De la neurosis de angustia al ataque de pánico... ¿Cómo ocurrió?

La definición de la neurosis de angustia aparece en 1895 en Freud, cuando las aborda en "Las neuropsicosis de defensa". Notablemente, este cuadro es casi idéntico a lo que hoy se llama ataque de pánico, ¿Pero cómo se llegó a ese nombre?

La conceptualización del ataque de pánico ha evolucionado significativamente a lo largo de las distintas ediciones del DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), reflejando los cambios en la psiquiatría contemporánea y su relación con la psicología, la farmacología y los modelos médicos hegemónicos. A continuación te presento un recorrido histórico por su teorización en las distintas versiones del DSM:

En el DSM-I (1952) no aparece la categoría “ataque de pánico” como tal. Los síntomas que hoy asociaríamos con el ataque de pánico se encontraban en categorías generales como “reacciones de ansiedad” dentro de los trastornos neuróticos. Se entendía desde un enfoque más psicodinámico, con referencia a conflictos intrapsíquicos.

En la edición del DSM-II (1968) tampoco aparece explícitamente el “ataque de pánico”. Se conservan las categorías de neurosis de ansiedad, donde se describen síntomas como palpitaciones, disnea, mareos, etc., aunque sin constituir una entidad clínica independiente. Predomina todavía una mirada influenciada por la psiquiatría dinámica. 

Es recién en el DSM-III (1980) que aparece por primera vez el Trastorno de Pánico (Panic Disorder) como entidad diagnóstica separada de la neurosis de ansiedad. El ataque de pánico aquí se definió como un episodio súbito de miedo intenso acompañado de síntomas físicos y cognitivos (palpitaciones, sudoración, miedo a morir, etc.). En esta edición, se rompe con la tradición psicodinámica y se promueve una nosología más categorial y biologicista. Además, se diferencia por primera vez el trastorno de pánico del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), antes englobados en la neurosis de ansiedad.

En la edición DSM-III-R (1987) se afinaron los criterios diagnósticos del Trastorno de Pánico, incluyendo una definición más clara del “ataque de pánico inesperado”. Se introdujo la noción de ataques de pánico con o sin agorafobia, destacando la relación entre ambos cuadros. Además, se acentuó la idea de que el ataque de pánico podía ser un evento “espontáneo”, lo cual tiene implicancias en la conceptualización médica-biológica del trastorno. 

Los DSM-IV (1994) y DSM-IV-TR (2000) formalizaron el concepto de “ataque de pánico” como un especificador que puede aparecer en diferentes trastornos, no sólo en el trastorno de pánico. de esta manera, podía haber ataque de pánico inesperado (sin desencadenante claro), situacionales ( ocurren frente a un estímulo específico), ó situacionalmente predispuestos (no siempre, pero más probables ante ciertos estímulos). En estas ediciones se mantuvo la estructura diagnóstica del trastorno de pánico con o sin agorafobia. Además, se vinculó el ataque de pánico con trastornos de ansiedad, fobias, y también con trastornos depresivos. 

La última edición, el DSM-5 (2013), se realizó un cambio significativo: el “ataque de pánico” ya no es un diagnóstico en sí, sino un especificador transversal que puede aplicarse a cualquier diagnóstico (por ejemplo: trastorno depresivo mayor con ataques de pánico). Por otra parte, se ceró una categoría separada: Trastorno de Pánico, diferenciada de la Agorafobia, que ya no se diagnostica sólo en comorbilidad. Y en contraste con su versión anterior, se eliminaron los subtipos de ataque de pánico (inesperado, situacional, etc.), pero se mantuvo su descripción clínica.

Actualmente, siguiendo la línea del DSM III, el enfoque sigue siendo cognitivo-conductual y biomédico, aunque se da cierto espacio al malestar subjetivo en distintos contextos culturales.

Los manuales de clasificación diagnóstica y su relación con la farmacología

La psiquiatria faramcologica, a partir de los año 50, descubre la primera sustancia que tiene efectos sobre el cerebro: el litio. Australia tiene tanto litio como el triangulo del litio en la zona de bolivia y argentina. El litio se propuso como tranquilizante y luego como estabilizador de los estados de ánimo, pero el asunto es que el litio es una sal que no se puede patentar. El problema es que el litio se deposita en el riñon y el pancreas, lo que requiere el analisis de litemia. Hay un error de los pacientes, que creen que tienen naturalmente esa sal en el cuerpo. En realidad, en el organismo humano no hay litio. 

