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martes, 21 de enero de 2025

La pasión melancólica y las patologías de borde.

 Jackes Hassoun planteó que fenómenos clínicos como la anorexia, la bulimia y la toxicomanía son equivalentes sintomáticos de la melancolía (delirios alucinatorios melancólicos descritos por Freud). Haydée Heinrich agrega al acting out en esta serie. De esta manera, la melancolía tiene diversas maneras de manifestarse, en lo que también se conoce como patologías de borde.

En estas presentaciones, el objeto perdido no ha sido situado como tal y en lugar de hacer un duelo normal por el objeto perdido, al sujeto se le impone el mandato de reencontrarlo. El desencadenamiento puede ocurrir a partir de una pérdida que no se pudo tramitar, o también puede estar presente desde siempre.

En estos casos, no aparece la depresión resignada que encontramos en "Duelo y melancolía", sino el ansia de producir encuentros fuertes, pasionales, sin intervalo. En su desesperación, aparecen todo tipo de conductas locas: actings, situaciones de riesgo, cortes, consumos problemáticos, anorexia, bulimia... En fin, todo lo que conocemos en la patología de borde.

El sujeto, en la melancolía, se aferra a la ilusión de encontrar un objeto que lo salve vía el amor pasional: aquel amor ilimitado, fusional, absoluto, que lo sacaría de la tristeza, la injusticia y la soledad. Se trata de un intento de curación de la melancolía.

En el Manuscrito E, Freud habla de una "gran añoranza por el amor en su forma psíquica-una tensión psíquica de amor; cuando esta se acumula y permanece insatisfecha, se genera melancolía".

Para Hassoun, la pasión en la melancolía es insaciable, con una estructura binaria, devoradora, donde el objeto es llamado a sostener el narcisismo desfalleciente del apasionado. Por otro lado, es un objeto insatisfactorio, aunque siempre esté presente. De estas forma, veremos sujetos adictos a personas o adictos a sustancias": anorexia, bulimia, toxicomanía.

En el amor, en cambio, está en juego la falta y la alternancia de la presencia-ausencia (fort-da).

Puede suceder que el encuentro pasional halle estabilización ó un enganche enloquecedor en lo que Freud llamó una "elección narcisista de objeto", es decir, que encuentre a alguien tan apasionado como él. Si esto fracasa, puede haber un desencadenamiento.

¿Qué denuncia esta posición? Según Hassoun, en la melancolía la madre no pudo ceder el seno. Se trata del tiempo lógico donde el objeto oral no fue dado por perdido por la madre, de manera que el destete no logró inscribir una primera pérdida por la cual realizar el duelo.

El niño solo puede ceder lo que está perdido para el Otro y en esta operación se constituye el objeto. En el caso de la melancolía, el sujeto no recibió el significante "pérdida", que es un primer duelo necesario para afrontar las futuras pérdidas.

Por otro lado, si el objeto no está perdido, no se produce la posterior matriz del objeto causa del deseo. Por ende, el sujeto no puede identificarse con el objeto en tanto perdido (y con valor fálico), sino que queda retenido en una identificación de objeto en tanto resto, que es mortífera. 

En estas coordenadas, el melancólico se empeña en encontrar una prueba de amor que revierta su certeza de no poder ser amado por nadie. Se trata de una ilusión vivida como "su última chance", que fácilmente vira hacia la decepción cuando el otro no está tan disponible como el sujeto necesita.

viernes, 8 de noviembre de 2024

¿Anorexia o Anorexias? ¿Por qué diferenciarlas?

La anorexia puede clasificarse en tres modalidades clínicas distintas, cada una asociada a estructuras psíquicas específicas, lo que implica diferentes enfoques terapéuticos. Las categorías son:

1. Anorexia asociada a la estructura histérica

  • Características estructurales: Esta forma de anorexia se relaciona con sujetos, generalmente mujeres, cuya estructura está bien definida dentro de la neurosis histérica. La condición presenta un fantasma estructural sólido, y es la que tiene menor compromiso orgánico.
  • Explicación psíquica: A nivel inconsciente, estas pacientes buscan poner a prueba su lugar en el deseo del Otro. Se preguntan si representan la falta para ese Otro, intentando confirmar su importancia y valor. La anorexia, en este caso, es una manifestación de esta prueba, aunque también recurren a otros síntomas, inhibiciones y angustias para explorar su posición en el deseo del Otro.
  • Abordaje clínico: El tratamiento se basa en el establecimiento de un vínculo transferencial. La paciente puede verbalizar sus miedos, como el temor a ganar peso o a verse fea. Aquí, el analista puede utilizar la interpretación, aprovechando las formaciones del inconsciente que emergen durante la terapia.

2. Anorexia Mental

  • Características estructurales: Se despierta típicamente en la pubertad o adolescencia y se asocia a neurosis con una construcción frágil, presentando déficits significativos en la estructuración fantasmática. Se trata de una modalidad con un compromiso orgánico grave.
  • Explicación psíquica: Estos pacientes intentan, de forma inconsciente, penetrar o romper la frialdad emocional de los Otros Primordiales que los han recibido con un deseo congelado. La negativa extrema a alimentarse busca provocar una reacción en estos Otros, despertando un deseo vivo y urgente por la supervivencia del sujeto, especialmente cuando hay un riesgo inminente de vida e internaciones médicas.
  • Abordaje clínico: Dado que el fantasma neurótico no está concluido, no se establece una neurosis de transferencia. Las pacientes no suelen tener mucho que decir en la sesión, ya que se sienten bien con su delgadez extrema. El analista debe recurrir a las construcciones psicoanalíticas, proponiendo explicaciones e historizando el caso. Además, la presencia activa del analista es crucial, pues debe mostrarse en falta, dispuesto a escuchar y sostener el vínculo, lo que permite alojar al sujeto en un espacio de deseo.

3. Anorexia secundaria a la psicosis

  • Características estructurales: Esta modalidad de anorexia se presenta en el contexto de cuadros psicóticos, donde el rechazo a la comida está influenciado por delirios, como los de envenenamiento.
  • Explicación psíquica: En estos casos, la negativa a alimentarse no responde a una estructura neurótica sino a una interpretación delirante de la realidad, donde el acto de comer se asocia con un peligro real percibido por el sujeto.
  • Abordaje clínico: El tratamiento debe centrarse en el manejo de la psicosis subyacente, con intervenciones que busquen contener el delirio y establecer un mínimo de realidad compartida. Las estrategias terapéuticas se orientan hacia la contención y el acompañamiento, evitando confrontaciones directas con el delirio para no exacerbar los síntomas.

