se debe decir "si no me cuido, no puedo cuidar".

Muchos dirán…¿y las familias vulnerables? ¿Los que no tienen para pagar? Para esos casos deberíamos exigir políticas por parte del Estado para garantizar los sistemas de cuidados. Lamentablemente es a veces el Estado el que ofrece un valor de la hora de trabajo muy por debajo de lo que corresponde, sin ningún tipo de beneficio ni reconocimiento. Trabajemos para que las cosas cambien. Deseo que todos vayamos aprendiendo a no regalar nuestro trabajo y a poner el valor del mismo de acuerdo a lo que sabemos hacer…

La evaluación neuropsicológica de la memoria en personas mayores

La evaluación de la memoria es crucial en el cuidado médico de las personas mayores. El diagnóstico precoz de trastornos de memoria permite realizar evaluaciones médicas y un posible diagnóstico temprano de diversas enfermedades.

Las personas que presentan una prueba positiva deben contactar con su médico, ya que la memoria puede quedar afectada por múltiples enfermedades o situaciones, como el estrés, la depresión, la falta de sueño, trastornos hormonales, el déficit de ciertas vitaminas, la enfermedad de Alzheimer o los trastornos circulatorios cerebrales.

La detección o el cribado (screening) de los trastornos de memoria no constituye un diagnóstico de ninguna enfermedad. Un screening no es más que una prueba que pretende indicar la posibilidad de un trastorno. Estas pruebas no deben sustituir nunca la consulta de un médico especialista.

Habitualmente la exploración neuropsicológica realizada en las consultas médicas se centra en los objetivos de la detección de la demencia. En estos casos, los instrumentos deben ser breves, de fácil aplicación y con alto valor de predicción diagnóstica.

En este ámbito también existen recomendaciones fundamentadas en evidencias (pruebas).

Además del Minimental Test (MMSE), ampliamente conocido y usado en el ámbito de la enfermedad de Alzheimer, se han introducido otros instrumentos.

Los nuevos tests breves en la detección de la demencia

No hace mucho se han presentado públicamente las adaptaciones españolas de dos tests neuropsicológicos para detectar demencia y trastornos de memoria: el «test de siete minutos» (7-MS) y el «test de cribado de trastornos de memoria» (Memory Impairment Screen, MIS), respectivamente. Es muy importante destacar que estas pruebas no son diagnósticas.

Pretenden, simplemente, determinar los sujetos que son susceptibles de exploraciones más detalladas por tener una mayor probabilidad de padecer demencia. A pesar de esta afirmación, un test de detección puede tener un gran valor de predicción en el contexto de un cuadro clínico y de los resultados específicos de determinadas pruebas diagnósticas.

Test de los siete minutos (Solomon y cols., 1998; Del Ser y Muñoz, 2003). Este test se compone de cuatro pruebas de gran interés en el estudio de las capacidades cognitivas: (1) test de orientación temporal, (2) test de memoria (aprendizaje del nombre de una serie de dibujos), (3) test de fluidez categorial (producción de nombres de animales durante un minuto), (4) test del reloj (realización del dibujo de la esfera de un reloj con las manecillas marcando las once y las diez).

Esta prueba realmente incluye pruebas sencillas que evalúan capacidades de extraordinario valor en el diagnóstico de demencia: orientación temporal, memoria, capacidad ejecutiva y capacidad práctica. Se debe recordar que el diagnóstico de demencia exige demostrar una alteración de la memoria y otros trastornos neuropsicológicos, además de las alteraciones de las capacidades funcionales.

MIS (Buschke y cols., 1999). Este test se centra en la detección de trastornos de memoria, ya que la alteración central en la enfermedad de Alzheimer es la memoria. Es muy simple y rápido de administrar. Consiste en la presentación de una lámina en la que hay escritas cuatro palabras: el paciente debe leer las palabras y posteriormente señalarlas cuando el examinador menciona la categoría a la que pertenecen. De esta forma se asegura el aprendizaje y la categorización. Tras un lapso de dos a tres minutos, el paciente debe recordar las cuatro palabras. En el caso de que una palabra no sea recordada, el examinador ofrece como pista la categoría a la que pertenece.