La decada de los 50 se conoce como la decada de oro... para la industria farmacologica. aaparece la clorpromazina, los antidepresivos, el clorpromanato... El halopidol aparece a la final de la época. La industria explotó, económicamente, con el diazepam, un ansiolítico, muy usado en los años 60 y 70.

En los años 90, las moleculas que en los años anteriores se usaban, fueron modificadas para crear más fármacos. El litio sigue siendo el mejor estabilizador del ánimo. Los más adictivos son todos los derivados del diazepam: bromazepam, el clonazepam y el alprozalam, Según la década que empezaron al consumo, vemos generaciones con ciertos 

Una persona de 90 años, está con el trapax y Alplax. Los más jóvenes están más con el clonazepam.

La psiquiatria faramcologica, a partir de los año 50, descubre la primera sustancia que tiene efectos sobre el cerebro: el litio. Australia tiene tanto litio como el triangulo del litio en la zona de bolivia y argentina. El litio se propuso como tranquilizante y luego como estabilizador de los estados de ánimo, pero el asunto es que el litio es una sal que no se puede patentar. El problema es que el litio se deposita en el riñon y el pancreas, lo que requiere el analisis de litemia. Hay un error de los pacientes, que creen que tienen naturalmente esa sal en el cuerpo. En realidad, en el organismo humano no hay litio. 

La decada de los 50 se conoce como la decada de oro... para la industria farmacologica. aaparece la clorpromazina, los antidepresivos, el clorpromanato... El halopidol aparece a la final de la época. La industria explotó, económicamente, con el diazepam, un ansiolítico, muy usado en los años 60 y 70.

En los años 90, las moleculas que en los años anteriores se usaban, fueron modificadas para crear más fármacos. El litio sigue siendo el mejor estabilizador del ánimo. Los más adictivos son todos los derivados del diazepam: bromazepam, el clonazepam y el alprozalam, Según la década que empezaron al consumo, vemos generaciones con ciertos 

Una persona de 90 años, está con el trapax y Alplax. Los más jóvenes están más con el clonazepam.

La construcción de la hegemonía médica en el campo de la psicopatología

 ¿Cómo incidió la multidisciplina en las clasificaciones diagnósticas en la historia de la psicopatología? La hegemonía orgánico-biológica es lo que vemos hoy y se ha expandido a todas partes: la medicina, las carceles, los medios, etc.  

En 1948, un primer grupo en Bostom, el Phantom Group, empezó a construir la idea de que había que sistematizar la multiplicidad de clasificaciones, que venían desde Alemania, Francia e Inglaterra. Luego de la fuga del 36, en donde muchos psiquiatras fueron a Londres y a Estados Unidos, se había multiplicado el pensamiento. Los médicos militares comenzaron a proponer una nomenclatura para todos, para unificar. Se trata de la psiquiatría de entre guerras, entre los años 30 y 40.

La clasificación era la Standard. En los años '50 surge el DSM I, convocado por Mayer. Propusieron una investigación, con la posibilidad de construir una clasificacion. El consenso de expertos de ese grupo primero encontró que la idea de psicosis estaba muy influenciada por la idea freudiana. Empezo a armar una logica por decadas que derivó en el dsm IV. El DSM II fue en paralelo a CIE de la OMS, que catalogaba todas las enfermedades médicas. 

El DSM tomo de la CIE la incidencia estadística, que generó una tension en el DSM III entre la psiquiatria kraepeliniana con el psicoanálisis freudiano de los años 60. El gran punto de pelea era la esquizofrenia, pero las clasificaciones se empezaron a multiplicar, cosa que habia empezado en el DSM II, el huevo de la serpiente del estallido clasificatorio.

En los años 80 comenzo el tema del DSM III, que en agentina era el periodo democratico. El DSM era global, pero los temas de investigacion se dividieron geograficamente. Se llegaron a 270 categorias nuevas, además que el DSM III trajo la novedad del eje multiaxial. Los 5 ejes siguien hasta el DSM V.

