La trae a consulta su padre, Ricardo, quien dice que su hija tiene que viajar a Disney en los próximos meses. Ella ha pasado en estos meses por varias consultas médicas “no se alimenta bien, esta caída, deprimida, se siente observada”.
De la entrevista con la mamá (Liliana): “cuando era chica se ahogó con papas fritas (4/5 años) y seis meses pasaron hasta que volvió a comer…solo tomaba licuados” …. Del nacimiento de L, “cuando nació ella, me separé”
Luz vive con la mamá y su hermana de 17 años, Micaela. Sus padres se separaron hace varios años.
Su hermana Micaela también tiene una serie de manifestaciones que un tiempo atrás la llevaron a consulta psicológica (principalmente cortes en la zona de sus muñecas).
Luz tiene otros dos hermanos por parte de su padre que son adoptivos y con los cuáles tiene poca relación, más que compartir alguna comida los domingos.
Se encuentra en análisis hace ocho meses. A principios de junio 2021 realiza una interconsulta con una psiquiatra quien le receta sertralina y Risperidona, las dosis más bajas.
INTRODUCCIÓN
Podría ubicar tres momentos en el análisis con esta paciente hasta la actualidad. Un primer momento donde el trabajo principal fue con sus padres debido a la gran dificultad que presentaban para poder diferenciar que el espacio de análisis era de Luz y no el de ellos o de la hermana de Luz. Todas las consultas de los padres eran “urgentes” y se desdibujaban entre problemas parentales y consultas por la hermana. En este primer momento, Luz desplegaba en cada sesión el relato de innumerables manifestaciones que le sucedían, con lo cual era difícil poder ubicarla en cierto diagnóstico por la multiplicidad de sintomatología y por el poco tiempo que llevaba en análisis, además de que según en qué síntoma se situaba podía parecer desde una melancolía a una esquizofrenia, una histeria grave o una neurosis actual. En un segundo momento, los padres pudieron delimitar ciertas cuestiones en lo referente al tratamiento de Luz y esto permitió que cedan ciertos fenómenos al principio presentes. Y un tercer momento, en el cual se podría delimitar cierto diagnóstico, en la medida en que, hace aproximadamente un mes y medio el cuadro sintomático no ha presentado variaciones. Se presenta bajo una misma modalidad, que si bien parece desvitalizado en cuánto a su presentación sintomática, se ha fijado en un punto que permite cierta aproximación. El diagnóstico presuntivo que se intentará esbozar será por un lado teniendo en cuenta aportes psicoanalíticos que sitúan el cuadro dentro de un límite ni neurosis ni psicosis y por otro lado, siguiendo el manual DSM V un diagnóstico que permita situar el cuadro según síntomas que manifiesto la paciente desde hace un mes a la actualidad.
DESARROLLO
¿La relación de Luz con su madre, un estrago?
Para desarrollar este título tomo como referencia teórica principal el libro Un estrago, la relación madre- hija dónde los autores Batla, E; Criscaut, J; Favret E y otros (2014) realizan un análisis pormenorizado de esta relación en términos de que, en ciertos casos hay un viraje, una vuelta a la madre que angustia y enloquece.
Si hay un factor fundamental en el caso clínico de Luz es la relación con su madre.
Luz dormía con su mamá, en la misma habitación y en la misma cama. Porque su hermana Micaela, la echo de su pieza. Mas adelante le construyen una habitación para ella, acción tras la cual la madre resiste la separación colocando su cama en la nueva habitación de la hija aludiendo que le va a dejar esa cama a ella y tiene que esperar que le traigan una nueva cama.
Luz dice:
“Siento agobio cuando mi mamá me dice algo o cuando me miran muy fijamente” de la mama dice “siempre me dice que no la amo o que se va a morir, porque supuestamente nosotras le hacemos problema (ella y la hermana)”
“Quiere que le cuente todo como una amiga, porque su amiga era mi abuela” no quiere que yo tenga amigas, ni tampoco Micaela. “No tiene una responsabilidad afectiva hacia mi” “mi mamá me dijo que ella solo vive por nosotras” “si o si tienen que vivir conmigo, no me pueden abandonar” “no quiere quedar sola, no hay algo que haga por sí misma”
En relación a estos dichos de la paciente, cito un texto literario de Luce Irigaray que citan los autores del libro un estrago la relación madre hija, “ejemplificador de ese mundo fantasmático de madre e hija, y del destino terrorífico de dos cuerpos vaciados de deseo, y sin facilidad ninguna, donde una es la sombra de la otra”. p 17
“Y una no se mueve sin la otra, pero no es juntas que nos movemos. Cuando una viene al mundo, la otra cae bajo tierra. Cuando una porta la vida, la otra muere y eso espero de ti, en que dejándome nacer tú permanezcas también viva.