Los tests neuropsicológicos. Mediante la exploración neuropsicológica se pretende definir el estado de las capacidades cognitivas de los pacientes para determinar qué capacidades están preservadas y qué capacidades están afectadas, y en qué grado. Para poder evaluar adecuadamente a los pacientes, y establecer un diagnóstico, es importante disponer de los datos característicos de sujetos normales de distintas edades y con distintos grados de escolaridad. Las posibilidades de diagnóstico objetivas de la neuropsicología son muy limitadas si no se dispone de datos de normalidad.

Los tests neuropsicológicos, en especial los que miden la capacidad de memoria diferida, la capacidad ejecutiva y la capacidad mental general, cada vez están más estudiados. Además, permiten diferenciar los sujetos normales de los pacientes con enfermedad de Alzheimer.

El humor de Quino

 

¿Se envejece como se ha vivido?

Los diversos estudios señalan que los estilos de personalidad, asociados con mejor adaptación en épocas más tempranas de la vida tendrán mejores resultados en la vejez. El ciclo vital es visto como una estructura que elabora un proceso en que se alternan periodos de construcción y de reconstrucción sobre la ya vivido.

Por supuesto que las variaciones son importantes y que en general, las mujeres son más asertivas en esta época de la vida, mientras que los hombres tienden a ser más afectivos. La mayor parte de los estudios demuestran que la personalidad como un todo se mantiene estable después de los 30 años. De ahí entonces la importancia de desarrollar desde la infancia y hasta la adultez joven todas las medidas necesarias para lograr una personalidad sana que permita garantizar la estabilidad psicológica y conductual en la vejez.

Es frecuente que los adultos mayores encuentren o busquen en esta etapa nuevos roles o la forma de mantener sus roles habituales sin que haya un cambio significativo en su estatus social. En la conducta social los adultos mayores tienden a valorar mucho más que los jóvenes el concepto de territorialidad en lo espacial y personal, sobre todo en situaciones de cirsi psíquicas o físicas, y su actuar está muy condicionado por un comportamiento denominado, “nidícola” en que se buscan los medios y situaciones que les hagan sentirse seguros, homologándose esta actitud a la del feto en la vida intrauterina.

Orientación cognitivo –conductual:

Un elemento fundamental del envejecimiento es lograr la adaptación a los cambios biológicos y sociales. La vejez como componente del ciclo vital tiene grandes tareas a la adaptación a perdidas y lograr una adaptación saludable a la realidad del envejecimiento y la muerte. El estilo cognitivo, que es la forma de organizar e interpretar los estímulos externos, se expresa, entre otros, por el llamado “locus de control”, que se denomina interno o externo dependiendo de donde se localice el sentimiento de control sobre lo que sucede en un individuo y el lugar desde donde surgen las soluciones. La posesión de locus interno de control es un signo de madurez y se alcanza plenamente en la adultez joven. Se ha demostrado que este tipo de estilo cognitivo se mantiene estable a través de la vida y por lo tanto los adultos mayores que la poseen pueden enfrentar  de mejor manera la adaptación que significa esta edad. 

Entre estas tareas propias de la vejez se destacan la asunción de una serie de temores y perdidas destacándose entre las más comunes la perdida de posición social, solvencia económica, roles y estatus, el deterioro corporal, la aparición de limitaciones físicas y molestias derivadas de la presencia de enfermedades crónicas o agudas, el temor a la perdida de la independencia, los cambios de residencia, el perder la autonomía, convivir con hijos o familiares, necesitar ser cuidado en una institución, la presencia de duelos y perdidas frecuentes, la pareja, los amigos, los pares y por último la incertidumbre frente a la propia muerte.

Del uso de estas habilidades se generan los patrones de adaptación y afrontamiento de los viejos, los que son mas reflexivos, efectúan introspección y la interioridad con mayor frecuencia y son más capaces de confrontar el concepto de de finitud de la existencia.

Vejez y control sobre la propia vida

El mantenerse autónomos, con capacidad de decisiones en lo que respecta a la propia persona, es una de las tareas fundamentales de la vejez. Es también importante que mantenga actividades sociales independientes, en que pueda hacer un buen uso del  tiempo libre. Debe tener información acerca de las situaciones específicas y como solucionarlas, ayudar, sentirse útil, reconociendo su capacidad de aportar algo importante hacia los demás.

