Fenómenos elementales en la paranoia: historia y teoría.

Resumen:

En este texto intentamos dar ciertas indicaciones sobre la cuestión de los llamados «fenómenos elementales» en la paranoia, entendida ésta tanto en el sentido prekraepeliniano como en su versión reducida. Dicha cuestión es de lo más escabrosa por cuanto afecta directamente a ciertos aspectos clínicos: los fenómenos elementales inclinan el diagnóstico hacia la psicosis y poseen la misma estructura que la locura plenamente articulada. Se tratará la cuestión de la relación de tales fenómenos con las alucinaciones y los delirios en la historia de la psiquiatría, haciendo hincapié en cómo Jacques Lacan retoma dicha problemática. También nos centraremos en la interpretación, fenómeno por excelencia de la paranoia.

La clínica de los fenómenos elementales no es muy conocida en el ámbito de la psiquiatría contemporánea, a pesar de ser muchos los psiquiatras que desde principios del siglo XIX hablaron de ella. Quizá esta circunstancia pueda deberse a la relativa carencia de sistematización en la que se vio inmiscuida por la gran preocupación que supuso la encrucijada de la organogénesis. Sin embargo, con los años se desarrollaría la puesta a punto de una teoría de la clínica bajo la égida de los llamados fenómenos elementales en el marco del psicoanálisis de orientación lacaniana.

Del estudio de la psiquiatría decimonónica y de la del primer cuarto del siglo XX se desprende un saber sobre la esencia de la psicosis, un saber que tiene unas implicaciones diagnósticas y terapéuticas de primer orden. Su extracción y elaboración teórica fueron llevadas a cabo por Jacques Lacan en los años 30 del siglo pasado. Trataremos de ver a continuación cuáles son sus referencias y cuál fue su articulación; es decir, qué se desprende del saber descriptivo de los autores de la denominada Psiquiatría clásica y cómo con ello Lacan construyó una teoría sobre la estructura freudiana de la psicosis: un discurso sobre la locura construido con aquello que es precisamente su esencia, el fenómeno elemental.

1. LA ARTICULACIÓN ENTRE LO PRIMARIO Y LO SECUNDARIO EN LA PARANOIA

Clásicamente se ha considerado la existencia de al menos dos tipos de fenómenos en la psicosis, los que aparecían en primer lugar, y aquellos que lo hacían después. Ha sido habitual establecer el hecho de que a partir de los primeros —fenómenos considerados como síntomas que expresan la esencia misma de la psicosis—, los segundos se construirían en base a reacciones secundarias y deducciones racionales, mecanismos normales del razonamiento.

La posición convencional de la psiquiatría era considerar el delirio como algo secundario, como una reacción de la personalidad frente al surgimiento de fenómenos intrusivos. Para algunos autores estos fenómenos eran las alucinaciones y, para otros, eran fenómenos de otra índole. Lo que sí parece claro es que el delirio intentaría dar cuenta de los fenómenos primarios, explicarlos, hacerlos más soportables o simplemente darles cierta continuidad. Algunos autores hablan incluso de «enquistarlos».

Esquirol, aunque considera que hay una cierta independencia entre alucinaciones y delirio, pues para él la alucinación «persiste aunque cese el delirio, y recíprocamente [...], se puede estar alucinado y no delirar» (1), sostiene una continuidad entre ambos: «[...] el que se halla preso del delirio, el que sueña, al no poder intervenir en su atención, no puede dirigirla ni apartarla de estos objetos fantásticos» (2).

Más adelante concreta de nuevo esta relación: «La acción del cerebro prevista sobre la de los sentidos externos, destruye el efecto de las impresiones presentes y hace que el alucinado confunda los efectos de la memoria con las sensaciones actuales. Es entonces cuando se pervierte el estado normal y empieza el delirio» (3).

Jean-Pierre Falret también apunta a una relación entre las alucinaciones y el delirio. Si bien, se aprecia el carácter explicativo que atribuye al delirio respecto a las alucinaciones:

«Al principio, los alucinados no aceptan como verdadero un fenómeno tan extraño. Muchos de ellos se entregan a investigaciones para apreciar la exactitud de lo que ellos creen sentir. Un gran número de enfermos, incluso estando convencidos de la actualidad de sus sensaciones, sin la intervención de los objetos apropiados para provocarlas, han recurrido a mil explicaciones para legitimarlas ante los ojos de todos y ante los suyos propios. Dicen que sus enemigos emplean para atormentarlos portavoces e instrumentos físicos muy perfeccionados, que les magnetizan desde grandes distancias; imaginan estar rodeados de ventrílocuos y, a veces, creen que estos ventrílocuos están instalados en sus vientres, en sus pechos o en sus cabezas. Más frecuentemente aún, creen que las paredes y los techos están huecos y recelan de sus encarnizados enemigos» (4).

