El analista como oráculo mudo: agresividad, transferencia negativa e impasibilidad

La posición analítica no consiste en responder todas las demandas del analizante, sino en saber abstenerse estratégicamente. Esa no respuesta, parcial y calculada, permite introducir una función particular: la del oráculo. No se trata del que profetiza o dirige, sino de un lugar del que se espera una respuesta que no llega. A ese lugar se le supone un saber, pero es precisamente la vacilación de esa certeza la que sostiene la ética del analista. Por eso, la abstinencia no es mera pasividad, sino la decisión de no ocupar los lugares del salvador, del guía o del contendiente.

Desde esta perspectiva, el analista no evita la transferencia de la agresividad, sino que, en cierto modo, la provoca. Y no por sadismo, sino porque esa agresividad está en la base estructural de la transferencia negativa, tema sobre el cual Lacan se interroga en el Seminario 11: ¿qué hacen los analistas con esa transferencia? ¿La enfrentan o la esquivan?

Si bien es claro que la transferencia positiva, anudada al Sujeto Supuesto Saber, constituye una condición del dispositivo analítico, no se puede obviar que es la transferencia negativa la que permite el acceso a la dimensión pulsional del sujeto. Quizás por eso Lacan, en Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis, afirma que la pulsión solo puede abordarse después de haber trabajado la transferencia. ¿Pero de cuál transferencia se trata? Precisamente, de aquella que no está fundada en el amor, sino en un punto opaco, más allá del Ideal.

Lacan introduce un término clave en este contexto: impasibilidad. Se trata de una inmovilidad, una ataraxia ética del analista, que no responde al aquí y ahora de la escena, sino que sostiene una distancia que permite que lo transferido –incluida la agresividad– no se refleje, sino que resuene en un vacío operativo.

La impasibilidad clínica da lugar a una opacidad radical: algo que no se deja atrapar por la palabra ni por el reflejo especular. Por eso el analista deviene una suerte de espejo vacío: no refleja, y en ese no reflejar, permite que emerja aquello que normalmente queda excluido de toda representación.

Abstinencia: ¿Por qué los analistas no dan consejos?

Muchos pacientes acuden a la consulta solicitando un consejo que los libere de su padecimiento. En esta entrada, habíamos visto cómo proceder clínicamente ante la "demanda de solución" de los pacientes, aunque no se explicó demasiado bien cuál era la razón de la abstinencia del analista.

A propósito de esto, dice Alexandre Dumas:

"En general, no se piden consejos más que para no seguirlos; o, si se siguen, es para tener a alguien a quien se pueda reprochar el haberlos dado"

Además de que los consejos van contra el principio ético de no pretender dirigir la vida del paciente, lo cierto es que las más de las veces caen en cuestiones obvias que el paciente ya ha escuchado de otras personas y que obviamente no podrá cumplir.

Si un terapeuta da a alguien un consejo sobre lo que debe hacer en un asunto de cierta importancia de su vida, le está negando la posibilidad de ayudarle a descubrir una invención o elección propia que tenga que ver con su deseo y con su criterio. Con las intervenciones que tienen que ver con el sentido, siempre hay que tener cierto cuidado. Lacan en “La Tercera”: “Llamo síntoma a lo que viene de lo real. Esto significa que se presenta como un pececito voraz cuya boca solo se cierra si le dan de comer sentido”

No hay que querer convertir a los pacientes en alumnos, amigos ni, claro está, tampoco en hijos obedientes.

¿Cómo proceder clínicamente ante la demanda de "solución" del paciente?

Una buena posición ética y profesional es la de no caer en la tentación de dar consejos a sus pacientes de cómo deberían comportarse en la vida, consejos de cómo hablar con tu pareja, de cómo hacer ejercicio físico para mejorar la ansiedad, de cómo pensar en positivo, de qué trabajo elegir y de lo malo que es fumar. 

Ahora, ¿Cómo proceder clínicamente ante la demanda de "solución" del paciente? Primero, el analista debe saber que si da un consejo, es probable que caiga en cosas obvias, pues casi todo el mundo ya sabe lo que les conviene y es 'sano' pero aún así el paciente será incapaz de cumplirlo.

No obstante, hay que pacientes que insisten en que el analista le diga lo que tiene que hacer y/o que le dé una solución inmediata a su problema.

Lo primero que habría que plantear es diferenciar la abstinencia del analista con la indolencia, en los términos que marcó Fernando Ulloa.

La abstinencia significa que el analista dirige la cura, pero no la vida del paciente a través de la proyección de sus propios anhelos y/o deseos.

La indolencia, en cambio, es no dejarse afectar por el sufrimiento que trae el paciente. Si esto ocurre no habrá resonancia íntima y, en estas condiciones, el tratamiento no será posible.

Si el paciente demanda que el analista le diga qué haer puntualmente qué hacer ante determinada circunstancia, éste le debe explicar que esa no es su función, pero si ayudarlo a que llegue a una respuesta, siempre a través de su deseo. Esta es la diferencia entre que otro le imponga su forma de pensar y que el paciente lo piense junto al analista, que estará siempre a su lado en ese proceso.

El análisis sólo podrá desarrollarse en el marco del amor de transferencia (amor sublimado) sin indolencia por parte del analista y con abstinencia, o sea, sin dirigir la vida del paciente. Sigmund Freud afirmaba que ningún paciente podría tolerar la frustración entendida como retiro libidinal por parte del analista, por ejemplo, no hablarle al paciente, no ofrecerle algo que pudiera necesitar, como un llamado telefónico.

El proceder del analista se debe sostener en el saber que extrae de su análisis personal, de la investigación de los conceptos clínicos fundamentales y de la supervisión.

Tratamiento de la drogadicción: ¿reducción del daño ó abstinencia completa?

La Liberalización de las Drogas como Derechos y su aceptación social, hacen cada día más preferible el modelo por Reducción de Daño como tratamiento en rehabilitación, donde el usuario libremente lo elije. Mientras modelos de Abstinencia Completa van perdiendo su lugar como planificación de tratamiento.

Evidentemente, no es fácil precisar cuándo o cómo se debe realizar un proceso clínico mediante Reducción de Daño o en modo Abstinencia Completa. Recurriendo a resolver estas problemáticas acudiendo al propio usuario quien otorgue guías a su plan de acción.

Desde el punto planificado en Abstinencia Completa, aguarda la ventaja de promover un cambio a largo plazo, en vista de riesgos futuros. No obstante, entra en conflicto con las libertades o Derechos propios del usuario a su derecho de Gozar aún si corre riesgos (personales, familiares, laborales, salud, etc).