Con tu leche, madre mía, tú me has dado el hielo y, si yo parto tú pierdes la imagen de la vida, de tu vida. Y si yo permanezco, ¿no soy el depósito de tu muerte? A cada una su representación hecha pérdida. Su rostro, la animación de su cuerpo, falta…”
Este texto literario expresa cómo es vivido por Luz esta unión con su mamá, ella siente que no la puede abandonar, pero a la vez se agobia con su presencia.
Con respecto a su posición en la familia de la madre dice:
“Soy la psicóloga de la familia, me cuentan los problemas”
“Me empecé a dar cuenta de mi existencia, estaba ahí pero no estaba ahí. Hay que callarse y no decir nada me decía mi mamá”
En las primeras entrevistas y durante los primeros seis meses (de ocho que lleva en análisis) una figura principal en su sintomatología fueron sus TICS. Ella los describe como manifestaciones involuntarias que hacen que mueva ciertas partes del cuerpo. No puede establecer que le pasen ante determinado estímulo o situación específica, al comienzo alude a la mirada de su madre, pero luego esto se desdibuja y simplemente pasan “de la nada”
De sus TICS dice:
“Algo involuntario. Temblor de manos, mover la cabeza para un lado” (…)
“Me dan ataques en cualquier momento, me siento agobiada, hasta me cuesta respirar, me agarran TICS, escalofríos, mi cuerpo se mueve solo”
“agitada, presionada, agobiada (muevo la cabeza), mano en la boca, involuntariamente me pego en la frente”
“Me hace recordar alguna cosa que paso: por ej no me despedí de mi abuelo y se murió, él era todo” (papá de la mamá) Fallece hace 4 años, de cáncer, en 2017
“Giro la cabeza, me pego la cara. Digo cosas que no quería decir, por ej: ah!. Cierro los ojos”.
En relación a esto último, en su libro La clínica del psicoanálisis, las psicosis, Gabriel Lombardi (2012) nombra a Séglas quien llamo” alucinaciones psicomotrices verbales a la variedad en que el sujeto no escucha palabras, sino que las emite, en voz baja o en voz alta, a veces sólo con movimientos esbozados de los labios, a penas perceptibles, pero en todos los casos sin que el sujeto se reconozca en la enunciación. Esa emisión se le impone, no es voluntaria”. P.95
Si bien Luz la mayoría de las veces alude a que estos TICS surgen de la nada en ciertas ocasiones, principalmente al comienzo del análisis, lo pudo asociar a la mirada materna. No sólo estos TICS sino también desmayos, que en la actualidad del tratamiento no aparecieron más pero que es de importancia su aparición porque dan cuenta de esta relación de pérdida madre-hija
“me suelo desmayar, en colectivos, en la calle, cuando iba al colegio, terminaba vomitando en el colectivo” “desde chica me desmayaba (4-5 años). Cuenta la primera vez que recuerda un desmayo…fue en una pileta y dice “mi mamá me mira y ve que me caigo”
“cuando me mira mucho tiempo fijamente, si me doy cuenta, me dan los ataques…me mira mucho tiempo, me siento demasiado observada y me siento rara” “cuando estábamos comiendo en lo de mi abuela, mi tía y mi abuela me miraban al mismo tiempo y fue agobiante”
En lo escópico- seminario 11 Lacan, J (1964) dice “La mirada puede contener en sí misma el objeto a del álgebra lacaniana donde el sujeto viene a caer: el que en este caso, por razones de estructura, la caída del sujeto siempre pasa desapercibida, por reducirse a cero, especifica el campo escópico, y engendra la satisfacción que le es propia. En la medida en que la mirada, en tanto objeto a, puede llegar a simbolizar la falta central expresada en el fenómeno de la castración, y en que, por su índole propia, es un objeto a reducido a un función puntiforme, evanescente, deja al sujeto en la ignorancia de lo que está más allá de la apariencia” (….) p.84 “ En lo visible, la mirada que está afuera me determina intrínsicamente. Por la mirada entro en la luz, y de la mirada recibo su afecto. De ellos resulta que la mirada es el instrumento por el cual se encarna la luz y por el cual soy foto-grafiado. P.113.