El DSM IV provocó grietas en los mismos autores. Habia tal proliferacion de patologias y trastornos mentales, que lo hacian practico pero al precio de arrasar con las sutilezas medicas. La psiquiatria biologica imperó sobre las demás corrientes. Alan Fraces, el coordinardor, se transformo en los años 90 y hasta hace 5 años, signado por haber arrasado a la clinica y expulsar al psicoanalisis. No sabemos si fue por ideologia o por algo personal. De alguna manera, el empezó a criticar lo que habia creado. Él fue el critico mas feroz del dsm V.

El dsm V del 2013 toma la logica de los trastornos en la infancia, donde detras está la industria farmaceutica que se propone como terapeutica para esos casos. Muchos de estos trastornos se reforzaron cuando aparecieron medicamentos que en dosis bajas podian utilizarse para otros cuadros. Esto condujo a la hipermedicalizacion de la infancia, que en Argentina tuvo detractores, pero tambien promotores. Sabemos que el consumo de psicofarmacos aumentó muchisimo en menores de 12 años. La cantidad de risperidona que reciben los chicos con hipearctividad, confundida con la psicosis infantil rápidamente diagnosticada con algunas pruebas.

Al exceso de patologias y diagnosticos se suma a la baja del umbral para diagnosticarlos. Con unos pocos signos uno puede obtener un diagnóstico de TOC, por ejemplo. Incluso se patologizan fenómenos que no deberían ser tocados, porque son suplencias o puntos de anudamiento de otros cuadros. Esto incluye a los consumos problematicos, que en algunos casos estabilizan a la estructura. esto no es general, sino que debe ubicarse lo particular de cada caso. La lógica del espectro difumina los bordes, infinitazno y multiplicando la idea de trastorno, extendiendo la medicalizacion. Los 90 catalogaban a los 90 como la edad del cerebro. 

Los pespectros autistas y cognitivos del DSM se le suma una construccion rara, que es la del consumo problematico, que aun es preferible del termino toxicomania, dque viene de la medicina legal y se extendio por el psicoanalisis. El termino pone el acento en el tóxico, mientras que hablar de consumo problematico marca que hay un problema y no una adiccion. 

La ley 26657 de estupefacientes tiene por objeto de aplicacion la relacion con el estupifaciente, donde sos un enfermo y te tratas o sos un delincuente y tenes un delito federal. En el 2014 se sanciono la ley de consumos problematicos, aun sin reglamentar. Esa ley es el reflejo de la ley de salud mental, esta hecha con el mismo espiritu. Desde esa ley, hubo 110.000 causas federales por el consumo, muchos de narco-menudeo. En Buenos Aires y en lugares de las provincias ya empiezan a aparecer servicios de asistencia de consumos problematicos, lo cual da lugar para que esa ley se empiece a aplicar.

¿Qué podemos decir del espectro autista? La clinica del autismo para el psicoanalisis es desafiante. Marita Salgado, quien trabaja con autismo y se formó con discípulos de Masotta, entre muchas otras. Ella habla del rechazo al Otro en estos casos, que tambien se lleva puesta la relacion con el otro. La idea del espectro autista borra tanto los limites, que con unos pocos signos ya se puede diagnosticar Asperger. La clínica con niños y con autistas está muy afectada por el DSM, ya que hacer diagnósticos lleva tiempo y los niños tienen plasticidad. Los psicoanalistas también podemos comportarnos a la manera del DSM, pero con categorías propias. 

El CIE, que se usaba para las cuestiones de accidentologia y los seguros, terminó estando a servicio de otras instituciones. El problema que tiene el CIE es que tiene tantas categorizaciones que en muchos servicios están promoviendo usar la CIE, porque tiene mas precision. El CIE tampoco singulariza, pero particulariza un poco más. No deja de ser una clasificacion estadistica. 

El CIE 11 se está asomando y la novedad es que digitalmente establece terapeutica mediante un algoritmo. Se superpone con el DSM V, pero es en version digital. Viene en formato aplicacion, acompañad de los test que permitirian confirmar un trastorno o no. Mientras que en el DSM I habían 100 diagnosticos, hoy en dia estamos hablando de alrededor de 2000.

Libro recomendado: Carcel y manicomio en el laberinto de obediencia fingida.

¿Qué es la evaluación multiaxial y qué implica cada eje?

Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento M tratamiento y en la predicción de resultados. En la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes:

Eje I Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II Trastornos de la personalidad

Retraso mental

Eje III Enfermedades médicas

Eje IV Problemas psicosociales y ambientales

Eje V Evaluación de la actividad global

El uso del sistema multiaxial facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad, que podrían pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluación se centrara en el simple problema objeto de la consulta. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico. Además, el sistema multiaxial promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.

El resto de este apartado describe cada uno de los ejes DSM-IV. En algunos centros o situaciones los clínicos pueden preferir no utilizar el sistema multiaxial. Por esta razón, al final del s apartado se dan ciertas directrices para informar sobre los resultados de una evaluación DSM-IV sin aplicar el sistema multiaxial formal.

Eje I: Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

El Eje I describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental (que se han incluido en el Eje II).

Los principales grupos de trastornos incluidos en el Eje I constan en el cuadro que aparece más adelante. También se anotan en el Eje I otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica.

Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje I, deben registrarse todos ellos (ver ejemplos). Cuando se presenta más de un trastorno del Eje I, debe indicarse en primer lugar el diagnóstico principal o el motivo de consulta. Cuando una persona presente un trastorno del Eje I y otro del Eje II, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de consulta corresponde al Eje I, a menos que el diagnóstico del Eje II vaya seguido de la frase «(diagnóstico principal)» o «(motivo de consulta)». En el caso de no presentarse ningún trastorno del Eje I, este hecho debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje I hasta recoger alguna información adicional, este hecho se codificará como R69 [799.9].

Eje I: Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que se diagnostica en el Eje II)

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos

Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica

Trastornos relacionados con sustancias

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Trastornos del estado de ánimo

Trastornos de ansiedad

Trastornos somatomorfos

Trastornos facticios

Trastornos disociativos

Trastornos sexuales y de la identidad sexual

Trastornos de la conducta alimentaria

Trastornos del sueño

Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados

Trastornos adaptativos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II: Trastornos de la personalidad

Retraso mental

El Eje II incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. También puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad. Enumerar los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado asegura que se tomará en consideración la posible presencia de trastornos de la personalidad y retraso mental, anomalías éstas que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a trastornos del Eje I, habitualmente más floridos. La codificación de los trastornos de la personalidad en el Eje II no implica que su patogenia o la índole de terapéutica apropiada sean fundamentalmente diferentes de las implicadas en los trastornos codificados en el Eje I. Los trastornos incluidos en el Eje II están enumerados en el cuadro que aparece más adelante.

Cuando una persona tiene más de un trastorno del Eje II, situación relativamente frecuente, deben hacerse constar todos los diagnósticos (ver ejemplos). Cuando un individuo presenta simultáneamente un trastorno del Eje I y otro del Eje II, y el diagnóstico del Eje II es el principal o el motivo de consulta, este hecho debe indicarse añadiendo la frase «(diagnóstico principal)» o «(motivo de consulta)» tras el diagnóstico del Eje II. Cuando no se presenta ningún trastorno del Eje II, este hecho debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje II, pendientes de recoger alguna información adicional, debe codificarse como R46.8 [799.9].

El Eje II también puede utilizarse para indicar ciertas características desadaptativas de personalidad que no cumplen los mínimos necesarios para constituir un trastorno de la personalidad (en estos casos no debe utilizarse ningún número de código; ver Ejemplo 3 de cómo registrar los resultados de una evaluación multiaxial). También puede indicarse en el Eje II el uso habitual de mecanismos de defensa desadaptativos (para definiciones v. apéndice B, (Escala de mecanismos de defensa), y el Ejemplo 1 de cómo registrar los resultados de una evaluación multiaxial).

Eje II: Trastornos de la personalidad

Retraso mental

Trastorno paranoide de la personalidad

Trastorno esquizoide de la personalidad

Trastorno esquizotípico de la personalidad

Trastorno antisocial de la personalidad

Trastorno límite de la personalidad

Trastorno histriónico de la personalidad

Trastorno narcisista de la personalidad

Trastorno de la personalidad por evitación

Trastorno de la personalidad por dependencia

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Trastorno de la personalidad no especificado

Retraso mental

Eje III: Enfermedades médicas

El Eje III incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. Estos estados están clasificados fuera del capítulo «Trastornos mentales» de la CIE-10 (y fuera del cap. V de la CIE-9-MC). En el cuadro que aparece después se proporciona una lista de las principales categorías de enfermedades médicas.

