Esquizofrenia: ¿Cómo explica su etiología la neurobiología?

Algunas anormalidades neuroanatómicas revelan la posibilidad de una disposición biológica constitucional para la psicosis, por ejemplo, datos estadísticos recientes muestran en pacientes diagnosticados con esquizofrenia la frecuencia de anomalías en ciertas estructuras encefálicas, como ensanchamiento del sistema ventricular, alteraciones en la corteza prefrontal y temporal así como en varias zonas del sistema limbico. El tamaño relativo del ventrículo resulta ser de más del doble en muchos de estos pacientes comparados con sujetos no psicóticos, lo que demuestra la existencia de un déficit de tejido cerebral: volúmenes disminuidos de sustancia gris en el hipocampo, la amígdala y la corteza temporal. El síntoma principal de la esquizofrenia es el desorden en los pensamientos y el lenguaje, y el grado de disminución de la corteza temporal del hemisferio izquierdo se correlaciona con el grado de trastorno en el pensamiento y el lenguaje. Algunos sujetos esquizofrénicos tienen un flujo sanguíneo cerebral anormal o una anormal utilización de la glucosa en áreas específicas del cerebro. Los hallazgos de laboratorio han detectado irregularidades metabólicas de los neurotransmisores implicados en la fisiopatología de las psicosis. Los neurotransmisores son sustancias químicas segregadas por ciertas agrupaciones neuronales y actúan sobre proteínas receptoras con el fin de alterar la membrana de la neurona en la sinapsis, excitándola, inhibiéndola o modificando su sensibilidad de alguna otra manera en la propagación del impulso nervio  más de 100 tipos de sustancias neurotransmisoras, neuromoduladoras y receptoras. Los neurotransmisores implicados en la fisiopatología de las psicosis son las del tipo de las monoaminas. Las monoaminas son dopamina, norepinefrina, epinefrina y serotonina, y se sabe que la dopamina (DA) está relacionada con la esquizofrenia así como la norepinefrina (NE) y la serotonina (5- HT) lo están con los trastornos afectivos, incluyendo la depresión y las psicosis maniaco depresivas.

La hipótesis de la dopamina sostiene que los síntomas positivos o visibles de la esquizofrenia son ocasionadas por una hiperactividad de las sinapsis dopamínérgicas (que contienen dopamína), principalmente en el sistema límbico, debido a la excesiva concentración de receptores para la dopamina, y cuyas causas se ignoran. Se les concede una participación especial a los receptores para la dopamina tipo D2 y D4; la densidad de los receptores a dopamina D4 se ha encontrado elevada hasta en 600%, y ha sido visualizada elevada concentración de dopamina D2 en ciertas estructuras cerebrales en estos pacientes usando la tomografía por emisión de positrones (PET) - estos resultados varían en los pacientes sometidos a medicación antipsicótica-. Por ejemplo, una liberación aumentada de dopamina en el cerebro produce los síntomas característicos de la fase activa de la esquizofrenia:

a) Sensación de persecución desde fuentes externas.

b) Percepción alucinatoria de voces.

c) Habla desorganizada, incoherente o incomprensible.

d) Secuencias de pensamiento anormales y  disociación de ideas.

e) En ocasiones, posturas disforzadas, rigideces o movimientos catatónicos.

¿Qué es la psicosis maníaco-depresiva?

La psicosis maníaco-depresiva (hoy trastorno bipolar) es una psicosis que se manifiesta por accesos de manía o por accesos de melancolía, o por unos y otros, con o sin intervalos de aparente normalidad.

Bajo la apariencia de un trastorno biológico de la regulación del humor, modelo de la enfermedad endógena e incluso hereditaria, esta psicosis corresponde a una disociación de la economía del deseo de la del goce. Totalmente confundido con su ideal en la manía, puro deseo, el sujeto se reduce totalmente al objeto en la melancolía, puro goce.