Rasgos positivos de la vejez

El envejecimiento como un componente de un ciclo vital implica una serie de condiciones psicoafetivas que ayudan a la autoestima, autoconciencia y  a un envejecimiento exitoso: - crecimiento continuo del carácter, - desarrollo de la sabiduría,-juicio ponderado,-uso adecuado del conocimiento y la experiencia,- disminución del ritmo de trabajo, - tiempo para la reflexión, - goce del recuerdo de las experiencias vividas.

En relación a la salud, los adultos mayores tienden a responder a las campañas preventivas y seguirlas a nivel de su máxima capacidad, pero también reconocen en forma realista que muchos eventos peligrosos para la salud no pueden ser prevenidos.

La habilidad para enfrentar problemas es otro rasgo de personalidad muy estudiado, la edad avanzada no es una limitante para enfrentar problemas. Esta capacidad tiene fundamental importancia para lograr una adaptación saludable a la realidad del envejecimiento y la muerte.

Aspectos psicológicos de la salud en el anciano:

La auto percepción de la salud es un elemento significativo en el bienestar psicológico de los ancianos. Los adultos mayores tienden a percibir su estado de salud en mejores condiciones por un proceso de comparación con otros adultos mayores. Su respuesta frente a los planes y programas de prevención y educación es positiva.  En cuanto a vida sexual, se observa que la capacidad sexual se puede mantener hasta el final de la vida y que la vida sexual puede seguir siendo activa y mantenerse como un buen medio de comunicación y contacto emocional como resultado de un aprendizaje adaptativo en esta área de la personalidad.

Longevidad y envejecimiento exitoso:

La longevidad y el envejecimiento exitoso son dos constructos diferentes, aunque a veces tiendan a ser considerados como equivalentes. Para algunos subgrupos de centenarios las tendencias genéticas y una historia familiar de longevos parece ser el factor más determinante. Para otros la clave parece ser su habilidad para adaptarse eficientemente a las circunstancias vitales ya sea por una inteligencia alta y habilidades para la solución de problemas o por poseer una personalidad de tipo adaptativo. 

Se puede decir que para muchos individuos la vejez es una extensión de la edad madura con solo algunos cambios menores en la salud física y mental. Pero también existe lo que se suele llamar el lado oscuro de la gerontología que se refiere a las implicaciones de la sobrevivencia de los muy viejos frágiles, que significan un grave problema de salud pública, de costos en salud y de cuidado y para quienes lamentablemente no tenemos los medios para una atención digna y humanizada. El nuevo enfoque plantea la forma de evaluar las condiciones de los ancianos con un completo conocimiento de la variedad de condiciones sociales, económicas, psicológicas, médicas y psiquiátricas que pueden ser parte de un envejecimiento normal, y fijar entonces las expectativas para un envejecimiento exitoso o frágil para cada persona en forma individual.

Prevención:

La prevención en salud de adultos mayores implica un cambio cultural, en las aéreas de educación, salud, urbanismo, trabajo, prevención social y muchas otras, existen conductas que pueden ser llevadas a cabo en forma individual o por los grupos que trabajan con adultos mayores, que pueden ser inicio de este cambio cultural. Entre ellas se señala como es de gran importancia el respetar al anciano, el protoganosimo de su vida, permitiéndole mantener la autonomía en la toma de decisiones cuando ello es posible en todos los temas, incluido el de la propia muerte.

Actitud abierta hacia la propia vejez:

Las teorías actuales sobre el envejecimiento exitoso plantean que, es necesario poseer una actitud abierta hacia la propia vejez, la cual está basada en los sentimientos de eupatia, simpatía, autonomía y anastasis.

1. Eupatia: Este sentimiento se relaciona con una autovaloración adecuada como base para sentirse bien, quererse a sí mismo, aceptarse, y utilizar el pasado con sus vivencias positivas y negativas.

2.  Simpatía: En esta vivencia emocional se conjugan el ser capaz de sentirse con los otros, sentirse bien con ellos y también sentirse bien a causa de los demás.