En resumen, la intervención psicoanalítica debe adaptarse a la estructura subyacente de cada caso de anorexia. Mientras que en la anorexia histérica se puede utilizar la interpretación a través del vínculo transferencial, en la anorexia mental se recurre a construcciones psicoanalíticas para suplir las lagunas estructurales. En los cuadros psicóticos, el enfoque es más de contención y manejo de los síntomas delirantes, subrayando la necesidad de un tratamiento diferenciado según la estructura clínica del paciente.

jueves, 31 de octubre de 2024

Anorexia: ¿Qué causas médicas deben desacartarse?

 En la evaluación de pacientes con síntomas de anorexia o pérdida de apetito, resulta fundamental que el psicólogo considere la posibilidad de causas orgánicas y, en caso necesario, derive al paciente a un profesional médico para una valoración completa. Aunque las causas psicológicas, como la angustia o la depresión, son bien conocidas en este contexto, existen múltiples condiciones físicas que pueden manifestarse de forma similar y contribuir a una falta de apetito persistente. Hormonas, enfermedades gastrointestinales, deficiencias nutricionales y otros factores biológicos pueden estar detrás de lo que aparenta ser una alteración del comportamiento alimentario.

Descartar causas orgánicas permite afinar el diagnóstico y brindar una intervención más efectiva, asegurando que el tratamiento se base en una comprensión integral de la salud del paciente. Este enfoque multidisciplinario no solo ayuda a proteger la salud del paciente, sino que refuerza la colaboración entre psicólogos y médicos, consolidando el papel de la psicología en el abordaje de problemas complejos de salud.

Un ejemplo de la clínica.

La paciente cuenta que se preocupa porque a veces pasa un día y medio sin comer. No siente hambre, y debe forzarse a comer para tener energía. Al hacerlo, rechazo, incluso por las comidas que a ella le gustan, las cuales enumera. Relata que quisiera poder comer para subir de peso y tener más energía. Le preocupa bajar mucho de peso y verse demacrada, ojerosa.  

¿Qué investiga el médico?

Para una paciente que no siente hambre y se siente siempre saciada, sería útil hacer una evaluación completa para descartar causas físicas y psicológicas. Si bien un psicólogo no hace estos estudios, sí puede seguir la labor de médico, por lo que conviene estar al tanto de los estudios que normalmente se recomiendan en estos casos:

  1. Perfil de laboratorio general:

    • Hemograma completo: Para verificar anemia u otras alteraciones.
    • Perfil bioquímico: Glucosa, creatinina, urea, electrólitos, y función hepática.
    • Hormonas tiroideas (TSH, T3 y T4): Para descartar hipotiroidismo o hipertiroidismo, que pueden afectar el apetito.
    • Perfil hormonal: Incluyendo cortisol, estrógenos o testosterona (según el caso), ya que el desequilibrio hormonal puede afectar el apetito.
  2. Pruebas gastrointestinales:

    • Ecografía abdominal: Para evaluar el estado del estómago, hígado y páncreas.
    • Endoscopia: Podría considerarse si existen síntomas de acidez, náuseas o reflujo que acompañen la falta de apetito.
    • Pruebas de motilidad gastrointestinal: Evaluar el tiempo de vaciamiento gástrico y si existe algún tipo de lentitud digestiva que genere saciedad temprana.
  3. Pruebas adicionales según síntomas:

    • Vitamina B12 y ácido fólico: La deficiencia de estas vitaminas puede influir en el sistema digestivo y el apetito.
    • Pruebas de infecciones: Helicobacter pylori, por ejemplo, puede causar problemas gástricos que derivan en falta de apetito.

La evaluación médica completa puede determinar si es necesario realizar otros estudios adicionales.

viernes, 27 de septiembre de 2024

Las anorexias y sus intervenciones

Existen 3 presentaciones clínicas diferentes del cuadro de anorexia. Al ser estructuralmente diferentes requieren de un abordaje clínico distintivo para cada una de ellas. ¿Cómo distinguir a nivel estructural entre estas tres diferentes problemáticas sufrientes del campo clínico de la anorexia?

1. La Anorexia en la Histeria. Son los cuadros clínicos que tienen menor compromiso orgánico.

2. La Anorexia Mental, está caracterizada por una Neurosis frágilmente construida al nivel del Narcisismo Primario. Poseen un compromiso orgánico grave.

3. La Anorexia en la Psicosis, posee elementos propios y diferenciales de Estructura Psicótica. Ejemplo de esto es el delirio de no alimentarse por la certeza de envenenamiento.

¿Cuáles son las singularidades que distinguen al cuadro de la Anorexia en la Histeria?

Son Sujetos cuya estructura clínica está sólidamente configurada dentro del campo de la Neurosis clásica. Son Sujetos que intentan -a nivel inconsciente- poner a prueba su lugar en el Deseo del Otro, formulando fantasmáticamente la pregunta: ¿le represento su falta?

Son sujetos que para “probar” su lugar en el Deseo del Otro, poseen otros recursos además del cuadro de la Anorexia. Como lo son: los síntomas, las inhibiciones, las angustias.

En cuanto a las intervenciones clínicas en el cuadro de anorexia de la histeria, se hará posible el armado del vínculo transferencial. Asimismo, estos pacientes pueden asociar y poner palabras a sus miedos (subir de peso, estar feo/a). El analista podrá hacer uso de la interpretación clásica, en tanto los sujetos producen formaciones del inconsciente (inhibición, síntoma y angustia); poseyendo además la capacidad de historizar sobre cuándo empezó y qué despertó la “necesidad” de su delgadez.

¿Cuáles son las Particularidades que distinguen al Cuadro de la Anorexia Mental?

Son sujetos cuya estructura psíquica se ha constituido en el marco de la Neurosis pero que presentan serios déficits y detenciones a nivel de la estructuración fantasmática, específicamente en el campo del Narcisismo Primario.

La Anorexia Mental se despierta en la pubertad y adolescencia, y puede extenderse por muchos años.