LA MELANCOLÍA

Recordemos solamente aquí un rasgo clínico que distingue la culpa del melancólico (véase melancolía) de la de otros estados depresivos, cualquiera sea su gravedad: la acusación dirigida contra sí mismo toma aquí el carácter de una comprobación, antes que de una queja, comprobación que no lo divide (no hay duda ni dialéctica posible); que no recae nunca sobre la imagen de sí mismo (Lacan, Seminario VIII, 1960-61, <Q.a trasferencia>>). Se trata de un odio que se dirige al ser mismo del sujeto, desprovisto de toda posesión, hasta la de su propio cuerpo (síndrome de Cotard) y denunciado como la causa misma de esta ruina, sin la modestia que implicaría tal indignidad.

Relacionado: Melancolía, ¿Qué es la sombra del objeto cayendo sobre el yo?

LA MANÍA: CLÍNICA

El síntoma patognomónico de la crisis maníaca es la fuga de ideas. La expresión verbal o escrita está acelerada, es incluso brillante, pero parece haber perdido toda resistencia y toda orientación, como si el pensamiento sólo estuviese organizado por puras asociaciones o conexiones literales (juegos de palabras, dislates). Otro síntoma notable es la extrema capacidad del maníaco para distraerse, su respuesta inmediata a toda solicitación, como si su funcionamiento mental hubiera perdido todo carácter privado. En contraste con la riqueza de los pensamientos, las acciones son inadecuadas y estériles: gastos ruinosos, empresas excesivamente audaces que ponen de manifiesto la pérdida del sentimiento de lo imposible. Existe una tendencia a hacer participar a los semejantes en esta fiesta apremiante con abolición del sentimiento de la alteridad así como de la diferencia de los sexos. La fisiología se ve modificada: ausencia de fatiga a pesar de la falta de sueño, agitación, etc. El humor, incontestablemente exaltado, no es por fuerza bueno y se muestra precario, siendo todo estado maníaco potencialmente un estado mixto (maníaco y melancólico).

LA MANÍA: ESTUDIO PSICOANALÍTICO 

La manía sólo fue abordada al comienzo por el psicoanálisis (K. Abraham, 1911; Freud, 1915) secundariamente y en su relación con la melancolía: ambas dependerían de "un mismo complejo, al que el yo ha sucumbido en la melancolía, mientras que en la manía lo ha dominado o apartado" (Freud, Duelo y melancolía, 1915). En Psicología de las masas y análisis del yo (1921), Freud afirma: "No es dudoso que en el maníaco yo e ideal del yo hayan confluido". Por último, en El yo y el ello (1923), Freud incidentalmente pudo considerar la manía como una defensa contra la melancolía. Esta noción de defensa maníaca fue retomada y extendida a otros campos por M. Klein (Contribuciones al estudio de la psicogénesis de los estados maníaco-depresivos, 1934) y Winnicott (La defensa maníaca, 1935), especialmente. Sin embargo es objetable, en la manía, por el dominio que supone en el sujeto de los mecanismos de su psicosis.

Para comprender el humor maníaco, conviene recordar las condiciones del humor normal (muy influido, por lo demás, por las convenciones sociales). En ausencia de inscripción en el inconciente de una relación entre los sexos, no existe, para suplirla y guiar el deseo sexual, más que una relación con los objetos de la pulsión que la castración va a hacer funcionar como causas del deseo. Estos objetos funcionan desde entonces como faltantes a la imagen del cuerpo. El hecho de deber así el deseo a la castración da a cada uno un humor más bien depresivo. Además, que el sujeto sólo asuma esta castración en nombre del padre muerto, alimenta su culpabilidad tanto por faltar al ideal que este encarnaba como por pretender realizarlo. A través de la fiesta, con todo, se ofrece la ocasión de celebrar colectivamente cierta realización imaginaria del ideal en un ambiente de consumación, e incluso de trasgresión, que recuerda a la manía pero que permanece cargado de sentido (se trata de conmemorar) y reconoce un límite (la fiesta tiene un término). A la inversa, el maníaco triunfaría totalmente sobre la castración: él ignora las coerciones de lo imaginario (el sentido) y de lo real (lo imposible). Alcanzaría así dentro del orden simbólico una relación al fin lograda con el Otro, a través de una consumación desenfrenada hecha posible por la riqueza inagotable de su nueva realidad. En la psicosis maníaco-depresiva esta "gran comilona" ["bouffe": también bufonada], aparece sin embargo más «devorado» por el orden simbólico desencadenado en él que entregado a las satisfacciones de un festín. Por otra parte, esta «devoración» no significa fijación o regresión al estadio oral. Se trata aquí de un levantamiento general del mecanismo de inercia que lastra el funcionamiento normal de las pulsiones (la castración).