Lasègue, por su parte, al aislar el delirio de persecuciones comenzó describiendo una primera fase de inquietud, de malestar indefinible, en la que el sujeto piensa, necesariamente, que aquello que le está pasando es provocado desde el exterior, por lo que busca dar una explicación a esa situación extraña que padece: «sólo los enemigos pueden tener interés en causarle esas penas» (5). Lasègue introduce una novedad, a diferencia de Esquirol y de J.-P. Falret, no habla de un inicio con alucinaciones, sino de una inquietud y un malestar especial. Sin embargo, se aprecia en su concepción el carácter explicativo del delirio respecto a esa primera experiencia. Esta inquietud de la que habla Lasègue tiene mucho que ver con el fenómeno elemental (6).

Por otra parte, para Lasègue, los hechos que constituyen el punto de partida tienen un valor subjetivo. No se trata de grandes males o perturbaciones, sino de emociones personales, que generalmente, son de una completa insignificancia. Es decir, los perseguidos suelen comenzar su delirio con detalles mínimos a los que quieren darles una explicación. Se trata de detalles tales como un comentario inofensivo, un mueble estropeado, un sabor extraño, etc., y no de acontecimientos que a priori se considerarían que pudieran ocasionarlo. Por lo que el delirio se alimenta de detalles insignificantes y es, apoyándose en dichos detalles, como se sistematiza.

Clínica de la psicosis: certeza, creencia delirante y alucinaciones

Hoy veremos algunas de las consecuencias de la forclusión del significante Nombre del Padre. Por efecto del mecanismo de forclusión, este significante ordenador de la cadena se halla en el campo de lo Real constituyendo la estructura de la psicosis. Tiene una consecuencia irreparable para la subjetividad, que es la estructura de la psicosis, la cual hay que ubicarla como un fenómeno del lenguaje.

La teoría de Lacan pasa de ser estructuralista a ser una teoría nodal. Si la estructura de la psicosis es nudal, ¿A qué nudo corresponde? Es desde esta conceptualización que Lacan avanza en el concepto de suplencia para una dirección a la cura posible para la psicosis. 

¿Qué quiere decir formaciones de lo real? En principio, quiere decir que el significante fundamental está en ese campo y no en lo simbólico. Esto es sumamente importante, ya que permite leer los significantes forcluídos en un tiempo de trabajo. Podemos leer también en esta estructura un movimiento de retorno, no se trata del retorno de lo reprimido como en las neurosis, sino del retorno de lo Real. 

Lo que retorna son lo que llamamos formaciones de lo Real, y las ubicamos como fenómenos del lenguaje con características precisas. La psiquitaría los llama fenómenos elementales o fenómenos primitivos. Primitivos en relación al delirio, que lo colocan como secundario.

Jacques Lacan ubica que la estructura de las alucinaciones y el delirio son fenómenos elementales porque dan cuenta de la estructura misma. Nos podemos preguntar ¿el inconsciente a cielo abierto? Los fenómenos elementales tienen 3 características:

1. Se sitúan en un período primitivo de las psicosis. 
2. Aparecen de forma irruptiva.
3. Provocan perplejidad en quien la padece.

Las formaciones de lo Real son:

• La intuición y la creencia delirante.
• Las alucinaciones.
• Los neologismos.
• Las frases interrumpidas.
• Los estribillos.
• El delirio.

Frente a estos fenómenos del orden del lenguaje se nos presenta la pregunta: ¿Quién habla en las psicosis?

El sujeto los vive con extrañeza, pero tiene una certeza: lo que está en juego le concierne. Le responden, el hacen eco, lo desdoblan, así como él los interroga, los provoca y los define. 

La locura es vivida en el registro del sentido. El carácter clínico del psicótico se distingue por esa relación profundamente pervertida con la realidad, que se denomina delirio. ¿Qué es un delirio? Es un armado, una respuesta, una metáfora delirante para establecer un orden posible, una suplencia. La estructura misma hace suplencia. Hace años escuché a un sujeto relatar en su internación: Tengo la verdad, unos robots manejan el mundo. Me envían órdenes por ondas que atraviesan mi cabeza. Pudimos situar el momento del brote, cuando entra en la carrera de astronomía. Su mundo se desarma, no puede estudiar, se encierra,  o habla. Comienzan las voces, sensaciones en su cuerpo. Intenta un nuevo orden con su delirio y un modo de colocar en una trama loca sus alucinaciones le causan el efecto de perplejidad.

Estas cuestiones forman parte de nuestra práctica cotidiana y nos interrogan por la escucha y por el modo de trabajo.

Lo que está en juego no es la realidad. El sujeto admite que estos fenómenos son de un orden distinto al de la realidad. Sabe más bien, que su realidad no está asegurada, tiene una certeza. Lo que está en juego, desde la alucinación hasta la interpretación, le concierne. Otra paciente decía: “El mundo va por una vereda y yo voy por la otra, siempre por fuera, no encajo en ningún lugar”. Y es así. Se trata de una joven, detenida desde la adolescencia. Sus padres, preocupados, consultan. La paciente tenía problemas en relación a su imagen femenina y mucha dificultad frente al encuentro con el otro sexo. Es algo que dice que no está en condiciones de enfrentar y ni siquiera se lo puede imaginar. El sujeto psicótico le concierne la locura, porque capta que algo en él es diferente a los demás, que no funciona en el mundo y que no encaja. Se trataba de una psicosis sin desencadenar, donde la fijeza, certeza, la enfrentaban a un goce mortificante, metida en ese mundo con los padres.