La Reducción de Daño, en cambio, sus esferas de intervención no contempla necesariamente como eje principal de tratamiento al Patrón de Consumo (lograr abstinencia y no simplemente bajar la dosis), sino solo como un factor más que podría ser o no relevante, solo si, logra ser relevante para el sujeto o usuario en cuestión. Desde allí, se considera un logro propiamente tal, el reconducir rutinas sociolaborales, bajar el consumo o cambiar una droga por otra "menos dañina", autovalencia en medicación y resolución de antecedentes jurídicos.

Cada vez más, en los Centros Residenciales para Drogodepenencia severa que realizan Abstinencia Completa, se estigmatiza su modelo, en pos del liberalismo de Derechos por consumir y elegir libremente tratamiento. Diálogos de este tipo son cada vez más comunes en tratamientos por adicciones a sustancias: "¿Ud piensa que podré volver a consumir como antes si consumo ahora de vez en cuando? Yo quiero consumir menos y sé que podré pararlo, ud no me puede decir qué hacer, me tiene que ayudar a los objetivos que quiero elegir, entiendo su preocupación, pero este es mi tratamiento."

Por supuesto que un modelo de reducción de daño tiene ventajas en usuarios que tienen consumo leve o prevención para población joven, como para sujetos con daños orgánicos severos y/o con patología dual (Esquizofrenia aguda). Pues no todos podrían realizar Abstinencia Completa en tales casos específicos.

Sin embargo, los modelos de reducción de daño terminan siendo, algunos, ruedas giratorias que van de Centro en Centro por diversos tratamientos por la Red de Salud, sin freno, sin ética más que la de "UD ELIJA" lo que quiere hacer, nosotros le seguimos su elección libre de Derechos a su consumo.

El modelo de Abstinencia Completa es más Psicoanalítico de lo que muchos creen. Es más, considero que los modelos de Reducción de Daño son acordes a Cognitivos Conductuales y Sistémicos. De los que obviamente, los Lacanianos adhieren mucho más hacia la Reducción de Daño.

En Reducción de Daño se aplica metodología SMART en CO-construir el plan de tratamiento. Se establecen objetivos y metas que el usuario se sienta más cómodo en acuerdo con recomendaciones del terapeuta. ¿Me van a decir que esto es algo Psicoanalítico? PUES NO!

Los tratamientos mediante el logro de Abstinencia Completa no cuentan con mayor aceptación, dado que su proceso, requiere más tiempo y recursos. Cuestión que al Estado no está dispuesto a desembolsar siempre, ya que prefiere las ruedas y giros de Red en Red tras derivaciones perpetuas que terminan en las cárceles o en la morgue judicial.

Y entonces: ¿Una Clínica de Largo Plazo, que requiera mayor tiempo, tratamientos sin pre-fijar metas fijas a objetivos? ¿Les suena el Psicoanálisis ahora entonces? Pues como ya dije, los tratamientos de Abstinencia Completa son mucho más psicoanalíticos que las Reducciones de Daño.

El eje de un tratamiento en Adicción debe ser siempre el Patrón de Consumo y la Salud Mental. Obviamente complementamos lo biopsicosocial en cuanto Factores de Riesgos y ampliar Factores Protectores multidisciplinariamente. Pero no debemos olvidar que es tratamiento de ADICCIONES como principal ámbito y daño.

Llegan cada vez más usuarios reclamando sus derechos a consumir marihuana en los Centro de Rehabilitación, para así "dejar de consumir pasta base". Siendo poco ético meramente dejar la flama prendida y solo bajarle al fuego a su COMODIDAD, para seguir jugando con fuego mismo. Pueden bajar la flama, pero el tejido ya es inflamable a las chispas.

Los tratamiento de Reducción de Daño, solo bajan el humo y no apagan el fuego. Dejan las bombas de tiempo allí mismo más escondidas.

El consumo reducido, de todos modos, se asocia a mayores posibilidades de Factores de Riesgo en cuanto facilitar prolongación y asociación a la sustancia secundaria o ex-primaria por mantener consumo disminuyendo la consciencia lúcida de factores de riesgo en toma de decisiones que lo acercan a recaídas.

La Abstinencia Completa como proceso no es meramente frenar el patrón de consumo y mantenerlo abstinente el mayor tiempo o de por vida. Los tratamiento mediante Abstinencia Completa implican mayores recursos y tiempos para una exploración íntegra de la biografía, su personalidad, factores de riesgo biopsicosociales y factores protectores por fuera de mallas pre-diseñada o pre-fijada limitante. Nada se descarta a priori, todo puede estar abierto a tener posible relevancia. La Abstinencia Completa conlleva abrir cuestiones temáticas nodales que podrían estar directa o indirectamente asociarse con la regresión hacia una fijación adictiva de sustancias. ¿Nuevamente a alguien le suena el psicoanálisis?

Mientras que la Reducción de Daño trata simplemente de cumplimientos a objetivos visibles y al alcance consciente racional del usuario. Disminuir al máximo el campó de sorpresas y aquellos temas incómodos que podrán evitar. Las cuales me parecen clínicas que son pan para hoy y hambre del mañana.

Vuelvo a repetir, yo adhiero a los modelos de Reducción de Daño en situaciones de Consumo Leve o temprano con compromiso biopsicosocial sin Factores de Riesgo o para pacientes con graves daños orgánicos y/o patología dual (psicosis o Esquizofrenia aguda). ¿Reducción de daño a pacientes con esquizofrenia aguda? Lo sé! la mariguana daña muchísimo en cuadros psicóticos, pero en contexto biopsicosocial en situación de calle y sin ayuda del Estado, realmente, no mucho se puede hacer si no hay recursos para ello. Me encantaría que no fuese así, pero la reducción de daño allí es todo lo que queda por ayuda de Estado.

Mientras algunos Lacanianos suelen direccionar la clínica en: "Que consuma lo que desee, es su derecho, con el análisis, a su tiempo podría bajará la dosis si él quiere, no me preocupa su patrón de consumo, no intercedo más que a sus cadenas fuera del campo Yoico". Omitiendo consigo, los daños biopsicosociales (enfermedades, traumas familiares, desocupación laboral) y sus respectivos factores de riesgo múltiples.

Quienes más desean eliminar los Centros Residenciales de pacientes agudos por cuestiones de Derechos y libertad de consumo, suelen ser, los mismos Reduccionistas de Daño. Quienes algunos de ellos, tal parece, desmienten y omiten los daños de las sustancias como las amenazas de muerte a pareja, robarle a sus hijos, intentos de suicidio, vender sus zapatos, pérdidas dentales, roturas de cráneo por desmayo, riesgo de accidente vehicular, etc.

