Cómo gestionar una internación

¿Qué pasa cuando en un consultorio privado un paciente representa riesgo para sí o para terceros? Antes del 2010, el psicólogo no debía hacer otra cosa que derivar a la guardia, pero con la Ley de Salud Mental actual dice que el psicólogo tiene la obligación de internarlo. Es decir, antes se podía "promover"; actualmente, se puede decidir una internación. Esto cambia las responsabilidades del psicólogo en los diversos ámbitos donde se desempeña.

Vayamos a un caso...

En una institución penitenciaria, hay una celda donde las personas están momentáneamente detenidas. Ingresa una persona, que es evaluada por la psicóloga, quien detecta que el paciente está descompensado: escucha voces, que lo persiguen, que lo miran mal... La psicóloga, habiendo detectado el riesgo, informa a la alcaidía y pide la derivación a PRISMA (un programa de tratamiento dentro de la cárcel de Ezeiza). PRISMA no tenía lugar, por lo que la psicóloga lo deja asentado en la historia clínica y le pide a un médico del lugar -no psiquiatra- que le inyecte un ansiolítico intramuscular, sin consignar ella en la historia clínica de cuál ansiolítico se trataba, qué dosis ni hacer constar un control y seguimiento de la medicación. El paciente se suicida, de manera que la psicóloga carga con un juicio por su responsabilidad profesional.

Este caso demuestra lo poco se sabe respecto al tema de la gestión de las internaciones y de lo peligroso que puede resultar, tanto para la integridad de los pacientes como para el ejercicio del profesional, por lo que en esta entrada veremos algunos aspectos de la misma.

1) Conocer (o armar) los protocolos de internación

Sin duda, las internaciones en contextos muy estresantes para todos, porque está en riesgo la vida del paciente o la de terceros. Es por eso que el profesional debería conocer de antemano los protocolos de internación, o pasos claros para no tener que improvisar en ese difícil momento. Por ejemplo, conocer qué instituciones son las adecuadas para derivar estos casos.

2) Qué NO hacer

Claramente, una internación no es darle un papel al paciente para que vaya sólo a un lugar a internarse, cosa que se ha visto hartamente entre los médicos psiquiatras. El paciente no se debe ir del consultorio, excepto que se lo lleve la ambulancia hacia una institución adecuada.

Tampoco el paciente se puede ir con un familiar que lo haya ido a buscar, con la orden de ir a tal institución. Esto es porque no hay garantía de que los familiares puedan contener al paciente, o que respeten la indicación del profesional. 

Todo esto pasa con suma frecuencia, no solo en los consultorios, sino en los hospitales que no tienen un servicio de internación..

3) Qué cosas SI hacer

Preventivamente, tener consignado el n° de afiliado del paciente, si tiene prepaga y el número de emergencia psiquiátrica de ese espacio en la historia clínica, para tenerlo a mano.

El psicólogo debe gestionar la internación del paciente. Si tiene obra social, se puede llamar a su prepaga. Si no la tiene, se puede llamar al SAME (llamando al 107). El profesional también puede ir a la guardia de un hospital e internarlo hasta que venga la ambulancia. El paciente no debería irse del control del profesional hasta que no sea internado.

En el caso de la psicóloga en la institución penitenciaria que recibe la negativa de PRISMA, ella debería haber buscado un hospital externo.

En ese día, el profesional pierde todo el día de trabajo, pero justamente gestionar el riesgo es es parte del trabajo en salud.

Se recomienda ser coherente con lo que el profesional escribe en la historia clínica y lo que hace luego. Ej: indica una internación y la gestiona como es debido.

5) Entender y hacer entender que se trata una emergencia, aunque las instituciones no quieran/puedan verlo

Tomemos un caso de ejemplo: Una psicóloga está evaluando a una persona en su oficina pericial con sus hijos y de repente se descompensa. La psicóloga tenía el n° de su prepaga, le pidió el carné a la evaluada, llamó. De la obra social dijeron que no mandaban psiquiatras, a lo cual la psicóloga insistió en que mandaran una ambulancia, pues ella tenía la orden de internación. A los 5 minutos llegó una ambulancia.