Tal como se indicó en la «Introducción», la distinción multiaxial entre trastornos de los Ejes I, II y III no implica que existan diferencias fundamentales en su conceptualización, ni que los trastornos mentales dejen de tener relación con factores o procesos físicos o biológicos, ni que las enfermedades médicas no estén relacionadas con factores o procesos comportamentales o psicológicos. La razón para distinguir enfermedades médicas es la de alentar la minuciosidad de la evaluación y mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud mental.

Las enfermedades médicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos casos es evidente que la enfermedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales, y que los mecanismos implicados en este efecto son fisiológicos. Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad médica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el Eje III. Por ejemplo, cuando un hipotiroidismo es causa directa de síntomas depresivos, su designación en el Eje I es F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con síntomas depresivos [293.83], y se hace constar de nuevo el hipotiroidismo en el Eje III como E03.9 [244.9] (v. Ejemplo 3 de cómo registrar los resultados de una evaluación multiaxial). Para un análisis más extenso, véase "Trastornos mentales debidos a enfermedad médica".

Cuando la relación etiológica entre la enfermedad médica y los síntomas mentales esté insuficientemente probada para garantizar un diagnóstico en el Eje I de trastorno mental debido a enfermedad médica, debe codificarse en el Eje I el trastorno mental apropiado (p. ej., trastorno depresivo mayor), y la enfermedad médica sólo se codificará en el Eje III.

Hay otros casos en los que deben registrarse las enfermedades médicas en el Eje III a causa de su importancia para la comprensión general o el tratamiento del sujeto afecto del trastorno mental. Un trastorno del Eje I puede ser una reacción psicológica a una enfermedad médica del Eje III (p. ej., la presencia de un F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo [309.0] como reacción al diagnóstico de carcinoma de mama). Algunas enfermedades médicas pueden no estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero pueden tener implicaciones importantes para su pronóstico o tratamiento (p. ej., cuando el diagnóstico en el Eje I es F32.9 Trastorno depresivo mayor [296.2] y en el Eje III es 149.9 Arritmia [427.9], la elección de farmacoterapia está influida por la enfermedad médica; o cuando una persona con diabetes mellitus ingresa en un hospital por una exacerbación de una esquizofrenia y debe ser controlada la administración de insulina).

Cuando una persona tiene más de un diagnóstico clínicamente relevante en el Eje III, deben hacerse constar todos ellos. (Ver ejemplo). Si no hay ningún trastorno del Eje III, este hecho debe indicarse anotando «Eje III: ninguno». Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje III, a la espera de recoger alguna información adicional, este hecho se indicará anotando «Eje III: aplazado».

Eje III: Enfermedades médicas (con códigos CIE-10)

Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (AOO-B99)

Neoplasias (C00-1348)

Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89)

Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (EOO-E90)

Enfermedades del sistema nervioso (GOO-G99)

Enfermedades del ojo y sus anejos (HOO-H59)

Enfermedades del oído y de las apófisis mastoides (H60-H95)

Enfermedades del sistema circulatorio (100-199)

Enfermedades del sistema respiratorio (.100499)

Enfermedades del aparato digestivo (KOO-K93)

Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (LOO-99)

Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (MOO-M99)

Enfermedades del sistema genitourinario (NOO-N99)

Embarazo, parto y puerperio (000-099)

Patología perinatal (POO-P96)

Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (QOO-Q99)

Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados

Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (800-T98)

Morbididad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)

Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (ZOO-Z99)

Enfermedades infecciosas y parasitarias [001-139]

Neoplasias [140-239]

Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, y trastornos de la inmunidad [240-279]

Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos [280-289]

Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos sensoriales [320-389]

Enfermedades del sistema circulatorio [390-459]

Enfermedades del sistema respiratorio [460-519]

Enfermedades del sistema digestivo [520-579]

Enfermedades del sistema genitourinario [580-629]

Complicaciones de embarazo, parto y puerperio [630-676]

Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo [680-709]

Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo [710-739]

Anomalías congénitas [740-759]

Algunos trastornos originados en el período perinatal [760-779]

Síntomas, signos y trastornos definidos como enfermedad [780-799]

Traumatismos y envenenamientos [800-999]

Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales

En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales (Ejes I y II). Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona. Los denominados estresantes positivos, como una promoción laboral, sólo deben hacerse constar si constituyen un problema o conducen a él, como cuando una persona tiene dificultades para adaptarse a una situación nueva. Además de desempeñar un papel en el inicio o exacerbación de un trastorno mental, los problemas psicosociales también pueden aparecer como consecuencia de la psicopatología, o pueden constituir problemas que deben tomarse en consideración en el planeamiento de la intervención terapéutica general.