Los sujetos que padecen de Anorexia Mental se niegan rotundamente a comer. Con su “desaparición”, intentan despertar y vivificar el Deseo del Otro, que ha claudicado. El riesgo de vida que esta enfermedad implica, produce en los Otros Significativos una mirada y una atención desesperada hacia el sujeto.

Las Intervenciones del Analista en la Anorexia Mental. En estos graves cuadros clínicos nos encontramos con que el fantasma neurótico no culminó su constitución. Al no haber una pregunta con su consecuente respuesta acerca del lugar que se ocupa en el Otro, quedan impedidos de establecer las operatorias de la transferencia, la asociación libre y la historización sobre su vida.

Su boca está literalmente cerrada, no sólo para comer sino también para hablar: No tienen nada para decir, porque manifiestan sentirse bien con aquello que los otros ven de su extremada delgadez. Por este motivo, generalmente se hace necesaria una internación clínica, debido a la existencia de riesgo de vida.

El analista deberá privarse de interpretar (en tanto carece de la trama inconsciente que sostendría a dicha intervención). Deberá hacer uso de las “Construcciones en Psicoanálisis”.

Será el analista mismo quien -a través de hipótesis- historice la vida del sujeto, intente darse y darle una explicación al padecimiento presente. Tendrá asimismo, que poner en juego su presencia -nunca abrumadora- con enorme disponibilidad, libido del Eros y mucha paciencia.

En esta clínica el Otro Significativo se presenta como omnipresente y, por este motivo, el sujeto lo intenta castrar a costa de su desaparición. Así, resulta esencial que el analista se muestre en falta, con capacidad de alojar y dispuesto siempre a escuchar lo que pueda ser dicho y también soportar lo no dicho.

Anotaciones Clínicas Fundamentales

1. La Anorexia Mental es un Cuadro Clínico grave y delicado que se manifiesta en la Pubertad e implica la negativa constante y continua por parte del Sujeto a comer.

En algunos casos se ingiere una mínima cantidad de comida y/o líquido. El Sujeto exhibe un extremo enflaquecimiento, su Cuerpo tiende literalmente a consumir.

2. ¿Cómo se conecta el Sujeto con este Adelgazamiento Extremo?

A los pacientes que son atendidos por este Severo Cuadro de Anorexia, la disminución del peso corporal que llega a ser abismal con sus consecuentes desequilibrios en el organismo, no les resulta ni problemático, ni padeciente, ni dañoso.

En este grave cuadro no se manifiesta una distorsión de la imagen corporal (el Sujeto no se ve gordo), como sí ocurre en la Anorexia de la Neurosis Histérica.

3. Un poco de Historia…

Como sabemos, el Sujeto primariamente se constituye en el Campo de los Otros Primordiales. Los Deseos Inconscientes Parentales organizan el verdadero espejo, en donde el infans constituye su Narcisismo Primario.

En la historia de estos púberes con anorexia Mental, lo que generalmente se comprueba en la clínica es una investidura libidinal en exceso por parte de lo Otros parentales, con poco resto para la diferenciación subjetiva: posiciones prenatales fundamentalmente rígidas con una tonalidad superyoica severa.

Mientras que en otros casos lo que se ha hecho presente es una precaria libidinización amorosa y vital (Eros) de las figuras parentales hacia el infans: Posiciones Parentales fundamentalmente escasas con una tonalidad Melancólica fuerte.

Es importante destacar -para no cometer el error de culpabilizar- que estos Otros Primordiales están atravesados por sus propias historias que por lo general son muy sufrientes y que no han podido ser dueladas ni elaboradas.

4. “Aquellos que hemos sido” Una lectura del tiempo anterior que entra en vigencia en la actualidad.

La pubertad es un tiempo en donde el Sujeto realiza una lectura de manera inconsciente de aquello que ha sido para el deseo parental, al tiempo que el propio púber realiza con esa historia que le ha tocado su propia respuesta y lo hace como puede.

Es una combinatoria psíquica imposible de calcular y menos que menos de suprimir.

5. ¿Por qué el Narcisismo Primario puede estar enlazado a la Pulsión de Muerte?

Las afecciones narcisistas graves nos demuestran a nivel de la clínica una fallida operación de separación de aquella imago que fue proyectada sobre el infans.

6. Dos Hechos frecuentes en la Anorexia Mental de la Pubertad.

El infans en los tiempos primordiales quedó atrapado en demandas excesivas, en expectativas implacables y severas por parte de los otros primordiales.
ó...
El Infans en los Tiempos Primordiales quedó en estado de desamparo libidinal, con su consecuente Fragilidad Narcisista, debido a la precaria libidinización de sus Otros Primordiales.

Ambas dinámicas parentales, aunque son contrarias, conducen a estrechar enormemente el margen para que se construya el propio Deseo en los tiempos de la Infancia, la Pubertad y la Adolescencia.

7. “Defender el Deseo como un Estandarte”

En la Anorexia Mental de la Pubertad, así nos lo demuestra la Clínica, aquello que el púber defiende “a muerte” es la posibilidad de tener un Deseo Propio, es decir de poseer dignidad como Sujeto.

El púber al consumirse cava un vacío que oficia de falta, esa distancia necesaria para separarse de las demandas extremas de los Otros Parentales, o en los otros casos mencionados, despertarlos y avivarlos de la ensoñación mortífera de la Melancolía.

jueves, 1 de agosto de 2024

Trastornos de la alimentación: intervenciones clínicas

 En la bibliografía psicoanalítica, suele haber una insistencia en ciertas figuras, como la madre en la anoréxica que demanda al sujeto comer y éste se rehúsa. Leemos en el seminario 4:

(...) la resistencia a la omnipotencia no se elabora en el plano de la acción bajo la forma del negativismo, sino en el del objeto, que se nos ha revelado bajo el signo de la nada. Con este objeto anulado, en cuanto simbólico, el niño pone trabas a su dependencia, y precisamente alimentándose de nada. Aquí invierte su relación de dependencia, haciéndose por este medio, él, que depende de esa omnipotencia ávida de hacerle vivir, su amo. Así es ella quien depende por su deseo, ella quien está a su merced, a merced de las manifestaciones de su capricho, a merced de su omnipotencia, la de él. (Pág 189)

Este no siempre es el caso, por lo que el analista debe tener su escucha muy abierta y no quedar fijados a un modelo teórico tradicional. 