Los orificios del cuerpo pierden entonces su especificidad (M. Czermak, Oralité et manie, 1989) para venir a presentificar indiferenciadamente la "gran boca" del Otro, la deficiencia estructural de lo simbólico, desenmascarada por el desanudamiento de lo real y de lo imaginario.

ESPECIFICIDAD DE LA PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA

¿Cómo situar la psicosis maníaco-depresiva? Freud propone para ella, en 1924 (Neurosis y psicosis), un marco particular, el de las neurosis narcisistas, donde el conflicto patógeno surge entre el yo y el superyó, mientras que en la neurosis se sitúa entre el yo y el ello, y en la psicosis, entre el yo y el mundo exterior. El mismo año, en su Esquema de una historia del desarrollo de la libido, K. Abraham se dedica a distinguirla de la neurosis obsesiva. Mientras que el obsesivo lucharía constantemente contra el asesinato edípico no cumplido, «en la melancolía y la manía, el crimen es perpetrado a intervalos en el plano psíquico, del mismo modo como es realizado ritualmente en el curso de las fiestas totémicas de los primitivos». En esta perspectiva, propia de la evolución del sujeto, M. Klein insiste en el acceso del melancólico a una relación con un objeto completo (que correspondería al yo [moi] lacaniano), cuya pérdida podría ser sentida como una pérdida total.

Para Ch. Melman (Seminario, 1986-87), la existencia posible de dos cuadros clínicos así contrastados traduce "una disociación específica de la economía del deseo de la del goce". Cita el ejemplo de aquellos que, a consecuencia de la inmigración y del cambio de lengua de sus padres, tienen un inconciente «formado» en una lengua que, para los padres, era extranjera. En esta lengua de adopción, el deseo no está ligado a una interdicción simbólica, inscrita en el inconciente, sino solamente a una distancia imaginaria del sujeto, tanto de su ideal como de su objeto, susceptible por lo tanto de ser abolida para cometer el «crimen». Este caso ejemplar muestra cómo podría aparecer una psicosis maníaco-depresiva aun cuando los padres tuviesen entre ellos una relación correcta con la ley simbólica. Lo que daría cuenta de la conservación en esta psicosis de cierta relación con el Nombre-del-Padre, como lo manlfiesta la ausencia generalmente comprobada en ella de alucinaciones de construcciones delirantes o de trastornos específicamente psicóticos del lenguaje.

Fuente: Chemama, Roland (1996) "Diccionario de Psicoanálisis", p. 356-359 - Amorrortu Editores

Fenómenos elementales y estabilizaciones en las psicosis maníaco-depresivas.

«Mis padres, abuelos, bisabuelos, mis hermanos y hermanas y toda mi familia, así como los parientes próximos, los familiares, yen particular todos mis amigos y amigas, mis conocidos, tanto hombres como mujeres, así como las personas menos allegadas que en el curso de estos últimos años se han relacionado conmigo, tanto los militares como los empleados, mis relaciones mundanas y financieras, muy a menudo me han mentido, engañado, insultado, despreciado, ridiculizado, burlado, escarnecido, deshonrado, maltratado, golpeado, apaleado».

Autobiografía de un paciente maníaco comunicada por Aschaffenburg, Die Ideenflucht, p. 326, citado por H. Liepmann.

¿Existen fenómenos elementales característicos de la psicosis maníaco-depresiva?