Todo usuario tiene derechos, pero sigue siendo problemático el límite de cuándo la libertad de uno, daña a los demás. Aún si el paciente traumatiza a sus hijos, delinque, trafica, peligra su vida y la de terceros. Es de plena libertad el asistir a un tratamiento o no. Es absolutamente voluntario, de otro modo, (por ejemplo) solo si es condenado judicialmente en presidio carcelario. Donde algunas veces, solo en ese caso, solo si así lo desea y nunca antes de, recién ahí aceptará permutar sus días en prisión por un tratamiento voluntario residencial, jamás antes.

La transferencia: sus vertientes luminosas y sombrías

La transferencia es algo más que un concepto del psicoanálisis, aunque se haya estudiado muchísimo. Freud, desde 1895 hasta casi el final menciona a la transferencia. Hay un seminario dedicado a la transferencia y Lacan lo introduce como un concepto fundamental y habla de ella hasta el final de su obra. 

La transferencia es nuestra praxis misma, pues sin transferencia no hay tratamiento. Para Freud, la transferencia era una palanca exitosa al tratamiento ó el arma más poderosa de las resistencias. Freud utiliza estos términos guerreros, pues todo analista sabe se trata de un campo de batalla donde hay que tiene que poner el cuerpo y que hay situaciones tensas, con toda la intensidad de las emociones y pasiones.

La transferencia es un recurso y un estado de arte, porque implica una investigación sobre temas que no necesariamente están escritas en los libros. 

No toda transferencia es la que se produce en el análisis. Julia Kristeva, filósofa conemporánea, nos dice en su libro Historias de amor que toda la historia de la humanidad es una inmensa y permanente transferencia. En una charla de café entre dos amigos hay una transferencia... o en una peluquería, el profesor o el cura de la Iglesia. Se le deposita al otro un cierto saber, pero con eso no basta para hablar de la transferencia en el análisis. 

En el tratamiento, le debemos al paciente la transferencia. Él es quien viene a transferirnos su saber. Estructuralmente, el sujeto necesita transferirle su saber a un otro, una respuesta, una solución. Alguien padece y va a la consulta buscando una solución en el supuesto saber del analista.

Lacan dice que la transferencia es la intromisión del tiempo de saber. Hay un tiempo en que el sujeto necesita saber, pero paradojalmente eso le causa terror. La resistencia justamente se presenta para no saber tanto.

La transferencia es un ritual que comienza a operar contra el terror de lo que le acontece al sujeto, cuyo padecimiento se expresa, pero inconscientemente le permite acceder a una verdad que lo va a liberar. 

Diana Rabinobich decía que la transferencia es una fuente de ficción que se dirige al Otro. Ella introduce el término "carta de amor" tomándolo de Lacan, en el sentido que es una carta de amor que se le escribe al Otro durante todo el tratamiento. Es decir, cesará de escribirse cuando cese el tratamiento. Que cese esa escritura implica que se fue escribiendo otra carta, que es la versión propia que va teniendo el sujeto. No nos olvidemos que el proceso analítico implica, además de la transferencia, que el sujeto deje de buscar la solución en el Otro para que después vaya -desidentificación mediante- encontrando su propia pregunta hacia su verdad, lo que le pasa. 

Fernando Ulloa nos decía que la transferencia es el lugar donde se despliega el inconsciente, una forma de decir que es la puesta en acto del inconsciente. En la unión entre analista y paciente se despliega la transferencia.

Freud, que fue el primero, en 1985 nos habla de la falsa conexión en Psicoterapia de la histeria. Es un concepto muy rico, porque nos habla de una falsedad que nos va a remitir a algo verdadero y auténtico. 

Para Freud, el poeta deja hablar al inconsciente en voz alta. El material que el paciente trae a la sesión es una forma de decir otra cosa, por ejemplo una película. Lacan decía que el artista, en sus disciplinas varias, nos lleva la delantera porque el inconsciente habla en la obra. 

Beltor Brech dice, en Un hombre es un hombre: 

“Mi madre hizo una cruz en el calendario el día que nací, y yo era el que gritaba: ese pequeño montón de cabellos, de uñas y de carne, soy yo, soy yo (…) Solo no eres nadie. Es preciso que otro te nombre."

Podemos pensar si la transferencia no es el lugar donde el sujeto nace por segunda vez. Ni siquiera venir al mundo es nacer como sujeto. Es cierto que algo viene al mundo, que si tiene la suerte que otro lo reciba, lo nombre, le hable, lo ame, lo acune... Va a nacer ese sujeto. La transferencia puede ser un lugar donde, a partir de ese encuentro con el otro, es lo que le permite a un sujeto llegar a nombrarse y emerger allí, a  través del discurso y la palabra.

El sujeto nace, se alumbra, tomando un poco el título. El objetivo del análisis es pasr por la experiencia de la convicción de que existe el inconsciente. En la práctica, los pacientes en un principio rehúsan sobre los lapsus, diciendo que se equivocaron. O consideran que los sueños no tienen importancia. Luego el paciente empieza a ver que lo que dice tiene alguna conexión con lo que le pasa y allí va haciendo esa experiencia de que el inconsciente existe. Brech lo escribe, sin saberlo, con su frase. 

La transferencia se relaciona con las formaciones del inconsciente y el analista pasa a formar parte del inconsciente. En el análisis, el paciente nos ubica en el lugar del Otro, las veces que sea necesario para ese paciente. En general, lo hacen en figuras parentales o en otro lado que no somos nosotros. Es una falsa conexión y es increíble que esa ficción logre un efecto de verdad que vemos en los tratamientos. El analista es tomado por lo que no es, por lo que el paciente cree que es.

Una vez que se instala el sujeto supuesto saber, se instala la trasferencia. No se trata de un saber técnico, sino de algo que es supuesto por el paciente y que nosotros lo vamos a hacer jugar, sin creérnosla. El deseo del analista es muy particular, está vaciado de cuaqluier cosa que podríamos esperar de otras relaciones como la amistad o la parentalidad. El analista se vacía de prejuicios, su moral, suposiciones, poniéndolo en suspenso. Este trabajo es una posición y el pivote de un tratamiento. El único saber que est'en juego es el saber del inconsciente. 

El silencio del analista implica que no hable desde su yo, no que se quede mudo. La idealización va en contra del tratamiento, porque el sujeto debe dejar de encontrar la respuesta en el Otro, para encontrar su propia pregunta. Si uno se erige en lugar del maestro y de que se las sabe todas, o un gurú, está cerca de la figura de la hipnosis, que no produce ningún tipo de saber o de querer saber. La posición del analista, según Lacan, es la del hipnotizado y no la del hipnotizador: uno escucha y guía a través de lo que al paciente escucha en su propio discurso y apertura del inconsciente.