La fijación al objeto alimento y su rehusamiento en la anorexia, en ese sentido, es leído como un "comer nada". Hay un problema con la separación de la función materna y esto efectivamente es así. 

En el caso de la bulimia, esta funciona en dos tiempos: 1) atiborrarse de alimentos 2) vómito, que puede ser voluntario o presentarse de manera automática.

En cada caso, el analista deberá buscar los puntos traumáticos en la infancia del paciente. Por ejemplo, buscar figuras paternas intermitentes, cosa que también se verifica en la clínica. Padres que están pero no están. 

Ambas patologías son diferentes, pero claramente tienen un punto de fijación oral. La relación con elemento nutricio ha quedado perturbada por algún hecho traumático.

A veces, Lacan plantea al síntoma como un avance del registro simbólico sobre el real; otras veces, lo señala como un avance de lo real sobre lo simbólico. A este nivel, nos importa tener en cuenta que los síntomas alimenticios pueden no ser metafóricos (lo simbólico avanzando sobre lo real). En el caso de Emmy von N, ella presenta un asco o repugnancia a ciertos alimentos que remitían a una persona con tuberculosis que escupía sobre ellos. Ahí el desciframiento y la asociación libre pueden desarmar el síntoma.

Cuando lo real avanza sobre lo simbólico, la complejidad es mayor, pues prima la pulsión de muerte. Este es el caso de las anoréxicas con un nivel de delgadez, donde Freud ya advertía que el dispositivo debía detenerse ante la urgencia de lo médico. Incluso tratándose de neurosis, en estos casos extremos hay una regresión a la voracidad del superyó. Se trata de estadios pregenitales, orales canibalísticos. El canibalismo al que Freud se refiere, en esa etapa libidinal, es el punto de la oralidad donde aparece el odio. En este caso, la separación del objeto materno está imbuida de odio, que queda reprimido.

En el seminario IV, Lacan dice que los trastornos alimentarios muestran toda la fenomenología de la relación imaginaria.

Mientras tiene el pecho en la boca y se satisface con él, por una parte el niño no puede ser separado de la madre, y por otra parte esto le deja alimentado, descansado y satisfecho. La satisfacción de la necesidad es aquí la compensación de la frustración de amor y, al mismo tiempo, casi diría que empieza a convertirse en su coartada. 

 El valor predominante que adquiere el objeto, en este caso el pecho o la tetina, se basa en esto - un objeto real adquiere su función como parte del objeto de amor, adquiere su significación como simbólico, y la pulsión se dirige al objeto real como parte del objeto simbólico, el objeto se convierte como objeto real en una parte del objeto simbólico. (Pág 177)

Y en la página 186-7:

Tanto es así, se lo advierto de paso, que puede que jugando este papel no haya ningún objeto real en absoluto. En efecto, se trata únicamente de lo que da lugar a una satisfacción sustitutiva de la saturación simbólica. Sólo esto puede explicar la verdadera función de un síntoma como el de la anorexia mental. Ya les dije que la anorexia mental no es un no comer, sino un no comer nada. Insisto - eso significa comer nada. Nada, es precisamente algo que existe en el plano simbólico. No es un nicht essen, es un 'nichts essen. Este punto es indispensable para comprender la fenomenología de la anorexia mental. Se trata, en detalle, de que el niño come nada, algo muy distinto que una negación de la actividad. Frente a lo que tiene delante, es decir, la madre de quien depende, hace uso de esa ausencia que saborea. Gracias a esta nada, consigue que ella dependa de él. Si no captan esto, no pueden entender nada, no sólo de la anorexia mental, sino también de otros síntomas, y cometerán las faltas más graves

En estos casos, la pulsión se apodera de la función alimenticia, claramente yendo en contra de la vida. El movimiento en vacío que hace es un intento de decirle al Otro (no siempre la madre) que se rehúsa a sus condiciones y "se vuelve amo". En estos puntos, aparece el odio que muchas veces impide la intervención. Son casos con extrema dificultad, pues la pulsión desarma todo lazo.

Hay anorexias y bulimias con características escópicas, en el sentido de cómo son vistas. El objeto, en este caso, deviene objeto a, pasa a tener un plus de lo imposible de decir y es visto como peligroso. Casi se acerca al objeto fobígeno de las fobias.

Por otro lado, puede haber una fetichización de la propia imagen, donde el sujeto se mira como objeto. Se trata de un fantasma sádico, porque se mira desde afuera. Lo que está en juego es elevar el cuerpo a la dignidad de la cosa, más allá de la palabra. Es un ideal masoquista donde el sujeto se siente y ve mejor cuanto más cerca de la muerte está.

Acá el analista debe revisar las escenas de sadismo observado en terceras personas, intra o extra familiar. Pensamos en este niño que se hace amo al invertir la relación de demanda, pues a través de su síntoma está invirtiendo la relación sádica que ha observado en alguna situación traumática.

jueves, 15 de febrero de 2024

La nada que come (¿a?) la anorexia mental

 Lic. Lucas Vazquez Topssian - Aportes filosóficos 2


Introducción.

En términos generales, la anorexia es una problemática clínica que se caracteriza, principalmente, por ciertos indicadores como la restricción en la ingesta de comida, un peso significativamente bajo y a veces -aunque no siempre- un intenso miedo a engordar. La anorexia es sí misma es un síndrome (conjunto de signos que conforman un cuadro clínico) que puede estar presente como epifenómeno en distintas estructuras clínicas.


Particularmente, la anorexia que interesa en este trabajo es la anorexia mental, distinta a la anorexia debida a causas orgánicas que causan la inapetencia, a las anorexias asociadas a producciones delirantes de las psicosis y a las anorexias neuróticas como las que aparecen en las histerias. 


La anorexia mental es un cuadro que se manifiesta siempre en la pubertad. En esta anorexia no se juega la distorsión de la imagen corporal, como podría ser el caso de la anorexia histérica. Tampoco se trata de aquella anorexia vinculada a los ideales culturales ó de las modas, en el sentido que la paciente no se ve gorda, ni mucho menos bella. 


El estado de emaciación en que se presenta la paciente con anorexia mental implica un riesgo real a la salud y a la vida, por lo que requiere internación. Uno de los signos más interesantes es que el paciente no manifiesta ningún sufrimiento. No hay ningún signo de malestar, sino todo lo contrario: se sienten bien y su condición es necesaria para sentirse así. Lasègue (1874) se refirió a esto:

La sensación de apetito ha desaparecido. La enferma es activa y se torna alegre, pudiendo ese estado prolongarse sin daño evidente.