La madre la mira y ella se desvanece. En relación a la mirada, en el libro Trastornos del lenguaje y estructura de la psicosis, Napolitano. G (2005) refiere “Esa mirada viene del mundo e implica efectos de perplejidad debidos a esa deslocalización de goce, en tanto el objeto no lo condensa, y en consecuencia adquiere ese carácter masivo “p. 99
“Siento que me miran, y no puedo estar tranquila. No sé si solo una persona o varias, por un lado siento miedo. Como si en serio me estuvieran mirando y me doy vuelta para comprobar que no es asi, siempre intente comprobar”
“Se me nubla la vista, veo puntos, no me puedo mantener estable”
Con respecto a las manifestaciones de TICS y los mareos Luz enuncia que su madre padece de ataques de pánico y esta diagnosticada con hipocondría. Al principio cuando dormían en la misma habitación y en la misma cama Luz admite que sentía lastima por su mamá pero que tenía que aguantar las quejas por sus dolencias porque ella dormía ahí con ella.
Ciertos rasgos que ella presenta en sus TICS se pueden identificar como conductas que habitualmente su madre realiza:
“Me di cuenta que las cosas no son muy normales en mi familia” “mi mamá cada vez que se ponía muy nerviosa se golpeaba con las manos la cara” “Me dijo que lo hacía para no pegarnos” “una hermana de mi abuela intento acuchillar a su hija, está en un psiquiátrico en bs as”
En esta dirección, y pensando el diagnóstico en un (entre) ni neurosis ni psicosis, retomo al libro Un estrago, la relación madre hija dónde los autores refieren “Cuando la dirección al significante paterno por algún motivo vacila, arrastrando las identificaciones y la dimensión de espera que instalara la solución edípica, se produzca el retorno a la madre en una dimensión que implica la pregunta mas radical por el ser. Pero la primera en el estrago, su madre, ingreso también a su propio complejo de Edipo, identificándose a un significante que no alcanza a dar cuenta de esa privación inicial. Lo que no pega es que la espera se dirija ahora a quien está estructuralmente imposibilitada de responder” p.51
“En la mujer, el fracaso en colocar un significante paterno que de cuenta del a como causa de deseo, podrá reenviarla a la madre en busca de resolver el enigma por aquello que de su ser ha quedado como faltante en la solución fálica “ p.83
En esta pregunta dirigida a la madre, Luz encuentra una imposibilidad, su madre pareciera “no ser normal”. Su madre se altera, no la sostiene, la mira pero no la ve, no ve lo que tendría que ver. En esta línea, Luz relata en las primeras sesiones una situación de abuso que padeció en presencia de su madre:
“no soy muy afectiva”…”cuando era chica si, después no pude porque a mi hermana le paso algo con un tío y no le creyó a ella y yo pensé que a mí tampoco”
Sobre el tío: (es primo de su mamá y en un momento fue novio de su mamá, lo cuenta varios meses después) “Me hacía creer que no era intencional y por ahí te daba un pico, te tocaba la cola o te sentaba arriba de él”.
“M (la hermana de L) le conto a mi papá y lo denunciaron”.
