En estos sujetos observamos que el Principio de Realidad está no sólo divorciado del Principio de Placer, sino en franco enfrentamiento, llevándolas progresivamente a adoptar un plan de vida en el que no se conjugan objetivos con posibilidades emocionales reales. Debajo de este deseo de vivir la vida intensamente aparece una fuerte pulsión tanática que representa la parte psicótica de la personalidad y asienta sobre una fantasía omnipotente de invulnerabilidad e inmortalidad.
Pueden ser considerados como “adictos al trabajo”, creando relaciones tiránicas de interdependencia; exigen la misma incondicionalidad del objeto hacia ellos.
A lo largo del trabajo se desarrollarán factores dinámicos estructurales, así como se intentará perfilar las características particulares de los abordajes terapéuticas de esta patología, dado que cuando estos pacientes sufren la enfermedad somática, la misma es vivenciada como una injuria narcisística, llevándolos a negar los aspectos psíquicos. Esto hace que busquen en diferentes ámbitos respuestas a su padecer, incluyendo medicinas alternativas, sugestivas y mágicas en forma a veces compulsiva, descalificando sistemáticamente las mismas, ya que el proceso psicopatológico no es superado, sino por sugestión aliviado parcialmente por la técnica de turno (como una búsqueda de un service mudo cómplice y rápido).
Delimitación conceptual
En los registros de nuestro mundo cultural se observa gran exaltación de los cuidados estéticos, las expectativas de salud corporal y el éxito social. Junto a esta valoración o sobrevaloración aparece una exigencia de seguridad o hiperseguridad en el eficientismo médico para prolongar las expectativas estéticas y de vida. Paradójicamente se puede observar (a través de estudios psicológicos) que justamente el cuerpo y su integridad son las víctimas de algunas modalidades del malestar cultural contemporáneo. Se describen así como características culturales actuales, por ejemplo: las aceleraciones de los tiempos (“time is money”), la competencia valorativa económica, la eficiencia, el poco espacio para la reflexión y la desvalorización de los códigos verbales, que nos rodean.
Nuestro interés se centrará en las cuestiones llamadas “adaptativas”, referidas a ciertos aspectos de la inserción del sujeto en su ámbito intersubjetivo o sociocultural.
Podríamos hablar de personas que manifiestan una sobreadaptación a la realidad ambiental, que se hace efectiva en forma disociada de sus necesidades y posibilidades emocionales y corporales.
Si lo planteáramos dentro de una determinada línea teórica, hablaríamos de personas con un Self Ambiental Sobreadaptado, en desmedro de un Self Corporal Sojuzgado y Repudiado, con mínima articulación adecuada entre maduración y aprendizaje corporal. Se muestra en exceso el ajuste a la realidad exterior, el rendimiento y el cumplimiento de exigencias, lo que contrasta seriamente con una ausencia de conexión con los mensajes emanados del interior emocional y corporal. Todo esto llevó a Liberman a definirlos como “los pacientes que padecen de cordura”.
En estos sujetos observamos que el Principio de Realidad esta no sólo divorciado del Principio de Placer, sino en franco enfrentamiento. En estos términos se podría hablar del repudio al Self Corporal, que no logra representación simbólica en el aparato mental, llevándolos progresivamente a adoptar un plan de vida en el que no se conjugan objetivos con posibilidades emocionales reales. Esto se repetiría estereotipadamente, acarreando que se privilegie el ambiente y se oblitere la interioridad. Todo este esquema rígido de vida nos permitirá anticipar la posibilidad de severas crisis somáticas, aun en pacientes que manifiestan un “tranquilizador bienestar corporal” y un abierto orgullo por su capacidad de trabajo, ajuste y rendimiento. El síntoma somático adquiere el valor de un signo que revela el grado masivo de postergación a la que el cuerpo ha sido y es sometido.
Lo que aparece debajo de ese supuesto de vivir la vida intensamente es una fuerte pulsión tanática.
Representa la parte psicótica de la personalidad y asienta sobre una fantasía omnipotente de invulnerabilidad e inmortalidad, en la que no cabe la concepción de la vida como un proceso con etapas y un final ineludible.
Se despliegan como líderes productivos exigidos y exigentes que constituyen el sostén estable del medio familiar y social en el que se desempeñan.
Pueden ser figuras destacadas en su trabajo, cumpliendo funciones que los vuelven necesarios e imprescindibles para los demás. No conciben el ocio ni lo disfrutan. No admiten ninguna actividad que no sea “altamente productiva”. Han luchado mucho para obtener lo que tienen, la mayoría ha escalado posiciones socioeconómicas importantes.
Se presentan como personas que han hecho todo lo que se espera que haga una persona de dicha edad y más aun. Son jefes anticipados, la crisis les aparece entre los 35 y 45 años, en los momentos vitales de replanteos de todas las relaciones objetables.