Amenazas, ruegos de la familia no sirven para nada mientras la paciente goza de una quietud, yo diría, casi de un contento verdaderamente patológico. “No sufro, por lo tanto estoy sana”, tal es la forma de dejar expresado la precedente. “No puedo comer porque sufro”.


En cuanto a la anorexia mental, existe el conocido el aforismo de que el paciente con anorexia come “nada”, de la clase 11 del Seminario 4, (La relación de objeto), donde Lacan dice:

Ya les dije que la anorexia mental no es un no comer, sino un no comer nada. Insisto—eso significa comer nada. Nada, es precisamente algo que existe en el plano simbólico. No es un nicht essen, es un nichts essen. Este punto es indispensable para comprender la fenomenología de la anorexia mental. Se trata, en detalle, de que el niño come nada, algo muy distinto que una negación de la actividad. Frente a lo que tiene delante, es decir, la madre de quien depende, hace uso de esa ausencia que saborea. Gracias a esta nada, consigue que ella dependa de él. Si no captan esto, no pueden entender nada, no sólo de la anorexia mental, sino también de otros síntomas, y cometerán las faltas más graves.


Tomando la última oración de la cita, es que se procederá al desarrollo del siguiente trabajo en base a algunas preguntas:  ¿Cómo situar esa nada que come la anoréxica y que existe, según Lacan en el campo simbólico? ¿De qué se trata esa “ausencia” que la anoréxica saborea? 


Parménides, filósofo que inició la tradición de colocar el fundamento (arjé) en el ser, razonó que no puede haber “entrar en el ser, salir del ser o no ser” Justamente, la nada no puede existir porque para hablar de una cosa, ésta debe existir en algún sentido. Para Parménides “en no ser no existe”. Niega la realidad de la nada, de manera que “el ser” tampoco tiene contradicciones. (Givone, p. 53) 


El fragmento de Gorgias de Leontini (c. 427 a.C.) conocido como Sobre lo inexistente, que aparece en los fragmentos de la obra Sobre la naturaleza que subsistieron, podría haber sido escrita como como una refutación a lo sostenido por Parménides. 

I. Nada existe.

(...)

II. Si algo existe, es incomprensible.

III. Si es comprensible, es incomunicable.


Para este filósofo, la existencia se compone de una única sustancia unificada, ya que es no puede proceder de la nada ni de lo que no es, de manera que lo que es debe haber existido siempre. 


A estos argumentos, Aristóteles respondió que “Aunque estas opiniones parecen seguirse lógicamente en una discusión dialéctica, sin embargo, creerlas parece al lado de la locura cuando se consideran los hechos”. La respuesta de Aristóteles al problema lógico planteado por Parménides fue establecer una distinción entre las cosas que son materia y las que son espacio. No obstante, el espacio no es "nada" (verdadero vacío) sino, más bien, un receptáculo en el que se pueden colocar objetos de materia.


La nada y la teología negativa.

En contraposición a la investigación racional y de especulación de lo divino, el teólogo y místico bizantino Pseudo Dionisio, propone la "renuncia a toda aprehensión del entendimiento y se entrega a lo que es totalmente intangible e invisible... unida a Aquel que es totalmente incognoscible." (Teología Mística, 1). Es este teólogo el creador de la teología negativa, según la cual no nos es dado decir lo que Dios es, sino solamente lo que no es. ¿Pero por qué buscar aquí algo pertinente a dilucidar la lógica de la anorexia mental?


En la tapa del seminario 20 Encore de la edición francesa, se hallan fragmentos de una poesía correspondiente a Santa Teresa de Ávila, la mística católica. Vemos allí una fotografía de la escultura de David, en el que vemos a Eros apuntándole con la flecha. Ella está en el goce místico del encuentro con Dios. El lector podría atreverse, allí donde lee “Dios”, a pensar en “Otro” para obtener interesantes coordenadas sobre lo que está en juego en la anorexia mental.


Vivo sin vivir en mí y tan alta vida espero que muero porque no muero.

Aquella vida de arriba, que es la vida verdadera, hasta que esta vida muera, no se goza estando viva: muerte, no me seas esquiva; viva muriendo primero, que muero porque no muero. 

Vida, ¿qué puedo yo darle a mi Dios que vive en mí, si no es el perderte a ti, para merecer ganarle? Quiero muriendo alcanzarle, pues tanto a mi Amado quiero, que muero porque no muero.


Hubo una gran pensadora francesa, Simone Weil (1909-1934), filósofa y mística. Era de origen judío pero se convirtió al cristianismo y escribió un libro llamado “La gravedad y la Gracia”, donde habla de un Dios que deja, renuncia a ser. Se dice que en sus textos habla la tradición del gran pensador judío Isaac Luria, que vivió en Safed, un pueblo de Israel​. Luria propuso la doctrina del Tzimtzum, (es decir, alternativamente: "Contracción - Ocultación - Condensación - Concentración"), que implica una autoretirada de la divinidad primordial, por la Gracia Divina, para "hacer espacio" para la Creación posterior. Concretamente, Simone Weil dice:


Renunciamiento. Imitación del renunciamiento de Dios en la creación. Dios renuncia ­en cierto sentido­ a ser todo. Debemos renunciar a ser algo. Es el único bien para nosotros.


Ella dice también:

Dios no ha podido crear sino ocultándose. De otro modo, no habría más que él. Es un don que él nos hizo retrayendo la extensión de su ser.


Y agrega:

Él se vació de su divinidad. Nosotros hemos de vaciarnos de la falsa divinidad con la que hemos nacido. Una vez que se ha comprendido que no se es nada, el objetivo de todos los esfuerzos es convertirse en nada. Con ese fin se sufre con conformidad, con ese fin se actúa, y con ese fin se reza. 

Dios mío, concédeme que me convierta en nada. 

A medida que me voy convirtiendo en nada, Dios se ama a través mío.

(WEIL, S, p. 82.)


En Weil, Dios es esencialmente kenótico y se define por su ausencia. El hombre, para llegar a su propia verdad, tendrá que reproducir en su ser el mismo movimiento de abajamiento y de ausencia divina. La kénosis fue el único modo que tuvo Dios de llegar hasta el hombre y del mismo modo, es la única manera que tiene el hombre para llegar hasta Dios, vía la decreación.