La profesional del ejemplo se paró en "Esto es una emergencia, me mandan la ambulancia". El riesgo es tanto en este caso como si un cardiólogo detectara un problema cardíaco. La derivación termina en el momento en que el paciente se subió a la ambulancia o entró a la guardia. En todos los casos, el profesional debe evaluar riesgos y además gestionar.

Si el paciente se va de la consulta y el profesional no lo puede retener, corresponde hacer una denuncia policial a la comisaría, explicar que se atiende a tal paciente, que se identificó el riesgo. Hay que solicitar una exposición civil para que ellos activen una búsqueda de paradero.

6) ¿Cómo evaluar el riesgo?

Hay un gran problema en la disciplina de salud mental (toda) para determinar riesgos, porque no hay criterios ni parámetros comunes para definir cuándo internar o no. La ley habla de "riesgo cierto e inminente", ¿Pero qué es eso en la clínica? Tenemos que no apropiarnos de los discursos jurídicos. Por ejemplo, riesgo va en contra de la certeza, porque se trata de probabilidades. 

¿Con qué parámetros evaluamos el riesgo? No hay un consenso amplio al respecto y uno no puede decir "Según mi experiencia...". Hay algunos instrumentos como el HCR-20V3 que miden la posibilidad del daño a terceros o contra si, en una evaluación de violencia general, que se usa tanto para el ámbito forense, como clínico y asistencial. esta técnica logra obtener probabilidades de que la conducta se produzca. Algunas están diseñadas para riesgo de violencia sexual. También hay evaluación de riesgo estructurado, que tiene variables de riesgo identificadas. También está SARA (Spousal assestment risk), que evalúa el riesgo de violencia doméstica. Y el SVR-20, que evalúa el riesgo de reincidencia del agresor. 

Ya abordaremos estas técnicas en otra entrada.

¿Qué pasa con un paciente LEGALMENTE cuando es internado? Los mecanismos de salvaguarda.

La ley de salud mental permite las internaciones involuntarias por parte de los psicólogos y la misma se debe a dos causas.

1- Riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Ej. Suicidio.

2- Cuando la persona no puede consentir. Ej. El paciente padece un episodio confusional. 

Las internaciones involuntarias tienen tres caminos de salvaguarda.

1. El control de legalidad por parte del Juez. El Juez se encarga del control de la legalidad. Cuando el paciente se atiende en equipos interdisciplinarios, los profesionales tienen 10 horas para comunicarle al Juez acerca de la internación involuntaria. Tienen 48 horas para elevar un informe en donde fundamenten las razones de dicha internación. Este informe tiene que tener ciertas características, como el estado del paciente, las estrategias que se utilizaron para evitar la internación, entre otras.

El informe tiene que ser suficientemente claro para que le dé al Juez las razones por la que la persona fue internada. El Juez puede considerar que la información en insuficiente y pedir ampliaciones.

2. Abogado del art. 22. Dice la ley de Salud mental:

ARTICULO 22. — La persona internada involuntariamente o su representante legal, tiene derecho a designar un abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internación. El defensor podrá oponerse a la internación y solicitar la externación en cualquier momento.

Se trata de un abogado que vela por los intereses y es la voz de la persona internada en contra de su voluntad. En toda internación involuntaria se abre un expediente judicial, de manera que este abogado se entrevistará con la persona y le llevará su voz al Juez. Estos abogados suelen trabajar con equipos propios de psicólogos, trabajadores sociales, psiquiatras que los asisten etc. Suelen ser empleados públicos de los Ministerios Públicos. En CABA están en la Defensoría General de la Nación. También suelen ser defensores de menores e incapaces.

Muchos profesionales se preguntan por qué un paciente debería tener un abogado cuando está internado, siendo que se trata de una intervención terapéutica. Esto es porque la internación involuntaria es una forma de privación de la libertad, aunque se trate de una situación humanitaria o de salud. Otra forma de privación de la libertad conocida por todos es el marco penal, pero también están los geriátricos, los controles migratorios, etc. En todas estas situaciones el estado debe velar que no se vulneren sus derechos, hay diversas investigaciones que marcan que los derechos más básicos se vulneran en las personas privadas de su libertad, porque la comunicación con el exterior está restringida.