La esperanza del paciente que acude a análisis nos deja pensar en cómo se ofrece al analista. Se ofrece vestido de aquellos rasgos que él cree que lo han hecho amable para el Otro. El amor de transferencia tiene que ver con ser alojado. El analista no corresponde a ese amor, pero eso lleva tiempo, sino el paciente se va. La paciencia del analista es esencial, Spinozza decía que la paciencia cauteriza todas las heridas. Esto es por los tiempos de las intervenciones y por la sensación que tiene el paciente de que a la segunda sesión ya lo dijo todo, que ya se quejó. El paciente cree que está complaciendo al analista, a veces se piensan "el paciente preferido" del analista. 

Frente al amor a transferencia, Freud dice que hay que mantenerlo. No se debe sofocarlo ni cuestionarlo, porque el paciente está apostando a tener un lugar y alguien que lo reciba. La única singularidad que se pone en juego es el estilo de cada analista. Silvia Amigo decía que a cada "tú" se le habla distinto. Lo mejor es cuando se trabaja con esa transferencia amorosa "light", la que le permite al sujeto seguir asociando y si algo se detiene es rápidamente reencauzable.

¿Qué pasa cuando la transferencia no es la ideal? Toca poner el cuerpo en el campo de batalla. Lacan dijo que para saber lo que ocurre en la transferencia, hay que saber lo que pasa en el tratamiento. Y para saber lo que pasa en el tratamiento, hay que saber de dónde viene la palabra. ¿Qué palabra está viniendo? ¿Es una palabra de injuria, excesivamente amorosa? 

Caso 1

Veamos un caso de una transferencia de cierta incomodidad: Un paciente, con una vida amorosa de muchos años, ya no mantiene relaciones con su pareja y por eso mantiene relaciones con otras mujeres por fuera. Mantiene relaciones casi de noviazgo con estas mujeres, donde deseaba y quería sentirse deseado. cada vez que la analista abordaba el tema de la pareja, él se siente incómodo y no puede hablar de eso, diciendo que está todo bien, que nunca pensó separarse y que no tiene relaciones porque quizás ella intuyó algo. Él la cataloga como un ángel. 

Ellos se van a unas vacaciones por Europa y al regreso relata que no sabe por qué, pero que en Roma la pasó muy mal, porque no podían estar de acuerdo en nada. Menciona que sintió que el amor estaba patas para arriba. ¡Como Roma, que es amor al reves!, interviene la analista. El sujeto supuesto saber debe poder soprender. El paciente captó esto y pudo empezar a tocar este tema.

Caso 2.

Una joven de mediana edad tiene dificultad con la toma de decisiones. Es universitaria y hace teletrabajo. Manifiesta mucho cansancio y lo adjudica a postergar cosas para adelante. En la sesión también posterga temas "Eso lo hablamos la próxima...". Posterga también decisiones vitales, como la maternidad. En una oportunidad ella habla de una peersona que tiene 30 años más que ella, y dice "Para llegar a ella a mi me faltan 40 y pico de años". La analista le pregunta por su edad. Ese error de cálculo le permitió pensar sobre el tiempo.

Otro día, llama media hora más tarde, bastante preocupada y confundida porque no sabía el horario. Ella dice "Qué increíble cómo se pasa el tiempo"

¿Cómo se pasa el tiempo o cómo lo dejás pasar? - le responde la analista. 

Esto tuvo un efecto, porque se trabajó qué se deja para adelante.

Caso de transferencia negativa

Tras dos meses de tratamiento, el paciente le transmite al analista cierta dificultad en las relaciones sexuales. Él se queja mucho. En una de las últimas sesiones donde se quejaba, el analista le dice que pruebe con diferentes recursos para condimentar la escena íntima. Él paciente se enoja y le dice "Claro, porque vos te las sabés todas, sos el libro gordo de Petete" y desde ahí no fue más. 

En este caso, la sugerencia no estaba mal, pero en la supervisión el analista notó que no hizo pregunta, sino que afirmó. No es la misma enunciación, en algunos pacientes el saber genera una reacción negativa.

Cuando la transferencia negativa se ha muy intensa y el analista no logra bajar esa emoción, el analista puede poner un límite. "Si vos vas a seguir sin escucharme, estás tan enojado, no voy a poder seguir ayudándote" 

¿Abstinencia o indolencia?

Hace poco una ex paciente de Lacan, Gérard Miller, relató que le estaba contando un sueño a Lacan, donde asociaba que la hora de levantarse eran las 5 de la mañana, horario en que la Gestapo se llevaba a los judíos durante en el Holocausto. Inmediatamente Lacan se levantó y le pasó la mano por la mejilla. La paciente dice geste à peau (gesto en la piel), que homofónicamente en francés suena como Gestapo. En este caso, por parte de Lacan hay abstinencia, porque no hay un despliegue de la relación sexual, ni tampoco puso algo de su singularidad. Seguramente, el relato fue tan vívido y tan asociado con la paciente, que se conmovió y le hizo una caricia.

Fernando Ulloa hace esta distinción para intervenir, en el sentido que no es lo mismo la abstinencia que la indolencia. A veces se toma a la abstinencia como frialdad emocional. El caso de geste à peau fue un acto significante de Lacan.

Fuente: Esta entrada se redactó con las notas del taller clínico "La transferencia: sus vertientes luminosas y sombrías" a cargo de la Lic. Irene Fuchs

El tratamiento psicoanalítico con pacientes adictos severos

Un paciente adicto severo recién se estabiliza en su abstinencia cuando por medio de sus propios mecanismos defensivos va replicando lo que en su anterior consumo empleó como defensa. Todos usamos mecanismos defensivos, pero los mecanismos defensivos de los drogodependientes son cercanos a las psicosis, o directamente y psicóticos y por tanto muy endebles en fracasar. 

El tipo de sustancias específicas que el adicto consume no son por azar. Ellas revelan los mecanismos de defensa que el paciente necesita para parchar ciertos aspectos que le desagradan de sí mismos y de su entorno. Por ejemplo, no es lo mismo un paciente adicto a la codeína o tramadol que un paciente que intenta regularse con ansiolíticos junto a la cocaína para sostener distintas fases en su seudo-funcionalidad adictiva.

Se trata de pacientes que permanecen largo tiempo desmintiendo y reprimiendo sus conflictos, hasta que de pronto colapsan emocionalmente en una Posición Depresiva (toman en cuenta el daño causado a sus seres queridos) y oscilan a la Posición Esquizo-paranoide (culpando a los demás).

Cuando no desean recordar, reconocer daño al prójimo, angustiarse por el quiebre de su imagen narcisista maniaca, se comportan defensivamente con evitación, desmentidas, racionalización, proyección delirante, etc: las mismas que en cada sustancia ejercía el mismo efecto en cada uno de ellos.