Definen su identidad generalmente a partir de lo que hacen, su pertenencia determina su identidad, cargos, títulos logrados, puestos en tal empresa y reconocimientos sociales logrados.
Interpretan la vida como una cuestión de principios formales con obligaciones a cumplir: trabajo, relaciones familiares, vida sexual, incluso extramarital, fines de semana y hasta el mismo tratamiento. Todo es trabajo para ellos. Tienen temor al ocio sin reglas.
Es raro que experimenten fatiga a nivel muscular, las pocas horas que pueden desconectarse de las exigencias externas hacen que literalmente se desplomen dormidos en cualquier lugar: “pasan de una vigilia a otra vigilia”, pueden estar con una taquicardia crónica, no muy acentuada pero continua, tener un metabolismo basal aumentado, espasmos intestinales, bruscas oscilaciones, sin llegar a registrar signos de malestar corporal. No evidencian las mismas perturbaciones que otras personas, dado el particular registro del sufrimiento que los impulsa a ello.
No vienen a desarrollar un proceso, sino a que el terapeuta les haga un “service”, que los readapte rápidamente para poder seguir sus tareas sin ulteriores complicaciones.
Son considerados por ciertos autores como Fenichel como “adictos al trabajo”; al crear relaciones tiránicas de interdependencia exigen la misma incondicionalidad del objeto hacia ellos; no creen que se los quiera por ellos mismos, sino por los servicios que prestan.
Factores psicodinámicos
El Yo es primero que todo un Yo Corporal (Freud). La división entre Yo-Corporal y Yo-Psicológico es producto de defensas primarias, que da lugar a la disociación cuerpo/mente.
Siguiendo a Grinberg (1977) podríamos pensar que la imagen corporal es un fenómeno social: nuestra imagen corporal no es posible sin la imagen corporal de otras personas. Un cuerpo es la expresión de un yo y una personalidad, y está dentro del mundo. La construcción progresiva del otro como objeto de la experiencia es necesaria para que el niño pueda convertirse en un objeto respecto de sí mismo.
A medida que se va construyendo la imagen corporal, se construye y organiza la espacialidad: Tiempo y Espacio son dos variables que se regulan mutuamente.
En esta patología se observa una falla primaria del Yo que impide la constitución adecuada del narcisismo. La satisfacción y realización narcisista se refiere a la función de integrar las pulsiones a las diversas actividades del Yo. En esta actividad cumple una función principal la “actividad representacional”. En la estructura psíquica de estos pacientes hay una ineficiencia de dicha función que perturba la economía narcisista.
La representación de la palabra permite mantener la coherencia, la ligadura entre componentes de la representación cosa, crea un ordenamiento de las inscripciones simultáneas de diversas experiencias con el objeto de que se unifiquen por medio de ella. El nombre evitará la dispersión de los diferentes elementos perceptuales que han devenido representación de cosa en el Ic e impondrán un ordenamiento. El nombre pasa a ser la parte esencial de la cosa, como una piel que la totaliza (Bion).
Por lo tanto la perturbación se encuentra en esta función integradora, topográficamente a nivel del Preconsciente, lo que en la clínica se revela por la pobreza fantasmática que muestran estos pacientes (Marty y De M'Uzan).
Esta precoz disociación (correlativa a un fracaso en la segunda serie complementaria), se relaciona con una profunda dificultad materna para desarrollar funciones receptivas y empáticas hacia las primarias sensaciones emocionales del bebé. Queda así alterado el desarrollo normal de la simbiosis evolutiva.
En la primera infancia son bebes buenos y obedientes, que pasan rápidamente de bebés a nenes, quedando trabado el auténtico proceso de simbolización, intentando una adaptación fallida con aprendizajes memorísticos y miméticos. Son precoces en el habla y comprenden muy bien lo que se les dice, buscan ganar espacio y organizar sus movimientos en función de la interacción social, como si fueran un par de años mayores.
Realizan respuestas imitativas logradas únicamente en el aspecto formal, mediante identificaciones adhesivas en las que existen importantes fracasos de la simbolización, correspondiendo a los problemas categorizables como de su seudoaprendizaje y seudomadurez (Meltzer).
Podemos intuir la desconexión masiva con su cuerpo por el repudio de sus sensaciones corporales bajo una fachada de rebosante bienestar corporal aparente.
Generalmente no provienen de familias tradicionales establecidas en un mismo lugar durante varias generaciones, sino que son segunda o tercera generación de inmigrantes. Los padres o abuelos han tenido que hacer un gran esfuerzo de adaptación al medio, a una cultura o a un idioma nuevo. Tienden a una búsqueda de status, con una necesidad urgente de incluirse en organizaciones que sustituyan la precaria matriz familiar de la que provienen.