3. Órgano de revisión. Existe un órgano de revisión nacional y también los hay en las provincias. Participan de este órgano representantes de profesionales, asociaciones de familiares, organizaciones de DDHH, etc. Vienen de diversas profesiones y espacios institucionales e intenta ser lo más heterogéneo y representativo posible. La función que tiene es la fiscalización, el monitoreo de los lugares de internación. Suelen ir a las clínicas donde se hacen internaciones, pidiendo historias clínicas, entrevistándose con pacientes y las clínicas no pueden negarse a ello. Esto es así, incluso tratándose de clínicas privadas.

El órgano de revisión puede emitir opiniones. Últimamente, hubo dos temas que han causado tensiones. Una, el documento que se refiere negativa a la terapia electroconvulsiva y la otra es sobre las muertes de las personas internadas o que lo han estado. La recomendación del Órgano de Revisión acerca de estas muertes es que sean investigadas como "muerte por causa dudosa", una investigación judicial propiamente dicha.

Psicología en el ámbito asistencial: intersecciones con el ámbito judicial

Cuando el psicólogo trabaja en un dispositivo de salud mental, hay dos grandes áreas donde el psicólogo realiza su labor asistencial: Por demanda espontánea ó por pedido de otros organismos.

Vemos que en la asistencia de demanda espontánea que llegan al Equipo Interdisciplinario de Salud mental pueden haber situaciones tales como:

1) Emergencias en salud mental, donde hay un riesgo vital inminente. Son situaciones tales como:

- Paciente que ingresa con cuadro de sobreingesta de psicofármacos y alcohol

- Paciente que ingresa tras haberse arrojado de un segundo piso.

- Paciente que ingresa luego de haberse prendido fuego. 

En todos estos casos, el manejo en primera instancia es clínico, porque hay que estabilizar al paciente desde lo orgánico. Luego, será evaluado por el equipo de Salud Mental. 

2) Urgencias en salud mental, donde la situación es crítica pero no hay riesgo vital.

- Un paciente que ingresa con un cuadro de excitación psicomotriz.

- Paciente que ingresa con intento de ahorcamiento, intento de caída al vacío, etc.

- Paciente que ingresa con episodio de ataque de pánico.

- Paciente que ingresa con cuadro de consumo problemático de sustancias.

- Paciente que ingresa con cuadro de descompensación psicótica.

3) Situaciones clínicas diversas. Ej, un paciente que consulta por ansiedad. pero también:

- Menor que denuncia en el colegio malos tratos por parte de algún familiar.

- Paciente que solicita hablar por angustia asociada a problemas vinculares.

Estas últimas dos son situaciones clínicas que pueden tener conexión con lo legal, porque en CABA cada vez que un niño refiere un maltrato por parte de una persona adulta, hay un protocolo que implica la llamada al Consejo de Niños, niñas y adolescentes, una evaluación por parte del equipo de salud mental, un informe, etc. 

Otras situaciones que llegan a los centreo tienen que ver con oficios judiciales, intervenciones solicitadas por otros organismos relacionados (OVD, CDNNYAy otros).

Muchos psicólogos creen que lo anterior es lo único que van a hacer en una guardia de salud mental. La asistencia, no obstante, puede estar pedida por otros organismos, como el fuero civil, el penal y el Consejo de Niñas, Niños y adolescentes ó la Oficina de Violencia de Género. Muchas veces el trabajo asistencial se encuentra articulado con otros organismos, como el caso de las internaciones involuntarias con el fuero civil, las intervenciones con las infancias, intervenciones en abuso sexual.

Incluso hay situaciones que ocurren únicamente en el ámbito de demanda espontánea que requiere interacciones con el ámbito civil. Toda nuestra práctica está atravesada por leyes, que muchas veces se desconocen.

Evaluación del estado mental del paciente al momento de la consulta

Habiendo descartado causas orgánicas, el psicólogo procede a evaluar las funciones mentales del paciente: conciencia, memoria, atención, pensamiento, sensopercepción, timia, sueño, orexia, juicio.

La valoración de estas funciones son competencia del equipo de salud mental. De un análisis adecuado de las mismas depende un diagnóstico lo más certero posible, aunque presuntivo, que guía nuestra práctica y las intervenciones terapéuticas (en la guardia) que se determinen necesarias al caso.