Producto del vacío, debido a esta ausencia, abdicación y kénosis original, es que el hombre se halla en la permanente búsqueda de una falsa divinidad, fundamentada en un anhelo de tener y poseer. Y reflexiona Weil:


Nada poseemos en el mundo —porque el azar puede quitárnoslo todo—, salvo el poder de decir yo. Eso es lo que hay que entregar a Dios, o sea, destruir. No hay en absoluto ningún otro acto libre que nos esté permitido, salvo el de la destrucción del yo.


Es el discurso de una pensadora que se inscribe en una dimensión nihilista. La dimensión nihilista que se suele ligar a lo que se llama la teología negativa. Un ejemplo de esta teología negativa es Meister Eckhart​, quien dice con total impudicia cosas que casi le cuestan la vida en la Inquisición, de la cual se salvó.


Angustia y la nada

En Kierkgaard hay un punto de partida para pensar la nada a partir de la angustia, que en el autor tiene un extenso desarrollo. Esencialmente, la comienza definiendo como una angustia psicológica, de una nada que está en el espíritu. Kierkegaard destacó que mientras que el miedo era ante algo determinado, el objeto de la angustia es nada, como habitualmente dice quien está angustiado.


Kierkegaard ubicó que la angustia es la realidad de la libertad como posibilidad y surge en momento previo a la elección, cuando se desea lo que se teme. Dios le prohibe -amenazándolo de muerte- a Adán comer el fruto del árbol de la ciencia del bien y del mal, y a este último le surge la angustia ante la posibilidad de la libertad. La angustia, entonces, se vuelve inseparable de la libertad y el pecado, pues el hombre debe elegirse a sí mismo ante la angustia, que le revela lo negativo de su ser. Como su ser no es nada, debe optar por la autonomía, a la que Kierkegaard se refirió:

"La autonomía es para el hombre el pecado, porque significa la rebelión contra Dios. De esto se desprende una primera paradoja fundamental: el hombre es únicamente él mismo de verdad en la elección de sí mismo y únicamente puede ser él mismo al elegirse a sí mismo contra Dios, por estar contra Dios." (Grossouw, p. 48. )


Heiddegger denuncia el olvido del ser como una constante en la metafísica. Dice que «del ser como tal ya no queda nada».  El problema de la nada tiene en Heidegger tres aspectos diferenciados:


  1. La nada y la afectividad.

  2. Relacionado con el ámbito específico del problema del ser.

  3. La cuestión del nihilismo.


En esta ocasión, se limitará a referirse al análisis de la angustia (Angst), que lleva a cabo en el parágrafo 40 de Ser y tiempo. La clave en Heidegger parecería ubicar que hay un «ante-qué» de la angustia, pero se trata de algo enteramente indeterminado y aunque no está en ninguna parte, esto no significa simplemente «nada».


Heidegger refiere que para la angustia existe una familiaridad cotidiana se derrumba; todo se vuelve extraño, al no estar-en-casa (Unheimlichkeit), inquietante, siniestro, algo que está tan cerca que oprime y corta el aliento. La angustia es un sentimiento «de» y «por» nada. Y Heidegger hace una descripción muy interesante:

«Decimos que en la angustia “se siente uno extraño”. ¿Qué significan el “se” y el “uno”? No podemos decir ante qué se siente uno extraño. Uno se siente así en conjunto. Todas las cosas y nosotros mismos nos hundimos en la indiferencia. Pero esto, no en el sentido de una mera desaparición, sino en el sentido de que, cuando se apartan como tales, las cosas se vuelven hacia nosotros. Este apartarse de lo ente en su totalidad, que nos acosa y rodea en la angustia, nos aplasta y oprime. No nos queda ningún apoyo. Cuando el ente se escapa y desvanece, sólo queda y sólo nos sobrecoge ese “ningún”. La angustia revela la nada»


La nada como vacío en lo simbólico y objeto anulado

En la mencionada clase del 27 de febrero de 1957, Lacan refiere que “Nada, es precisamente algo que existe en el plano simbólico”. 

Dicho vacío tiene una función estructurante y en el seminario X Lacan refiere que “(...) el colmamiento total de cierto vacío a preservar que nada tiene que hacer con el contenido ni positivo ni negativo de la demanda, surge la perturbación donde se manifiesta la angustia

También señala:

Lo más angustiarte para el niño es que justamente esa relación sobre la cual él se instituye por la falta que le hace descanso, esa relación resulta ser lo más perturbado cuando no hay posibilidad de tanta, cuan do la madre le esta todo el tiempo encima

Es evidente que en el caso de la anorexia mental, según se describió, la angustia no se halla operativa. ¿Qué pasa allí entonces? En la clase 27 de febrero de 1957 del Seminario 4 "El falo y la madre insaciable", Lacan refiere que:

(...) el único poder a disposición del sujeto contra la omnipotencia, es decir no en el plano de la acción, introduciendo aquí la dimensión del negativismo, algo que no carece de relación con el momento que estoy considerando. No obstante, diría yo, ténganlo en cuenta, la experiencia nos muestra, y con razón, que la resistencia a la omnipotencia no se elabora en el plano de la acción bajo la forma del negativismo, sino en el del objeto, que se nos ha revelado bajo el signo de la nada. Con este objeto anulado, en cuanto simbólico, el niño pone trabas a su dependencia, y precisamente alimentándose de nada. Aquí invierte su relación de dependencia, haciéndose por este medio, él, que depende de esa omnipotencia ávida de hacerle vivir, su amo. Así es ella quien depende por su deseo, ella quien está a su merced, a merced de las manifestaciones de su capricho, a merced de su omnipotencia, la de él.


El objeto a no fue formalizado por Lacan sino hasta el seminario X. Del extenso desarrollo que tiene el concepto a, hay dos cuestiones a resaltar. La primera, es que escapa a la simbolización; la segunda, es que debe permanecer perdido para funcionar como causa de deseo. En la clase 14 del seminario 10, Lacan dice:

a simboliza aquello que, en la esfera del significante, siempre se presenta como perdido, como lo que se pierde para la significantización. Ahora bien, justamente ese desecho, esa caída, lo que resiste a la significantización, viene a constituir el fundamento como tal del sujeto deseante, no ya del sujeto del goce, sino del sujeto en tanto que por la vía de su búsqueda en tanto que goza, que no es búsqueda de su goce sino un querer hacer entrar ese goce en el lugar del Otro como lugar del significante, es allí, por esa vía, que el sujeto se precipita, se anticipa como deseante.