Otro objetivo importante con los pacientes con drogodependencia severa es trabajar para modificar el Ideal del Yo. La drogadicción (sobretodo en cocaína) los lleva construir un Ideal delirante tal que, incluso egresados del tratamiento, lo ocultan y se convierten motores de futura recaída, en cuanto no se cumplen sus ideales maníacos: ser millonarios, tener muchas mujeres hermosas, etc.

En resumen, el trabajo debe realizarse apuntando al Yo y sus funciones ejecutivas de memoria (producto del daño cognitivo severo por consumo), junto al Ideal del Yo. Este trabajo es importante para edificar la capacidad de tolerar la frustración. El adicto se frustra casi como un bebé: no aguanta nada de nada, todo es al aquí y ahora, no hay noción de postergación mínima temporal.

En adicción severa se debe trabajar con el repertorio de conductas adictivas. Vale decir: manipular, robar, culpabilizar, victimizarse. Todo su accionar es elección a corto plazo pues no pueden tolerar ninguna frustración. Solo pueden dañar a otro, no saben lo que es compartir, carecen de empatía la mayoría de las veces.

La adicción severa, a este nivel, no tiene cura. En este nivel de fijación tóxica, no tiene cura, solamente rehabilitación y tratamiento. Es tal como Diabetes o tener VIH, si se realiza tratamiento se puede vivir una vida relativamente "normal" , sin los fenómenos que se suelen ver en este tipo de pacientes: vender sus zapatos para consumo, evitar situación de calle por meses: comer en la basura, robar a sus hijos, golpear a la pareja, lesiones graves, exposición a nuevos riesgos de ataques cardiacos, pérdida de más piezas dentales, contagio de de ETS (ni contagiar a otros), etc. Esto se debe a que la ruta adictiva trazada se podría amurallar o desviar por otra, pero no se cura totalmente y siempre se deberá reconocer los Factores de Riesgo en cada nuevo contexto donde el paciente se desenvuelva.

Como ejemplo de lo dicho anteriormente, tenemos a los pacientes que llevan 13 y hasta 15 años sin consumir nada. Si ellos no actualizan con el tiempo sus factores de riesgo (propios y particulares por cada paciente) y se confían frente a ellos, pueden poco a poco dirigirse hacia la ruta adictiva que ya está trazada desde su pasado.

Hay que tener en cuenta que la recaída en los pacientes que llevan varios meses con abstinencia, no es ir directamente a la sustancia. Antes de que ocurra aquello, comienzan a aparecer los signos que anuncian el consumo problemático: nula tolerancia frustración, envidia, egoísmo, manipulación, fantasías maniacas, daño a prójimo, etc. Cuando se manifiestan, es cuando ya nuevamente están en riesgo próximo al consumo. Cuando se tiene recaída, es casi imposible retroceder a continuar su consumo si no se acude a tratamiento (ambulatorio o residencial).

El humor de Tute

 

Cuarentena y contratransferencia

Una preocupación que sigue vigente y se intensifica en la situación de pandemia que nos ha tomado a todos por sorpresa es que deriva en una modificación importante de los tratamientos en curso. 

Que los tratamientos psicoanalíticos puedan encontrar la manera de realizarse en situaciones muy diferentes es algo ya suficientemente probado. Caminando por las bellas montañas austríacas o en una charla durante un paseo por la ciudad holandesa de Leiden, o en condiciones que impuso la guerra o en nuestras salas hospitalarias o en múltiples lugares muy poco dispuestos para el confort del diván y el sillón. La plasticidad de esta terapia proviene, como bien se sabe, de que se funda y se desarrolla mediante la palabra. Ahora bien, esa palabra dicha y escuchada provoca infinidad de cuestiones a considerar. El diálogo que se establece entre el paciente y el analista constituye un campo de experiencia novedoso, inédito, que trasciende la dimensión espacial y temporal que están habitando.

Se trata de un campo dominado por los efectos de la palabra en transferencia donde el tiempo y el espacio se modifican sustancialmente. El aquí y ahora en el que transcurre la sesión se encuentra afectado por la comunicación de inconsciente a inconsciente en la que se desarrolla dicha experiencia. Esta cuestión está atravesada por otra que la condiciona de una manera peculiar. 

Si bien la terapia psicoanalítica es un acontecimiento donde participan dos personas, su estructura determinante no es dual. La subjetividad de la que se trata es la del paciente. Intervienen en esta subjetividad los otros significativos de éste. Para decirlo, parafraseando a Pessoa, el decir del paciente es una intervención en drama, su enunciación pone en juego los diferentes personajes que lo habitan. Ahora bien, el trabajo del analista es poder intervenir sin enredar su propia subjetividad en el asunto. Esta es la labor ardua que debe realizar sobre sí mismo. Lacan decía que el costo de renunciar a una verdadera relación intersubjetiva, el analista lo paga con su persona, es decir, con su juicio y con sus opiniones, que deberá guardar para sí. Sabemos por experiencia que esto se realiza a medias, que siempre algo de la subjetividad de cada analista se pone en juego en cada tratamiento. Para mi parecer, que esto ocurra no es una claudicación al trabajo analítico sino una posibilitación para que este se lleve a cabo. En definitiva, lo peor que puede ocurrir en un tratamiento es que el analista se convierta en oráculo, frío y distante.

Entonces, volviendo a la cuestión que nos ocupa, cómo afecta al tratamiento esta situación de cuarentena que también debe guardar el analista. Como ven, no se trata sólo del cambio de dispositivo, ya que, como dije, este varía más a menudo de lo que se sospecha. Lo nuevo es que el analista está en cuarentena lo mismo que sus pacientes. El peligro del “a mí me pasa lo mismo que a usted” ronda en los tratamientos. “Todos estamos en el mismo barco”. En relación a esta verdad a medias pero políticamente necesaria, es que el analista deberá trabajar para cuidar de que no afecte su escucha. Es que la situación, a pesar de conmover de modo diferente a cada sujeto, tiene un elemento común que no podemos soslayar. Todos de una u otra manera estamos perturbados por la misma amenaza. La muerte se transformó de un día para otro en una realidad mucho más cercana. La supervivencia se vuelve un asunto cotidiano poniendo una distancia mayor entre el deseo y la necesidad. 

Sostener el deseo del analista, que no es otra cosa que poner en primer lugar el interrogante por el deseo de cada paciente, se ve interferido por los propios temores conscientes e inconscientes que la situación provoca. Esa hermandad que incita es una demanda compartida que si bien se vuelve muy necesaria para sortear esta pandemia pone, por qué no decirlo, una dificultad al trabajo analítico. Cuando los pueblos pasan por momentos de oscuridad, como bien decía Arendt, se amuchan entre sí de tal manera que, si bien se protegen, reducen considerablemente el espacio necesario para que el pensamiento crítico prospere.