La elaboración de un diagnóstico en Salud Mental requiere de una mirada interdisciplinaria. La mirada psiquiátrica, psicológica y social integradas son fundamentales.

Luego de la evaluación, se determina qué paso a seguir:

Las internaciones involuntarias están regladas por el artículo 20 de la ley de Salud mental 26657. Es para los casos de personas con riesgo inminente para si o para terceros que no acepta ser internada voluntariamente, sin contención interna o externa, cuando ya han fallado todas las demás intervenciones. 

Estos son los pasos en caso de una internación voluntaria:

ARTICULO 16. — Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, debe cumplir con los siguientes requisitos:

a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra;

b) Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar;

c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. Sólo se considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con comprensión de la situación, y se considerará invalidado si durante el transcurso de la internación dicho estado se pierde, ya sea por el estado de salud de la persona o por efecto de los medicamentos o terapéuticas aplicadas. En tal caso deberá procederse como si se tratase de una internación involuntaria.

Actualmente, para cualquier internación se necesita sí o sí de dos profesionales y uno de ellos tiene que ser psicólogo o psiquiatra. Ej: Un médico y un psicólogo; un trabajador social y un psiquiatra. El punto b) es fundamental, hay que buscar información sobre la red del paciente, tienen que ser datos concretos (donde viven, teléfonos), que permiten externar luego. Cuando no hay datos, un dispositivo en la Policía que se llama Búsqueda de personas. 

En cuanto a las internaciones involuntarias:

ARTICULO 20. — La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Para que proceda la internación involuntaria, además de los requisitos comunes a toda internación, debe hacerse constar:

a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación. Se debe determinar la situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer párrafo de este artículo, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relación de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales deberá ser psicólogo o médico psiquiatra;

b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento;

c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera.

Informe de 10 horas: Cada vez que se hace una internación, dentro de las primeras 10 horas hay que hacer un informe que se eleva por vía jerárquica al Juzgado de turno (7.30 a 13.30 hs). No es la obligación del equipo de Salud Mental cuándo el Juzgado recibe el informe. Los Juzgados controlan la legalidad de lo que va sucediendo en una internación. Si la internación pasa a ser voluntaria, si el paciente se externa, si se escapa, si se le da el alta, son todas situaciones que hay que avisarle al Juez.

El juzgado que sea sorteado continuará controlando que lo que suceda en esa internación involuntaria esté dentro de parámetros legales. Se incluyen los equipos del órgano de revisión para dicha tarea. Todo lo que ocurra en esa internación debe ser informado por vía jerárquica hospitalaria.

Los jueces, en algunas ocasiones, pueden internar gente, en dos ocasiones:

ARTICULO 23. — El alta, externación o permisos de salida son facultad del equipo de salud que no requiere autorización del juez. El mismo deberá ser informado si se tratase de una internación involuntaria, o voluntaria ya informada en los términos de los artículos 18 ó 26 de la presente ley. El equipo de salud está obligado a externar a la persona o transformar la internación en voluntaria, cumpliendo los requisitos establecidos en el artículo 16 apenas cesa la situación de riesgo cierto e inminente. Queda exceptuado de lo dispuesto en el presente artículo, las internaciones realizadas en el marco de lo previsto en el artículo 34 del Código Penal.

Veamos qué dice el art. 34 del CP:

Artículo 34. No son punibles:

1. El que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, por alteraciones morbosas de las mismas o por su estado de inconsciencia, error o ignorancia de hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones.

En caso de enajenación, el tribunal podrá ordenar la reclusión del agente en un manicomio, del que no saldrá sino por resolución judicial, con audiencia del ministerio público y previo dictamen de peritos que declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se dañe a sí mismo o a los demás.

En estos casos, el Juez dicta una medida de seguridad, que puede ser una internación en PRISMA en Ezeiza. En la realidad, el Juez puede enviar a la persona a cualquier lugar, como el Borda o el Ramos Mejía. 

Otra de las razones por la que un Juez puede internar es cuando una internación se judicializa mediante un amparo, supongamos si una clínica no quiere aceptar a un paciente con indicación de internación. La clínica va a recibir una internación judicial. En este caso, no es el Juez quien la indica, sino que obliga al hospital a la medida de salud previamente indicada por los profesionales de la salud.