El Ideal del Yo adquiere características tiránicas, dejando subordinado el juicio de realidad y estrechando la percepción de los diferentes sentidos y significados del exterior o interior.
Este Ideal del Yo se refuerza por el Ideal grupal familiar y aun social. A consecuencia de ello, carece de diferenciación en el Ideal familiar y social, donde la eficiencia y el ascenso en el status predominan, estableciendo puntos de contacto con un modelo de éxito que ofrece nuestra cultura, como por ejemplo el “self made man” contemporáneo.
En “El porvenir de una ilusión” (1927) y “El malestar de la cultura”, Freud (1930) pone de manifiesto cómo el Superyo y el Ideal del Yo impregnan la percepción y el juicio de realidad, cuya sede es el Yo. Existe una “cualidad vincular cuasi-mística simbiótica” entre Self adaptado y el Ideal del Yo tiránico, que es el origen de los sentimientos de autoidealización y omnipotencia. Son personas que tienden a recrear permanentemente, en sus distintos vínculos, la relación intrapsíquica de sometimiento pasivo a las demandas excesivas de un objeto interno tiránico y acosador, que por una precoz idealización del objeto malo pasa a convertirse en un objeto admirado que protege. Idealizan a las personas que les exigen. Para ellos ser exigidos es sinónimo de ser valorados.
Cumplir con las expectativas de estos objetos dañados para el Self les da una ilusión de pertenencia. Por esta razón son proclives a depositar las exigencias del Ideal de Yo tiránico en empresas, instituciones o ideologías a las que dedican su vida, desarrollando un tipo de reparación incondicional que los drena progresivamente.
El Ideal necesita un esclavo a quien someter para sentir su poder y altura. En el órgano enfermo está contenido un vínculo tiranizante con objetos parciales que el Yo nunca llego a simbolizar. Sería el emergente del símbolo sado-masoquista, entre el objeto tirano y los aspectos sufrientes del Yo, precozmente escindidos del mundo mental.
Aspectos terapéuticos
En la práctica se marcan alternativas distintas al tratamiento de pacientes neuróticos, en cuanto a la patología en cuestión, a los fines que persigue (conseguir que el paciente restablezca sus mecanismos de defensa y organización) y en cuanto a las técnicas que emplea (tratamientos compartidos con otros médicos, transferencias laterales, duración de las terapias, variaciones del funcionamiento psíquico, predominio de la posición cara a cara, prevalencia de la relación básica sobre la transferencial).
Debemos considerar diversas situaciones clínicas:
a) Que el paciente consulte por la aparición de una enfermedad física (incluido en un estado de crisis) donde la continuidad de la vida queda marcada por el “caer enfermo”; la toma de conciencia de esta situación puede llevar normalmente a un planteo de reestructuración de su sí mismo. Dado que en general se trata de Personalidades Narcisistas (Kohut), es sólo a partir de estas crisis (con miedo y vivencias de inseguridad) que se hacen accesibles a un tratamiento psicoterapéutico.
b) Que el paciente concurra derivado por un colega médico para un abordaje terapéutico. Esta situación plantea grandes dificultades, ya que implica que la crisis no conmovió su estructura (más cerrada, más comprometida en su sistema de deformación yoica caracteropática), impidiendo movilizaciones curativas.
c) Aquellos cuadros en los que durante el tratamiento terapéutico el paciente desarrolle una enfermedad somática más o menos grave. Aquí se hace relevante detectar durante la terapia, fallas en los procesamientos psíquicos manifestados en general por: depresiones esenciales (con disminución del tono vital, pero sin sintomatología clásica), desbordes o acting out o ansiedades difusas.
Estos pacientes preservan inconscientemente una capacidad para “caer enfermos” como si se les permitiera una salida, como si necesitaran en los “períodos de crisis”, palpar sus límites corporales y asegurarse así un mínimo de existencia separada de cualquier otro objeto significativo.
Es probable que las defensas masivas contra el reconocimiento del conflicto mental sean necesarias para el equilibrio psíquico. Todo intento de reconstruir estas defensas sin el consentimiento y la cooperación del paciente puede resultar peligroso, ya que pueden desencadenar o aumentar problemas somáticos y psíquicos al rastrear condiciones de asumir con sus fuerzas integrativas.
Marty opina que la regresión necesaria para que el análisis funcione puede ser iatrogénica en función de la ausencia o escasa firmeza de los puntos de fijación para detener estos movimientos regresivos y que no evolucionen a una desorganización progresiva.
Es fundamental hacer una buena evaluación de las posibles deficiencias de estructuración mental, los posibles fallos de mentalización en todos los pacientes y en los que plantean síntomas somáticos antes de decidir el procedimiento terapéutico adecuado.