Es condición de un análisis que el analista pueda mantener con respecto a sus pacientes un lugar de facilitación, como llamaba Ulloa a esa distancia óptima, que le permita intervenir sin quedar totalmente tomado por lo que cree entender del otro a partir de su propia situación. Como vemos la subjetividad del analista es posibilitación o inconveniencia en su tarea. Se deberá mover siempre en un “entre” que convierta su presencia en una herramienta terapéutica. Entiendo que este es hoy para cada analista en cada tratamiento un desafío mayor del que debía llevar a cabo hace apenas dos meses.

"La Dirección de la Cura..." punteo e indicaciones clínicas

En esta entrada haremos un punteo de los capítulos 1 y 2 de “La Dirección de la Cura y los principios de su poder” de Lacan, con indicaciones para la clínica.. 

El capítulo 2 se refiere al lugar de la interpretación. Lacan plantea primero el lugar del analista. Habla de una dirección y una cura. Tiene temas centrales, como tomar el deseo a la letra y cómo actuar con el propio ser.

Lacan comienza cuestionando el lugar del analista. ¿Quién analiza y de qué está hecho ese lugar? De lo poco hablado hasta el momento, considera a la contratransferencia como insuficiente. Habla de un poder del analista que hay que asumir y dirigir al paciente y que hay que tener cuidado con eso.

Lacan comienza sus capítulos con preguntas, a excepción del último, que es una prescripción.

¿Quién analiza hoy? Para Lacan, uno escucha lo que sabe y no al Otro. De esta forma, no se escucha la singularidad. La crítica es a los postfreudianos y en particular a la psicología del yo. Cuando Lacan habla de “los de ultramar”, se refiere a los de EEUU. Critica al modelo “American way of life”, la alegría del consumo cuyo ideal es el yo fuerte. Esa crítica ya la había hecho Freud. Freud ya le había criticado  Adler en la conferencia 23 por haber quitado lo que le molestaba de la carga del psicoanálisis, como la sexualidad infantil. La concepción sustentada en el ego autónomo, con base en la segunda tópica, es criticada. Lacan vuelve a la primera tópica.

A Lacan le preocupa la identificación del paciente con el analista y dice que la fortaleza es poder adaptarse a la realidad. Lacan pone al analista en el banquillo para hablar de la dirección de la cura y propone entrar por el lado del analista.

El analista es quien dirige la cura, no el paciente. Esto no quiere decir que hay que dirigir al paciente, lo cual está excluido. El analista no es un director, ni un guía moral. No es ese el lugar del analista. Dirigir la cura es hacer aplicable la regla analítica de la asociación libre. Eso apunta al inconsciente, la dirección de la cura. En los niños se usa el juego para que hagan su despliegue.

Hay una metáfora de Lacan que dice que el análisis es una empresa común, porque los 2 tienen que poner algo. 

• El analista paga con su palabra, con su persona y con su ser (Este punto del texto es inconsistente. Aún no tiene formulado el objeto a porque está en 1950). El análisis depende de qué haya analista.

• El paciente paga con dinero y su presencia. 

El analista paga con la escucha y las palabras, tiene que despojarse de los propio para escuchar al otro. El analista también paga con su interpretación y con su persona, haciendo soporte a los fenómenos de la transferencia.

Freud ya había hablado que el analista manejaba la transferencia y que lo más importante no era la interpretación, sino esto de manejar la transferencia. Admitir la transferencia y manejarla es propio del psicoanálisis.

El analista se mezcla en una acción que va al corazón del ser. Paga con algo del ser, el psicoanálisis va al centro y no a la superficie. El analista se presta a un acto. Finalmente, ¿El analista queda expulsado? Si. Eso se lo responde al final. Al término de la operación de análisis, no pueden analista y paciente quedar pegados, el analista debe quedar descartado. El analista debe resistirse a la identificación. El analista cura menos por lo que dice y hace que por lo que es. El analista debe dejarse caer al final para no quedar contaminado. El análisis va al corazón del ser porque debe tocar la estructura y acotar algo del goce, que está en la repetición sintomática. Táctica y estrategia se subsumen en política.

La abstinencia del analista no tiene que ver con no hablar, sino que surja el Otro que habla.

Un síntoma habla a pesar de uno y de uno. Si uno se queda en lo imaginario, no sirve. El inconsciente es Otro (la otra escena, según Freud). Por eso hay que escuchar al Otro, la pareja del paciente. Hay que hacerle “adivinar la mano”, hacerle ver las cartas que el paciente tiene. Los sentimientos del analista tienen el lugar del muerto (en el bridge, quiere decir que no intervengan). El analista debe intentar que sus propios fantasmas no intervengan.

El analista paga con palabras y la interpretación prestándose como soporte de la transferencia y en esta última instancia el analista se involucra con el acto analítico y que tiene que ver con ir al corazón del ser. El analista no se queda en la superficie, va al corazón del ser. El analista no debe poner su subjetividd, que es lo que Freud habla como abstinencia y neutralidad. No debe poner sus fantasmas, su neurosis, su Edipo ni su inconsciente. Los sentimientos del analista tienen un solo lugar: el del muerto. Pero eso no significa quedarse “rostro cerrado y labios cosidos”. Habla de no volcar sus propios deseos para no tratar a su paciente como objeto de su propia neurosis. Es al revés, la neurosis de transferencia la hace el paciente. Hay que tener cuidado con eso.

Táctica.	Tiene que ver en dónde el paciente pone al analista en l transferencia. ¿Qué tipo de lazo transferencial es?
Estrategia.	Tenemos menos libertad que en la táctica. Es la estrategia del lugar de muerto en el bridge, que hace surgir al cuarto (el discurso del inconsciente). Con niños uno se involucra más, por eso hay que tener más cuidado. ¿Dónde nos pone ese chico? Despliego la estrategia para que aparezca el inconsciente.
Política.	Se trata de la política de la falta del ser. Ordena a las 2 anteriores. Somos menos libres en la política que en la estrategia. El analista debe ubicarse más por la carencia del ser que en la completitud. El ser no es completo, no existe A sin barrar.

Esto remite a la castración. Todo el tiempo podemos caer en la trampa de creer ser un modelo para el paciente, o un guía moral. Es causa del deseo (el terapeuta). El lugar de Otro sin barrar obtura el inconsciente, por eso debemos seguir la lógica de la imcompletitud. Cada paciente es diferente y tengo que escuchar su singularidad sin que lo que sabemos de las neurosis nos obture. No nos quedamos solo con el síntoma, hay que hacer surgir l cuarto, el Otro del paciente.