Sabemos que, estrictamente hablando, J. Lacan reelaboró esa expresión a principios de los años treinta para hablar de la paranoia; tal reelaboración correspondía, como hemos señalado en otro lugar (1) , a tres temas de interés: 

1.- La posibilidad de aislar síntomas (incluso uno solo) patognomónicos de la psicosis, aunque posiblemente fuesen bastante discretos. Es sabido que aparecen en el momento del desencadenamiento, pero también antes o después. 

2.- Estos síntomas mínimos resumen el conjunto de la problemática delirante ulterior. 

3.- Estos síntomas mínimos también serían capaces de proporcionar datos relevantes respecto a los modos de estabilización que pueden ser tenidos en cuenta para un paciente determinado. No insistiremos sobre la importancia de esta problemática en nuestro campo, ya que es fundadora de la concepción lacaniana del tratamiento de las psicosis.

Por lo tanto, planteamos acerca de la PMD la misma pregunta que planteó Neisser en 1892 a propósito de la paranoia: «¿Existe un síntoma que permanezca siempre igual a lo largo de la enfermedad?». Creemos que se puede responder: es la forma en que la instancia de lo real se muestra insuficiente para detener la cadena significante. Un ejemplo citado por Lacan en una de sus interviews, la realizada en Lovaina, será probablemente lo bastante locuaz: se trata de una paciente que sueña que la muerte ya no existe. Parece evidente que la inquietud experimentada por Lacan respecto a ella tiene que ver con la amenaza de un acceso maníaco o melancólico.

Desde esta perspectiva, el «afecto» de tristeza o de elación no es algo esencial en sí mismo; si hay alguna razón para pensar en el afecto es como «aviso de lo real», sensación de que algo no va bien en lo real, de que ya nada puede dominar la cadena significante. Recordaríamos además que la capacidad de detener la cadena significante, de extraerse a sí mismo de ella, de bajarse de ella en marcha, etc., debe ser referida a la función paterna, como bien lo muestra el pequeño Hans cuando deseando escapar del pequeño circuito materno evoca el gran circuito en el que convoca a su padre, en tanto que padre real, precisamente para que le ayude a bajarse del tren y a llegar a algún destino, incluso aunque se trate de una estación equivocada. Esta desaparición de una suplencia capaz de limitar eficazmente la cadena significante podría quizá escucharse tras los ejemplos de recaídas maníacas que da Henri Ey en sus Estudios (2).

Creemos que la literatura acerca de estos trastornos de la temporalidad puede releerse a partir de esa imposibilidad de interrupción, de articulación de lo simbólico por lo real, lo cual ha sido en general entendido como «trastorno de la temporalidad».

Los trastornos afectivos: un malentendido duradero

En la actualidad, la presencia de fenómenos elementales en la PMD apenas se considera evidente. Varias razones pueden explicar esta situación de hecho: la insistencia casi exclusiva sobre el carácter «afectivo» de la PMD, así como ciertas características subjetivas de los pacientes afectados (3).

Centrémonos de momento sobre el primer aspecto. El carácter «afectivo» de estos trastornos, engañosamente evidente, destacado ya desde los trabajos más antiguos, tuvo la desventaja de evocar a su respecto una misteriosa organicidad, hasta hoy no elucidada (4), a partir de lo cual era difícil delimitar un «fenómeno elemental» entendido en el sentido que señalábamos más arriba. Los pacientes, según esa perspectiva, sólo podían dar testimonio de su «fondo mental», como ya decía J. P. Falret. Desde ese punto de vista, el melancólico no haría otra cosa que manifestar su aflicción, el maníaco exhibiría su agitación o su jovialidad pícnica, y, por el contrario, los sujetos que se encontrasen en intervalos libres sólo mostrarían la normalidad de su humor; resumiendo, lo afectivo gobernaría las manifestaciones delirantes, y como dicen los reduccionistas con su duro lenguaje, todos ellos «cimentarían la hipótesis» biológica, genética, etc., de una organicidad sin fisuras de la PMD, a despecho de los resultados un tanto aleatorios de los tratamientos derivados de esa conclusión.