Sobre la situación de abuso: L tenía 12 años, “era cuando estaba ella (mamá), Él (tío) aprovechaba…. Sobre su mamá: veía, pero no todo, no veía cuando me daba un pico”
No se baña, pasa días sin bañarse, se baña cuando va a clases, al doctor o a la casa del papá. La mamá “ni cuenta se da”
La presentación del A, del Che Voui?, esta encarnada en: “Ella, mi madre, ¿qué me quiere? ¿qué me muera? ¿Qué me mate? ¿Qué la mate? Batla, E; Criscaut, J; Favret, E y otros p. 85. Tomando esta cita, se pueden pesquisar en su historia ciertos indicios a esta pregunta dirigida a la madre:
“pensé en matarme antes de mis 15, me tomo todas las pastillas y ya está”. “Mi vieja tiene clonazepam, es hipocondríaca y tiene ataques de pánico. Cuando yo duermo con ella tengo que soportar todo eso. Yo siento lástima por ella, porque dice que no la entiendo”
“Para mí no tiene sentido vivir, para que quiero eso…trabajar para después envejecer, estoy existiendo, no estoy viviendo…. ¿Qué sería vivir? “Sentirse feliz, son momentos. El final seria como una paz para mí, no existen los problemas”
Por último, se hacen presentes en el discurso de Luz indicios de ciertas distorsiones en las cuales aparece cierta pérdida de realidad, Freud, S (1924) en su texto La pérdida de realidad en la neurosis y en la psicosis enuncia “(…) en ambas afecciones, la neurosis y la psicosis, se desarrolla no sólo una pérdida de realidad, sino también una sustitución de realidad”. p 2727
Así enuncia Luz que ve una distorsión de la pared, como si se le viniese encima, escucha un grito de mujer
“Vi una mano del armario de mi pieza y me quedé mirando. Puedo modificar algo y ver cosas, trato de pensar y con solo imaginarlo puedo verlo. Cuando dudo si yo lo hice o es en serio siento miedo”
Entre madre -hija y hermana hay, la mayoría del tiempo, una locura compartida que, al intentar abordarlas ellas lo remiten a cuestiones referidas a posesiones, magia negra o simplemente energías. Cuando Luz presenta sus TICS en presencia de su madre ella intenta “exorcisarla”.
“la suspensión, no forclusiva, observable en estos casos, reanima el goce en diversas figuras de crueldad. Mientras el deseo implica pregunta, el goce otorga consistencia a figuras de pesadilla, emergen los monstruos demoníacos como formas imaginarias del goce”, Batla, E; Criscaut, J; Favret, E y otros p. 85
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
En este apartado se intentará esbozar, delinear un diagnóstico. Como dice una frase muy conocida “los diagnósticos se escriben con lápiz”. En una primera parte se incluye una hipótesis diagnóstica desde el psicoanálisis para luego pasar a un diagnóstico delimitado por una convención que permita una mirada desde el punto de vista fenomenológico.
En relación al psicoanálisis este caso es difícil de situar, primero por la edad de la paciente, en la cual la pre -adolescencia pone en juego ciertas problemáticas comunes a este rango etario que atraviesan el cuerpo, la identidad, el duelo, la sexualidad, entre otros. Por otro lado, el desplazamiento de las manifestaciones de una sesión a otra, y la cantidad de ellas lograban que la analista “se pierda” en tantas expresiones. En esta desorientación del principio se sumaban las demandas parentales, intensas, molestas pero de poca ayuda para el encuadre analítico. Estos padres hacen ruido pero no actúan. La madre mira, pero no ve, y ¿el padre? Es un padre que pone en juego su palabra pero continuamente se corre, no logra sostenerla, no la sostiene a su hija.
En el libro un estrago, la relación madre e hija figura la siguiente cita, Cuando por diferentes motivos e historias “…el padre es carente de una manera o de otra (muerto, ausente, incluso ciego), se producen las neurosis más graves” Lacan, J: Intervenciones y textos, 1948. P.20.