Lacan critica a los post-freudianos por ponerse en rol “autoritario” y “educador”, poniéndose en el lugar de estar adecuados a la realidad. La realidad es la realidad psíquica, nadie está más en la realidad que nadie. Ponerse en ese lugar es autoritario.

Lacan marca que el análisis de hoy se ocupa de la reducción de las desviaciones de la realidad por culpa de las resistencias y transferencias. Esas desviaciones deben ser reducidas, lo cual pone al paciente en culpa y se transforma en algo moralista. Critica al yo autónomo (libre) como la medida de lo real como forma de conducir a los pacientes. El psicoanálisis no puede tratar de adaptarse a la realidad. A las pulsiones hay que respetarlas y no dominarlas vía un yo autónomo. 

Lacan resume que cuando el analista interpreta, puede aprovecharse de ese error de la transferencia (se siente tratado cómo…), no debe imputarle sus desviaciones y debe usar ese error para trabajar. El analista interpreta analizando las resistencias.

¿Qué es una interpretación? No son equivalencias unívocas. Un elemento está sobredeterminado, remite a una red, a una cadena de significantes. Nosotros hacemos ese despliegue para poder ubicarnos. Lacan ubica el desprestigio de la interpretación, no considerada por la psicología del yo. Lacan da una serie de conceptos como explicaciones, confrontaciones, insight, etc. La interpretación se consideraba como un decir esclarecedor, algo de segunda.

¿Cuál es el lugar de la interpretación hoy? ¿Cuándo se interpreta?, se pregunta Lacan. Él dice que la interpretación va después de algo y que su lugar es de desprestigio. Para los postfreudianos la interpretación es un ordenador. El inconsciente necesita una interpretación, ya que está en un lugar. Las intervenciones son válidas si están bajo la lógica de la interpretación (Ej: connotación positiva). Lo otro es ponerse en un lugar no analítico.

En el punto 2 de 2 se define la interpretación. Introduce algo que le falta. Surge de la función significante. “Descifrar la diacronía de la repetición del inconsciente.

Diacronía	Sucesión del lenguaje a nivel del tiempo. Es el despliegue de la sincronía.
Sincronía	Es la simultaneidad, es más acontecial.

Para descifrar la diacronía de las repeticiones del inconsciente (el paciente debe ubicarse en eso y la interpretación debe apuntar a eso) debe hallarse en la sincronía de los significantes que lo componen. Tengo que ver las palabras claves que dan cuenta de eso. Hay que ver las palabras que se repiten, cuáles usan para describir. Esas palabras dicen más de lo que el paciente dice. El paciente sólo no puede acceder a esa significación. Los significados son del paciente, el analista solo escucha y no debe introducir los propios. El analista introduce algo que bruscamente haga que se descifre y haga posible su traducción.

La interpretación es central. 

Lacan enfatiza la noción de inconsciente desmantelando el egocentrismo (que implica poner al yo en el centro), ya que desplaza la interpretación. El inconsciente precisa de una interpretación. Para los post-freudiandos, la interpretación era esclarecer.

Lacan pone al inconsciente en escena y le devuelve su lugar. El lugar de la interpretación es preponderante. La toma de insight, los forzamientos, etc, son parte de la interpretación que pueden utilizarse. El lugar del analista es lo principal.

En la interpretación existe algo calculable y algo incalculable. El no saber habla del encuentro, de la tyche. Los autores han invertido la secuencia. Han minimizado la interpretación, porque interpretan de entrada y quieren llegar a una comprensión. 

Comprenderse por el interior invierte la secuencia de Freud, que no ponía al principio la interpretación. Primero, debe haber transferencia. El primer paso es hacer rectificar al paciente con sus síntomas, luego esperar a que se invierta (implicarse con el síntoma) y luego interpretar.

En el ejemplo del Bridge, habla del 4° como metáfora de ese juego, porque el que tiene que surgir es el Otro del paciente. Esto implica correrse de la relación imaginaria (esquema L).

El padecer no puede venir de afuera. El paciente debe ver que hay algo de su propio goce en juego. La inversión es implicarse, lo cual necesita de la transferencia. El paciente debe ser ubicado en su posición en lo real, luego rectificar las relaciones del sujeto con lo real. ¿Cuál es su repetición? ¡Cuál es su real? “Y usted… ¿Qué tiene que ver con esto?

Lacan habla de las entrevistas preliminares, donde el paciente es reubicado, por ejemplo, de cuál es su síntoma. El primer tiempo es el de la rectificación subjetiva, luego ya puede pasar al diván y escucharse. Ya no precisa del cara a cara. El paciente entendió que no es una relación con él contra el mundo, sino que entiende su propia participación, la repetición de lo inconsciente. Por eso ya no necesita hablarle al terapeuta, sino al Otro (diván)

La técnica deriva de la teoría o del paradigma psicoanalítico

Entrada anterior: Algunas conclusiones sobre la estructura y funcionamiento del psiquismo.
Hoy comenzaremos un nuevo módulo sobre la técnica psicoanalítica, que depende totalmente de la teoría psicoanalítica. Esta tiene 2 aspectos: una técnica de descubrimiento de lo que le pasa al paciente en cada sesión y un segundo aspecto, que es cómo intervenir, que depende de ciertas variables que iremos desarrollando.

Es necesario que se constituya la situación psicoanalítica, que tiene condiciones que son las siguientes:

- Formación psicoanalítica.

- Supervisión con un analista que haya sido formado por la teoría psicoanalítica.

- Análisis personal.

Las reglas de la sesión psicoanalítica son:

Abstinencia del analista. se trata de no tener la intención de llevar al paciente a que se dirija a motivaciones personales, sino descubrir el deseo del paciente, cuáles son sus objetivos de salud que tiene.

Atención libremente flotante. Es la atención del analista hacia los elementos que son derivados del inconsciente.

Teorización flotante: Desarrollada por Piera Alaugnier, un aporte postfreudiano totalmente coherente con la teorización freudiana.

Conexión de inconsciente a inconsciente, conexión empática entre analista y paciente. No hay que oponer. La psicoterapias que oponen conexión empatíca con teoría no son psicoanálisis.

La asociación libre, que es la única regla que le corresponde al paciente. El paciente debe relajarse, abrir su mente y decir todo lo que pasa por ella, aunque le de vergüenza, pudor o resquemores. Es importante el motivo de esta regla de asociación libre. Se trata de una regla que no cura y hay que decirlo porque algunos analistas piensan que con la regla de asociación libre los obsesivos se curan. Es un error, la asociación libre no cura a nadie, sino que es una regla de recolección de datos.