Es recomendable un abordaje psicoterapéutico prudente ante los problemas que plantea la disfunción del aparato psíquico. Debemos manejarnos en un delicado equilibrio, ya que podemos encontrarnos en el tratamiento con dos riesgos que impedirían el desarrollo de la simbolización:
a) Abuso Intrusivo de la Interpretación: implicaría sobrecargar con interpretaciones todas las áreas conflictivas que terminan desorganizando todo el resto psíquico funcionante.
b) Ineficacia por Exceso de Neutralidad: implicaría aliarse al vacío de simbolizaciones del paciente y responder con silencios mortíferos, sin aportar investiduras e interés.
El rol del psicoterapeuta no es sólo ser objeto de transferencias fantasmáticas, sino que en muchos casos es el jugar un papel real con responsabilidades sobre la vida del paciente, ya que la vida relacional del sobreadaptado está empobrecida, siendo el vínculo terapéutico uno de los pocos investidos significativamente.
Esto nos lleva a tratar de evitar interpretaciones transferenciales intempestivas que puedan provocar derrumbes imprevistos.
Debemos privilegiar ante situaciones graves la situación terapéutica como un lugar de contención y sostén.
Con respecto al encuadre se trata entonces de:
a) Tener una actitud prudente y cuidadosa;
b) Tomar el encuadre como un instrumento de transformación mediante el cual se promueve la significación;
c) Favorecer las tendencias expresivas;
d) El énfasis estará puesto no tanto en interpretar lo Inconsciente, sino que el paciente entre en contacto con él.
e) Señalar los enlaces psicosomáticos que puedan producirse durante la sesión.
f) Favorecer la construcción de contenido imaginario que llena el hueco (fenómeno somático y un suceso en el vínculo con el terapeuta).
g) Evitar la constitución de un falso análisis semejante a un falso Self patológico, concibiendo la tarea completa como un trabajo de elaboración.
Con respecto al número de sesiones, debemos ser cuidadosos, no abrumando al paciente con un número excesivo, ya que un exceso puede llevar al anegamiento del aparato psíquico.
Es fundamental el dar posibilidades de reparar los investimentos narcisísticos perdidos o no producidos que afectan el cuerpo y el espacio psíquico, a través del encuadre que oficia no de receptáculo, sino de oportunidad de nuevas experiencias y nuevas inscripciones.
Cuando estos pacientes sufren la enfermedad somática, la misma es vivenciada como una injuria narcisística, llevándolos a negar los aspectos psíquicos. Esto hace que busquen en diferentes ámbitos respuestas a su padecer, incluyendo medicinas alternativas, sugestivas y mágicas en forma a veces compulsiva, descalificando sistemáticamente las mismas, ya que el proceso psicopatológico no es superado, sino por sugestión aliviado parcialmente por la técnica de turno (como una búsqueda de un service mudo cómplice y rápido).
Al quitarle valor a los componentes psíquicos de la afección, los diferentes especialistas a los que consultan no realizan la derivación temprana del paciente o la efectúan en forma descalificadora, reforzando la desesperanza propia de las vivencias en estas afecciones.
El tratamiento por parte de otros especialistas que no estén al tanto de las indicaciones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas que realiza el paciente, interfiere los mismos, dada la sostenida actuación demandante a la que se ve impelido el asistido en busca de explicaciones físicas de sus males, o casi mágicas, más en los momentos de descompensación frente a las situaciones traumáticas narcisísticas enfrentadas en las vicisitudes del vivir.
Todo esto nos marca la importancia de la interrelación armónica de los profesionales intervinientes y evitar las frecuentes luchas del encuadre principal al que se debe atender prioritariamente en una afección psicosomática, ya que los diversos especialistas que tratan el caso no pueden hacer una síntesis si actúan desarticuladamente, compitiendo territorios, prestigios o la dirección del tratamiento, y olvidándose del paciente integrado.
El cuerpo enfermo del paciente entra en contacto con otro cuerpo, al que se llama “cuerpo médico” y que puede funcionar tan patológicamente como aquel. El gran objetivo, el gran problema a resolver en relación con este tema es que lo diverso, que es totalmente necesario en la medicina actual, no se transforme en lo “disperso”, lo “confuso”, o lo “dividido”.
Otra de las vicisitudes posibles sería la tardía derivación del psicoterapeuta al especialista correspondiente en caso de reagravación o descompensación clínica severa, pudiendo correr peligro la vida del paciente tratado, absorbido en un ensueño imaginario por la escuela teórica instrumentada, abusando por ende de los límites reales de la misma.
Bibliografía
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Fuente: Miriam Alicia Velcoff, Juan Carlos Verduci "Consideraciones terapéuticas de las personalidades sobreadaptadas"