En la clase 3 del mismo seminario Lacan había recomendado volver al texto freudiano “Lo siniestro” para poder abordar la cuestión de la angustia. De esta manera, indicará que la angustia aparece en la medida que “falta la falta”, en la medida que:

si de pronto viene a faltar toda norma, es decir lo que constituye la falta —pues la norma es correlativa de la idea de falta— si de pronto eso no falta —y créanme, traten de aplicar esto a muchas cosas— en ese momento comienza la angustia.


Es decir, de lo que se trata es que el sujeto no sea ese objeto que complete al Otro, objeto que está perdido. De esta manera, dice Lacan, en el seminario 10 (p. 64):

"no es la nostalgia del seno materno lo que engendra angustia, sino su inminencia" (...) "Lo más angustiante que hay para el niño se produce, precisamente, cuando la relación sobre la cual él se instituye, la de la falta que produce deseo, es perturbada, y ésta es perturbada al máximo cuando no hay posibilidad de falta".


En síntesis hasta aquí, en la anorexia mental nos encontramos frente a un Otro completo que trata de obturar permanentemente el vacío estructural con el objeto alimento. Otro que confunde necesidad con amor, no dejando lugar a la demanda de nada que incluye a este último. En este punto que debería ser señalado por la angustia señal (para que opere la separación del lugar de objeto en el fantasma parental), la anoréxica «come nada» en un intento por preservar el deseo, un deseo garante de la falta estructural.


Caso clínico

Gabriela (14 años) comienza un tratamiento en el servicio de psiquiatría infantil de un hospital, con anorexia. Sus padres son médicos y trabajan en la misma institución. A los 17 años, se termina el tratamiento.


La paciente es tranquila, no manifiesta ningún problema, pero tampoco rechazaba a la analista. Se encuentra internada con sonda endovenosa, de manera que es la psicoanalista quien tiene que acudir a ella. Los padres tuvieron siempre una actitud muy contenedora y propiciaban el tratamiento. 


La paciente permaneció dos años internada en sala. Una frase insistente en ella, de las pocas que decía, era “Los médicos no saben nada”. Ella estaba bien, con su sonda nasogástrica, intervención a la que no se resistió, como suele verse en otras pacientes.  La analista resalta la falta de angustia; muy por el contrario, detecta satisfacción en el estado de la paciente, como si aquello le permitiera estar bien.

¿Vos que sabés? - solía preguntarle a su analista. 

Nada - le respondía- ¿Cómo voy a saber lo que pensás, lo que está dentro tuyo? Si no hablás, no me voy a enterar.


La sala funcionaba como parapeto para la paciente: adentro y afuera. Los padres afuera y ella adentro. Armaba una separación y el dilema era si se podía subjetivar esa separación, sin necesitar del espacio real de la sala. En una sesión, ocurre una contingencia: entra la enfermera sin golpear con la orden del psiquiatra de que la sonda había que ponérsela en ese preciso momento. La enfermera procede a colocarla, mientras la paciente permanecía tranquila, incluso ayudándola. La analista -en función- se angustia, ante lo avasallante la situación. ¿Qué hacía la analista ahí, mirando cómo la enfermera alimentaba a la paciente, interrumpiendo la sesión sin ningún problema? 


La enfermera eventualmente se retiró y la analista le preguntó a Gabriela por qué había permitido eso. La paciente no sabía a qué se refería. 

-Acá hay algo que no entiendo: si vos no querés comer, acá tenías una excusa suficiente para decirle a la enfermera que no entrara. Sin embargo, vos la dejaste entrar a tu sesión, que es un espacio privado. Si vos decís que no querés comer, ¿por qué te dejás alimentar?


La analista dona su angustia a la paciente, ubicando una espacialidad. La intervención hace surgir algo novedoso. Gabriela le responde: Si yo como, se olvidan de mi.


En ese acto de escritura fantasmática, se ve la posición del objeto al cual se ha identificado para alienarse al Otro: ella era objeto del olvido del Otro. No hay separación allí, en términos simbólicos, sino tan sólo el recurso de un yo que se consume. La escena de la enfermera, contingencia en el espacio analítico, lo muestra bien: la enfermera, Gabriela y la analista que “no estaba”. Aquel había sido el estado de la paciente a lo largo de toda su infancia y su adolescencia.


El padre de Gabriela era cirujano, pero no podía ejercer. Simplemente, pasaba las 8 horas de la jornada laboral en el hospital leyendo el diario. Él se encontraba abocado a practicar indefinidamente operaciones con corazones de vaca en la casa y las demandas hacia la hija eran locas. Con las entrevistas, la analista se da cuenta que estaba ante un psicótico, aunque nadie de su entorno se había percatado. En las entrevistas con la familia, decía cosas bizarras, entre las que dijo, acerca de Gabriela “Yo la veo a ella y veo a mi madre, lánguida, blanca, parece una modelo. Me tendría que haber casado con ella… Bueno, con alguien como ella”. La madre, en respuesta a ese discurso del padre, rivalizaba con la hija. Se ponía la misma ropa que ella, la imitaba.


La madre de Gabriela trabajaba también en la Institución. Gabriela fue el sostén emocional de su madre a lo largo de toda su infancia y su pubertad, hasta que se internó. 


Cuando el padre dice que él mira a la hija como mira a la mamá, a la hija no la mira; mira a su propia madre. Cuando la madre mira a la hija como el sostén emocional que la acompaña a todos lados, tampoco mira a la hija. Se trata de una hija invisible, por eso Gabriela dice “Si como, me olvidan”: se hace visible al precio de la desaparición de su cuerpo.


La historización del lugar invisible que ella ocupó en su infancia, al  tiempo que empieza a subjetivar algo que le permite salir de la sala, la hace salir del hospital y continuar el tratamiento en el consultorio. Empieza a soñar y uno de los sueños que trae en este nuevo espacio: “Soñé que me armaban un cuadrado en el estómago, lo recortaban y me sacaban un tumor”. Ella asocia con tu-humor, “porque vos siempre te tomaste las cosas con humor”. Con ese acto, barre con todo lo que es endogámico: los médicos, cirugía, el comer. El tratamiento con esta paciente siguió durante 15 años más, en un cuadro que viró hacia una histeria melancolizada.