El analista propone al paciente que suspenda su autocensura y que se atreva a producir un discurso que no se va a producir ni con el mejor amigo. Salir a tomar un café con el amigo no es igual al discurso bajo la asociación libre, que se produce en la sesión psicoanalítica y que propone atreverse a decir lo que a uno le parece sin sentido, vergonzoso, lo que no le diría a su familiar más cercano, ni a su mejor amigo. Esto tiende a producir un discurso sin las coacciones de la represión secundaria. que es la investidura de atención, y a producir un discurso favorable a la emergencia de derivados de lo inconsciente, o lo que Freud llamaba un discurso sintomático.

El discurso sintomático, o derivado de lo inconsciente, es el material inmediato de recolecciónd e datos para el analista. Ese es el objetivo de la asociación libre. Lo que cura es la perlaboración que las intervenciones del analista sobre ese discurso sintomático. Sus interpretaciones a partir del discurso sintomático van a ir produciendo la elaboración de lo reprimido.

Una vez que tenemos las reglas para el analista y para el paciente para que se constituya la situación psicoanalítica y producido el discurso sintomático, Freud tenía la mayor de su confianza en la cientificidad de su ciencia al ver que en este discurso sintomático se producían conexiones de significaciones y conexiones lógicas involuntarias para el paciente y para el analista. Conexiones lógicas involuntarias para ambos, que el analista tenía que estar pronto a descubrir, es decir, en la sesión psicoanalítica hay un trabajo de investigacion y descubrimiento del analista que es el que lo debe llevar a las intervenciones e interpretaciones que no son caprichosas o solo movidas por su contratransferencia o conexión empática. Eso juega, pero también lo hace si disposición intelectual -acá va lo de la teorización flotante que introdujo Piera Alaugnier- para hacer estos descubrimientos. Cada sesión implica un monto de descubrimientos acerca del inconsciente del paciente.

Dentro de la sesión psicoanalítica hay una investigación que no es meramente intuitiva, aunque nuestra intuición están en juego también. Vamos a tratar de poner un ejemplo de conexiones lógicas en un caso:

se trata de un hombre de alrededor de 40 años, que consulta por episodios donde siente "un plus de angustia" cuando se encuentra en soledad. Tiene pensamientos de muerte y refiere problemas laborales que le impiden crecer como siempre lo ha hecho.

Hasta acá, los 2 se van acompasando y dándole peso a lo que el paciente comenzó como ese tema.

Esto no está en el caso, pero la situación fue que los padres lo dejaron solo en el auto para ir a hacer una compra. Él se angustió mucho por esto. O sea, el paciente relaciona abandono con independencia y autonomía.

O sea, que abandono, relacionado con independencia y autonomía, fue relacionado por el paciente como construírse a sí mismo, evolucionar en lo personal, que era para él una acción en sí misma. Ese es un señalamiento del analista que tiene que ver con un carácter visible del paciente. Él hace esfuerzos terribles por ser un "self made man", a acumular títulos universitarios y demás. La angustia de desamparo y el abaandono parecen haberlo llevado a una especie de formación reactiva o falso self, donde él necesita construirse permanentemente. Esa es una línea muy clara de deducción en la sesión.

El analista hizo un diagnótico de angustia. Le dijo "desvalimiento". El paciente lo niega, pero sigue asociando y después le dice que cree que tiene algo que ver con la muerte. La angustia de desvalimiento es un angustia muy primitiva, es la angustia que tenemos al nacer y solo se podría traducir en el bebé como angustia de muerte, porque pierde la homeostasis que tenía en el útero. A pesar de la negación que hace el principio, corrobora el señalamiento que el analista le había hecho anteriormente.

O sea, negar la ausencia paterna es negar la vivencia de muerte.

Esta afirmación sobre la soledad es muy fuerte. Para individuación, para él, son sinónimo de muerte. Eso nos explica el esfuerzo constante que este muchacho ha hecho por lograr títulos, éxitos. En este caso, él ha tratado de desarrollar un falso self que traten de compensar un self herido, que se siente morir por ser individuo.

La sesión es conexión de inconsciente a inconsciente, pero es teorización flotante. Hay aportes interesantes de los postfreudianos, cuando son coherentes con el material. La cientificidad del psicoanálisis reside en las conexiones lógicas que adquiere el material. Si los psicoanalistas hiciéramos jornadas donde efectivamente comparáramos materiales cn bases científicas, podríamos hacer una construcción. Los psicoanalistas deberíamos ponernos de acuerdo en este tipo de sesiones.

Fuente: Nota redactada con el encuentro n° 26 de Freud Desconocido: "La técnica deriva de la teoría o del paradigma psicoanalítico" (21/09/18)

Pŕoxima entrada: ¿Qué es el timing?

Trastornos por consumo de sustancias y trastornos inducidos por sustancias

Antes de comenzar un tratamiento, durante las primeras entrevistas, el psicólogo debe descartar organicidad y consumo de sustancias. En estos casos, deberá hacer una interconsulta con el médico. ¿Pero cuáles son estos trastornos?

Trastornos por consumo de sustancias

• Dependencia de sustancias: La característica esencial consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella. 

Existe un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia.

La «necesidad irresistible» de consumo (craving) se observa en la mayoría de los pacientes con dependencia de sustancias. 

• La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía

• Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia

• Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia

• Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia

• Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)

Tolerancia: Necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar la intoxicación (o el efecto deseado) o una notable disminución de los efectos de la sustancia con su uso continuado a las mismas dosis. 

Abstinencia: La característica esencial consiste en la presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiológicos y cognoscitivos, debido al cese o la reducción del uso prolongado de grandes cantidades de sustancias.

•   Abuso de sustancias: La característica esencial consiste en un patrón desadaptativo de consumo de sustancias manifestado por consecuencias adversas significativas y recurrentes relacionadas con el consumo repetido de sustancias.

Puede darse el incumplimiento de obligaciones importantes, consumo repetido en situaciones en que hacerlo es físicamente peligroso, problemas legales múltiples y problemas sociales e interpersonales recurrentes. Estos problemas pueden tener lugar repetidamente durante un período continuado de 12 meses.

• Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa)

• Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso  (ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia)

• Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia)

• Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física)

Trastornos inducidos por sustancias:

• Intoxicación por sustancias: La característica esencial es la aparición de un síndrome reversible específico de la sustancia debido a su reciente ingestión (o exposición). 

Los cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos (ej. agresividad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social) son debidos a los efectos fisiológicos directos de la sustancia sobre el SNC y se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después. 

Se asocia con frecuencia a la dependencia o abuso de sustancias. 

Los cambios más frecuentes implican alteraciones de la percepción, de la vigilancia, la atención, el pensamiento, la capacidad de juicio y el comportamiento psicomotor e interpersonal. 

• Abstinencia de sustancias.

Delirium, demencia, tr. amnésicos y otros tr. cognitivos.