Para el esbozo de un posible diagnóstico la lectura del libro ¿Ni neurosis ni psicosis? Fue de utilidad, no sólo práctica, sino también a modo de apaciguar la premura en un posible diagnóstico. En este libro Soria, N (2015) argumenta que hay casos en que “No se trata del goce absoluto de la psicosis, sino a momentos de predominio de a. El significante paterno ha intervenido y, como señalamos, se halla transitoriamente suspendido. El objeto a funciona entonces como causa del deseo, sino que, reducida la función de – phi lo hace articulado a un fantasma de extrema fijeza. Se establecen un imaginario y un real casi sin intermediación simbólica. Estrago dice Lacan ¿Qué es lo estragado, devastado? La eficacia simbólica, con la consecuente inflación imaginaria. La experiencia clínica confirma que estas pacientes podrían, en algún momento, retomar el derrotero del deseo, incluyendo un goce articulado a la medida fálica”. p. 87
Al intentar arribar un diagnóstico siguiendo el manual diagnóstico y estadístico para trastornos mentales DSM V, si bien tiene síntomas compatibles con una depresión, guiada por los signos de mayor prevalencia desde hace tres meses podría incluir el cuadro dentro dentro del:
Trastorno de despersonalización/desrealización 300.6 (F48.1)
A. Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización o ambas: Otro trastorno disociativo especificado
1. Despersonalización: Experiencias de irrealidad, distanciamiento o de ser un observador externo respecto a los pensamientos, los sentimientos, las sensaciones, el cuerpo o las acciones de uno mismo (p. ej., alteraciones de la percepción, sentido distorsionado del tiempo, irrealidad o ausencia del yo, embotamiento emocional y/o físico).
“Ayer estuve rara, sentía que no era yo, que estaba alguien hablando por mi”
“Me suele pasar como que estoy sentada y no soy yo, estoy en tercera persona” “el cuerpo se va, se empezaron a alejar las cosas”
“A veces me veo en el espejo, veo distinta mi cara, una persona nueva”
“Veo como si fuera desde una pantalla, como si fuera ampliada la visión” “mi voz, no es mi voz” “como si mi cuerpo estuviera en automático y yo solo lo estuviera viendo y no actuando”
“no estoy dónde tendría que estar, no entiendo si soy yo”
2. Desrealización: Experiencias de irrealidad o distanciamiento respecto al entorno (p. ej., las personas o los objetos se experimentan como irreales, como en un sueño, nebulosos, sin vida o visualmente distorsionados).
Antes veía siluetas en las paredes, partes más claras y más oscuras, con el antipsicótico pararon.
“Me cuesta estar en la realidad, siento que todo es mi imaginación”
Si bien esta despersonalización en ocasiones se sigue presentando no podría considerar al presente que cumple con los ítems mencionados en el DSM V para este diagnóstico. Lo que persiste es la desrealización, debido a que duda constantemente de la “realidad”.
En el último mes y medio de análisis Luz siempre se presenta de la misma forma al comenzar la sesión, a la pregunta ¿como estas? Responde:
“neutral” “No me afecta nada, nada me importa, no es que nada importa…es distinto nada más” “últimamente no caigo que estoy en la realidad, es más continuo, estoy desconectada, veo todo desde otra perspectiva”.
Enuncia continuamente que se siente en otra realidad y que ya no sabe si esta en la realidad o qué es real y qué no.
Se dio un cambio muy radical en Luz debido a que en un comienzo ella expresaba con soltura todas aquellas manifestaciones que iba vivenciando, inclusive relatos de lo que sucedía en su casa y cómo se sentía ante eso. Lo que se puede identificar como un quiebre entre el antes y el presente es que ella comenzó a cuestionar el accionar de su mamá y de qué tan normal era su comportamiento. Se acrecentaron los interrogantes hacia sus actitudes y comenzó a ver que ella “tiene problemas”, hasta le pidió a su mamá que consulte con un psicólogo.
Luego de estos cuestionamientos al accionar de su mamá ella se muestra olvidadiza y sostiene que hay cosas que no se puede acordar. En una sesión luego de decirme que es su hermana la que siempre recuerda todo lo que pasa en su familia, le pregunto qué pasaría si viene la hermana a su sesión y cuenta algún recuerdo y me dice que probablemente si lo dice su hermana ella pueda recordarlo.
“Me pasa algo después de haber entendido algo que me hubiera afectado y me lo olvido y ahí empieza lo de la realidad, ¿será un mecanismo de defensa? ¿Qué entendes por mecanismo de defensa? “Tapa algo para que yo me sienta bien, mi cerebro evade eso para que yo esté bien”
Teniendo en cuenta el último mes de análisis, debido a lo prevalente en su cuadro podría decir que presenta una Amnesia disociativa, sin fuga disociativa
Amnesia disociativa 300.12 (F44.0)
Incapacidad de recordar información autobiográfica importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es incompatible con el olvido ordinario. Nota: La amnesia disociativa consiste la mayoría de veces en amnesia localizada o selectiva de un suceso o sucesos específicos; o amnesia generalizada de la identidad y la historia de vida.