Anorexia mental y Fort-da

En el caso se ve claramente la dimensión del adentro y el afuera: adentro y fuera de la internación, intervenciones habituales en estos dispositivos para separar a la paciente de su familia. Además, el fort-da permite ubicar valiosas coordenadas para comprender estos casos.


En Más allá del principio del placer (1920), Freud describe el concepto de repetición. En el juego fort-da del nieto de Freud, el niño tira de un carretel y lo recupera tirando de un hilo, mientras articula la oposición fort (‘allá’, ‘fuera’), da (‘acá’), sostenida en la ausencia del objeto. El niño manifiesta una felicidad mayor cuando lo expulsa que cuando lo recupera. Freud interpreta que este juego de repetición de la pérdida, es un intento de elaborar la ausencia.


En una nota al pie del mismo texto, Freud describe cómo, mediante este juego, el niño corre su imagen del espejo; descubriendo que puede salirse y no estar:

“Un día que la madre había estado ausente muchas horas, fue saludada a su regreso con esta comunicación: ‘¡Bebé o-o-o-o!’; primero esto resultó incomprensible, pero pronto se pudo comprobar que durante esa larga soledad el niño había encontrado un medio para hacerse desaparecer a sí mismo. Descubrió su imagen en el espejo del vestuario, que llegaba casi hasta el suelo, y luego corrió el cuerpo de manera tal que la imagen del espejo ‘se fue’.”


Lacan, en la clase 5 del Seminario 14 (1964) propuso una lectura diferente a la de Freud, indicando que el carretel es el niño, identificado a un objeto, arrojando el objeto fuera de la mirada del Otro, festejando una existencia por fuera del campo del Otro.


“Freud, cuando capta la repetición en el juego de su nieto, en el fort-da reiterado, puede muy bien destacar que el niño tapona el efecto de la desaparición de su madre haciéndose su agente, pero el fenómeno es secundario. (...) La hiancia introducida por la ausencia dibujada, y siempre abierta, queda como causa de un trazado centrífugo donde lo que cae no es el otro en tanto que figura donde se proyecta el sujeto, sino ese carrete unido a él por el hilo que agarra, donde se expresa qué se desprende de él en esta prueba, la automutilación a partir de la cual el orden de la significancia va a cobrar su perspectiva.

El carrete no es la madre reducida a una pequeña bola (...) -es como un trocito del sujeto que se desprende pero sin dejar de ser bien suyo, pues sigue reteniéndolo. Esto da lugar para decir, a imitación de Aristóteles, que el hombre piensa con su objeto.(...) en el objeto al que esta oposición se aplica en acto, en el carrete, en él hemos de designar al sujeto, a este objeto daremos posteriormente su nombre de álgebra lacaniana: el a minúscula.”


El ejemplo del fort-da le permitió a Lacan ubicar un paso de la constitución simbólica en el niño: El niño, mediante el juego del fort-da, “Busca aquello que, esencialmente, no está, en tanto que representado -porque el propio juego es el Repräsantanz de la Vorstellung.


Por otra parte, en la clase 18 Lacan estuvo en contra de la posturas de que el fort-da fuera un ejemplo de simbolización primordial ó de la función de dominio que se le atribuyó, asociando tanto al fort como al da al nivel de la alienación.

Si el pequeño sujeto puede ejercitarse en este juego del fort-da, es precisamente porque no se ejercita del todo, pues ningún sujeto puede captar esta articulación radical. Se ejercita con ayuda de una pequeña bobina, es decir, con el objeto a. La función del ejercicio con ese objeto se refiere a una alienación y no a un cualquier y supuesto dominio, del que no vemos en qué lo aumentaría una repetición indefinida, mientras que la repetición indefinida en cuestión saca a luz la vacilación radical del sujeto.


Si en el juego del fort-da el sujeto no se ejercita del todo, sino con la ayuda de un objeto imaginario, ¿Es posible pensar que la nada en tanto  objeto anulado pueda prestar ayuda semejante, allí donde aún no está acabada la simbolización?


Bajo esta definición, no puede dejar de compararse la paradoja que tanto en el fort-da como en la fijación, lo que paradójicamente está en juego es una ruptura. No obstante, este intento se repite. ¿Qué es lo esencial de la repetición? Freud ya había detectado en “Más allá...” que lo que está en juego en la repetición es energía no ligada, no enlazada a las representaciones. En el seminario 11, Lacan propone pensar la repetición en los términos aristotélicos de tyche y automatón. El automatón es el funcionamiento de la cadena significante, bajo el principio del placer, en el marco de lo simbólico. La tyche, como falla,  un más allá, un real imposible de reducirse por la vía significante. De esta manera, la repetición tendrá un costado simbólico, relacionado con el significante, y otro que se articula con el objeto. Lo real, más allá del significante, se actualiza con la repetición y es lo que Lacan “no cesa de no inscribirse”.


El tema de la repetición en cualquier compulsión nos coloca en la pista del goce, que es el nombre de la satisfacción pulsional. La pulsión está organizada por los significantes de la demanda inconsciente y desde el grafo del deseo en El Seminario 5 (“Las formaciones del Inconciente”), Lacan estableció que la fórmula de la demanda es la misma que la de la pulsión, que es la que ubica en el piso superior del grafo: $◊D. Lacan (1957-58) explica su lógica en el seminario 5: 

Si escribo $ con respecto a la demanda, ($◊D)…no prejuzga nada en cuanto al punto de ese pequeño cuadrado donde interviene la demanda propiamente dicha, es decir, la articulación de una necesidad en forma de significante”  (p. 448)


De esta manera, la satisfacción pulsional tiene que ver con un cuerpo sustancialmente modificado por la operación del significante, que a su vez es la misma que introduce la dimensión de pérdida, como corte significante, pérdida abre la posibilidad de búsqueda del deseo.




Bibliografía.

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Givone, Sergio (1995) “Historia de la nada” - Adriana Hidalgo Editora


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WEITZMAN Figueroa, Rodrigo “El concepto de angustia en Soren Kierkegaard” REVISTA DE HUMANIDADES, VOLUMEN 12/ DIC.2005/P.P 49 - 81