3. Autonomía: Se refiere a la capacidad de todo ser humano de ser uno mismo  en oposición a la eteromanía que consiste en la dependencia de los otros. En la vejez este sentimiento se expresa en la vivencia del adulto mayor, de valer por lo que es y puede llegar a ser mas alla de las limitaciones que el envejecimiento causa.

4. Anastasis: Poseer este sentimiento significa ser capaz de levantarse, volver a ponerse de pie.

Fuente: Se envejece como se ha vivido (Ajuria Guerra)

Psicoanálisis para la tercera edad

Durante mucho tiempo, se ha hecho del viejo un marginado, no solo en la sociedad sino también para el psicoanálisis. Un prejuicio bastante común, posiblemente basado en parte por lo dicho por Freud y en parte en las dificultades que la tarea crea a los analistas, reside en la creencia que los viejos son inanalizables y que solo pueden recibir una terapia de apoyo. Hay pacientes de más de sesenta años, sin graves deterioros cerebrales, son pasibles de un psicoanálisis convencional con grandes beneficios, el resultado de pacientes añosos que ya hubieran tenido una experiencia analítica con anterioridad.

No existe en verdad en el envejecimiento un hecho puntual que señala su comienzo como en la adolescencia. Es un proceso que se inicia con el nacimiento o tal vez antes y se continúa a lo largo de toda la vida. La OMS ha convenido en señalar a los sesenta años, hechos significativos que pueden repercutir de una manera intensa en el estado afectivo y social del gerente, la adultez de los hijos, el nacimientos de los nietos, la jubilación, el cambio corporal, la muerte del cónyuge o amigos, etc. Todo esto configura lo que puede llamarse la “crisis de los senescencia”. Así como muchas veces en la edad madura el conflicto se plantea entre el ideal del yo y el yo por las aspiraciones y expectativas ideales (que habitualmente provienen de la adolescencia) el conflicto pasa también por la crisis narcisista que implica asistir a la propia declinación, además de las perdidas objetales. Por eso resulta importante comprender muchos de los síntomas atribuibles a la vejez como manifestaciones de defensas narcisistas.

El cuerpo que también es biografía, señala con sus cicatrices a quien quiere y puede leerlas. El psicoanálisis, al posibilitar la investigación del sentido inconsciente de los síntomas corporales entramados en el vivenciar del paciente, configura una comprensión psicosomática con efecto terapéutico. Ejemplo: la relación entre menopausia y osteoporosis ha sido claramente señalada, pero no se ha puesto demasiado énfasis en el proceso de elaboración de la menopausia  y su vinculación con las fantasías de sostén, originadas en la identificación temprana con una madre que cumple también función de sostén. 

Es en el campo de la transferencia y contratransferencia en el tratamiento de ancianos, donde uno redescubre la vigencia de los contenidos edípicos inconscientes que emergiendo de la atemporalidad, se actualizan, también en la neurosis de transferencia. El análisis de pacientes mayores es más un problema para el terapeuta que para el paciente. Cada paciente hombre es para el inconsciente del analista, el padre, y cada paciente mujer, la madre. Y habitualmente acercarse y reconocer la sexualidad de los padres puede resultar difícil. De la misma manera, la idea que las personas mayores están más cerca de la muerte genera en los analistas jóvenes sentimientos de culpa y el miedo a generar depresiones. Y en los analistas más viejos, tener que encarar la propia finitud, a la vez que el riesgo de quedar presos de la identificación concordante con el paciente. En otros casos, la edad manifiestamente mayor del paciente puede funcionar como contra resistencia en el terapeuta a analizar las transferencias parentales que el paciente hace sobre él. 

En aquellos casos  en que son los hijos del anciano quienes se hacen cargo del costo del tratamiento, esto puede llegar a generar una herida narcisística en el paciente, que se expresa en la transferencia como la resistencia a depender de alguien menor. También ser una carga activa los sentimientos depresivos.

El análisis personal, la formación teórica y el entrenamiento constituirá pues, como es habitual en la formación analítica el trípode sobre el cual se ha de basar la preparación de un terapeuta que ha de ocuparse de la psicoterapia de los viejos.

Fuente: "PSICOANALISIS EN LA TERCER EDAD" Dr. Edgardo Korovsky