En el caso de Luz, la amnesia se enlaza a sucesos que ocurren en su casa y que la afectan, principalmente en relación a su mamá.
Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Luz manifiesta que últimamente se cuelga y le cuesta hacer sus trabajos de la escuela
“Me pierdo, presto atención, pero me pierdo”
Al indagar si piensa o qué piensa en los momentos que se cuelga responde:
“a veces pensando, otras…la nada (…) pienso y ahí me olvido, me doy cuenta de algo y ahí…”
La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., alcohol u otra droga, un medicamento) u otra afección neurológica o médica (p. ej., epilepsia parcial compleja, amnesia general transitoria, secuelas de una contusión craneal/traumatismo cerebral, otra afección neurológica). D. La alteración no se explica mejor por un trastorno de la identidad disociativo, un trastorno de estrés postraumático, un trastorno de estrés agudo, un trastorno de síntomas somáticos o un trastorno neurocognitivo importante o leve.
Nota de codificación: El código de la amnesia disociativa sin fuga disociativa es 300.12 (F44.0). El código de la amnesia disociativa con fuga disociativa es 300.13 (F44.1)
En relación a la amnesia, y volviendo al psicoanálisis se podría considerar esta última como un fenómeno que alude a un proceso defensivo, tal como lo enuncia la paciente “ …¿será un mecanismo de defensa? ¿Qué entendes por mecanismo de defensa? “Tapa algo para que yo me sienta bien, mi cerebro evade eso para que yo esté bien”
En psicopatología de la vida cotidiana, en Olvido de impresiones y propósitos Freud, S (1901) refiere “hallamos indicios abundantes de una resistencia que se opone al recuerdo de impresiones penosas y a la representación de pensamientos desagradables…es necesario penetrar en la psicología de los neuróticos. Por poco que en ella nos adentremos, se nos impondrá en efecto, el indicado impulso defensivo elemental contra las representaciones susceptibles de despertar sensaciones desagradables, impulso sólo comparable al reflejo de fuga ante los estímulos dolorosos, como una de las principales bases de sustentación de los síntomas histéricos” p. 848
Teniendo en cuenta el olvido como un efecto posible de un mecanismo de defensa se infiere los vestigios de un conflicto psíquico. Ella algo sabe, pero no quiere saber más, al parecer con la ayuda de su hermana podría recordar, pero no esta segura de querer hacerlo.
CONCLUSIONES
De este caso se han recortado fragmentos para orientar cierto diagnóstico. Por lo tanto, quedan por fuera otros signos, otros fenómenos que se presentan en Luz, como ciertas cuestiones con su identidad de género, su relación con la alimentación, la relación con su hermana, el ánimo depresivo, entre otros.
Desde el psicoanálisis se observa cierta movilidad en sus síntomas que dificultan una toma de posición definitiva, orientando este caso entre la neurosis y la psicosis, al menos hasta el presente. En relación a lo fenomenológico y ubicando el último mes de análisis el diagnóstico podría ubicar, desde el DSM V una amnesia disociativa, sin fuga disociativa.
Quisiera ubicar algo particular de este caso, en el cual la pregunta del diagnóstico se había convertido al principio en una demanda del padre. El padre solicito un diagnóstico luego de la cuarta entrevista, el necesitaba saber que tenia la hija. Pudo entender, después de un arduo trabajo, que lo importante no era el diagnóstico, sino escuchar y alojar a su hija. Esto abre la pregunta por la importancia de un diagnóstico en análisis. Soria, N (2015) argumenta “en efecto, es la vertiente terapéutica del psicoanálisis la que abre la cuestión de la necesidad del diagnóstico. En este sentido una pregunta fundamental es ¿para qué diagnosticamos? Sin duda hay diversos usos del diagnóstico, muchos de ellos sospechosos desde el punto de vista ético (…) pero hay un uso privilegiado, acorde a la ética del análisis que es poder establecer una dirección de la cura, eventualmente rectificar la posición del analista o la dirección de sus intervenciones. p. 26