Está en juego la certeza, que es radical e inquebrantable frente a nuestras intervenciones. Esto constituye lo que se llama fenómeno elemental o creencia delirante. Se llama “elemental” porque ese elemento muestra la estructura. Tanto la certeza como la fijeza nos indican la ausencia de la dimensión dialéctica. Lacan nos dice que lo propio del comportamiento humano es el discurrir dialéctico de las acciones, los deseos y los valores, que hace no solo que cambien a cada momento, sino de modo contínuo, llegando a pasar a valores opuestos en función de un giro en el diálogo. 

Esta dimensión dialéctica es fundamental, en las entrevistas preliminares para medir y calibrar la relación al lenguaje en que se encuentra el sujeto que nos consulta. Y esto sirve para determinar la dirección a la cura. 

¿Cómo leer los fenómenos en relación al lenguaje? Se presentan en el sujeto fenómenos que van desde el susurro ligero hasta las voces de la injuria. Estos fenómenos, que parecen auditivos, son del orden del lenguaje. 

¿Quién habla en la psicosis? Lacan sostiene que los fenómenos alucinatorios no son percepciones sin objeto, sino una producción significante impuesta al sujeto. Dan cuenta de la forclusión del Nombre del Padre que determina la estructura. Tratemos de ver que no se trata de un sujeto activo, sino de un sujeto que padece los efectos de la proliferación de significantes que lo atormentan. En en seminario sobre la psicosis, Lacan concibe la alucinación como efecto de la exclusión del Otro. Toma la alucinación verbal como uno de los fenómenos más problemáticos de la palabra. En el momento en que se da el fenómeno alucinatorio, en el momento de aparición de lo real, es decir, acompañado de ese sentimiento de realidad que lo invade, el sujeto habla con su yo, como si un tercero -su doble- hablase o comentara su actividad. Es un error considerar las alucinaciones como auditivas. Son partes del fenómeno del lenguaje bajo la forma de la voz. No podría hablarse sin oírse. La alucinación provoca perplejidad. 

Tomamos la alucinación como un relato que hace el paciente, no como algo que cuenta la familia, por ejemplo. No siempre el relato de la alucinación es directo. En muchas oportunidades el sujeto nos cuenta su respuesta frente al fenómeno alucinatorio. A partir de eso, podemos interrogar. Una paciente me trae en su relato peleas con su familia porque tarda mucho en el baño, deja a todos esperando. Le pregunto qué hace en el baño y me dice “Chancha, chancha”. Insisto por lo que pasa en el baño y ahí me cuenta que frente al espejo se para desnuda y ve como se agranda y se achica su vulva. Me hizo pensar en las teorías sexuales infantiles cómo aparecen en el campo de la alucinación: en lo real. En lo simbólico, hablaríamos de una teoría sexual. Luego, escucha un susurro que la lleva a frotarse hasta la irritación. Me dice “No, no puede ser. No, qué asquerosa, chancha, chancha”. Aquí estamos frente a alucinacipnes auditivas y visuales. Son fenómenos del orden del lenguaje. Le aparecen al bañarse, antes de acostarse, en la desnudez y frente al espejo. 

El fenómeno alucinatorio tiene gran importancia. A veces, si no lo relatan, es porque las voces mismas lo prohíben. Las voces tienden a establecer, por lo general, una relación de intimidad y exclusividad con el sujeto, como si se tratara de distintos yoes. La alucinación pone en juego un significante excluído del mundo simbólico. Este significante implica algo de la castración expulsada. 

El sujeto considera la alucinación como una señal, un mensaje con sentido dirigido a él. Este sentido, por lo general, se transforma en delirio para dar cuenta de su experiencia alucunada. Con el zumbido y el murmullo, testimonia su relación al significante. Esto quiere decir que lo que retorna de lo real es siempre un significante. Lo que signa a la alucinación es ese sentimiento particular del sujeto, el límite entre ese sentimiento de realidad e irrealidad que hace irrupción en el mundo externo. Es una realidad creado en el seno de la realidad como algo nuevo. 

La enseñanza de Lacan nos posibilita operar sobre estas manifestaciones, con y desde una concepción de sujeto (en su relación al significante y al goce) que nos hace posible tomar una posición frente al sujeto de la forclusión. Es desde esta posición que está la posibilidad de alojar las manifestaciones del goce que no han pasado por el significante. 

Una clínica de la suplencia apunta a la estabilización, producto de recibir una cesión de goce de ese sujeto psicótico que permite una formación significante en el campo de dispositivo del tratamiento. Se trata, entonces, de la limitación al goce, colocarle un límite.

¿Te interesa saber más sobre diagnóstico diferencial en los casos de alucinación? Mirá el post Cómo reconocer una estructura a partir de una alucinación.