Cuando una persona tiene problemas psicosociales o ambientales múltiples, el clínico debe tomar nota de todos aquellos que juzgue relevantes. En general, el clínico sólo debe hacer constar aquellos problemas psicosociales y ambientales que hayan estado presentes durante el año anterior a la evaluación actual. Sin embargo, el clínico puede decidir el registro de problemas psicosociales y ambientales acaecidos antes del año anterior si han contribuido claramente al trastorno mental o se han constituido en un objetivo terapéutico (p. ej., experiencias previas de combate conducentes a un trastorno por estrés postraumático).

En la práctica, la mayor parte de los problemas psicosociales y ambientales se indicarán en el Eje IV. No obstante, cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la atención clínica, se hará constar también en el Eje I, con un código derivado del apartado «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica»

Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías:

• Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo, fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres, abandono del niño, disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos; nacimiento de un hermano.

• Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o pérdida de un amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como la jubilación).

• Problemas relativos a la enseñanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas académicos, conflictos con el profesor o los compañeros de clase, ambiente escolar inadecuado.

• Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de pérdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de trabajo, conflictos con el jefe o los compañeros de trabajo.

• Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insalvable, conflictos con vecinos o propietarios.

• Problemas económicos: por ejemplo, pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas socioeconómicas insuficientes.

• Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: por ejemplo, servicios médicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro médico inadecuado.

• Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen: por ejemplo, arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal.

• Otros problemas psicosociales y ambientales: por ejemplo, exposición a desastres, guerra u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes sociales, o médicos, ausencia de centros de servicios sociales.

Al utilizar el registro de evaluación multiaxial (ver ejemplos de cómo registrar los resultados de una evaluación multiaxial), el clínico debe identificar las categorías relevantes de problemas psicosociales y ambientales e indicar los factores específicos implicados en ellos. Si no se utiliza un formulario de registro con un listado de categorías de problemas, el clínico simplemente puede enumerar los problemas específicos del Eje IV (ver ejemplos de cómo registrar los resultados de una evaluación multiaxial).

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Problemas relativos al grupo primario de apoyo. Duelos.

Problemas relativos al ambiente social

Problemas relativos a la enseñanza

Problemas laborales. Ingresos. 

Problemas de vivienda

Problemas económicos

Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen

Otros problemas psicosociales y ambientales

Eje V. Evaluación de la actividad global

El Eje V incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la evolución.

El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluación de la actividad global (EEAG). La EEAG puede ser particularmente útil al seguir la evolución del progreso clínico de los sujetos en términos globales, utilizando una medida simple. La EEAG sólo debe ser cumplimentada en relación a la actividad psicosocial, social y laboral. Las instrucciones especifican: «no incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o ambientales)».

En la mayoría de los casos las evaluaciones de la EEAG deben referirse al período actual (es decir, el nivel de actividad en el momento de la evaluación) puesto que las evaluaciones de la actividad actual reflejarán generalmente la necesidad de tratamiento o intervención. En algunos centros clínicos puede ser útil cumplimentar la EEAG tanto en el momento de la admisión como en el del alta. La EEAG también puede cumplimentarse en otros períodos de tiempo (p. ej., mejor nivel de actividad alcanzado por lo menos en algunos meses durante el último año). La EEAG se hace constar en el Eje V del modo siguiente: «EEAG =», seguido por la puntuación de la EEAG de 1 a 100, anotando a continuación entre paréntesis el período de tiempo reflejado en la evaluación, por ejemplo, «(actual)», «(mayor nivel en el último año)», «(en el alta)». Véanse ejemplos de cómo registrar los resultados de una evaluación multiaxial

En algunos centros clínicos puede ser útil evaluar la incapacidad social y laboral y verificar los progresos en la rehabilitación, independientemente de la gravedad de los síntomas psicosociales. Con esta intención, en el apéndice B se ha incluido una escala de evaluación de la actividad social y laboral (EEASL) . Se han propuesto dos escalas adicionales que también pueden ser útiles en algunos centros: la escala de evaluación global de la actividad relacional (EEGAR)  y la escala de mecanismos de defensa. Ambas se han incluido en el apéndice B.

Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)

Hay que considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o ambientales).

Código

100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.

90-81 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas as áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).

80-71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70-61 Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

60-51 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).

50-41 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

40-31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

30-21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

20-11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación. (p. ej., muy incoherente o mudo).

10-1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

0 Información inadecuada.

Ejemplos de cómo registrar los resultados, de una evaluación multiaxial según el DSM-IV

Ejemplo 1:

Eje I 

F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos [296.23]

F10.1 Abuso de alcohol [305.00]

Eje II 

F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]

Frecuente uso de la negación

Eje III 

Ninguno

Eje IV 

Amenaza de pérdida de empleo

Eje V 

EEAG = 35 (actual)

Ejemplo 2:

Eje I 

F34.1 Trastorno distímico [300.4]

F8 1.0 Trastorno de la lectura [315.00]

Eje II 

Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]

Eje III 

H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]

Eje IV 

Víctima de abandono infantil

Eje V 

EEAG 53 (actual)

Ejemplo 3:

Eje I 

F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con síntomas depresivos [293.83]

Eje II 

Z03.2 No hay diagnóstico, características de personalidad histriónica [V71.09]

Eje III 

E03.9 Hipotiroidismo [244.9]

H40.2 Glaucoma crónico [365.23]

Eje IV

Ninguno

Eje V 

EEAG = 45 (en el ingreso)

EEAG = 65 (en el alta)

Ejemplo 4:

Eje I 

Z63.0 Problema de relación con la pareja [V61.1]

Eje II 

Z03.2 No hay diagnóstico [V7109]

Eje III

Ninguno

Eje IV

Desempleado

Eje V 

EEAG = 83 (mayor nivel durante el año anterior)

Registro de evaluación multiaxial

El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta; en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.

Eje I: Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención

Código diagnóstico Nombre DSM-IV

___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

Eje II: Trastornos de la personalidad

Retraso mental

Código diagnóstico Nombre DSM-IV

___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

Eje III: Enfermedades médicas

Código o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC

___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar:

Problemas relativos al grupo primario.

Especificar: _______________________________________________________

Problemas relativos al ambiente social.

Especificar: _______________________________________________________

Problemas relacionados con la enseñanza.

Especificar: _______________________________________________________

Problemas laborales.

Especificar: _______________________________________________________

Problemas de vivienda.

Especificar: _______________________________________________________

Problemas económicos.

Especificar: _______________________________________________________

Problemas relativos al acceso a los servicios médicos.

Especificar: _______________________________________________________

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen

Especificar: _______________________________________________________

Otros problemas psicosociales y ambientales

Especificar: _______________________________________________________

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global 

Puntuación:  _______________________________________________________

Período de tiempo: __________________________________________________

Formato no axial

Los clínicos que no deseen utilizar el formato multiaxial pueden simplemente enumerar los diagnósticos apropiados. Quienes elijan esta opción deben seguir la norma general de registrar todos los trastornos mentales coexistentes, las enfermedades médicas y otros factores en la medida en que sean relevantes para la asistencia y el tratamiento del sujeto. El diagnóstico principal o el motivo de consulta deben citarse en primer lugar.

Los ejemplos que aparecen a continuación ilustran la manera de informar o registrar diagnósticos según un formato que no utiliza el sistema multiaxial.

Ejemplo I:

F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos [296.23]

F10.1 Abuso de alcohol [305.00]

F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]

Uso frecuente de la negación

Ejemplo 2:

F34.1 Trastorno distímico [300.4]

F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]

H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]

Ejemplo 3:

F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido o hipotiroidismo, con síntomas depresivos [293.83]

E03.9 Hipotiroidismo [244.9]

H40.2 Glaucoma crónico [365.23]

Características de personalidad histriónica

Ejemplo 4:

Z63.0 Problema de relación con la pareja [V61.1]